Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под редакцией проф. А. М. Шулутко, проф. В. И. Семикова
|
|
Скачать 367.15 Kb.
|
|
Г ОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Составитель: доц. Моисеев А.Ю. Рак желудка Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова МОСКВА 2010 Необходимо знатьПатологоанатомическая классификация по росту опухоли. Стадии рака. Клиническая классификация. Синдром «малых признаков». Осложнения (кровотечение, инфекция, пенетрация, перфорация). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Значение профилактических осмотров в ранней диагностике. Оперативное лечение: резекция желудка, гастрэктомия; расширение операции, паллиативная резекция желудка, эзофагогастростомия, гастростомия, еюностомия. Химиотерапия рака желудка.^
СодержаниеРак желудка (РЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью пищеварительной системы, составляя 67,5% всех раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта у мужчин и 64,5% - у женщин. Мужчины болеют РЖ несколько чаще, чем женщины – соответственно 54,5% и 45,5% (по данным В.Г.Рябцева, 1975). Частота РЖ, как у мужчин, так и у женщин увеличивается с возрастом, достигая пика к 70 годам. ^ Смертность от РЖ в различных странах варьирует в очень больших пределах – от 57 на 100 000 населения (у мужчин) в Японии, до 7,2 на 100 000 населения в США. В России заболеваемость РЖ лишь немногим уступает таковой в Японии, колеблясь между 49 и 52 на 100 000 населения в различные годы. Интересные наблюдения были сделаны при изучении заболеваемости РЖ у разных поколений эмигрантов из Японии на Гавайские острова, где каждое их последующее поколение изменяло привычки и образ жизни предков, ассимилируясь с коренным населением. Первое поколение эмигрантов – Иссеи (1800-1900гг) имели почти такую же частоту РЖ, что и основная популяция японцев. У их детей, второго поколения эмигрантов (Ниссеи), заболеваемость РЖ была существенно ниже, чем у их родителей, но все же выше чем у жителей США. Их внуки - третья генерация японских эмигрантов (Сансеи), ставшие уже настоящими гавайцами, имеют такую же частоту РЖ, что и остальные американцы. ^ Существенные различия частоты РЖ в различных странах и наблюдения за динамикой заболеваемости эмигрантов позволяют предположить, что образ жизни и, в частности, характер питания населения играют важную роль в развитии карциномы желудка. Анализируя набор пищевых продуктов, составляющих основную часть диеты в популяциях с высокой и низкой заболеваемостью РЖ (например в Японии и США), можно сделать самые общие предположения относительно роли некоторых из них в развитии РЖ: крахмал, маринованные овощи и соленые мясо и рыба, с известной долей вероятности, способствуют возникновению опухолей желудка. Канцеропротекторами считаются: цельное молоко, свежие овощи, продукты с высоким содержанием витамина С и свежезамороженные продукты. Одним из постоянных свойств диеты у больных РЖ считается повышенное употребление соли (рис 3, табл.1). В США в 40х годах РЖ был наиболее частой злокачественной опухолью и смертность от него у мужчин составляла 22,5 на 100 000 человек. Уменьшение смертности до 7,2 на 100 000 населения к 1986 году совпадает с уменьшением смертности от цереброваскулярных заболеваний, что связывают с уменьшением употребления соли населением в результате активной разъяснительной пропаганды. Другая предполагаемая причина РЖ – нитраты (соли азотной кислоты), которые широко применяют в пищевой промышленности для консервации мясных продуктов (азотистые селитры) и в сельском хозяйстве в качестве удобрений (мочевина, азотистые селитры, нитрофосфорные соединения). Попадая в желудок, под действием нитритформирующих бактерий, нитраты превращаются в нитриты (соли азотистой кислоты). Взаимодействуя с аминокислотами, нитриты образуют нитрозосоедениния – нитрозамины, которые обладают канцерогенными свойствами. Роль нитратов и нитритов в развитии РЖ подтверждается многими наблюдениями. Так, высокая концентрация нитратов в почве и в питьевой воде наблюдается в тех областях, где высока смертность от РЖ. У лиц с желудочной гипо- и ахлоргидрией отмечают повышенное содержание нитритформирующих бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, так же как и у больных пернициозной анемией и желудочной атрофией, которые считаются предраковыми заболеваниями. Сниженная кислотность желудочного сока, по всей вероятности, способствует колонизации желудка нитритформирующими бактериями. Повышенная концентрация нитритов и нитрозаминов так же определяется у лиц, перенесших резекции желудка, у которых РЖ возникает в несколько раз чаще, чем у здоровых. Доказано более высокое содержание нитритов в желудочном соке у больных РЖ по сравнению с язвенниками и здоровыми людьми. Известно, что низкая температура угнетает переход нитратов в нитриты. Поэтому снижение РЖ в США совпало с началом широкого использования холодильников с морозильными камерами и свежезамороженных продуктов в послевоенный период. В конце 70х годов большой интерес вызвало сообщение о способности некоторых лечебных препаратов, например циметидина, нитрозироваться в желудке животных в мутогенные соединения (Elder et al.,1979). Однако в желудке у людей, леченных циметидином, эти субстанции никогда прямо не обнаруживались и связь циметидина с РЖ остается гипотетичной. Генетические факторы и наследственность. В 1953 году Айрд опубликовал исследование, согласно которому у пациентов с РЖ чаще всего встречается группа крови А(II). Позже это было подтверждено и другими наблюдениями, хотя вразумительного объясения этому факту до сих пор не найдено. Лица, чьи родственники умерли от РЖ, имеют более высокую вероятность заболеть этой патологией, чем все остальные люди и должны быть отнесены в группу риска. Социальные факторы. РЖ чаще встречается у лиц, проживающих в плохих социально-экономических условиях. Роль алкоголя и табака предполагается, но четко не доказана. Возможно, у алкоголиков возникает предрасположение к развитию опухоли вследствие изменения иммунной защиты и реактивности к токсическим влияниям, расстройств питания и развития цирротических изменений печени (Б.Е.Петерсон и В.И.Чиссов,1985) Профессиональные вредности. Четко проследить зависимость развития РЖ от тех или иных профессиональных факторов трудно. Однако ряд профессий может считаться вредными по отношению к злокачественным опухолям желудка. Например рабочие цехов по переработке сырой резины, рабочие нефтеперерабатывающих предприятий рискуют заболеть РЖ и другими злокачественными опухолями (кожи, легких) существенно больше остальных людей (табл.1, рис.3). Таблица 1. Факторы риска для рака желудка. . ^ Мужчины > женщины 1,5 : 1,0 Плохие социально-экономические условия Род занятий/ Профессия Наследственность   ДИЕТАСоль, Нитраты  ^ ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ Пернициозная анемия Состояние после резекции желудка Хроническая язва желудка Атрофический гастрит и кишечная метаплазия эпителия Аденоматозные полипы ^ (табл.1, рис 4). Пернициозная анемия. РЖ обнаруживают у 4-10% больных с пернициозной анемией (злокачественной анемией, болезнью Аддисона-Бирмера, Витамин В12 – дефицитной анемией). Это заболевание характеризуется врожденной неполноценностью железистого аппарата фундального отдела желудка, что проявляется преждевременной инволюцией желез, продуцирующих гастромукопротеин, необходимый для ассимиляции витамина В12. Для пернициозной анемии характерна выраженная атрофия слизистой желудка, главным образом, в области дна. Здесь речь идет не об атрофическом гастрите, а о гастральной атрофии, возможно имеющей аутоиммунный генез. Частота РЖ, по данным А.В.Мельникова, при этом заболевании в 8 раз выше, чем у здоровых людей того же возраста, а Hitchcock с соавт.(1961) считают, что у больных пернициозной анемией РЖ бывает в 21,9 раза чаще, чем среди остального населения. Состояния после резекции желудка. На больших сериях наблюдений частота РЖ у больных, перенесших резекции желудка по поводу язвы, отмечена в 3-16%. Рак развивается даже несмотря на то, что удалена наиболее частая область локализации карциномы – антральный отдел желудка. Установлено, что РЖ чаще возникает в культе желудка, резецированного по поводу язвы желудка, по сравнению с язвой двенадцатиперстной кишки. Большинство случаев развития РЖ описано спустя 15-20 лет после резекции. Хроническая язва желудка. Связь между язвой желудка и раком – одна из наиболее противоречивых проблем в гастроэнтерологии. Дело в том, что 30-40 лет тому назад и раньше, язва желудка однозначно рассматривалась как предраковое заболевание и частота малигнизации язв, особенно верхних отделов желудка, в работах прежних лет (А.В.Мельников, М.И.Кузин) достигала 10-15%. За последние десятилетия эта точка зрения существенно изменилась. В настоящее время большинство авторов считает, что язва желудка крайне редко переходит в рак. В то же время, изъязвляясь, РЖ может выглядеть как язва и в тех случаях, когда рак находят в «хронической язве», предполагается, что первичный диагноз был ошибочным. Под влиянием консервативной противоязвенной терапии изъязвленная опухоль может достаточно быстро зажить. Поэтому эффект от медикаментозного лечения не может свидетельствовать в пользу диагноза хронической язвы желудка. Наряду с этим, нередко, при многократных биопсиях из разных участков по окружности язвы раковые клетки обнаруживают лишь в одном из биоптатов. Это может свидетельствовать о наличии ограниченного участка малигнизации на краю язенного дефекта. Очевидно, что хроническая язва желудка всё же может озлокачествляться, хотя и не так часто, как это считали раньше. Так что проблема «язва-рак» требует дальнейшего изучения. Во всяком случае, как показывает опыт, чем выше по желудку располагается изъязвление, тем чаще оно оказывается злокачественным. При этом язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не превращается в рак. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия. При этом заболевании число нормальных желез желудка уменьшается и на этом фоне часто развивается метаплазия покровного эпителия по кишечному типу. Появляются бокаловидные клетки, однослойный циллиндрический или призматический эпителий, исчезают желудочные ямки и поля. Хронический атрофический гастрит значительно чаще находят у японцев, чем у американцев и это совпадает у них со значительной разницей в частоте РЖ . М.Siurala (1981) при наблюдении в течение 20 лет за 116 больными с атрофическим гастритом обнаружил развитие РЖ у 10% из них, по сравнению с 0,6% у больных с поверхностными гастритами без атрофии за тот же срок. Р.А.Мельников считает наиболее опасным предраком т.н. «хронический ригидный антральный гастрит» с гипо- или ахлоргидрией и случаи полипозного гастрита., а Л.М.Шабад к наиболее вероятному предраку относит те формы хронического гастрита, которые сопровождаются неравномерно диффузными и очаговыми гиперпластическими изменениями с глубокой перестройкой слизистой. Гипертрофическая гастропатия (гигантский гипертрофический гастрит, болезнь Менетрие). Симптоматика этого редко встречающегося заболевания включает проявления желудочной диспепсии (несварения желудка), похудание, периферические отеки, железодефицитную анемию и гипопротеинемию. Характерна гастроскопическая картина – появление больших, иногда гигантских складок слизистой в теле желудка по большой кривизне и фундальном отделе, большое количество слизи в результате резкой гиперплазии желудочных желез и слизьсекретирующих клеток. Проспективное наблюдение за больными с этой патологией показало, что оно осложняется РЖ у каждого десятого пациента. Полипы желудка. Полипоидные (полиповидные) образования в желудке встречаются довольно часто, хотя и не столь часто, как в толстой кишке. Их обнаруживают в 0,4% всех вскрытий. Для сравнения - в толстой кишке полипы встречают в 7-51% всех аутопсий. Если принять за 100% все полипоидные образования в желудке, то окажется, что истинными полипами, т.е. доброкачественными эпителиальными опухолями будут лишь 60-70% из них (таблица 2, рис 5). От 13 до 20% таких, на первый взгляд, доброкачественных новообразований на самом деле имеют злокачественный характер, что и выясняется после их биопсии. Таблица 2 ^  Полипы (60-70%)  Доброкачественные (80-87%)Полипоидные Другие опухоли (9-20%)  образования вжелудке (100%) Злокачественные (13-20%) Среди полипов желудка различают гиперпластические, аденоматозные и гамартомные (полипы Пейтца-Егерса). Наибольшую опасность по отношению к РЖ представляют аденоматозные полипы. Возникновение рака из полипа, по данным различных авторов (Н.Н.Петров, А.В.Мельников, В.Х.Василенко) отмечается в 24,5 – 34,6% наблюдений. Наиболее часто малигнизированными оказываются полипы размерами более 2 см., локализующиеся в теле желудка, особенно множественные. Полипы на ножке относительно редко оказываются злокачественными, тогда как крупный полип на широком основании с высокой степенью вероятности может оказаться полипоидной карциномой. Особую опасность представляют быстро увеличивающиеся и изъязвленные полипы у пожилых людей с ахлоргидрией. Особенно, если при биопсии у них обнаруживают атипический пролиферирующий эпителий. Такие полипы требуют обязательного удаления (если технически возможно - эндоскопической электроэксцизии, если нет – гастротомии и/или резекции желудка) и тщательного гистологического исследования. Гистопатология. По гистологическрому строению РЖ в большинстве случаев является аденокарциномой, которая развивается из нормальных или метаплазированных клеток слизистых желез. В зависимости от различных клеточных и внеклеточных характеристик желудочная аденокарцинома имеет множество различных типов. Руководствуясь особенностями микроскопического строения, Международная морфологическая классификация (Histological Typing of Gastric and Oesophageal tumours № 18, 1977) Всемирной организации здравоохранения (WHO) различает следующие гистологические типы рака желудка: аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную, перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный рак, плоскоклеточный, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак (рис 6 ). В классической отечественной патологоанатомической литературе приведены несколько иные названия и характеристики РЖ. Клетки коллоидного или слизистого РЖ имеют перстневидную форму (круглая капля слизи придает сдвинутому вбок ядру и протоплазме форму перстня). Этот вид рака обладает, как правило, диффузным ростом. Мозговидный РЖ – низкодифференцированный рак со слабо развитой стромой. При солидном раке, наоборот, строма хорошо развита. Довольно частой формой РЖ является фиброзный рак или скирр, обладающий диффузным характером роста. Изредка встречается плоскоклеточный РЖ, являющийся следствием метаплазии железистого эпителия желудка в плоский. Иногда в аденокарциноме наблюдается переход в плоскоклеточный рак. Аденокарциномы разделяют так же по степени дифференцировки на хорошо-, средне- и малодифференцированные опухоли. Все эти различные клеточные типы и степени дифференцировки могут иметь место в одной опухоли и изменяться со временем. Для корреляции этих различных типов с прогнозом предложены классификации, отражающие биологическое поведение и характер роста опухоли (Лорен, Минг). Лорен разделил РЖ на интестинальные и диффузные формы. Интестинальный тип – это железистая опухоль, напоминающая толстокишечную карциному, а диффузный тип состоит из одиночных клеток или небольших клеточных скоплений без образования железистых структур. Согласно классификации Минга, все желудочные карциномы делятся на растущие или распространяющиеся и инфильтрирующие, что в целом соответствует разделению Лорена на кишечную и диффузную. Растущий, распространяющийся тип характеризуется группами клеток, которые сохраняют свои связи и растут, отдавливая в сторону другие клетки, т.е.путем экспансии (расширения). Инфильтративный тип, наоборот, характеризуется глубокой и широкой инвазией (инфильтрацией), проникновением тдельных раковых клеток в неизмененные тканевые структуры. Интестинальный или экспансивный тип опухоли связан с более благоприятным прогнозом, чем диффузный или инфильтративный. Последний чаще отмечается у молодых лиц с отягощенной наследственностью. ^ Рак может возникнуть в любом отделе желудка. Более, чем в половине случаев опухоль располагается в пилоро-антральном отделе (50-60%). Часто (25-27%) встречается рак области малой кривизны, значительно реже – в области свода и большой кривизны желудка, а так же его передней и задней стенок. Изредка (2%) всречается мультицентричный рост РЖ (первично-множественный рак). К раку проксимального отдела желудка относят опухоли, располагающиеся на разном расстоянии от пищевода, но в конечном итоге поражающие и его: рак кардии, субкардии, дна желудка. Рак кардии – опухоль, развивающаяся на участке слизистой оболочки желудка тотчас ниже границы перехода пищевода в желудок. На кардиальный отдел желудка нередко переходит рак кардиального отдела пищевода. Визуально различить эти две формы рака нелегко, но гистологически рак пищевода, распространяющийся на желудок, имеет характер плоскоклеточного (эпидермоидного), а рак кардии желудка является аденокарциномой. Рак субкардии – это по сути высокий рак тела желудка, который рано или поздно переходит на пищевод. Он поражает малую кривизну желудка и, нередко, его заднюю стенку на участке, граничащим с кардиальным отделом вверху и отделенным от тела желудка условной линией, проходящей от ворот селезенки к точке на границе верхней и средней трети малой кривизны желудка. Рак дна желудка встречается редко. Он распространяется по большой кривизне от купола желудка до уровня ворот селезенки ^ (рис 7). Согласно классификации А.И.Абрикосова и А.И.Струкова, а так же сходной с ней классификации R. Borrmann(1926), по макроскопическому виду опухоли выделяют узловой (полипозный, грибовидный, в виде цветной капусты) рак – Боррман I, изъязвленный (блюдцеобразный) рак – Боррман II, малигнизированную язву («язва-рак», язвенно-инфильтративный рак) – Боррман III, и диффузный или диффузно-инфильтративный рак – Боррман IV. Диффузным ростом обладает, главным образом, фиброзный рак (скирр). Начинаясь обычно вблизи привратника, он может распространяться на весь пилорический отдел и на тело желудка, сморщивает и уменьшает пораженные отделы и может изъязвляться. Старое название диффузного рака желудка, которое ещё можно иногда встретить в литературе – пластический линит – linitis plastica carcinomatosa (от греч. linon – лен, материя сотканная из нитей). Понятие «раннего рака» желудка (рис 8). К раннему раку желудка относятся опухоли, не прорастающие желудочную стенку глубже слизистого и подслизистого слоев. Все более глубоко растущие злокачественные опухоли считаются далеко зашедшим или продвинутым раком (advanced cancer). Существует точка зрения, что ранний и далеко зашедший раки желудка – это не стадии одного процесса, а разные по своему характеру заболевания. Далеко зашедший рак – более агрессивен, более инвазивен и редко диагностируется на курабельной стадии. Тем не менее, известны наблюдения за больными, которые отказались от операции в ранней стадии РЖ и которых продолжали контролировать гастроскопически. Это подтвердило концепцию стадийности РЖ и возможности перехода раннего рака в далеко зашедшую форму. В отечественной литературе втречается понятие «малый рак». Так называют опухоли желудка размерами не более 2см по максимальному диаметру. Весьма часто «малый рак» является ранним раком, однако эти понятия не тождественны. Описаны случаи, когда малая по своим размерам опухоль глубоко прорастала стенку желудка и не могла считаться ранним раком, и , наоборот, встречаются пациенты, у которых поверхностно расположенная опухоль имела значительные размеры, превышающие критерии «малого рака». ^ В основу международной классификации РЖ по стадиям положены четыре критерия: первичная опухоль – tumor (T), регионарные лимфатические узлы – nodulus (N) и отдаленные метастазы – metastasis (M), глубина проникновения опухоли – penetrate (Р). Последний критерий устанавливается при гистологическом исследовании резецированного желудка. С момента своего создания Международным противораковым союзом в 1965 году TNM классификация РЖ неоднократно подвергалась пересмотру. Здесь мы приводим её последнюю версию, принятую в 1997 году (таблицы 3 и 4, рис 10 -12). Таблица 3. Международная классификация рака желудка по системе ТNM (1997г.) ^ То - Первичная опухоль не определяется Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тis – carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки ^ – опухоль инфильтрирует мышечный слой или субсерозную оболочку ^ – опухоль распространяется на соседние структуры Примечание: 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки, большой и малый сальник без прорастания висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В таком случае опухоль классифицируют как Т2. Если имеется инфильтрация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируют как Т3. 2. Соседними структурами для желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа,брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинная клетчатка. 3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии. ^ Регионарными являются л\узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а так же вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий, гепатодуоденальные узлы. Поражение других внутрибрюшных лимфоузлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные классифицируются как отдаленные метастазы. ^ – нет признаков метастатического поражения регионарных л\узлов N1 – метастазами поражены от 1 до 6 лимфатических узлов N2 – метастазами поражены от 7 до 15 лимфатических узлов ^ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов ^ – имеются отдаленные метастазы (лимфогенные или гематогенные) Лимфогенным путем РЖ распро- страняется по брюшине (милиарный карциноматоз брюшины), в забрюшинные (парааортальные), брыжжеечные, ретропанкреатические, средостенные, шейные, надключичные (метастаз Вирхова) лимфатические узлы. Из забрюшинных узлов ретроградно по лимфатическим путям образуются раковые метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Гематогенным путем РЖ чаще всего метастазирует в печень, легкие, мозг, кости, почки, надпочечники и др.органы. Метастаз РЖ, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырем (или маткой) и прямой кишкой, носит название метастаза Шнитцлера. Поскольку ни глубину прорастания опухоли в стенку желудка, ни поражение регионарных лимфатических узлов перед операцией, да и во время неё, точно определить невозможно, установление стадии РЖ по критериям TNM в настоящее время реально лишь после морфологического исследования резецированного операционного материала. ^
^ РЖ может длительное время протекать латентно и не проявляться никакими клиническими признаками. Симптоматика РЖ в начале болезни зависит от тех предраковых заболеваний, на фоне которых он развивается. Как отмечал А.И.Савицкий (1947), основными рудностями ранней диагностики РЖ являются (рис.13): 1) скрытое течение начальных форм его и 2) присущее раку свойство маскироваться на ранних стадиях развития картиной доброкачественных поражений желудка воспалительного или функционального характера. Большинство больных РЖ обращается к врачу на стадии далеко зашедшей опухоли, нередко с обширными метастазами. Почти все т.н. «ранние» симптомы рака либо не являются специфическими для РЖ, либо не могут считаться действительно ранними (таблица 5, рис 14). ^ Боль в эпигастрии 50 Желудочный дискомфорт 25 Кровавая рвота (гематомезис) или мелена 10 Тошнота, изжога, отрыжка 8 Дисфагия, рвота 5 Похудание, утомляемость 5 Понос 2 Отсутствие жалоб 10 Боли в животе – частый симптом РЖ, однако они возникают, как правило, при изъязвлении или распаде опухоли, т.е. почти всегда в далеко зашедшей стадии. Понятие «желудочный дискомфорт» требует расшифровки. В него входят неприятные ощущения в эпигастральной области, чувство быстрой насыщаемости, тяжести и переполненности в желудке («камень в желудке»). Многие больные отмечают нарушения аппетита, доходяшие до полного отвращения к пище, особенно мясной. Часто после еды возникает отрыжка, чувство тошноты. Последняя может отмечаться и по утрам, натощак. Появление рвоты съеденной пищей свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка и чаще отмечается при раках пилорического отдела, в то время как дисфагия – симптом рака кардиального отдела желудка. Оба эти симптома - признаки далеко зашедшего рака. Кровь в рвотных массах и другие признаки желудочного кровотечения появляются при распаде или изъязвлении опухоли, как правило, возникая на поздних стадиях, хотя даже массивное желудочное кровотечение может быть первым симптомом опухоли, с которым больной попадает к врачу. При РЖ больные могут жаловаться на вздутие кишечника после еды, поносы и/или запоры, что является проявлением сопутствующего РЖ атрофического гастрита с ахлоргидрией. Довольно часто при РЖ первыми проявлениями бывают не диспептические или болевые синдромы, а расстройства общего характера, нарастающие во времени – немотивированная слабость, повышенная утомляемость, потеря работоспособности, раздражительность, вспыльчивость. В.Х.Василенко с соавт.(1977) выделяют следующие клинические формы РЖ в зависимости от преобладания того или иного симптома (рис.15): 1) лихорадочная, 2) анемическая, 3) кахектическая, 4) диспептическая, 5) желтушная, 6) судорожная (при раковом стенозе привратника, сопровождающимся частой рвотой с развитием алкалоза и судорожного синдрома), 7) отечная, 8) геморрагическая, 9) кишечная (с преобладанием кишечных симптомов). Все эти симптомы – признаки далеко зашедшей опухоли, её метастазов или раковой интоксикации и никак не могут считаться ранними. Таким образом, мы не можем назвать ни одного симптома, который был бы патогномоничным для РЖ на действительно ранней стадии. «Ранний рак» желудка – это поистинне доклиническое понятие. ^ Карцинома желудка – болезнь волне излечимая, если она своевременно распознана. Это «если» – самый слабый пункт в борьбе со злокачественными опухолями. Ежегодно многие десятки тысяч людей погибают от РЖ главным образом вследствие поздней диагностики. Трудности своевременного выявления этой болезни обусловлены многими причинами, которые, по мнению В.Х.Василенко, можно свести к четырем главным (рис 13): Скрытый, т.е. доклинический период болезни весьма длителен – не менее нескольких месяцев. Больной нередко впервые обращается к врачу на далеко зашедшей стадии заболевания. Диагноз при этом ставят без труда, но вместе с ним выносят и приговор; Поздняя обращаемость к врачу больных вследствие невнимания к своему здоровью. Такое опоздание в среднем составляет около 6 месяцев; Врач либо неправильно оценивает симптомы и потому длительно наблюдает больного, либо недостаточно владеет методами быстрой и точной диагностики. Интервал между появлением симптомов болезни и установлением окончательного диагноза при раке желудка по самым большим статистикам составляет в среднем 9-12 месяцев; Отсутствие диспансеризации широких слоев населения и профилактического обследования групп риска. Учитывая вышесказанное, становится понятным, какое важное значение в диагностике РЖ принадлежит инструментальным методам – рентгенологическому исследованию и эндоскопии. Рентенологическая диагностика До появления и внедрения в клиническую практику гибких стекловолоконных эндоскопов рентгенологическое исследование играло главную роль в диагностике РЖ. Основным рентгенологическим методом являлась контрастная рентгеноскопия желудка – весьма сложный и тонкий метод. Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или перерыв складок слизистой оболочки желудка. При небольших плоских или слегка приподнятых опухолях можно увидеть утолщенный участок слизистой, лишенный перистальтики с феноменом «ступеньки» по краю него. Полиповидные раки и более крупные опухоли с экзофитным ростом выглядят как дефект наполнения различных размеров и формы на контуре желудка. Изъязвленные раки имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка, или типичных округлых язвенных ниш, окруженных зоной инфильтрации и даже с конвергенцией складок слизистой. При инфильтративном, диффузном росте опухоли отмечаются различной формы деформации желудочной стенки и самого желудка – желудок в форме рога, трубки, песочных часов, каскадный желудок. Во всех случаях отмечаются локальные или диффузные нарушения перистальтики желудка. Рентгенолог, занимающийся болезнями желудка, должен владеть искусством специальной рентгенологической компрессии и пальпации. Разрешающие возможности рентгенологического исследования желудка целиком зависят от опыта и оснащенности врача-рентгенолога. Высокие профессионалы в этой области, используя высококачественную рентгеновскую аппаратуру, могут обнаружить очень маленькие, до 1-2 мм диаметром, новообразования в желудке и подробно изучить его двигательную функцию, выявив даже незначительные расстройства желудочной моторики. К сожалению, таких специалистов становится всё меньше и меньше. Перспективной при массовых обследованиях населения зарекомендовала себя методика крупнокадровой флюорографии желудка в нескольких проекциях. Однако стоимость аппаратуры и расходных материалов при ней весьма высока. Кроме того, рентгенологическое исследование, как его ни проводи – это косвенный метод и он позволяет обнаружить лишь тень патологии, не будучи в состоянии верифицировать её. В настоящее время, бесспорно, на первое место в диагностике заболеваний желудка вышло эндоскопическое исследование – фибро- и видеогастроскопия. Эндоскопическая диагностика (рис 17). Показаниями к гастроскопии являются практически все заболевания желудка, особенно те, где необходимо исключить рак. Современные видеоэндоскопические системы обладают колоссальными разрешающими возможностями и позволяют рассматривать желудочную слизистую под значительным увеличением. Главным преимуществом эндоскопического и, особенно, современного видеоэндоскопического исследования является возможность оценить тонкие изменения цвета, толщины, структуры слизистой оболочки желудка, характера складок, перистальтики желудочной стенки и выполнить визуально контролируемую биопсию всех подозрительных участков. Это позволяет установить диагноз рака на самой ранней, доклинической стадии. С помощью специальных методик и без того широкие диагностические возможности гастроскопии ещё больше расширяются. Использование витальных (прижизненных) красителей во время хромогастроскопии придает дополнительные возможности этому методу диагностики, позволяя выявлять участки кишечной метаплазии, на которых задерживается введенная краска. Фотодинамическая диагностика с применением специальных препаратов (фотосенсибилизаторов или фотосенситайзеров), способных избирательно накапливаться в ткани злокачественных опухолей и вызывать их флюоресценцию в лучах монохроматических лазерных источников света, используется в настоящее время для выявления опухолей, невидимых невооруженным глазом. Существуют эндоскопы с многократным увеличением, позволяющие выполнять прижизненную эндомикроскопию внутрижелудочных образований и судить о характере изменения эпителиального покрова слизистой. Созданы специальные ультразвуковые эндоскопы и зонды для выявления экстрагастральных образований и определения глубины прорастания опухолью стенки желудка. Главным недостатком современной гастроскопии являются неприятные ощущения больных, связанные с необходимостью проглотить тубус эндоскопа и в течение некоторого времени терпеть наличие трубки в горле. Этого можно избежать, если выполнять исследование под наркозом или с хорошей премедикацией (Деприван, Дормикум). Разработаны и уже апробированы автономные видеокапсулы, которые больной проглатывает и которые передают изображение слизистой желудка и кишечника на экран видеомонитора. В последующем они выводятся из организма естественным путем. Применение таких капсул пока ограничивает их высокая цена и неуправляемость. ^ В основу эндоскопической классификации раннего рака японскими авторами положены различия в характере и направлении роста опухоли. Согласно такой классификации ранние раки желудка могут быть приподнятыми, поверхностными и подрытыми (таблица 6, рис 9). В зависимости от формы роста ранний РЖ может выглядеть как небольшое возвышение, напоминающее полип, иметь плоскую форму бляшки или быть изъязвленным в виде маленькой язвы. Такие язвы могут эпителизироваться под влиянием лечения и тогда раковые клетки могут быть обнаружены в типичном звездчатом рубце (рис 17). ^   Тип I Выступающий типТип II Поверхностный типА. Поверхностный приподнятый В. Поверхностный плоский  С. Поверхностный углубленныйТип III Подрытый      Эндоскопическая дифференциальная диагностика. Трудности возникают при дифференциальной диагностике ранних форм РЖ и доброкачественных новообразований – полипов. Внешне они очень похожи и определить характер полипоидного образования без гистологического исследования невозможно. Но дело в том, что биопсия, выплненная с поверхности полипа не отражает изменений в его теле и основании. Поэтому все полипоидные (полиповидные) образования подлежат удалению с помощью электрокоагуляционной петли и тока высокой частоты и тотальному морфологическому изучению. При множественных полипах электроэксцизию начинают с наиболее крупных, в которых вероятность развития рака максимальна. Ещё сложнее дифференциальная диагностика изъязвленного рака и язвы желудка. Сказать «на глаз» в каком участке стенки язвы могут быть злокачественные клетки практически невозможно. Поэтому рекомендуют выполнять множественные биопсии из разных участков по краю язвы (биопсия в области дна язвы малоинформативна из-за наличия некротического детрита и опасна из-за возможности кровотечения). Таких биопсий нужно выполнить не менее пяти. Только тогда можно быть более или менее уверенным в доброкачественности изязвления. Существует четкая закономерность: чем выше по желудку находится язва, тем больше вероятность её злокачественного характера. Даже рубец на месте зажившей язвы желудка не исключает наличия рака и требует обязательной биопсии, ибо первично изъязвленные раки могут рубцеваться под влиянием противоязвенной терапии. Весьма непросто отличить диффузно растущий рак антрального отдела от т.н. ригидного антрального гастрита. В обоих случаях обращает на себя внимание отсутствие перистальтики в антральном отделе желудка, изменение его складчатости, инфильтративное утолщение слизистой. Решают вопрос повторные биопсии, выполненные ступенчатым образом (каждая последующая биопсия выполняется в месте предыдущей, углубляясь в толщу стенки желудка). Такие биопсии позволяют верифицировать рак даже в случае его подслизистого роста. Дополнительные методы исследования. После установления диагноза РЖ необходимо определить его операбельность. Истинные границы опухоли и распространение рака по лимфатической системе не всегда возможно уточнить не только в предоперационном периоде, но даже во время операции. Ответ на этот вопрос может дать только морфолог, производящий исследование резецированного желудка, удаленных вместе с ним тканей и регионарных лимфатических узлов. Однако и до операции можно выявить признаки неоперабельности. При общеклиническом обследовании можно выявить отдаленные метастазы (метастаз Вирхова, метастаз в область пупка, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин, увеличенную печень с плотным бугристым краем, асцит, плевральный выпот. Признаки метастазов в печень и поджелудочную железу помогает выявить ультразвуковое сканирование и КТ, а для определения перехода РЖ на соседние органы и распространение его по брюшине можно перед операцей выполнить диагностическую лапароскопию. ^ В настоящее время основным методом лечения РЖ, как раннего, так и далеко зашедшего, является хирургическая операция. Первым успешную резекцию желудка по поводу рака выполнил профессор хирургической клиники в Вене Теодор Бильрот в 1881 году (рис 18). С этой даты началось быстрое развитие желудочной хирургии. Бильрот предложил два способа резекции желудка: наложение анастомоза между остающимися отделами конец-в-конец (Бильрот I) и ушивание культей желудка и двенадцатиперстной кишки с наложением анастомоза между желудком и начальной петлей тощей кишки бок-в-бок (Бильрот II). Дальнейшие модификации этих операций связаны с именами таких известных хирургов первой половины 20 века, как Кохер, Гофмейстер, Финстерер, Ру, Хаберер и др. Вопрос об объеме операции при РЖ до настоящего времени однозначно не решен (рис 19). По мнению одних хирургов, методом выбора является субтотальная резекция желудка с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов единым блоком. Другие считают возможным выполнение экономных резекций, но с лимфоаденодиссекцией в максимальном объеме, третьи допускают возможность обширных комбинированных операций с удалением соседних с желудком органов при распространении на них рака. Трудность в выработке рациональной хирургической тактики у каждого конкретного больного заключаются в том, что до настоящего времени нет точного метода интраоперационного определения распространенности опухоли как по желудку, так и по лимфатическим путям. Экспресс-методы исследования биоптатов, взятых во время операции, не всегда точны и значительно увеличивают продолжительность операции. Размеры опухоли не могут считаться критерием, так как даже при малых раках встречаются не только регионарные, но и отдалённые метастазы. Наиболее часто выполняемыми при РЖ радикальными операциями являются: 1) ^ – удаление большей части желудка с большим и малым сальником и оставлением кардиальной части и купола с небольшим участком большой кривизны (при раке выходного отдела желудка); анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой; 2) ^ – то же, но с оставлением части пилорического отдела (при раке проксимальной части желудка); анастомоз между пищеводом и культей желудка); 3) ^ – удаление всего желудка с большим и малым сальником, желудочными связками и прилегающими к желудку участками двенадцатиперстной кишки и пищевода, (при поражении большей части желудка и высокой локализации рака, а так же при диффузном росте раковых опухолей); эзофагоеюноанастомоз. При любой из этих операций с онкологической точки зрения целесообразно выполнение лимфоаденодиссекции – максимально возможное удаление регионарных лимфатических узлов по ходу левой желудочной, селезёночной, кишечной (a.celiaca) и общей печёночной артерий Объем операции при ранних РЖ определяется в зависимости от локализации опухоли и опыта хирурга. Противопоказаниями к радикальной операции при РЖ по мнению большинства хирургов и онкологов, являются: чрезмерное распространение опухоли за пределами желудка (переход на поджелудочную железу, печень, забрюшинную клетчатку), метастазы в отдаленные органы, диссеминация рака по брюшине или тяжелое состояние больного, вызванное серьёзными сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом. В этих случаях возможно выполнение той или иной паллиативной операции, направленной на сохранение нарушенного пассажа пищи по пораженному желудку или предупреждении осложнений: кровотечения, перфорации, непроходимости. Самым частым паллиативным вмешательством является гастроэнтеростомия, предпринимаемая для ликвидации или предупреждения непроходимости выходного отдела желудка. При сужении или закрытии входа в желудок накладывают эзофагогастростомию или вводят трубку для питания непосредственно в желудок через гастростому. При тотальном поражении желудка приходится прибегать к еюностомии. При кровотечении из распадающейся опухоли или опастности перфорации возможно выполнение паллиативной резекции желудка. В послеоперационном периоде у больных РЖ возможно проведение химиотерапии современными противоопухолевыми препаратами, что наиболее показано при низкодифференцированных опухолях. Отдаленные результаты хирургического лечения. По данным G.Davis (1983), подвергшего анализу результаты нескольких крупных серий наблюдений в США, хирургическое вмешательство выполняется у 86 из каждых 100 человек с диагностированным РЖ (рис 20). Из них у 41 пациента операция оказывается паллиативной или носит диагностический характер. 10 человек из этой группы погибают в послеоперационном периоде от различных осложнений. Из 31 больного, перенесшего вмешательство, через 5 лет в живых не остается никого. У 45 из 86 оперированных больных (чуть больше половины) удается выполнить радикальную операцию. Из них 5 человек погибают от послеоперационных осложнений. Из 40 пациентов, перенесших операцию, спустя пять лет продолжают жить 10 человек. Таким образом, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении РЖ составляет лишь 10%. А каковы результаты хирургического лечения раннего РЖ? В 1976 году Т.Takasugi с оавт. были опубликованы результаты хирургического лечения 732 больных с гистологически доказанным ранним раком желудка (рис 21). В течение 5 лет после операции прожили 715 человек (97,7%), а спустя 10 и 15 лет - 705 человек (96.4%). Несколько менее впечатляющими, но всё же очень высокими являются результаты другой серии наблюдений японских авторов (T.Iwanaga et al.,1979): из 510 оперированных больных ранним РЖ 5-летний барьер выживаемости преодолели 457 человек (89,6%), а 10-летний – 370 больных (72,6%). Таким образом, раннее выявление опухоли служит ключом к улучшению результатов лечения РЖ. ^ Опыт последних десятилетий показывает, что наиболее эффективным средством диагностики РЖ на начальных стадиях является выявление среди условно здорового населения «групп риска» по РЖ (путём анкетирования и опроса) и обследование их с помощью современных рентгенологических и эндоскопических методов, а так же активное выявление, обследование и лечение больных предраковыми заболеваниями желудка (рис 22). Существенную помощь в раннем выявлении онкологических заболеваний могли бы оказать т.н. скрининговые методы исследования (screening – просеивание, отсев, отбор), которые можно выполнять массово, среди широких контингентов населения или в больших по объему группах риска. В настоящее время к скрининговым методикам по РЖ можно отнести только крупнокадровую флюорографию желудка, да и то лишь условно, в связи с высокой её стоимостью. В последние десятилетия активно ведутся поиски специфических раковых маркеров. Маркеры – гликопротеиды с антигенными свойствами часто обнаруживаются в тканях и жидкостях плодов, но потом они исчезают и появляются лишь при развитии опухолевых процессов. Они являются признаком дедифференциации тканей с возвратом к эмбриональному состоянию, что особенно характерно при низкодифференцированных опухолях. Онкофетальные антигены могут служить признаком появления злокачественной опухоли и ранних предраковых изменений. К ним относится карциноэмбриональный антиген (КЭА). Его обнаруживают в крови у 4-5% и в желудочном соке у 50% больных ранним раком желудка. Однако его нельзя считать строго специфическим для РЖ, т.к. он определяется и у больных раком толстой кишки. Для массового скрининга используют фетальный сульфогликопротеиновый антиген (ФСА). При РЖ его обнаруживают в 90-95% наблюдений. При обследовании группы в 30.000 человек в США у 22 из 23 с положительным ФСА в содержимом желудка был обнаружен рак, а у 8 с отрицательной реакцией в дальнейшем так же была выявлена карцинома желудка. Чувствительность метода составила 92%, а специфичность – 73%. Трудности скрининга заключались в необходимости получения у обследуемых порции желудочного сока, для чего требовалось зондирование желудка. К сожалению в нашей стране широкомасштабные профилактические обследования на предмет выявления раннего рака в настоящее время вряд ли возможны из-за определенных социальных и экономических причин. ^ 1. Кузин М.И. «Хирургические болезни»: М. Медицина, 1995, стр.337 - 407. (Желудок и двенадцатиперстная кишка). 2. В.С. Савельев, А.М. Шулутко и др. «Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням». М.1991г. стр. 87 – 103. 3. В.С. Савельев, А.М. Шулутко и др. «Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений». М.2005.стр.124 - 144 Дополнительные источники информации: 1. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.1955. 2. Р.М.Евтихов, М.Е.Путин, А.М.Шулутко «Клиническая хирургия» М. «ГЕОТАР-Медиа», 2005.стр. 427 – 465. – язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки. Задачи. Задача №1.
Наиболее вероятный диагноз? А. Рак кардии. Б. Рак пищевода. В. Кардиоспазм. Г. Пептическая стриктура пищевода. Д. Пищевод Баррета.
А. Гастроскопия с биопсией. Б. Томография. В. УЗИ. Г. Лапароскопия. Д. ph-метрия.
А. Кишечная метаплазия. Б. Эпидермоидная карцинома. В. Саркома. Г. Воспаление. Д. Аденокарцинома.
А. Бужирование. Б. Пнвмокардиодилятация. В. Гстростомия. Г. Резекция желудка. Д. Гастрэктомия или проксимальная резекция желудка. ^
А. рH-метрия. Б. Тест на геликобактер. В. Манометрия. Г. Хромогастроскопия. Д. Биопсия.
А. Саркома. Б. Периульцерзное воспаление. В. Аденокарцинома. Г. Эпидермоидная карцинома. Д. Энтеролизация.
А. Коррекция волемических расстройств. Б. Н2-блокаторы. В. Омепрозол. Г. Гастропротекторы. Д. Эрадикация геликобатера.
А. Лучевая терапия. Б. Химиотерапия. В. Фотодинамическая терапия. Г. Гастростомия. Д. Резекция желудка. ^
А. Билиарный рефлюкс-гастрит культи. Б. Синдром приводящей петли. В. Стеноз аностомоза. Г. Демпинг-синдром. Д. Рецидив язвы.
А. Рентгеноскопия. Б. Гастрокопия. В. рН-метрия. Г. УЗИ. Д. Томография.
А. Рак in situ. Б. Ранний рак. В. Поздний рак. Г. Факультативный предрак. Д. Облигатный предрак.
А. Резекция культи желудка. Б. Экстирпация культи. В. Реконструкция Бильрот-II в Бильрот-I. Г. Реконструкция Бильрот-II в Ру. Д. Консервативное лечение с эндоскопическим контролем. ^
А. РН-метрия. Б. Биопсия. В. УЗИ. Г. Рентгеноскопия. Д. Тест на геликобактер.
А. Факультативный предрак. Б. Облигатный предрак. В. Рак in situ. Г. Ранний рак. Д. Поздний рак. 3. Что из названного относится к этой же группе? А. Полипоз желудка. Б. Атрофический гастрит с кишечной метиплазией. В. Болезнь Менетрие. Г. Гастрит культи. ^ Резекция желудка. Б. Гастроэнтеростомия. В. Гастроэктомия. Г. Наблюдение. Д. Медикаментозное лечение. Задача №5.
А. РН-метрия. Б. Тест на геликобактер. В. Биопсия. Г. Хромогастроскопия. Д. Диагноз и без того окончательно ясен.
А. Аденокарцинома. Б. Саркома. В. Периульцерозное воспаление. Г. Эпидермоидный рак. Д. Кишечная метаплазия.
А. Кистомы. Б. Эндометриоз. В. Метастаз Вирхова. Г. Метастаз Шницлера. Д. Метастазы Крукенберга.
А. Химиотерапия. Б. Лучевая терапия. В. Фотодинамическая терапия. Г. Ситмптоматическая терапия. Д. Резекция желудка-овариэктомия. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям