Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения icon

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения





НазваниеПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения
страница1/9
Дата15.02.2013
Размер1.24 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Приложение № 1

к Генеральному тарифному соглашению в системе

ОМС населения Калининградской области

от « 25 » января 2011 года


ПОРЯДОК

оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области


Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОНЯТИЯ


Глава 1. Общие положения


1. Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – Порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановлением Правительства Калининградской области от 26.11.2010 года № 889 «О Программе государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год», Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.1993 года, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 года № 1518/21-1, иными нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию.

2. Порядок устанавливает механизм финансового и организационного взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования Калининградской области.

3. Порядок распространяется на все учреждения и иные организации здравоохранения, независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования (далее – ЛПУ), и является обязательным для исполнения субъектами системы обязательного медицинского страхования Калининградской области.


^ Глава 2. Понятия

4. Для целей настоящего Порядка используются следующие понятия:

1) застрахованные – лица, зарегистрированные на территории Калининградской области, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и за которых уплачены страховые взносы (платежи) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС), а также лица, проживающие за пределами Калининградской области и работающие в организациях, зарегистрированных в качестве плательщиков страховых взносов в ТФОМС;

2) прикрепленный застрахованный – застрахованный, в отношении которого осуществлено прикрепление к учреждению или иной организации здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, оказывающему амбулаторно-поликлиническую помощь, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, которое имеет заключенный со страховой медицинской организацией договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

3) посещение – контакт лица с врачом при обращении за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения, и т.д.;

4) законченный случай лечения – окончание оказания медицинской помощи с конкретным результатом лечения;

5) медицинская помощь – комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно–технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;

6) первичная медико-санитарная помощь – вид медицинского обслуживания, включающий лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование, проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства;

7) амбулаторно-поликлиническая помощь – первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, которая оказывается учреждением или иной организацией здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности в амбулаторных условиях при состояниях, не требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения, включая мероприятия по профилактике и диагностике заболеваний;

8) стационарная медицинская помощь – первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях при состояниях, требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения, интенсивной терапии или изоляции по эпидемиологическим показаниям;

9) стационарозамещающие виды медицинской помощи – первичная медико-санитарная и специализированная помощь, оказываемая в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому с использованием ресурсосберегающих медицинских технологий;

10) медико-экономическая экспертиза – оценка случая лечения по медицинской документации врачом-экспертом;

11) общая врачебная практика – одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи, при которой врач общей практики (семейный врач), широкоориентированный в основных врачебных специальностях, оказывает многопрофильную амбулаторно-поликлиническую помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях;

12) одноканальное финансирование – система оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования на соответствующий год, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ, с учетом финансовых затрат по всем статьям расходов, предусмотренных экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации;

13) подушевой норматив финансирования – способ оплаты медицинской помощи, рассчитанный исходя из норматива средств на одного застрахованного;

14) Фондодержатель – учреждения и иные организации здравоохранения, имеющие прикреплённых застрахованных и финансируемые по подушевому нормативу;

15) фондодержание – система финансового взаимодействия исполнителей медицинских услуг, складывающаяся на основе аккумулирования финансовых средств фондодержателями и осуществления ими всех последующих затрат, необходимых для оказания медицинской помощи прикрепленным застрахованным;

16) тариф стоимости медицинской услуги – территориальный норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденный Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области (далее – Комиссия по согласованию тарифов), используемый для расчетов за оказанную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.


^ Раздел II. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ


Глава 1. Организация взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования при оплате медицинских услуг


5. При финансировании обязательного медицинского страхования ТФОМС перечисляет финансовые средства в страховые медицинские организации (далее – Страховщики) на основании договоров, заключенных между ТФОМС и Страховщиками. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с приложением № 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 года №1518/21-1.

6. Страховщики используют полученные от ТФОМС средства на оплату медицинской помощи (в соответствии с установленным способом оплаты), оказанной застрахованным в ЛПУ, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС.

7. Страховщики перечисляют финансовые средства в ЛПУ и осуществляют контроль за использованием финансовых средств в ЛПУ на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

8. ЛПУ в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, предъявляют страховщику счета (реестры) за оказанные медицинские услуги.

Страховщики проводят медико-экономическую экспертизу предъявленных ЛПУ к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги и до 20 числа месяца, следующего за отчетным, представляют эти документы на магнитном и бумажном носителях в ТФОМС с целью осуществления контроля за целевым и рациональным использованием средств.

9. Реестры ЛПУ на доплату по результатам медико-экономической экспертизы представляются Страховщиками в ТФОМС не позднее 20 числа следующего месяца после представления основных реестров на магнитном и бумажном носителях.

10. Страховщики представляют в ТФОМС ежемесячно до 20 числа расшифровку стоимости медицинских услуг в разрезе ЛПУ с учетом авансовых и фактических выплат, доплат по результатам медицинских экспертиз и экономических санкций. Контроль объемов и качества медицинских услуг осуществляется экспертами Страховщика в соответствии с совместными приказами Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФОМС, регулирующими вопросы контроля качества медицинской помощи, и настоящим Порядком.

11. Страховщики несут ответственность за достоверность реестров медицинских услуг, предъявленных на оплату. При обнаружении специалистами ТФОМС необоснованно оплаченных медицинских услуг в ЛПУ, в том числе предъявленных на оплату по результатам проведенной экспертизы, страховщик уплачивает ТФОМС штраф в размере 10% от объема необоснованно оплаченных услуг из собственных средств в 10-дневный срок после получения от ТФОМС информации о нарушениях.
12. При выявлении специалистами ТФ ОМС или Страховщиком фактов нецелевого использования лечебно-профилактическими учреждениями средств ОМС и средств национального проекта «Здоровье» составляется Акт и Предписание о восстановлении средств. В случае неисполнения лечебно-профилактическим учреждением Предписания ТФОМС направляет Страховщику Распоряжение с указанием суммы не восстановленных средств, подлежащих удержанию с текущего финансирования, с последующим восстановлением в резерв оплаты медицинских услуг, а в случае восстановления средств национального проекта «Здоровье» - на счет Территориального фонда. Восстановление средств ОМС осуществляется из средств текущего финансирования лечебно-профилактического учреждения в доле финансирования Страховщиками ЛПУ на дату вынесения предписания.

13. Оказание населению амбулаторно-поликлинической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется по участковому принципу в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2006 года № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу».

14. Первичное закрепление населения осуществляется по участковому принципу за учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи, и производится муниципальными органами управления здравоохранения (при их отсутствии – руководителями соответствующих амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений) с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной помощи, врачебной помощи, скорой (неотложной) медицинской помощи.

15. Населению предоставляется возможность выбора врача (с учетом его согласия), в том числе врача общей практики (семейного врача), и учреждения или иной организации здравоохранения, оказывающего амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

16. При обращении за медицинской помощью застрахованные должны предъявить документ, удостоверяющий личность, и страховой медицинский полис. При отсутствии страхового медицинского полиса, а также в случае несовпадения данных, указанных в предъявленном полисе ОМС, и сведений, сообщаемых о себе пациентом, предъявленный полис считается недействительным, а пациент – неидентифицированным, как не получивший своевременно соответствующий статусу и месту работы полис ОМС. Оплата за оказание медицинских услуг этой категории населения производится только за экстренную и неотложную медицинскую помощь. Реестры по оплате медицинских услуг неидентифицированным гражданам предоставляются страховой медицинской организации в соответствии с Соглашением о распределении между страховыми медицинскими организациями лечебно-профилактических учреждений для оплаты медицинских услуг, оказанных неидентифицированным пациентам и оплачиваются из сформированных резервов.

Население, постоянно проживающее на территории прикрепления к ЛПУ, не имеющее полисов ОМС, считается прикрепленным к данному ЛПУ и оплата медицинских услуг данной категории граждан дополнительно не осуществляется. При лечении этих граждан в иных ЛПУ вне территории проживания оплачивается только экстренная медицинская помощь как неидентифицированным, из страховых резервов страховых медицинских организаций.

В случае прикрепления застрахованных граждан по их желанию в другие ЛПУ, взаиморасчеты за оказанные им медицинские услуги производятся ЛПУ, осуществившим прикрепление на момент оказание медицинской помощи

17. Идентификация пациента, не предъявившего полис ОМС, проводится в первые сутки после обращения путем направления запроса ЛПУ в ТФОМС (сводный регистр).

Реестры за пролеченных неидентифицированных больных направляются страховой медицинской организации в соответствии с действующими Соглашениями.

18. При взимании ЛПУ с пациентов личных средств за медицинскую помощь (медицинскую услугу), предусмотренную Программой ОМС и выставленную в реестры на оплату, Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от ЛПУ возмещения пациенту неправомерно полученных от него средств. Необоснованно предъявленные к оплате медицинские услуги и приписки возмещаются лечебным учреждением Страховщику путем уменьшения финансирования медицинских услуг в следующем месяце.

19. Экономические санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь взимаются Страховщиком с ЛПУ в соответствии с Актом экспертного контроля, заверенным в установленном порядке, в следующем месяце после проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы путем неполной оплаты счетов ЛПУ и распределяются в следующем порядке:

  • 50 % - в резерв финансирования предупредительных мероприятий;

  • 50% - на ведение дела.


Глава 2. Основные принципы оплаты медицинских услуг


20. На территории Калининградской области в рамках ОМС действует единая система оплаты медицинских услуг, призванная обеспечить реализацию Программы ОМС в условиях, направленных на повышение качества медицинских услуг с ориентацией на конечный результат.

Решение о способах оплаты медицинской помощи принимается Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС на территории Калининградской области.

21. Основным способом оплаты медицинской помощи является подушевой норматив финансирования.

Оплата медицинской помощи, оказанной общими врачебными практиками, работающими в структуре муниципальных ЛПУ, осуществляется на расчетный счет муниципальных ЛПУ. Учет расходов общих врачебных практик ведется раздельно от учета расходов ЛПУ.

Муниципальные ЛПУ, имеющие в своем составе ФАПы, финансируются по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным на количество лицензированных ФАПов с учетом постоянно проживающих на данной территории граждан.

Размер подушевых нормативов утверждается Генеральным тарифным соглашением.

22. Расчеты за оказанную прикрепленным застрахованным гражданам амбулаторную, стационарную помощь и скорую медицинскую помощь в иных ЛПУ, за исключением ЛПУ, оказывающих социально-значимые виды медицинской помощи, лечение в противотуберкулезных санаториях, родильных отделениях, отделении патологии беременных во время родов, отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделении патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей, отделении новорожденных (физиологическом), отделении радиологии и химтерапии, долечивание после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях, виды медицинской помощи, оказываемые в «Центре медицинской профилактики», пребывание пациентов в Домах (отделениях) сестринского ухода, хосписах, оказание медицинской помощи методом гемодиализа, пребывание детей в «Домах ребенка», осуществляется страховыми медицинскими организациями с последующим вычетом стоимости оплаченной медицинской помощи из общего объема средств подушевого финансирования Фондодержателя:

1) за вызов скорой медицинской помощи – по тарифу стоимости 1 вызова по видам специализации выезжающих бригад;

2) за амбулаторно-поликлиническую помощь – по тарифу на амбулаторно-поликлиническую помощь врачебного посещения и посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием по видам (лечебно-диагностическое, лечебно-диагностическое на дому, консультативный прием, профилактический прием, профилактический осмотр на дому (патронаж);

3) за стоматологические услуги – по Тарифу стоимости условной единицы трудозатрат (УЕТ);

4) за стационарную помощь – по Тарифу на стационарную медицинскую помощь по нозологии в соответствии с МКБ-10;

5) за услуги дневных стационаров – по Тарифу на медицинскую помощь, оказываемую в дневных стационарах всех типов;

6) за амбулаторные операции – по Тарифу на амбулаторно-поликлинические операции, проводимые на базе амбулаторно-поликлинических подразделений;

7) за амбулаторную помощь по видам (лечебно-диагностическое, консультативный прием), за стационарную помощь по экстренным показаниям), скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь пациентам, находящимся на лечении в противотуберкулезных санаториях, санаторно-курортных учреждениях по долечиванию больных после стационарного лечения, Домах (отделениях) сестринского ухода, хосписах.

8) «за амбулаторную помощь по видам (лечебно-диагностическое, консультативный прием, профилактический прием), за вызовы скорой медицинской помощи, стоматологическую помощь, стационарную помощь детям, находящимся в «Домах ребенка».

Порядок оказания стоматологических услуг населению регламентируется действующими нормативными актами.

Проверка списков, прикрепленного к ЛПУ – фондодержателю застрахованного населения, пролеченного в других лечебно-профилактических учреждениях, производится в течение месяца, следующего после подачи реестров на оплату в СМО.

Расчеты за оказанную прикрепленным к детским лечебно-профилактическим учреждениям города Калининграда застрахованным гражданам амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь в иных ЛПУ осуществляются после проведения Страховщиком и Фондодержателем медико-экономической экспертизы реестров и согласования счетов:

- Страховщик передает детским ЛПУ – Фондодержателям города Калининграда копии представленных до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, реестров для проведения медико-экономической экспертизы;

- до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, детские ЛПУ – Фондодержатели города Калининграда согласовывают оплату представленных реестров со сторонними ЛПУ и возвращают их для оплаты Страховщику;

- несогласованные Фондодержателем (детскими ЛПУ города Калининграда) реестры вместе с актом, составленным ЛПУ, подлежат рассмотрению и медико-экономической экспертизе в следующем месяце для решения вопроса об оплате по результатам экспертизы согласно совместного приказа Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области об организации контроля объемов и качества медицинской помощи населению Калининградской области при осуществлении обязательного медицинского страхования.

23. Фондодержатели ведут раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому нормативу за прикрепленных застрахованных, и средств, поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченным неприкреплённым амбулаторным и стационарным больным (в том числе, поступившим по направлениям других ЛПУ и по экстренным показаниям) с представлением ежемесячных реестров Страховщикам.

Фондодержатель формирует следующие реестры:

1) на оплату медицинских услуг - за пролеченных прикрепленных к другим территориям застрахованных; оплата данного вида реестров производится Страховщиком сверх подушевого норматива финансирования с последующими взаиморасчётами с ЛПУ по месту прикрепления пролеченных больных;

2) справочно (для статистики и учета) раздельно по видам медицинской помощи - за пролеченных больных из числа прикрепленных застрахованных и постоянно проживающих на территории неприкрепленных к другим ЛПУ граждан.

Для исчисления стоимости оказанной медицинской помощи при формировании указанных реестров используются принципы оплаты амбулаторной, стационарной, стационарозамещающей медицинской помощи и скорой медицинской помощи, изложенные в главах 3, 4, 5, 6 настоящего Порядка.

24. Направление прикрепленного застрахованного на получение необходимой ему амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи осуществляется Фондодержателем, за исключением случаев оказания медицинской помощи по экстренным и неотложным показаниям.

Выдача направлений на плановую госпитализацию, консультацию и диагностические исследования врачами-специалистами ЛПУ, не являющихся Фондодержателями, осуществляется по согласованию с Фондодержателем, за исключением направлений к главным специалистам и главных специалистов органов управления здравоохранением, комиссии по постановке на воинский учет, призывной комиссии или военного комиссара в медицинские учреждения согласно перечня, утверждаемого Министерством здравоохранения Калининградской области в рамках организации медицинского обеспечения граждан, призываемых на военную службу, Центра временного содержания несовершеннолетних правонарушителей УВД по Калининградской области, которые не требуют согласований с Фондодержателем. Оплата за оказание медицинских услуг несовершеннолетним по направлениям Центра временного содержания несовершеннолетних правонарушителей при УВД по Калининградской области производится страховыми медицинскими организациями независимо от наличия или отсутствия страхового медицинского полиса(в соответствии с Соглашением о распределении между страховыми медицинскими организациями лечебно-профилактических учреждений для оплаты медицинских услуг, оказанных неидентифицированным пациентам), по реестрам, предоставляемым уполномоченным лечебно-профилактическим учреждением.

С целью контроля за обоснованностью госпитализации представителям Фондодержателя должен быть обеспечен допуск к медицинской документации ЛПУ по месту госпитализации пациентов, закрепленных за Фондодержателем.

25. Для оказания медицинской помощи по социально-значимым видам медицинской помощи, по родовспоможению, при гинекологических, стоматологических и онкологических заболеваниях направлений Фондодержателя не требуется.

26. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи в рамках диспансеризации больных, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году, на базе Чернобыльского центра (МУЗ «Городская больница № 3») осуществляется без направления Фондодержателя с последующим информированием Фондодержателя о результатах обследования путем направления письменного заключения из Чернобыльского центра в ЛПУ по месту прикрепления больного.

27. Оплата медицинской помощи, оказанной в учреждениях, их структурных подразделениях, иных организациях здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, осуществляется по тарифу стоимости медицинской услуги, включающему все статьи расходов, предусмотренной экономической классификацией расходов Российской Федерации.

28. Подушевой норматив финансирования для ЛПУ и общих врачебных практик, работающих в условиях подушевого финансирования, исчисляется ТФОМС на основании данных персонифицированного учета по методике, утвержденной Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС на территории Калининградской области.

29. Сумма средств подушевого норматива финансирования за прикрепленных застрахованных перечисляется Страховщиками на расчетный счет Фондодержателя за вычетом:

1) расходов на оплату стоимости медицинских услуг, оказанных прикрепленным застрахованным в соответствии с настоящим Порядком в иных ЛПУ;

2) экономических санкций по результатам проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

30. Финансовые средства, поступившие Фондодержателю, направляются на:

1) заработную плату сотрудников ЛПУ и начисления на нее;

2) приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов;

3) приобретение продуктов питания и оплату организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока);

4) приобретение мягкого инвентаря;

5) расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования);

6) прочие расходы при одноканальном финансировании (с расшифровкой по видам расходов).


^ Глава 3. Оплата скорой медицинской помощи


31. В рамках территориальной программы ОМС подлежит оплате скорая медицинская помощь, оказываемая станцией скорой медицинской помощи г. Калининграда и отделениями, пунктами скорой медицинской помощи в муниципальных образованиях Калининградской области.

32. Оплата скорой медицинской помощи производится по тарифу стоимости 1 вызова скорой медицинской помощи в разрезе специализации выезжающих бригад. Оплате подлежат выезды бригад:

  • специализированной;

  • врачебной общепрофильной;

  • фельдшерской;

  • неотложные.

Оплате также подлежат:

  • выезды для осуществления транспортировки больных по направлениям врачей лечебно-профилактического учреждения в стационар и (или) рожениц;

  • безрезультатные;

  • попутные.

33. Из средств Фондодержателя могут оплачиваться выезды бригады для оказания неотложной медицинской помощи по стоимости вызова для оказания неотложной помощи, утвержденного Генеральным тарифным соглашением.

34. Тариф стоимости 1 вызова скорой медицинской помощи включает все статьи расходов, предусмотренные экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации.

35. Попутный вызов оплачивается по стоимости основного вызова с применением понижающего коэффициента, утвержденного Генеральным тарифным соглашением, включающим расходы на медикаменты и оплату труда.

Допускается оплата из средств ОМС вызова для оказания неотложной помощи при невозможности обслуживания данного вызова ЛПУ-Фондодержателем (в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни).

36. При оказании скорой медицинской помощи оплата из сформированных резервов производится страховыми медицинскими организациями в соответствии с Соглашением о распределении между страховыми медицинскими организациями лечебно-профилактических учреждений для оплаты медицинских услуг, оказанных неидентифицированным пациентам:

1). г.Калининграда – иностранным гражданам, жителям других территорий РФ, лицам без определенного места жительства, новорожденным детям и при безрезультатных выездах;

2). Калининградской области – иностранным гражданам и жителям других территорий РФ.

37. При оказании скорой медицинской помощи военнослужащим и иным лицам, подлежащим государственному страхованию, незастрахованным жителям г. Калининграда и области, оплата вызова производится Фондодержателем по месту постоянного проживания гражданина.

38. За оказанные медицинские услуги по скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению реестры (приложение № 3) формируются на основании карты вызова скорой медицинской помощи.


Глава 4. Оплата амбулаторной помощи


39. В амбулаторно-поликлинических ЛПУ оплате из средств ОМС подлежат медицинские услуги:

1) по специальностям:

- кардиология;

- эндокринология;

- хирургия;

- акушерство и гинекология;

- терапия;

- дерматология;

- офтальмология;

- инфекционные заболевания;

- аллергология;

- отоларингология;

- неврология;

- урология;

- стоматология;

- педиатрия;

- психиатрия;

- фтизиатрия;

- наркология;

- СПИД.

2) по видам:

- лечебно-диагностические посещения;

- лечебно-диагностические посещения на дому;

- консультативные приемы;

- профилактические осмотры;

- профилактические осмотры на дому (патронажи);

- условные единицы трудозатрат (стоматология).

40. Оплата амбулаторной помощи производится по тарифам на амбулаторной медицинскую помощь в разрезе специальностей, видов посещений, взрослого и детского населения. Тариф на амбулаторную медицинскую помощь включает все статьи расходов, предусмотренные экономической классификацией расходов бюджета в Российской Федерации.

41. Законченный случай дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», а также законченный случай диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оплачивается по тарифу, установленному Правительством Российской Федерации, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации без направления Фондодержателя.

42. Диспансеризация декретированных групп детей в образовательных учреждениях проводится территориальными детскими поликлиниками по месту нахождения образовательного учреждения и оплачивается Страховщиками по утвержденным тарифам с последующими взаиморасчетами с ЛПУ по месту прикрепления застрахованных (без направлений).

43. Оказание медицинской помощи в приемных отделениях ЛПУ и на первичных приемах в травматологических пунктах гражданам, которые впоследствии не госпитализированы, относятся к лечебно-диагностическим посещениям и оплачиваются на основании талона амбулаторного пациента, записей в журнале приема и отказа в госпитализации. Реестры формируются на основании полиса ОМС по принадлежности к страховой медицинской организации. Оказание экстренной и неотложной помощи неидентифицированным гражданам оплачивается страховой медицинской организацией из сформированных резервов.

44. Оплата медицинских услуг, оказанных медико-генетической службой, производится по тарифам на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (лечебно-диагностическое, консультативное, профосмотр) с применением коэффициентов, рассчитанных в соответствии с нормами нагрузки врачей-специалистов медико-генетической службы.

Финансирование медико-генетической лаборатории (выполнение скринингов беременных женщин и новорожденных, кариотипирование, инвазивные методы исследования) производится Страховщиками по сметному принципу ежемесячно в размере 1/12 из сформированных резервов (резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва).

Учет проведенных медико-генетических исследований проводится на основании персонифицированного реестра (приложение № 11).

45. Оплата исследований в диагностических центрах, диагностических отделениях и отделениях лучевой диагностики учреждений здравоохранения Калининградской области производится по Тарифу стоимости исследований в диагностических центрах и отделениях, утвержденному Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС на территории Калининградской области, по направлению Фондодержателя. Учет исследований ведется на основании Амбулаторной карты больного и Реестра проведенных исследований (приложение № 4).

46. Оплата медицинских услуг, оказанных в Центре профпаталогии ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» (за исключением контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам, порядок и условия проведения которых, регламентируются законодательством Российской Федерации) производится в соответствии с Тарифом на стационарную медицинскую помощь терапевтического профиля.

47. Оплата медицинских услуг по дистанционной интерпретации электрокардиограмм с консультацией специалистов-кардиологов с использованием комплекса «ТРЕДЕКС» производится по тарифу стоимости консультативного приема врача-кардиолога без направлений Фондодержателя с последующими взаиморасчетами установленным Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

48. Оказание медицинской услуги на проведение заместительной почечной терапии гемодиализа и перитонеального диализа осуществляется в отделениях диализа при нахождении больного на стационарном лечении непосредственно в специализированных отделения, а также при проведении амбулаторного лечения больных. Отбор больных для лечения гемодиализом и перитонеальным диализом осуществляется специально созданной комиссией и оформляется в виде решения. Оплата оказанных услуг за проведенный гемодиализ и перитонеальный диализ производится по утвержденному тарифу стоимости.

Учет проведенных услуг производится на основании персонифицированного реестра (Приложение №12).

49. Оплата медицинских услуг в Центрах «Здоровье» производится Страховщиками по тарифу на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь по виду «профилактический» с последующими взаиморасчетами с ЛПУ по месту прикрепления застрахованных без направления Фондодержателей.

50. Учет посещений в «Школах здоровья» для больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, а также в «Школах здоровья» для беременных женщин» осуществляется как профилактическое посещение.

Реестры формируются по фактически состоявшимся посещениям на основании Талона амбулаторного пациента, где в строке «Цель посещения» отмечается пункт «Школа здоровья», записью в амбулаторной карте (обменной карте беременной) о проведении каждого занятия с указанием основной темы.

51. Формирование базы данных для заполнения Реестра поликлинических услуг для работающего (неработающего) населения производится по форме в соответствии с приложениями № 1,2.

52. При оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению в амбулаторно-поликлинических ЛПУ, фельдшерско-акушерских пунктах, врачебных амбулаториях, здравпунктах учебных заведений, врачебных (фельдшерских) кабинетах образовательных и детских дошкольных учреждений, входящих в структуру муниципальных учреждений здравоохранения, кабинетах (центрах) по охране репродуктивного здоровья, реестры формируются по фактически состоявшимся посещениям по видам, указанным в п. 38 на основании талона амбулаторного пациента (приложение № 5), записей в амбулаторной карте больного и записей в истории развития ребенка (медицинской карте ребенка).

53. Реестры за медицинскую помощь, оказанную в стоматологических поликлиниках (кабинетах), формируются по условным единицам трудозатрат на основании листка ежедневного учета работы врача стоматолога и ортодонта (приложение № 6), талона амбулаторного пациента (приложение № 5) и записей в амбулаторных картах.

54. Обязательным приложением к реестру является персонифицированный отчет об оказанных медицинских услугах гражданам, а также отчет о выписанных рецептах на бесплатное получение лекарственных средств льготным категориям. Информация представляется на магнитном носителе в соответствии с программным комплексом «Талон амбулаторного пациента».

55. При отсутствии амбулаторных карт, историй развития ребенка или документов, подтверждающих их отсутствие в ЛПУ, посещения считаются необоснованно предъявленными к оплате.

56. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога и талон амбулаторного пациента подлежит хранению в ЛПУ в течение 2-х лет.


Глава 5. Оплата стационарозамещающих видов медицинской помощи


57. С целью развития стационарозамещающих видов медицинской помощи открываются дневные стационары.

58. Госпитализация в дневные стационары осуществляется по направлениям Фондодержателя. Оплата стационарозамещающей медицинской помощи осуществляется по фактическим дням пребывания больного, но не более 10 дней, в областных кожно-венерологических диспансерах для больных с кожной патологией – до 18 дней (учитывается каждый день пребывания больного).

59. Стоимость одного пациенто-дня дневного стационара (независимо от местонахождения) определяется в соответствии с утвержденным Тарифом на медицинскую помощь, оказываемую в дневных стационарах всех типов.

60. Оплата онкологического (радиологического) стационара дневного пребывания производится по срокам, установленным совместным приказом Министерства здравоохранения Калининградской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области для проведения радиологического лечения.

61. Реестры за пролеченных больных с территорий других муниципальных образований по направлениям Фондодержателя представляются ЛПУ Страховщикам по форме реестра стационарных услуг и услуг дневных стационаров для работающего (неработающего) населения в соответствии с приложением № 7.

62. Стоимость амбулаторной операции определяется Тарифом на амбулаторно-хирургические операции, проводимые на базе амбулаторно-поликлинических подразделений.

63. При формировании реестра по амбулаторной хирургии для указания диагноза используются коды нозологий по МКБ-10 из Перечня амбулаторных операций, который утверждается Министерством здравоохранения Калининградской области и ТФОМС. При проведении множественных хирургических операций по поводу одного и того же заболевания (папиллома и др. доброкачественные образования кожи) на оплату подается один законченный случай с использованием кода нозологии по МКБ – 10 со стоимостью лечения для множественных вмешательств (двойная оплата единичного случая).

64. Реестры услуг амбулаторной хирургии для работающего (неработающего) населения представляются ЛПУ Страховщикам в соответствии с приложением № 8.

65. Тариф на медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов включает все статьи расходов, предусмотренные экономической классификацией расходов в Российской Федерации.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconПрограмма обязательного медицинского страхования населения Омской области на 2005 год I. Общие положения

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconОбщая часть раздел общие положения глава основные положения

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconЕдиная программа обязательного медицинского страхования на 2007 год Общие положения

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconПравила добровольного медицинского страхования граждан I. Общие положения
Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем...
Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconТерриториальная программа государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием населения

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования калининградской области

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconЗадачи Медицинского центра кхл 4 глава медицинское обеспечение в клубах кхл 5 Статья Общие положения

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области Раздел I. Общие положения, понятия глава Общие положения iconПрейскурант на стоматологические услуги глава 1 общие положения

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы