Под редакцией И. Д. Столярова
|
|
Скачать 1.93 Mb.
|
|
Бетаферон-бета-1а. Позднее был синтезирован и исследован у больных с РС другой бета-интерферон – интерферон-бета-1а. Данный белок был получен путем пересаживания гена, кодирующего бета-интерферон в культуру клеток млекопитающих и по химической структуре не отличается от натурального интерферона-бета. В настоящее время для лечения ремиттирующей формы рассеянного слероза зарегистрированы два препарата интерферона-бета-1а: авонекс производства фирмы Биоген, США и ребиф фирмы Сероно, Швейцария. Первые результаты исследования влияния интерферона бета-1а с учетом его влияния на инвалидизацию были представлены на совместной конференции Американской ассоциации неврологов и Ассоциации британских неврологов в октябре 1994 года. Результаты проведенных работ и описание методологии представлены Jacobs et al. (1995, 1996). Проводимое исследование не предусматривало отмену симптоматического лечения, при обострениях, в случае необходимости, использовались кортикостероидные препараты, ранние побочные эффекты применения интерферона бета-1а предупреждались профилактическим применением ацетаминофена. 301 пациент с клинически достоверным РС в фазе обострения с уровнем 1-3,5 по шкале EDSS получали плацебо или интерферон бета-1а. Каждый имел два или более документированных специалистом обострения в предыдущие три года, но не в течение предыдущих двух месяцев. Уровень динамики нарастания по шкале EDSS были больше 0,67 за год. Снижение частоты обострений среди пролеченных пациентов составило 18%. В группе пациентов, которых наблюдали в течение двух лет, снижение частоты обострений составило от 1,2 до 0,61 за год (-0,59) сравнительно со снижением с 1,2 до 0,9 за год (-0,3) в группе плацебо. Соотношение пациентов без обострений, в течение 2 лет принимавших интерферон бета-1а, с пациентами в группе плацебо составило 38% и 26% соответственно. Кроме того, лечение интерфероном бета-1а сопровождалось замедлением нарастания инвалидизации. К концу первого года исследования было зафиксировано снижение количества и объема усиливающихся гадолинием очагов на МРТ в группе пациентов с терапией интерфероном бета-1а было меньше (30%) сравнительно с плацебо-группой (43%). Рост объема Т2 очагов составлял 628 мм2 в группе, получавшей интерферон бета-1а, по сравнению с 1410 мм2 в контроле. В 1998 году были опубликованы результаты мультицентрового исследования препарата ребиф у больных с ремиттирующей формой РС (PRISMS (Preventation of Relapses and Disabability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. 1998). 560 пациентов с ремиттирующим течением с двумя или более обострениями за два года до начала терапии, но не в течение последних двух месяцев, с EDSS 0-5, получали подкожные инъекции (6 ММЕ или 12 ММЕ) ребифа или плацебо 3 раза в неделю в течение 2 лет. Применение обеих доз препарата сопровождалось значительным уменьшением частоты обострений сравнительно с контролем (1,7; 1,8 и 2,6 в течение 2 лет соответственно). Число пациентов без обострений составило 32%, 26% и 15% в двух группах с препаратом и у контрольной группы соответственно. Применение обеих доз интерферона-бета-1а сопровождалось снижением тяжести обострений. Тяжесть заболевания увеличилась на 11% у контрольной группы и снизилась на 1% и 4% у пациентов с низко- и высокодозной терапией интерфероном бета-1а. Все пациенты были исследованы с помощью МРТ дважды за время исследования. Снижение активности процесса составляло примерно 70%, но, в большей степени, снижение было выражено у пациентов со средним количеством активных очагов в каждой исследуемой группе сравнительно с контролем. Побочные эффекты препратов интерферона-бета-1а сходны с бетафероном (местные воспалительные реакции в местах инъекций, гриппоподобное состояние), однако менее выражены, в связи счем пациенты реже нуждаются в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Основным лимитирующим фактором использования интерфероновых препаратов является выработка нейтрализующих антител (НАТ). Проблема синтеза НАТ к препаратам рекомбинантного интерферона нашла свое отражение в докладах на последних конференциях Европейского Комитета по лечению и исследованиям РС (EСTRIMS) (Стокгольм, 1998, Базель, 1999, Тулуза, 2000) и ряде обзоров по результатам исследования в Европе и Северной Америке (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2000). Причина появления этого вопроса - недостаточная эффективность интерфероновой терапии при ремиттирующем течении (20%) и при вторичном прогрессировании. В иммуноэндокринологических исследованиях было выявлено, что снижение эффективности инсулиновой терапии при сахарном диабете связано с образованием антител к инсулину. Остается открытым вопрос, в какой степени данная аналогия приемлема для интерфероновой терапии РС. Так, при введении бетаферона у 44% пациентов обнаружены соответствующие антитела (Bertolotto et al., 1999). НАТ обнаружены у 15% пациентов после двухлетнего лечения бетафероном (Rio Е. et al., 1999). Авторы не обнаружили корреляцию между наличием НАТ и клиническим эффектом терапии. Указывается, что наличие НАТ является транзиторным, т.е. титры могут спорадически увеличиваться и падать (Arnason B. et al., 1997). Не исключая полностью клиническую значимость НАТ, автор ссылается на низкую или отсутствие корреляции титров НАТ c клинической картиной. ^ и комбинированные препараты. Интерферон-альфа обладает иммуномодулирующими свойствами сходными с ИФН-бета. Однако, в экспериментальных моделях и в клинических испытаниях, он обладал меньшим положительным эффектом на течение демиелинизирующего процесса. В то же время, в пилотных клинических испытаниях на небольшом количестве пациентов продемонстрировано достоверное снижение частоты обострений РС и уменьшение количества новых очагов на повторных МРТ. Большие контролируемые исследования, проводимые в настоящее время в нескольких клинических центрах в мире, позволят сделать окончательное заключение об эффективности ИФН-альфа для лечения ремиттирующего РС. Для лечения РС теоретически возможным является применение препаратов, стимулирующих выработку эндогенных интерферонов в организме человека. К ним относятся: пропер-мил, циклоферон, амиксин, продигиозан и другие. Достоинствами данной группы препаратов являются их сравнительно невысокая стоимость, незначительный риск развития серьезных побочных эффектов, отсутствие снижения эффективности лечения при повторных курсах (за счет отсутствия нейтрализующих антител к эндогенным интерферонам). Однако, перечисленные препараты не обладают избирательностью действия, что может приводить к индукции выработки ИФН-гамма и провокации обострения заболевания. Эта же проблема актуальна для комбинированных интерфероновых препаратов (реоферон, виферон и др.). Таким образом, необходимо проведение тщательных клинических исследований, которые позволят судить о целесообразности применения этих препаратов при РС. Активация эндогенных механизмов иммунорегуляции. Еще одним препаратом, снижающим частоту обострений у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, является кополимер-1 (Коп-1, Копаксон), который представляет собой синтетический полимер из четырех аминокислот: L-аланина, L-глутамина, L-лизина и L-тирозина. Первоначально препарат был синтезирован как полимер, сходный по антигенной структуре с основным белком миелина, но в дальнейшем было показано его иммунорегуляторное действие при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите. Данный эффект был связан со стимуляцией антиген-специфичной супрессорной активности иммуноцитов, вследствие чего подавлялась пролиферация клонов Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к ОБМ. Коп-1 специфично связываясь с MHC класса II на мембране антиген-представляющих клеток способен угнетать связывание и даже вытеснять молекулы ОБМ из состава тримолекулярного комплекса, что приводит к подавлению иммунного ответа на ОБМ (Gran B, Tranquill LR, Chen M, Bielekova B, Zhou W, Dhib-Jalbut S, Martin R., 2000) Контролируемые клинические испытания, в которых больные с ремиттирующим течением РС ежедневно получали 20 мг препарата подкожно, показали достоверное снижение частоты обострений заболевания, а при длительном применении препарата (более двух лет) и замедление прогрессирования РС (по шкале EDSS). Наиболее эффективно применение копаксона в начальных стадиях заболевания у пациентов с индексом по EDSS не более трех (Liu C, Blumhardt LD, 2000). При изучении изменений на повторных МРТ было выявлено статистически достоверное уменьшение количества и объема очагов демиелинизации (Mancardi GL, Sardanelli F, Parodi RC et. al., 1998; Filippi M, Rovaris M, Rocca MA, Sormani MP, Wolinsky JS, Comi G; Eurpoean/Canadian Glatiramer Acetate Study Group, 2001). Кроме того, отмечалось значительное снижение активности патологического процесса по данным МРТ (Comi G, Filippi M, Wolinsky JS., 2001). Лечение копаксоном достаточно хорошо переносится больными: в большинстве случаев наблюдается лишь местная воспалительная реакция в месте инъекции, значительно менее выраженная по сравнению с препаратами интерферонов (Francis DA., 2001). Около 10% пациентов непосредственно после введения препарата отмечают побочные реакции в виде покраснения лица, затруднения дыхания, потливости, однако эти симптомы кратковременны и не требуют назначения дополнительной терапии (в редких случаях показан прием антигистаминных препаратов). Нейтрализующие антитела к препарату не вырабатываются. Положительный эффект копаксона на течение РС сохраняется и при длительных сроках наблюдения – до 6 лет (Johnson KP, Brooks BR, Ford CC, Goodman A, Guarnaccia J, Lisak RP, Myers LW, Panitch HS, Pruitt A, Rose JW, Kachuck N, Wolinsky JS, 2000). В настоящее время ведутся работы по изучению эффективности копаксона при прогрессирующих формах РС, а так же по возможности перорального приема препарата. Новые и экспериментальные методы лечения рассеянного склероза. Внутривенные иммуноглобулины. Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов (ВВИГ) широко используется для лечения ряда аутоиммунных и инфекционных заболеваний, в том числе в неврологической практике. В последние годы несколькими группами исследователей изучается возможность применения данного метода лечения у больных РС. Описано как уменьшение активности патологического процесса на повторных МРТ (Teksam M, Tali T, Kocer B, Isik S, 2000; Sorensen PS, 2000), так и снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания (при повторной оценке клинических диагностических шкал) (Strasser-Fuchs S, Fazekas F, Deisenhammer F et al, 2000; Stangel M, Boegner F, Klatt CH et al., 2000). Кроме того, показана возможность применения ВВИГ у пациенток с РС в послеродовой период для снижения риска развития обострения после рождения ребенка (Orvieto R, Achiron R, Rotstein Z et al, 1999; Haas J, 2000). Результаты различных исследований, однако, неоднозначны, а часто и противоположны, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования этого перспективного направления терапии РС. Системная энзимотерапия. В литературе описано иммуномодулирующее действие препаратов оральных энзимов (в состав которых входят гидролитические ферменты животного и растительного происхождения) при различных аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Рейтера и другие. В ряде публикаций отмечен положительный эффект системной энзимотерапии у больных РС (Neuhofer, 1988, 1991). В настоящий момент в Европе проводится мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности применения данных препаратов при РС (Mertin J, Baumbackl U, 1999). В лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека был проведен анализ иммунологических перестроек у больных РС в ходе терапии препаратом из группы оральных энзимов – флогэнзимом. В опытную группу вошли 30 больных (20 женщин и 10 мужчин) в течение 12 месяцев получавшие ежедневно стандартную дозу препарата (по 2 таб. 3 раза в день). Во всех наблюдениях диагноз РС был установлен как достоверный согласно критериям Позера. Длительность заболевания составляла от 7 до 14 лет. У 19 пациентов тип течения был определен как ремиттирующий, а у 11 - вторично прогрессирующий (в начальной стадии перехода в прогрессирующую форму). Все больные были ходячими. Возраст больных колебался от 29 до 53 лет. Степень инвалидизации по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации) до начала лечения составляла от 3 до 6 баллов. Обязательным условием для включения в опытную группу было наличие не менее двух обострений за последние 2 года, время, прошедшее с последнего обострения не менее 3 месяцев. Группу сравнения составили 30 больных РС со сходными показателями (16 женщин, 14 мужчин, возраст от 24 до 49 лет, от 2 до 6 баллов по EDSS), не получавшие препаратов с известным иммунотропным действием. Контрольную группу при изучении иммунологических перестроек составляли 30 практически здоровых лиц. Неврологическое и иммунологическое обследование больных опытной группы и группы сравнения проводилось до курса терапии и каждые 3 месяца в дальнейшем. Параметрами оценки клинической эффективности применения флогэнзима являлись: число обострений заболевания на пациента и прогрессирование инвалидности по шкале EDSS. Исходно у больных выявлено снижение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и дисбаланс между субпопуляциями Т-клеток. Количество CD3+ лимфоцитов снижалось до 85.6% от нормы в основном за счет уменьшения уровня субпопуляции хелперных/индукторных CD4+ клеток (75.4% от нормы). В тоже время уровень эффекторных/цитотоксических лимфоцитов CD8+, достоверно не отличался от нормальных показателей. Наличие иммунорегуляторного дисбаланса отражалось на величине соотношения хелперных/индукторных и цитотоксических лимфоцитов (CD4/CD8), которое составляло 80% от нормы. Кроме того, отмечено увеличение количества клеток, несущих активационный маркер CD25 при одновременном снижении количества и цитотоксической активности естественных киллеров (ЕК). Количество В-лимфоцитов (CD22) несколько превышало нормальные значения, однако различие с контролем не было достоверным. Фагоцитарная активность нейтрофилов в НСТ-тесте характеризовалась снижением РК до 29% по сравнению с контрольной группой, в основном за счет повышения базального НСТ, который составил 321% от нормы. При изучении уровня спонтанной и митоген-индуцированной продукции иммуноцитами основных провоспалительных цитокинов было выявлено значительное повышение спонтанной и индуцированной продукции ФНО-альфа (280 и 390%) и ИЛ-1бета (234 и 200%) от нормы. При этом базальный уровень продукции ИЛ-6 был также несколько повышен (120%), однако различие с контролем не было достоверным. В то же время, стимулированная продукция ИЛ-6 была достоверно снижена (70% от нормы). Изменения субпопуляционного состава и цитокинового статуса сопровождались гиперчувствительностью иммунокомпетентных клеток к нейроспецифическим антигенам: белку S-100, ОБМ, АНМ и галактоцереброзидам. Индекс адгезии в РТАЛ достоверно отличался от показателей контрольной группы. По окончанию 12 месячного курса терапии флогэнзимом у больных рассеянным склерозом наблюдалось увеличение общего числа Т-лимфоцитов, преимущественно за счет хелперных/индукторных клеток, количество которых не имело достоверных отличий от контроля, но достоверно отличалось от группы сравнения. Нормализация субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток сопровождалась повышением исходно сниженного соотношения хелперных/индукторных и цитотоксических лимфоцитов (CD4/CD8), повышением количества ЕК и нормализацией их цитотоксической активности. Также имело место достоверное снижение количества активированных иммуноцитов (CD25). При анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов установлено, что за счет снижения показателей базального НСТ значительно увеличивался РК, который достигал 57% от нормы. Изучение уровня продукции иммуноцитами цитокинов показало существенное снижение как спонтанной, так и индуцированной продукции ФНО-альфа и ИЛ-1бета, которые достоверно отличались от показателей группы сравнения. В тоже время наблюдалось значимое повышение индуцированной продукции ИЛ-6 при одновременном снижении спонтанной продукции последнего. Адгезивная активность клеток в присутствие протеина S-100 несколько усиливалась, а при постановке реакции с ОБМ, АНМ и галактоцереброзидами, ИА повышался и после курса терапии достоверно не отличался от показателей контрольной группы. При оценке клинической эффективности применения флогэнзима было показано достоверное замедление прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS, в тоже время снижение частоты обострений хотя и наблюдалось в опытной группе, но было недостоверным. Таким образом, применение флогэнзима у больных РС сопровождалось: - нормализацией субпопуляционной структуры иммуноцитов за счет повышения исходно сниженного количества и активности индукторных клеток, - снижением чрезмерной активации эффекторного звена Т-клеточного иммунитета, - тенденцией к восстановлению фагоцитарной активности нейтрофилов, - восстановлением баланса цитокинового профиля пациентов - повышением индекса адгезии в реакции с основными нейроспецифическими антигенами, свидетельствующим об уменьшении гиперчувствительности лимфоцитов к данным нейроспецифичным антигенам и подтверждающим ослабление активности иммунопатологических процессов. Положительные изменения со стороны иммунной системы сопровождались достоверным замедлением прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS. Полученные нами данные свидетельствуют о перспективности применения препаратов оральных энзимов в патогенетической терапии рассеянного склероза. В настоящий момент нами проводится исследование, целью которого является разработка и оптимизация практических критериев назначения препаратов оральных энзимов больным рассеянным склерозом при различных стадиях и формах заболевания, а также в зависимости от фоновых иммунологических показателей. Трансплантация эмбриональной нервной ткани. В последние годы активно разрабатывается принципиально новый подход к лечению большой группы заболеваний ЦНС нейродегенеративного характера, получивший в литературе название нейротрансплантация эмбриональной нервной ткани (НЭНТ). На сегодняшний день считается доказанным, что у человека существует несколько иммунологически “привилегированных” мест, в которых из-за особенностей гистогематологических барьеров введение трансплантатов не вызывает отторжения. К ним относятся: ЦНС, нервные стволы, костный мозг, семенники, передняя камера глаза. Считается также установленным, что НЭНТ не вызывает ни воспалительных, ни опухолевых процессов и представляет опасность для реципиента не более, чем обычная хирургическая операция. Обычно пересадку делают стереотаксически, в строго определенное место мозга реципиента, руководствуясь атласом мозга. Трансплантацию производят внутрь паренхимы мозга (интрапаренхимально), на поверхность мозга (экстрапаренхимально) или в полости желудочков мозга или искусственно сделанные полости в мозге. При правильно проведенной операции трансплантаты приживляются в 80-95% случаев. Тяжелыми заболеваниями, при которых была применена НЭНТ, являются паркинсонизм и эпилепсия, различные виды деменции. Хорошие результаты получены после, пока еще немногочисленных, операций с применением НЭНТ при таких заболеваниях, как детский церебральный паралич, последствия ишемических инсультов, тяжелые черепно-мозговые травмы, болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, шизофрения. Стоит упомянуть, что речь идет о тяжелых формах болезней, не поддающихся традиционным формам терапии. Высокую эффективность в условиях клиники показали результаты операций ТЭНТ в спинной мозг у больных с частичным или полным перерывом спинного мозга. 17 марта 1988 года на медицинском Ученом Совете Минздрава СССР было получено разрешение на проведение операций по трансплантации эмбриональной нервной ткани больным в Институте мозга человека РАН. Была изучена динамика иммунологических параметров до и после ТЭНТ у 39 пациентов с различными нозологическими формами поражений ЦНС (из них 5 пациентов – с РС). Периферическую кровь исследовали до трансплантации и на 7-10 сутки после операции. Для получения информации о состоянии иммунной системы произведена оценка субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, определены фагоцитарная активность нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия и чувствительность иммуноцитов к нейроантигенам (мембранозный антиген, глиальный белок S-100, галактоцереброзиды-С 1 типа и основной белок миелина) с помощью реакции торможения адгезии лимфоцитов. Всем больным проведены контрольные неврологические осмотры и электроэнцефалографический (ЭЭГ) мониторинг. Отчетливый клинико-физиологический эффект достигнут в 84% наблюдений. Выявлено, что ТЭНТ в ранние сроки после операции способствует нормализации иммунологических показателей в 69% наблюдений, что может служить одним из прогностических критериев оценки эффективности лечения. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования трансплантации эмбриональной нервной ткани головного и спинного мозга человека в лечении различных нозологических форм неврологических заболеваний, в том числе РС, и открывают, наряду с традиционным медикаментозным лечением, возможности клинического применения этого метода. Помимо ТЭНТ, в последние годы обсуждается возможность пересадки миелинобразующих клеток в очаги демиелинизации. Экспериментальные модели могут служить базисом для разработки стереотаксической аутотрансплантации в зоны очагов поражения ЦНС. Возможно использование предшественников глиальных клеток, получаемых из эмбриональных стволовых клеток. В настоящее время подобная техника разработана на клетках грызунов. Ее адаптация с целью получения предшественников глиальных клеток человека сможет реализовать гипотетическую возможность создания ремиелинизирующей терапии для лечения РС. Из ткани периферических нервов для аутологичной трансплантации может быть извлечено значительное количество шванновских клеток. Возможности данных клеток во многом зависят от наличия астроцитов. В настоящее время дискутируется вопрос об ингибирующем влиянии микроокружения очага деструкции на трансплантируемые клетки и возможные клинические эффекты, связанные с наличием или отсутствием разрушения аксонов (Blakemore W, 2000). Трансплантация костного мозга. Теоретической предпосылкой для разработки данного метода терапии послужили экспериментальные исследования, показавшие, что при РС стволовая полипотентная клетка является генетически стабильной, а аутореактивный клон Т-лимфоцитов формируется на более низком уровне дифференцировки клеток. Следовательно, путем применения иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток, возможно добиться радикальной санации лимфатической системы от патологического клона Т-лимфоцитов, а затем реконструировать нормальную иммунную систему. В ряде экспериментальных и клинических работ было показано, что проведение активных курсов иммуносупрессии (высокие дозы цитостатиков, тотальное облучение лимфоцитов) с последующей трансплантацией костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови приводит к положительному эффекту на животных моделях ЭАЭ и у больных РС (Burt RK, Traynor AE, Cohen B et al, 1998; Karussis D, Vourka-Karussis U, Mizrachi-Koll R, Abramsky O, 1999; van Bekkum DW, 2000). В феврале 1998 года в Милане проводилась первая согласительная конференция Европейской группы трансплантации костного мозга, участие в которой приняли представители 16 европейских стран, США и государств Южной Америки. Целью Конференции были разработка основных критериев отбора пациентов, определение оптимальных схем терапии, стандартизация оценки эффективности лечения, создание интернациональной рабочей группы для оценки эффективности и безопасности данного метода лечения больных РС (Blood and Marrow Transplantation and the MS Study Group, 2000). На сегодняшний день в мире проведено около ста пересадок у пациентов с неэффективностью традиционной терапии, активным прогрессированием заболевания (Fassas A, Anagnostopoulos A, Kazis A et al, 2000; Mandalfino P, Rice G, Smith A et al, 2000; Kozak T, Havrdova E, Pit'ha J et al, 2000). В России первая операция по трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при РС по протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга была проведена на кафедре гематологии и клинической иммунологии совместно с кафедрой нервных болезней Военно-Медицинской Академии в 1999 году. По данным Новика А.А. и др. (Новик А.А., Одинак М.М., Мельниченко В.Я. с соавт., 2001) на начало 2001 года выполнены три подобные операции. У всех больных после операции достигнута стабилизация в неврологическом статусе с отчетливой положительной динамикой показателей качества жизни. В связи с высокой вероятностью развития серьезных побочных эффектов, трансплантации стволовых кроветворных клеток проводятся, как правило, при злокачественных, быстро прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза при отсутствии эффекта от комбинированной иммуносупрессивной терапии. Таким образом, хотя и показана перспективность данной технологии в лечении РС, необходимы дальнейшие многолетние исследования, которые позволят определить место этого метода лечения в клинической практике. Воздействие на цитокиновый статус и молекулы адгезии Клинические испытания, продемонстрировавшие эффективность применения ИФН-бета при РС, послужили толчком к активному исследованию возможности применения препаратов – антагонистов про-воспалительных и индукторов продукции противовоспалительных цитокинов у этих больных. Особое внимание привлекают ключевые про-воспалительные цитокины: ФНО-альфа, ИФН-гамма, ИЛ-12 (Hohlfeld R, 1996). На разных стадиях доклинического и первых этапах клинического испытания находятся антагонисты ФНО-альфа, растворимые рецепторы, блокирующие ФНО-альфа, ИФН-гамма, блокирующие антитела к данным цитокинам (Гусев ЕИ, Бойко АН, 2001). С другой стороны, исследуется возможность применения ключевых противовоспалительных цитокинов: ТРФ-бета и ИЛ-10. На экспериментальных моделях показано, что ТРФ-бета замедляет развитие и препятствует обострениям ЭАЭ (Ishikawa M, Jin Y, Guo H et al, 1999). Основными механизмами положительного действия цитокина являются уменьшение инфильтрации макрофагами тканей мозга, блокирование сигнала ИЛ-12 на Т-клетки и апоптоз CD4+ Т-лимфоцитов, индуцированный повышением продукции NO дендритными клетками (Bright JJ, Sriram S, 1998; Drescher KM, Murray PD, Lin X et al, 2000; Jin YX, Xu LY, Guo H et al, 2000). Однако, при применении у больных ВП-РС в первой фазе клинического исследования была показана высокая нефротоксичность ТРФ-бета при отсутствии замедления прогрессирования заболевания (Calabresi PA, Fields NS, Maloni HW et al, 1998). ИЛ-10 обладает сходным с ТРФ-бета клиническим действием у животных с ЭАЭ. Основным механизмом в данном случае является подавление экспрессии мРНК и секреции иммуноцитами ИФН-гамма, а также снижение инфильтрации ЦНС иммунокомпетентными клетками (Xu LY, Ishikawa M, Huang YM et al, 2000). В последние годы важное значение в развитии воспалительных изменений при аутоиммунных заболеваниях (в том числе при РС) придают хемокинам – местным медиаторам воспаления. Недавно опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшего ключевую роль хемокина CXCL10 в воспалительной демиелинизации на животной модели РС (Liu MT, Keirstead HS, Lane TE, 2001). Блокирование данного хемокина нейтрализующими антителами значительно замедляло прогрессирование демиелинизации. По мнению авторов, применение нейтрализующих антител к ключевым хемокинам можно рассматривать, как новую стратегию в терапии РС и других хронических аутоиммунных заболеваний. Блокирующие антитела к молекулам адгезии также могут оказать противовоспалительное действие при РС за счет селективного влияния на проницаемость ГЭБ иммунокомпетентными клетками. Наиболее интересными на сегодняшний день представляются результаты II фазы клинического испытания препрата Antegren – рекомбинантных гуманизированных моноклональных антител к молекуле адгезии альфа-4-бета интегрину (Miller D, Khah O, Sheremata W et al, 2001). Установлено, что препарат блокирует VLA-4/VCAM-1 путь, предотвращая миграцию лимфоцитов через эндотелий в ткани, снижая тем самым, возможность образования новых воспалительных очагов в головном мозге. 213 больных РР и ВП-РС в 26 центрах США, Канады и Великобритании получали Antegren (3 или 6 мг на кг массы тела) или плацебо, внутривенно каждые 4 недели в течение 6 месяцев. После окончания курса терапии отмечено достоверное снижение частоты образования новых очагов на МРТ в обеих группах пациентов, получавших препарат по сравнению с плацебо. Также в обеих группах по сравнению с группой плацебо достоверно выше было количество больных без обострений. Основываясь на этих данных организуется III этап двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования препарата Antegren у больных РС. Предполагается, что пациенты не будут получать иную иммуномодулирующую терапию. Возможность стероидной терапии при обострении не исключается. Необходимо отметить, что недостатком вышеописанных методик является их неспецифичность и системность действия. В связи с этим возможно развитие серьезных побочных эффектов, связанных с воздействием на другие органы и системы. Т-клеточные вакцины Данный метод основан на возможности сенсибилизации собственных Т-лимфоцитов больного к аутореактивным (сенсибилизированным к ОБМ) Тх1. В первоначальных исследованиях для вакцинации животных применялись инактивированные клоны ОБМ-специфических Т-клеток. В настоящее время предпочтение отдается вакцинам на основе пептидов ТКР с вариабельной частью BV5S2, BV6S5, and BV13SI (как наиболее часто встречающимся у больных РС). Применение данных вакцин у 171 больного РС (Vandenbark AA, Morgan E, Bartholomew R et al, 2001) показало наличие положительного клинического эффекта, хорошую переносимость и безопасность метода. Оральная толерантность – давно известный метод индукции антиген-специфической иммунной толерантности. Механизм выработки оральной толерантности связан с воздействием пептидов, принимаемых per os на иммунокомпетентные клетки ЖКТ и носит дозозависимый характер. Прием низких доз антигена индуцирует регуляторные Т-клетки, которые секретируют противовоспалительные цитокины (ТРФ-бета, ИЛ-10, ИЛ-4). Более высокие дозы антигена индуцируют анергию или деплецию клеток, специфичных к данному антигену. Попытки применения смеси пептидов ОБМ и ПЛП у больных рассеянным склерозом (препарат милорал) не дали достоверных положительных результатов (Francis G, Evans A, Panitch H, 1997), что связано по-мнению ряда авторов (Howard L, 1999) с применением смеси различных недостаточно специфичных пептидов. Решением проблемы может стать пероральное применение копаксона, являющегося аналогом наиболее энцефалитогенного и иммуногенного участка в составе ОБМ (Teitelbaum D, Arnon R, Sela M, 1999). Другие перспективные методы иммунотерапии РС. Помимо вышеописанных методик, в настоящее время ведутся исследования в области разработки и возможности применения при РС агентов, блокирующих передачу информации с антиген-презентирующих клеток на лимфоциты, нейтрализующих антител к поверхностным рецепторам Т-клеток, препаратов, имитирующих фрагменты тримолекулярного комплекса. Большое внимание привлекают возможности геннотерапии (Croxford JL, Triantaphyllopoulos K, Podhajcer OL et al, 1998) и использование ростовых нейротрофических факторов, способствующих регенерации нервной ткани (Villoslada P, Hauser SL, Bartke I et al, 2000). ^ Заболевание включает в себя множество различных симптомов и осложнений, снижающих качество жизни больных. Наиболее частыми симптомами при РС являются: нарушения чувствительности, головокружения, патологическая хроническая усталость, нарушение функции тазовых органов, спастичность. Терапия, направленная на снятие или смягчение симптомов болезни, может значительно повысить качество жизни пациентов и замедлить развитие инвалидизации. Необходимо отметить, что неспецифические для РС неблагоприятные факторы – стресс, тревога, депрессия, нарушения сна, дефицит витаминов и микроэлементов, несбалансированная диета и другие – могут значительно ухудшать состояние больного и способствовать нарастанию симптоматики. В связи с этим, перед назначением специфической медикаментозной терапии, необходимо провести коррекцию образа жизни, диеты и психологического состояния больного. Нарушения чувствительности в виде различных парестезий, дизестезий и гиперпатий – достаточно частый симптом РС. Медикаментозное лечение обычно назначается только при выраженных болях или дизестезиях. Положительным эффектом обладают комбинированные препараты витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма). Пароксизмальные болевые симптомы, такие как «электрические» прострелы, синдром Лермитта хорошо купируются антиэпилептическими препаратами (карбамазепин, фенитоин). При хронических болях в конечностях по типу дизестезий положительный эффект может достигаться назначением антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин и др.). Патологическая хроническая утомляемость (усталость) – симптом часто встречающийся даже на ранних стадиях РС, у больных без выраженного неврологического дефицита, и значительно снижающий работоспособность и качество жизни пациентов. В терапии хронической усталости используются как немедикаментозные (специальные физические упражнения, психотерапия, закаливающие процедуры), так и медикаментозные средства. Из лекарственных средств чаще всего используются амантадин (дофаминергическое средство, обычно применяется 200 мг/сутки) и пемолин (стимулятор ЦНС, суточная доза – 18.75-187.5 мг). Проводятся испытания новых препаратов для лечения хронической усталости – это селегилин, 4-амидопиридин, семакс, глицин, антидепрессанты, антагонисты кальция и др. Нарушения мочеиспускания в той или иной степени встречаются у 70-90% пациентов с РС и являются инвалидизирующим, для многих больных наиболее тяжелым симптомом заболевания, ограничивающим их социальную активность и снижающим качество жизни. Кроме того, нарушения мочеиспускания могут стать причиной такого серъезного осложнения как урологическая инфекция. Для медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания используются в основном следующие препраты. Оксибутин - антихолинергический препарат, блокирующий в основном мускариновые рецепторы подтипа М3, за счет чего снижается сократимость гиперрефлекторного мочевого пузыря. Препарат используется для лечения учащенного мочеиспускания и приодического недержания мочи у больных с гиперрефлексией детрузора. Терапию оксибутином начинают с 2.5 мг с постепенным повышением до 10-15 мг в сутки. Побочные эффекты связаны с системным действием препарата на мускариновые рецепторы в других органах и включают в себя сухость во рту, запоры, нечеткость зрения. Толтеродин (детрузитол) также относится к классу антихолинергических препаратов. По сравнению с оксибутином, препарат обладает большей избирательностью действия на М2 и М3 рецепторы мочевого пузыря, в связи с чем реже вызывает побочные эффекты. Оптимальная дозировка – 2 мг 2 раза в день. Также как для оксибутина, противопоказанием к применению детрузитола является закрытоугольная форма глаукомы. При непереносимости или отсутствии эффекта от перечисленных препаратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), агонистов ГАМК (диазепам) или трициклических антидепрессантов (имипрамин). Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона, уменьшает образование мочи за счет повышения реабсорбции в собирательных канальцах почек. Чаще всего препарат назначается интраназально у больных с двигательными проблемами и частыми императивными позывами и эпизодами недержания мочи. Побочные эффекты (гипонатриемия, периферические отеки, повышение артериального давления) встречаются достаточно редко. Из немедикаментозных методов лечения нарушений мочеиспускания при РС могут применяться вибрационная стимуляция, периодическая катетеризация, электрические и магнитные стимуляции, тренировка мышц тазового дна. К хирургическим методам лечения дисфункции мочевого пузыря при РС относят надлобковую цистотомию, сфинктеротомию, сфинктерные стенты, цистопластику, неполную везикотомию и суправезикальную нефростому. Нарушения стула. Механизмы развития дисфункции кишечника при РС не вполне ясны. Основными симптомами, эпизодически отмечаемыми более чем половиной больных, являются запоры и недержание кала. Специфического лечения данных больных не разработано – применяются традиционные способы, такие как средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем в сочетании со стимулирующими слабительными. При отсутствии эффекта от этих препаратов прибегают к клизмам. Важное значение придается диетам с большим содержанием балластных веществ, растительных масел, употреблению достаточного количества жидкости. Спастичность. Ограничение подвижности больных РС часто связано со значительным повышением мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Основой лечения нарушений мышечного тонуса должны быть специальные упражнения под руководством и контролем специалиста по лечебной физкультуре. Лекарственная терапия должна играть роль дополнительной и подбираться индивидуально каждому больному. Это связано с тем, что большинство препаратов, снижающих тонус, увеличивают слабость парализованных конечностей и могут приводить к ухудшению состояния пациента. Поэтому доза антиспастического препарата постепенно увеличивается с минимальной до оптимальной, когда уменьшается спастичность, но нет нарастания слабости. Для лечения спастичности чаще всего используются препараты: мидокалм, баклофен, сирдалуд, диазепам. Мидокалм - антиспастический препарат центрального действия, угнетающий каудальную часть ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическим действием. начальная доза препарата – 150 мг/день (можно увеличивать до 1.0 г с шагом 150 мг в два дня). При необходимости более сильного антиспастического действия, возможно применение ампулированной формы препарата – 1-3 мл внутримышечно как монотерапия или в сочетании с приемом внутрь. Необходимо учитывать, что мидокалм обладает сосудорасширяющим действием, в связи, с чем возможно развитие артериальной гипотонии. Баклофен (лиоресал) – агонист ГАМК-В рецепторов. Препарат оказывает угнетающее действие на моно и полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга. Баклофен снижает мышечную ригидность и выраженность болезненных мышечных спазмов. Оптимальная суточная дозировка препарата 15 – 60 мг (начиная с 5мг/день, увеличивать на 2.5-5мг каждые три дня). К основным побочным эффектам относятся: сонливость, депрессия, гипотонияи головокружения. Сирдалуд (тизанидин) – относительно новый антиспастический препарат – оказывает воздействие на центральные альфа-2-адренорецепторы, предотвращая выброс возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний спинальных интернейронов. Оптимальная суточная доза – 6-8 мг (до 30 мг/день) в 2-3 приема. Препарат уменьшает выраженность клонусов. Основные побочные эффекты – гипотензия, сонливость и сухость во рту. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) снижают спастичность, активизируя ГАМК-А рецепторы в различных отделах ЦНС. Вероятный механизм действия препаратов связан с повышением пресинаптического торможения на спинальном уровне и снижением влияния нейронов ствола мозга на спиномозговые нейроны. Применение препаратов данной группы ограничивается побочными эффектами в виде нарастания мышечной слабости, атаксии, сонливостью и нарушениями ритма сна, лекарственной зависимости при длительном приеме препаратов. Дантролен оказывает периферическое действие на уровне скелетных мышц через подавление выброса ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. Дантролен снижает повышенный мышечный тонус и может уменьшать выраженность мышечных спазмов. Препарат нашел свое применение у тяжелых больных, уход за которыми осложняется выраженной спастичностью. Основные побочные эффекты – тошнота, сонливость, гепатотоксичность (при высоких дозах). В последние годы для лечения локальных мышечных гипертонусов активно используются инъекции ботуло-токсина. При введении препарата блокируется выброс ацетилхолина и нарушается передача нервного импульса в нейро-мышечном соединении. Этот метод является наиболее эффективным из описанных и используется даже при развитии спастических контрактур. Лимитирующими факторами являются высокая стоимость и необходимость специальных навыков при введении препарата. Побочные эффекты наблюдаются редко, это в основном, гриппоподобный синдром и распространение мышечной слабости на соседние группы мышц. В случаях тяжелой спастичности у длительно болеющих обездвиженных больных возможно применение необратимых методов, таких как введение фенола или алкоголя интратекально или по ходу нервных стволов, задняя и передняя ризотомия, миотомия, периферическая избирательная нейротомия, ортопедичесие вмешательсттва с тенотомией. Головокружение. Для лечения постоянных головокружений при РС наиболее часто назначаются антигистаминные препараты, использующиеся для предупреждения «укачивания» (морской болезни). Это дименгидринат (драмина), дифенгидрамин (бонин) и другие. Так же могут применяться препараты скопаламина и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, клоназепам). В последние годы широкое применение получают препараты бетагистина (микрозер, бетасерк). Тремор. У больных РС чаще всего наблюдается тремор действия, так называемый интенционный тремор, связанный с поражением мозжечка и его эфферентных путей. Тремор при РС очень плохо поддается лечению. Предлагаемые различные схемы медикаментов обладают малой эффективностью и непродолжительным действием. Наиболее часто используются высокие дозы витаминов группы В (в основном В6), бетаблокаторы (чаще анаприлин), трициклические антидепрессанты. Исследуются новые противоэпилептические препараты, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты серотонина. Разрабатываются немедикаментозные методы лечения тремора: кинезиотерапия, электростимуляция вентролатерального ядра таламуса, стереотаксические операции, однако все эти методы находятся на стадии клинических испытаний. Метаболическая терапия, способствующая регенерации пораженной ткани и поддержанию баланса в иммунорегуляции достаточно широко применяется в комплексном лечении больных РС. Применение стандартных схем метаболических препаратов разных групп (ноотропов, антиоксидантов, адаптогенов, витаминов и др.) широко распространено, хотя их эффективность при РС и не доказана в контролируемых исследованиях. В связи с этим, большой интерес представляет поиск новых средств метаболической терапии РС (в том числе препаратов традиционной восточной медицины, еще не получивших в России и странах Запада широкого распространения). Нами проведено пилотное исследование аюрведического фитопрепарата «Стресском» у больных рассеянным склерозом (Ильвес А.Г., Столяров И.Д. 2001). «Стресском» представляет собой капсулы, содержащие по 300 мг сухого экстракта корней ашвагандха (Withania somnifera), высокую биологическую активность которой связывают с высоким содержанием фитостероидов, лигнанов, флавоногликозидов, а также особых азотистых соединений, называемых витанлоидами (сомниферином и витаноном). По представлениям аюрведической медицины, ашвагандха обладает широким спектром действия на человеческий организм и может использоваться как «расаяна», то есть растение с выраженным омолаживающим эффектом (адаптоген, ноотроп, антиоксидант, анаболик, иммуномодулятор). Препараты на основе ашвагандхи в последние годы прошли клинические испытания и разрешены к применению в России, США и ряде стран Западной Европы. Целью нашего исследования была оценка переносимости и безопасности препарата у лиц, страдающих рассеянным склерозом, а также его эффект на субъективные жалобы больных. 15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин) с достоверным РС согласно критериям Позера получали препарат "Стресском" в суточной дозе 900мг (1 капсула 3 раза в день) ежедневно в течение 20 дней. У всех больных была диагностирована ремиттирующая форма течения заболевания, стадия ремиссии. Средний возраст пациентов составлял 34.3(5.6 лет. Длительность заболевания от 2 до 14 лет. Инвалидизация по шкале EDSS колебалась от 1.5 до 5.5 баллов. Переносимость препарата была хорошей. За время наблюдения не было отмечено ни одного случая побочных эффектов. Все больные, получавшие "Стесском", отмечали улучшение самочувствия: 13 пациентов - уменьшение утомляемости и повышение работоспособности, 9 больных - улучшение сна и нормализацию настроения, 5 - уменьшение головокружения и шаткости походки, 2 - уменьшение парестезий в руках, одна пациентка отметила значительное урежение императивных позывов и снижение тонуса в нижних конечностях. Таким образом, применение препарата "Стресском" у больных рассеянным склерозом сопровождалось уменьшением выраженности субъективных симптомов без наличия каких-либо нежелательных эффектов. Представляется целесообразным проведение контролируемых клинических испытаний данного препарата, который потенциально может занять важное место в симптоматической терапии рассеянного склероза. Перспективным направлением метаболической терапии рассеянного склероза является применение высокодозных комбинированных препаратов витаминов группы В. В России наибольшее распространение получил «Нейромультивит» (производство фирмы Ланнахер – Австрия), в состав одной таблетки которого входят: 100 мг тиамина, 200 мг пиридоксина и 200 мг цианкобаламина. Высокая нейрометаболическая активность нейромультивита связана с комплексным воздействием витаминов, входящих в его состав на различные звенья патогенеза заболеваний нервной системы. Тиамин (витамин В1) в организме превращается в кокарбоксилазу – кофермент многих энзимных реакций. Тиамин препятствует гликозилированию белков, обладает антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения. Пиридоксин (витамин В6) участвует в биосинтезе нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.), декарбоксилировании, дезаминировании аминокислот, препятствует накоплению аммиака, ускоряет регенеративные процессы в нервной ткани. Цианкобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, участвует в синтезе миелиновой оболочки. Наиболее часто нейромультивит применяется при лечении полинейропатий различного генеза (иммуноопосредованных, токсических, эндокринных, дефицитарных). При рассеянном склерозе нейромультивит может применяться, как профилактическими курсами – по 4-6 недель весной и осенью (назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды), так и при обострениях заболевания, в комплексе с другими препаратами. По нашим наблюдениям, включение нейромультивита в схему лечения РС, приводит к быстрому улучшению субъективного состояния пациентов, регрессу неврологической симптоматики и уменьшению длительности обострения. К достоинствам препарата относятся также отличная переносимость, пероральный способ применения, сравнительно невысокая курсовая стоимость лечения. Электромагнитная стимуляция головного и спинного мозга. В настоящее время актуальной проблемой остается использование эффективного и в то же время экономически доступного метода симптоматического лечения РС. В решении этой задачи представляется перспективным применение импульсных магнитных полей. Воздействие импульсных магнитных волн синусоидального типа приводит к стабилизации потенциала покоя нервной клетки и оптимизации системы Са2+ каналов, нормализации синтеза нейротрансмиттеров - серотонина и гамма-аминомасляной кислоты. Благодаря этому разрешается дисфункция синаптической проводимости, определяющая во многом выраженность неврологического дефицита. Рядом зарубежных исследователей получены положительные результаты транскраниальной магнитной стимуляции у больных с РС (Holzknecht C et al, 1999). Магнитная стимуляция применялась у 29 пациентов РС с различной степенью выраженности спастичности и мышечной слабости. У 18 пациентов (62%), прошедших полный курс лечения, отмечен значительный регресс мышечного гипертонуса, увеличение силы в конечностях и положительные изменения в чувствительной сфере. Применение низкочастотных магнитных полей пТл-диапозона у 34 больных с РС (Sandyk R et al, 1992-1999) способствовало полному восстановлению способности самостоятельного передвижения и самообслуживания (если такие нарушения были до лечения), частичному регрессу неврологического дефицита, улучшению когнитивных функций. C 1993 года в Институте мозга человека РАН исследуются возможности применения импульсной электромагнитной стимуляции при неврологической патологии. В проведенных в ИМЧ пилотных исследованиях показано, что применение импульсных транскраниальных магнитных стимуляций может быть использовано в комплексной реабилитации неврологических больных. Положительный эффект связан с нормализацией нейрофизиологических и иммунологических показателей и психоэмоционального статуса пациентов. С 2001 года при поддержке Российского Гуманитарного Научного Фонда в ИМЧ проводится исследование, основной целью которого является разработка оптимальных режимов импульсной магнитной стимуляции головного и спинного мозга, позволяющих проводить медицинскую реабилитацию инвалидов с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС. ^ Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом. Состояние больных РС тесно связано с их нейропсихологическим состоянием, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. В прошлом пациентам с РС предписывалось резкое сокращение всех видов деятельности и даже строгий постельный режим в течение длительного времени, что приводило к усилению спастического повышения тонуса, инфекционным и другим осложнениям. Сейчас клиницисты придерживаются другого мнения. Они рекомендуют пациентам сохранять максимальную, но соответствующую состоянию пациента и исключающую частое переутомление активность во всех областях жизнедеятельности. Доказано, что изоляция неблагоприятно влияет на течение заболевания и может повысить частоту осложнений. Важным шагом вперед явилось понимание того, что нормальные проявления жизнедеятельности (физические и психологические) и возникший на их основе нормальный стресс не играют существенной роли в процессе развития заболевания и ухудшения клинической картины. Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, которые сам больной провести не в состоянии. В процессе течения заболевания только медицинского лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или по крайней мере по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная постепенно будет утрачивать свои способности даже если у больного нет обострения заболевания. Характер реабилитации зависит от типа течения заболевания. При ремиттирующем течении РС трудно предвидеть время следующего обострения. Поэтому, неопределенность для некоторых больных оказывается хуже, чем сама реальность. На ранних стадиях заболевания долгосрочный прогноз труден. Существует мнение, что результаты иммунологического исследования и особенно данные МРТ имеют определенное прогностическое значение, хотя наиболее информативный показатель – особенности течения РС в первые 5 лет. На стадии полной стойкой ремиссии решающее значение имеют психокорригирующие мероприятия, нейропсихологическое консультирование, создание адекватной обстановки в семье. Необходимо предупредить больного о возможных неблагоприятных влияниях, таких как инфекции, психоэмоциональные перегрузки, интоксикации, беременность, перегревание (горячий душ, прямые солнечные лучи, физиотерапевтические процедуры). Новые достижения симптоматического лечения РС, антибактериальной терапии инфекционных осложнений, патогенетического лечения (в меньшей степени) привели к увеличению средней продолжительности жизни в среднем более 40 лет с момента установления диагноза РС до смерти по причине данного заболевания. Во всем мире популяция больных с РС стала значительно старше. Поэтому особенно важна реабилитация больных с длительным течением заболевания, которое выражается неврологическими нарушениями и медленной прогрессией РС. Цель реабилитации при рассеянном склерозе состоит в функциональной независимости больного, сведении его нетрудоспособности к минимуму. Важно сохранить роль больного в семье, на работе и в обществе. Желательно настроить пациента и членов его семьи на более активное участие больного в домашних делах, а также применение максимальных усилий при самообслуживании. Многие приемы, способствующие адаптации больного к имеющимся нарушениям, приближаются по эффективности к симптоматической терапии. Например, временная повязка на глаз при диплопии (двоении) может быть более эффективна, чем некоторые дорогостоящие метаболические препараты. По общему мнению, необходимо максимально сохранить участие больного в производственной деятельности, даже при высокой степени инвалидности. В большинстве случаев эффективным методом медико-социальной реабилитации и стабилизации течения заболевания является работа на дому. Рекомендации по ограничению производственной деятельности надо давать крайне осторожно, учитывая высокий процент случаев с доброкачественным течением заболевания. У пациентов, относящихся к специалистам умственного труда, работоспособность может долго сохраняться и поэтому ранний перевод на инвалидность часто приносит только вред. По нашим данным, наиболее существенно на трудоспособность влияют нейропсихологические изменения, нарушения функции тазовых органов, зрения и только потом нарушения движений. Большое значение здесь имеет активность общества больных РС. Обратим внимание, что на трудоспособность больных РС и процесс реабилитации существенно влияют нарушение познавательной способности и повышенная утомляемость. В процессе реабилитации пациента с РС навыков невролога нередко оказывается недостаточно. Поэтому наиболее эффективные методы реабилитации основаны на междисциплинарном подходе. В рабочую группу специалистов, участвующих в нейрореабилитации при РС, кроме невролога должны входить физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре, нейропсихолог, логопед, диетолог, при необходимости – нейроофтальмолог, отоневролог и другие специалисты, медицинская сестра, представители социальных служб и общества больных РС, а также сам больно, его родственники и друзья. В некоторых случаях необходимо привлечение бухгалтера или юриста. Руководителем междисциплинарной бригадой является невролог. Таблица 19. Долгосрочные задачи реабилитации при РС в стационаре (по Н.А.Тотолян, 1999)
^ Наиболее перспективной формой реабилитации является реабилитация в условиях стационара (специализированные палаты или отделения). Ее преимущества:
В условиях стационара не могут быть эффективно решены проблемы повседневной деятельности пациента в конкретных домашних условиях, его досуга. ^ Необходимость непрерывности реабилитации при РС определяет вторую по значимости форму ее проведения – систематическую реабилитационную помощь на дому. У этой формы реабилитации при РС следующие преимущества:
^ в сегодняшних условиях оказывается менее приемлемой для больных РС: у большинства пациентов есть резкие ограничения способности к передвижению, нарушения функции мочевого пузыря (повелительные позывы и недержание мочи) и быстрая истощаемость. В этих условиях физические усилия, затраченные на посещение поликлиники и эмоциональные переживания, связанные, например, с дисфункцией мочевого пузыря, могут свести до минимума потенциальную пользу занятий в амбулаторных условиях. Для нормального проведения нейрореабилитации необходимо не пассивное, а активное участие в этом самого больного. Во многих случаях это представляется затруднительным из-за негативного отношения больного, которое является следствием недостаточной эффективности этиологической и патогенетической терапии, депрессии, нейрофизиологических изменений и высокой степени инвалидности. Поэтому одним из возможных подходов для привлечения больного в союзники является предоставление ему полной информации о его заболевании, о ходе и ожидаемых результатах лечения. Для человека, больного РС, крайне важно участвовать в программе поддерживающей терапии, которая должна быть разработана с учетом его конкретных нужд. При применении такой программы уменьшается вероятность появления проблем в будущем. Врачей необходимо обучить стратегии внесения изменений в определенные назначения. Это важно, так как пациент, страдающий РС, иногда становится крайне требовательным по отношению к исполнению его просьб. Многие врачи воспринимают такое состояние как кризисное и не пытаются бороться с ним до того, как оно превращается в основную проблему. Следует с осторожностью относиться к рекламным обещаниям. Необходима конструктивная критика преждевременных необоснованных обещаний, которое время от времени появляется в печати, в том числе и медицинской. Для психологического состояния больного нет ничего хуже очередной несбывшейся надежды. Крушение очередных надежд, как и любой психологический стресс, при РС способствует раннему переходу к неблагоприятному вторичному прогрессированию. Лечебная физкультура – важнейший компонент реабилитационной программы – направлена на восстановление силы в мышцах, снижение спастического тонуса и восстановление координации движений. Методист по лечебной физкультуре разрабатывает индивидуальный план лечения, ориентируясь на состояние пациента и объем нарушения движений. Комплекс лечебной физкультуры включает в первую очередь упражнения на координацию движений, являющихся частью нормальной ежедневной жизнедеятельности. В ряде случаев эффективна методология Бобат (таблица 20). Таблица 20. Основные этапы методологии Бобат в применении к лечению больных РС в зависимости от тяжести клинического состояния пациента (Mertin JM, Paeth B, 1994, с изменениями и дополнениями Гусева Е.И., Деминой Т.Л., 1997).
Этот метод регуляции постурального мышечного тонуса основан на принципе реципрокной иннервации. Используются команды на сокращение отдельной мышцы или группы мышц (концентрическое сокращение агониста), сопровождающиеся командой на растягивание (экцентрическое сокращение антагониста). Такая взаимная иннервация является основным фактором взаимодействия между мышечными группами и отдельными мышцами, например, вокруг одного или двух суставов (Mertin J.M. и Paeth B. 1994). В состветсвии с концепцией Бобат, нарушения мышечного тонуса можно уменьшить при помощи воздействия на ключевые точки постурального контроля: центральные ключевые точки туловища, плечевого и тазового пояса, периферические ключевые точки кистей рук и стопы. Используя эти точки, физиотерапевт может усилить контроль мышечной активности. Моделирование рефлекторного торможения двигательной функции способствует восстановлению нормальной последовательности движений. В результате регулярного повторения этих действий начинается процесс восстановления двигательных навыков. Здесь используется способность ЦНС к перераспределению функций. Лечение должно постоянно корректироваться в зависимости от состояния больного и имеющихся на данный момент времени двигательных нарушений. Успех этой терапии основан на постоянном использовании данного метода. После выписки из специализированного центра терапия обязательно должна быть продолжена самим больным или ухаживающим лицом дома. Регулярные упражнения по этому методу в сочетании с комплексом лечебной физкультуры, а при легкой и средней степени тяжести заболевания – в сочетании с неутомительными занятиями спортом, является эффективным средством нейрореабилитации. В то же время любые упражнения, повышающие температуру тела, могут кратковременно ухудшать клиническое состояние больных РС, возможно преходящее ощущение усталости. Эти особенности являются причиной, что некоторые больные РС, особенно на фоне депрессии, отказываются выполнять реабилитационные упражнения. При наличии симптома усталости для сохранения работоспособности целесообразна коррекция режима труда и отдыха. Необходимо максимально использовать авторитет лечащего врача и родственников, чтобы убедить пациента, что эта терапия является столь же важной, как и прием фармакологических препаратов. В заключение, следует отметить, что медико-социальная реабилитация является важным составляющим схемы лечения больных РС и должна проводиться при постоянном взаимодействии лечащего врача и пациента. ^ Медико-социальная работа (МСР) – это комплекс интегрированных мероприятий (медицинских, социальных, психологических, юридических, педагогических), направленных на укрепление социальной защищенности населения и проводимых на государственном и муниципальном уровнях. Особенность МСР состоит в том, что она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей – здравоохранения и социальной защиты населения. МСР имеет две направленности – профилактическую и патогенетическую. Профилактическая направленность МСР включает следующие мероприятия:
Патогенетическая направленность МСР включает следующие мероприятия:
Функции, выполняемые в ходе МСР, могут быть представлены в виде трех групп: 1. Медико-ориентированные функции:
^
^
Во время “Декады инвалидов”, проводившейся под эгидой ООН с 1983 по 1992 гг., были выработаны ^ , рекомендованные правительствам всех стран. Правила не имеют силу закона международного права, но они основаны на духе таких признанных во всём мире документов, как Декларация прав человека, Соглашение против всех форм дискриминации детей и женщин, Международный договор о гражданских и политических свободах и др. Эти 22 правила могут быть основой для деятельности и Обществ РС.
За последнее десятилетие в Российской Федерации наблюдается рост заболеваемости рассеянным склерозом, расширяются его возрастные и географические границы. Чаще стали болеть РС дети школьного возраста. Молодые трудоспособные люди быстро становятся инвалидами на десятки лет и практически исключаются из жизни нашего общества. Общество не использует их достаточно высокий интеллектуальный и творческий потенциал. Рассеянный склероз не оставляет заболевшим в нашей стране надежды на приемлемое материальное обеспечение как себя, так и членов своих семей, на достойное пенсионное обеспечение. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей “бесполезности” и невостребованности неблагоприятно влияет на течение заболевания, приводит к психологической дезаптации больных и нарастанию социальной напряжённости в семьях. Отсутствие мероприятий по ранней диагностике рассеянного склероза, его эффективного лечения, медицинской, социальной, профессиональной реабилитации и трудоустройства больных рассеянным склерозом, финансовой и социальной поддержки больных РС и членов их семей привело в 1992 г. к началу общественного движения в поддержку комплексного решения проблем, связанных с продлением срока жизни и работоспособности больных рассеянным склерозом и улучшением качества их жизни. Развитие этого движения поддержано 7-м Всероссийским съездом неврологов в Нижнем Новгороде в 1995 г., в постановлении которого записано: “Рекомендовать Правлению Всероссийского общества неврологов и его региональным отделениям поддерживать ассоциации потребителей неврологической помощи, способствовать их созданию, а также сотрудничеству с ними, особенно в вопросах организации социальной поддержки больных и повышения культуры работы неврологических учреждений”. В настоящее время общественное движение РС представлено в 47 регионах России. За период существования движения установлены рабочие контакты с аналогичными обществами ближнего и дальнего зарубежья, особенно с Белорусской ассоциацией РС, с Обществами Венгрии, Хорватии, Болгарии, Италии, Германии, США. Проведено 9 Петербургских конференций и принято две Конвенции (Санкт-Петербург, 1997 и Москва, 1998). При содействии Обществ больные получили возможность получать современное лечение бетафероном (производитель фирма Шеринг АГ, Германия), ребифом (производитель фирма Арес-Сероно, Швейцария), копаксоном (производитель фирма ТЕВА, Израиль), амиксином (производитель фирма Лэнс-фарм, Москва). Вместе с тем следует признать, что работа государственных органов здравоохранения и общественных организаций по всем аспектам обсуждаемой проблемы существенно отстают от европейского и мирового уровней:
Однако, история становления российского движения пациентов с РС убедительно доказывает возможность его продолжения. 15 марта 2001 года была создана Общероссийская общественная орагнизация инвалидов – больных рассеянным склерозом (ОООИБРС) и зарегистрирована 3 мая 2001 года Министерством Юстиции РФ. Целью Организации является «оказание всесторонней помощи и поддержки инвалидам, больным РС, и содействие их оптимальной социальной адаптации в обществе». Руководит деятельностью ОООИВРС Президентский Совет организации, который возглавляет президент – Осадчих Анатолий Иванович. Исполнительным органом ОООИБРС является Генеральная дирекция, деятельностью которой руководит Генеральный директор организации Власов Ян Владимирович. Первостепенными задачами ОООИБРС являются: создание комплексной Федеральной программы реабилитации инвалидов, больных рассеянным склерозом, и вступление во Всемирную Ассоциацию больных рассеянным склерозом. Перспективы развития движения находятся прежде всего в совершенствовании законодательной базы и практики налогообложения в Российской Федерации, в наличии благотворительности и грантовой поддержки общественных движений в системе здравоохранения и социального обеспечения, а также бюджетного и внебюджетного финансирования медико-социальных программ по проблемам рассеянного склероза. ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям