Гинекология пособие для студентов 5, 6 курсов медицинских факультетов, врачей-интернов по специальности “акушерство и гинекология” и “семейные врачи”. О. М. Слинько, М. И. Павлюченко 2005 г
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
1 2
Миома матки (лейомиома матки, фиброид, фибромиома) - ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток (ГМК) и фиброзных соединительнотканных элементов.Этиология. - Лейомиома появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы. - Хотя при лейомиомах уровень эстрогенов в крови обычно не изменён, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия). - Миомы редко возникают до полового созревания и после менопаузы. - В постменопаузе рост миом прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию. - Рост миом ускоряется во время беременности. - Миомы могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений. Классификация. Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости, от направления роста развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) узлы.
^ .
- Учащение мочеиспускания. - Задержка мочи. - Гидронефроз и пиелонефрит. - Запоры и затруднения дефекации. - Бесплодие. Диагностика
^ Если миома небольшого размера и не сопровождается болями, патологическими кровотечениями и симптомами сдавления, вполне достаточно периодического обследования больных. Эта тактика особенно оправдана в пременопаузе. Во время менопаузы миомы атрофируются по мере снижения содержания эстрогенов в крови. ^ При длительном лечении эти препараты сначала стимулируют высвобождение гонадотропинов, а затем угнетают гипофизарно-яичниковую функцию, приводя к медикаментозной гипофизэктомии. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: золадекс, декапептил, нафарелин, бусерелин. Наиболее эффективна терапия золадексом (курс лечения составляет 6 месяцев). Назначают препараты ежедневно (интраназально или в виде подкожных инъекций) или один раз в месяц (в виде депо-инъекций в переднюю брюшную стенку). - При таком режиме введения размеры миомы уменьшаются на 55%. - После прекращения лечения миомы обычно снова начинают увеличиваться. - Длительную терапию не рекомендуют назначать молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза. ^ 1. Кровотечение, вызываемое миомами, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея обычно бывает при субмукозных или интрамуральных миомах. 2. Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла. 3. Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельному сроку беременности. При быстром росте миоматозных узлов необходимо провести немедленное обследование для исключения их злокачественного перерождения. 4. Гидронефроз и другие выраженные симптомы сдавления мочевого пузыря, кишечника или мочеточников, выявленные при УЗИ или внутривенной пиелографии. ^ . 1. Миомэктомия — удаление одиночных или множественных миом с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний. Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%. 2. Гистерэктомия. Если есть показания к хирургическому вмешательству, и женщина не планирует больше иметь детей, операция выбора — полное удаление матки.  3. Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе.- Дефундация матки выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна. - Высокая надвлагалищная ампутация матки отличается от обычной тем что тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева. - Лоскутный метод по ^ при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия. Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива): Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста. Эндометриоз часто сопровождается следующими состояниями:
Патогенез - Ретроградное поступление менструальной крови. Согласно этой точке зрения, истечение менструальной крови через фаллопиевы трубы способствует проникновению клеток эндометрия в полость таза. Происходит имплантация этих клеток в различные органы. Пролиферация клеток эндометрия приводит к формированию очагов эндометриоза. - Распространение по сосудам. Эндометриоз в местах, удалённых от полости таза, возникает в результате переноса фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам. - Возможно, генетическое наследование — следствие наследования дефекта иммунной системы. ^ Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.
а. Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках. б. Эндометриоидная опухоль яичника. в. Фиксированное вследствие эндометриоза смещение матки кзади. 4. Бесплодие часто сопутствует эндометриозу. - Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретируют значительное количество простагландинов: а) Простагландины — медиаторы воспаления. б) Простагландины усиливают сокращения ГМК миометрия и фаллопиевых труб. в) Кроме этого, простагландин Е2 угнетает иммунный ответ, способствуя прогрессированию эндометриоза. - При эндометриозе нередко возникает синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, при котором яйцеклетка не высвобождается из фолликула. Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции. ^ Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки, гематурия могут быть признаками соответственно эндометриоза яичников, прямой или сигмовидной кишки и мочевого пузыря. Единственный точный способ диагностики эндометриоза — обнаружение очагов в ходе хирургического вмешательства или лапароскопии с последующей биопсией.
- Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок легче выявить при ректовагинальном исследовании. - Эидометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке. - Матка часто бывает фиксирована кзади. ^ основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра - При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови - Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания 4. Лапароскопия часто необходима для точной диагностики эндометриоза, поскольку увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы. Классификация эндометриоза. ^ — процесс развивается в миометрии (аденомиоз). 1 степень — прорастание на глубину 1 см. 2 степень — прорастание на глубину более 1 см. 3 степень — в патологический процесс вовлечён весь миометрии. 4 степень — вовлечение париетальной брюшины и соседних органов. Наружный — эндометриоз труб, яичников, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. а) Малые формы наружного эндометриоза. - Единичные очаги на брюшине - Единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов б) Наружный эндометриоз средней тяжести. - Очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист. - Очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки. в) Тяжёлая форма наружного эндометриоза. - Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см. - Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом. - Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости. - Поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства. - Поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией. - Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника. ^ — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др. Лечение Важное значение имеют возраст пациентки, распространённость заболевания, планы семьи по деторождению, продолжительность бесплодия и выраженность симптомов. ^ Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение одного года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии. ^ Эктопический эндометрий реагирует на циклическую секрецию гормонов так же, как и нормальный; таким образом, гормональное подавление менструации — основа медикаментозной терапии. - Пероральные контрацептивы. Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов нужно принимать непрерывно в течение 9 месяцев по следующей схеме. Лечение начинают с приёма одной таблетки в день. Затем дозу увеличивают на одну таблетку в день. Обычная доза в течение 9 месяцев — две-три таблетки в день. После лечения беременность наступает в 25-50% случаев. - Даназол. Длительный приём этого производного тестостерона вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках. В результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую. Эффективная доза составляет 400-800 мг в день (таблетки по 200 мг) в течение 6 месяцев, 3. Гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 100-200 мг в месяц в/м) угнетают гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее. При применении этих препаратов возможны такие осложнения, как маточные кровотечения и длительная аменорея. ^ У женщин, страдающих эндометриозом, повышена концентрация простагландинов в перитонеальной жидкости. НПВС - ингибиторы простагландин синтетазы, поэтому НПВС эффективны при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом. ^ проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов. ^ включает иссечение или резекцию глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника. Чтобы предотвратить формирование спаек, в брюшную полость после окончания операции вводят примерно 200 мл 32% раствора декстрана 70 (или полиглюкина). а. Выведение из загиба ретрофлексированной матки. б. Укорочение прямокишечно-маточных связок. - Местное применение даназола после лапароскопии в течение 6-8 недель до хирургического вмешательства приводит к размягчению имплантатов и облегчает их иссечение. - Использование гормонов после операции. Беременность чаще наступает в первый год после хирургического вмешательства, поэтому многие врачи неохотно назначают гормональные контрацептивы даже в течение короткого времени после операции. Хирургическое лечение с последующей терапией даназолом в течение 3-4 месяцев у женщин с тяжёлыми формами эндометриоза более эффективно. После хирургического лечения беременность наступала в 30% случаев, тогда как среди пациенток, дополнительно получающих даназол, — в 79%. - Частота наступления беременности. После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания. ^ (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, или при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения сердечно-сосудистой системы. Риск усиления роста оставшихся участков эндометриоза при заместительной терапии эстрогенами минимален. ^
ТЕМА: ^ Классификация опухолей В основу класификации опухолей положено их гистологическое строение. Все опухоли яичников подразделяют на две основные группы:
2) Кистомы (бластоматозные, пролиферирующие) - истинные опухоли, которые характеризуются неограниченным ростом с разростанием тканей всередину и на поверхность опухолей, за счет пролиферации клеток эпителия и накопления транссудата или экссудата в середине камер. Жидкое содержимое вырабатывается эпителиальными клетками (цилиндрический или кубический эпителий), которые и выстилают стенки камер кистомы. К небластоматозным опухолям (ретенционным) относятся фолликулярная, текалютеиновая и параовариальная кисты. К бластоматозным опухолям относятся I группа — опухоли эпителиального происхождения (кистомы): развиваются из целомического мезотелия, способного к превращению как в доброкачественные, так и в злокачественные опухоли. Эпителиальные злокачественные опухоли составляют 82% всех злокачественных опухолей яичников. 1. Серозные и цилиоэпителиальные кистомы: а) простая серозная кистома (сецернирующая); б) папиллярная, или сосочковая кистома (пролиферирующая). 2. Псевдомуцинозные кистомы (сецернирующая и пролиферирующая). II группа — опухоли соединительнотканнного происхождения: 1. фиброма. 2. фибромиома. III группа — гормонопродуцирующие опухоли (текагранулезные): 1. Текома (текаклеточная, феминизирующая опухоль). 2. Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома, феминизирующая опухоль) происходят из стволовых клеток мезенхимы коры яичников. Эти опухоли способны секретировать эстрогены. 3. Аренобластома (андробластома, маскулинизирующая опухоль). 4. Опухоль Бреннера. IV группа — опухоли из зародышевой ткани, тератомы: образуются из незрелых зародышевых клеток яичников. 1. Дермоидная кистома, или простая тератома. 2. Строма яичника. Рак яичников — ведущая причина смерти от рака женских половых органов:
^ а. Отсутствие в анамнезе родов. б. Выкидыши или значительное количество беременностей в анамнезе. в. Рак яичников у близких родственниц. г. Эндокринные заболевания в анамнезе. Для рака яичников характерно бессимптомное течение на ранних стадиях развития. а. Более чем в 70% случаев заболевание яичников успевает распространиться за пределы полости таза прежде, чем удаётся поставить диагноз. б. Какого-либо надёжного метода диагностики нет, если не считать периодических обследований органов малого таза. Определение уровня СА-125 (Аг рака яичников) не может служить методом периодического общего обследования. ^ Стадия I: опухоль ограничена яичниками. Стадия IA: новообразование поражает один яичник; асцита нет.
Стадия 1Б: процесс ограничен обоими яичниками; асцита нет.
Стадия IB: стадия IA или 1Б, выявляют асцит или опухолевые клетки в перитонеальном смыве. Стадия II: поражение одного или обоих яичников с распространением на тазовые органы. Стадия IIА: распространение опухоли и/или метастазирование в матку и/или одну или обе маточные трубы. Стадия IIБ: распространение на другие органы малого таза, включая брюшину и матку. Стадия IIВ: стадия ІІА или ІІВ, асцит и злокачественные клетки в асцитической жидкости. Стадия III: поражение одного или обоих яичников с внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в забрюшинные лимфатические узлы. Стадия ША: микроскопические метастазы на брюшине. Стадия ШБ: макрометастазы на брюшине размером не более 2 см. Стадия ШВ: метастазы на брюшине более 2 см и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Стадия IV: поражение одного или обоих яичников с отдалёнными метастазами. Диагностика ^ Пока заболевание не достигнет развитой стадии, симптоматика рака яичника обычно бывает скудной. а. Больные часто жалуются на вздутие живота, вызываемое асцитом. б. Боль в низу живота, наличие опухолевой массы в полости таза и снижение массы тела.
1. Эпителиальные опухоли а. Больным с хорошо дифференцированными опухолями стадии IA, подтверждёнными при лапаротомии, достаточно провести только хирургическое лечение. б. Всем другим больным с ранними стадиями (I и II) рака после хирургическоголечения показана тотальная брюшинно-тазовая лучевая терапия. в. Больным со стадиями рака III и IV лучше начать лечение с хирургического иссечения видимой опухолевой массы. Для воздействия на оставшуюся части опухоли и метастазы рекомендуют провести шесть-девять курсов дополнительной комплексной химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом. 2. Опухоли из стромы полового тяжа а. Для лечения большинства женщин применяют тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию. в. Больным с запущенным или рецидивирующим заболеванием необходимо удалить видимую опухолевую массу. Если размер остаточной опухоли менее 2 см, благоприятное действие оказывает брюшно-тазовая лучевая терапия. В других случаях и при рецидиве заболевания применяют химиотерапию винкристином, актиномицином D и циклофосфамидом. ^ лечение хирургическое 2. Стадия больше IA а) Лучевая терапия всей брюшной и тазовой полостей. б) Химиотерапия: 3-4 интенсивных курса винбластина, цисплатина и блеомицина. ^
ТЕМА: ^ Эктопическая беременность (внематочная) – это беременность, характеризующаяся имплантацией вне полости матки (фаллопиевы трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость). Классификация различает следующие формы внематочной беременности. а. Абдоминальная (брюшная) беременность б. Трубная беременность 1) Беременность в маточной трубе (прогрессирующая беременность) 2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности (на 4-6 неделе, реже 8 неделе беременности) 3) Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1) Шеечная 2) Комбинированная 3) В роге матки 4) Внутрисвязочная 5) В брыжейке матки 6) Неуточнённая. Этиология Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30-50%) при эктопической беременности. ^ ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения.
^ Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки. ^ Разрыв трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания. ^ Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в брюшной полости. ^ Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно {плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации {крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Трубный аборт. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. ^ Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки. ^ (тест на беременность) бывает отрицательной в 50% случаев эктопической беременности. Диагностика Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе - ВЗОТ или операции на органах малого таза. Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить следующие состояния: ^ сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. ^ При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. ^ при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции Пробы для диагностики эктопической беременности ^ Проба на определение в сыворотке крови (β-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев. ^ помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность. ^ При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии, а плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ. 4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. ^ . Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. ^ дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. ^ При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения {например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. ^
|
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям