Повышение эффективности иммунотерапии мужчин, больных генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией 14. 00. 36 аллергология и иммунология
|
|
Скачать 341.08 Kb.
|
|
УДК 616.017.1:616-08:616.523:616.643-002.2(043.3) На правах рукописи ХОМЯКОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ Повышение эффективности иммунотерапии мужчин, больных генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика КазахстанАстана, 2010 Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана»
Защита диссертации состоится 31 августа 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.16.01 при Научном центре гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова, по адресу: 050002, г. Алматы, ул. Макатаева, 34. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова, по адресу: 050002, г. Алматы, ул. Макатаева, 34. Автореферат разослан «___» июля 2010 г. У  ченый секретарьдиссертационного совета, доктор медицинских наук Д.Р. Аспетов  ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В последние годы во всем мире, в том числе и в Казахстане, отмечается значительный рост вирусных инфекций, обусловленных вирусами простого (ВПГ) и генитального герпеса (ГГ). Неконтролируемый повсеместный рост заболеваемости ГГ, отмеченный в 70 х годах прошлого столетия и продолжающийся до настоящего времени, ставит проблему герпесвирусной инфекции в один ряд с самыми актуальными социально значимыми проблемами здравоохранения [Рюмин Д.К., 2002; Кунгуров Н.В. и соавт., 2004; Дубенский В.В., 2001]. Заболеваемость ГГ в странах Западной Европы превышает 80 случаев на 100000 населения, а в США приближается к 200 случаям на 100000 населения. По данным американских исследователей, более 35 млн. взрослых в США страдают рецидивирующим ГГ, и каждый год регистрируется ещё примерно 500 600 тыс. новых случаев заболевания [Fleming D.T. et al., 2007; Christie S.N. et al., 2004; Brown Z.A. et al., 2005]. В настоящее время, по данным, в мире насчитывается 86 млн. человек, инфицированных ВПГ 2 типа, традиционно ассоциирующегося с ГГ, хотя доказано, что ГГ может быть вызван и ВПГ 1-го типа (ВПГ-1) [Mancini G.A. et al., 2007]. В Казахстане генитальный герпес не регистрируется [Ныгманова Г.Т., 2005]. По данным за период с 1993 г. по 2001 г. заболеваемость ГГ в России выросла с 8,5 случаев до 16,3 на 100000 населения, а в 2006 г. уже составляла 27,5 на 100000 населения [Щербо С.Н. и соавт., 2001; Козлова В.И. и соавт., 2007; Баринский И.Ф. и соавт., 2002]. Изучению особенностей клинических проявлений и лечению герпеса наружных гениталий и неблагоприятному влиянию герпетической инфекции на детородную функцию женщин, течение беременности и родов уделяется пристальное внимание, тогда как сведения о ВПГ, как этиологическом факторе заболеваний органов мочеполовой системы (МПС) у мужчин, весьма ограничены. Литературные данные, касающиеся поражения урогенитального тракта у мужчин, даже при установленном диагнозе ВПГ-инфекции, явно недостаточны [Клименко С.М., 2005; Bryson Y. et al., 2001]. Следует отметить, что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учётом часто бессимптомного течения инфекции и скудностью клинических проявлений, нередко оказывается затруднительной задачей. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиеся постоянными болевыми ощущениями, дизурией, нарушением половой функции, проявляющейся в расстройствах эрекции и фертильности, не только снижают трудоспособность больного, но и нередко являются причиной распада семьи, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. При этом заболевание сопровождается болезненными высыпаниями герпетических пузырьков на половых органах, что делает данную проблему ещё более значимой [Бурова А.А. и соавт., 1999; Брагина Е.Е. и соавт., 2002; Сухих Г.Т. и соавт., 2000]. Рецидивирующий генитальный герпес приводит к формированию иммуносупрессии, в результате чего формируется синдром вторичной иммунной недостаточности, что позволяет считать его не только вирусным, но и в значительной мере иммуноопосредованным заболеванием. Лечение рецидивирующего генитального герпеса, несмотря на большое количество предложенных в последние годы противовирусных препаратов, остается трудной задачей, которая не всегда решается эффективно. В последние годы отмечается рост частоты смешанных форм инфекций. Особое место занимает сочетание герпесвирусной и инфекций, вызванных Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Среди урологических заболеваний воспалительные процессы бактериально-вирусной природы занимают 50-55%. В структуре возбудителей резко возросло количество патологических состояний, вызванных уреаплазмами, микоплазмами и вирусами. Как моноинфекция ГГ протекала лишь в 22% случаев, в 78% - выявлены микробные ассоциации с уреаплазмами и микоплазмами [Глазкова Л.К. и соавт., 2001; Тиктинский О.Л. и соавт., 2005; Алешкин В.А. и соавт., 2000]. Социальная значимость интенсивного роста частоты инфекционно- воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в сочетании с Herpes simplex virus II в популяции репродуктивного возраста обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости, атипичностью поражения с частыми осложнениями, хроническим рецидивирующими формами, но и повышением частоты бесплодия [Романенко В.Н. и соавт., 2003; Гасанова Т.А., 2001; Агабабов Э.Р., 1989]. Несмотря на то, что в литературе последних лет широко обсуждаются вопросы иммунореактивности организма при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, имеющиеся сведения не отражают особенности иммуноэтиопатогенеза герпесвирусной инфекции [Мавров И.И. и соавт., 2007; Мокеева М.В., 2004; Патянина М.А., 2007; Berger R.E. et al., 2002]. В связи с этим, разработка комплексного анализа параметров иммунного статуса, обоснованный выбор современных диагностических и терапевтических алгоритмов, позволяющих оценить степень и стадии недостаточности иммунитета, является актуальной медико-социальной задачей. Всё вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов сочетанного влияния Herpes simplex virus II, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis на организм и состояние иммунной реактивности. Что представляет большой практический интерес, так как такие ассоциации широко распространены, и чаще всего именно они обусловливают более тяжелое течение урогенитальных заболеваний [Семенова Т.Б., 2000; Westrom L., 2000]. В связи с этим, разработка методов эффективной диагностики, выявление нарушений иммунного статуса и иммунокоррекция при этом заболевании является приоритетным исследованием. ^ Совершенствование методов диагностики, лечения и иммунокоррекции больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. Для достижения поставленной цели сформулированы задачи. ^ 1 Исследовать и оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. 2 Изучить влияние уреаплазменно-микоплазменной инфекции на клиническое течение рецидивирующего генитального герпеса. 3 Оценить иммунологическую и клиническую эффективность терапии больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией при включении в стандартную терапию иммуномодулятора деринат. 4 Разработать алгоритм обследования, лечения и иммунокоррекции больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. ^ 1 Впервые проведенное комплексное иммунологическое обследование больных выявило характерные нарушения иммунного статуса при рецидивирующем генитальном герпесе, ассоциированным c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией, проявляющиеся снижением общего количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов, увеличением CD8+ - клеток, дисиммуноглобулинемией, высоким содержанием ЦИК, и определило показания для иммунокоррекции. 2 Впервые обоснована целесообразность включения в комплексную терапию больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией иммуномодулятора деринат, что выражалось в значительном улучшении клинических показателей (увеличение сроков ремиссии, уменьшение длительности рецидивов) и нормализации иммунологических параметров. 3 Разработаны и внедрены алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий у больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным уреаплазменно-микоплазменной инфекцией с применением методов обнаружения Herpes simplex virus, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. ^ - комплексное иммунологическое обследование данной группы пациентов позволяет назначать адекватную иммунокоррекцию, что значительно повышает эффективность базисной терапии; - разработан и внедрен алгоритм лечебных мероприятий при рецидивирующем генитальном герпесе, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией, включающий базисные терапевтические средства и препарат для иммунокоррекции; - с целью коррекции иммунодефицитного состояния при рецидивирующем генитальном герпесе, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией, рекомендуется включать в стандартную схему терапии иммуномодулятор деринат. ^ 1 У больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией выявлены количественные и качественные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, проявляющиеся снижением общего количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов; увеличением CD8+ - клеток; дисиммуноглобулинемией; высоким содержанием ЦИК. 2 Иммунокоррекция вторичного иммунодефицитного состояния деринатом улучшает иммунную реактивность организма больных с рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией и приводит к нормализации иммунологических показателей. 3 Применение иммуномодулятора деринат в комплексном лечении рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией приводит к раннему купированию общих и местных симптомов инфекции (на 3 4 день) и значительному увеличению (в 4 5 раз) продолжительности без рецидивного периода. ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на: I международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» (г. Астана, Казахстан, 2007); V съезде дерматовенерологов республики Узбекистан (г. Ташкент, Узбекистан, 2008); XII международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (г. Эйлат, Израиль, 2008); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, Россия, 2008); международной научно-практической конференции «Мужчина и женщина: репродуктивный практикум» (г. Астана, Казахстан, 2008); XIII международной научной конференции «Здоровье семьи-ХХI век» (г. Хургада, Египет, 2009); I Евразийском Конгрессе дерматологии, косметологии и эстетической медицины (г. Астана, Казахстан, 2009); II международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» (г. Астана, Казахстан, 2009); XIV международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (г. Римини, Италия, 2010); заседании специализированного научного семинара по терапевтическим и смежным специальностям АО «Медицинский университет Астана». ^ Материалы работы внедрены и используются в учебно-педагогическом процессе кафедры дерматовенерологии с курсом иммунологии Медицинского университета Астана, работе Центра дерматологии и профилактики заболеваний, передающихся половым путем по г. Астана, работе медицинского центра «Архи МЕД». ^ Все основные разделы представленной работы, касающиеся сбора материала, обобщения данных, интерпретации лабораторных исследований, выполнены лично автором. Исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ РК, лаборатории флюоресцентного анализа медицинского центра «Архи-МЕД». Публикации Основные положения диссертационного исследования отражены в 14 публикациях в научно-практических журналах и материалах международных конференций, съездов и конгрессов. Заявление о выдаче инновационного патента Республики Казахстан на изобретение № 2010/0461.1 от 14.04.2010 г. «Способ лечения рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией». Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела «материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 98 страницах компьютерного набора, содержит 16 таблиц, 12 рисунков. Список использованной литературы составляют 342 источника. ^ Материалы и методы исследования В ходе выполнения работы были обследованы 320 мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью в медицинский центр «Архи-МЕД» в 2006-2008 гг. Из них, в результате исследования, у 179 (55,94%) был обнаружен Herpes simplex virus II. При дальнейшем исследовании установлено, что у 95 человек (53,10%) ВПГ II находился в ассоциации с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. Клинические данные проанализированы нами у 46 мужчин с генитальным герпесом ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. Возраст больных колебался от 25 до 45 лет. Возрастной состав исследуемых лиц распределился следующим образом: от 25 до 29 лет - 19,5 % (9 человек), от 30 до 40 лет – 47,8% (22 человека), от 41 до 45 лет – 32,6% (15 человек). В исследование были включены пациенты с клинически выраженными рецидивами. Атипичные формы РГГ не анализировались и не были включены в данное исследование. Длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет. Так, длительность заболевания от 1 года до 2 лет имели 30,4 % мужчин (14 человек), от 2 до 4 лет- 45,6 % (21 человек), более 4 лет –23,9 % (11 человек). В зависимости от частоты рецидивов ГГ больные распределились следующим образом: большинство мужчин - 61% (28 человек) – имели рецидивы от 3 до 5 раз в год, редкие рецидивы от 1 до 2 раз в год наблюдались у 28,2% (13 человек), от 6 до 8 раз в год – у 10,8% (5 человек). Длительность обострений у обследуемых больных составила от 7 до 17 дней. Средняя продолжительность рецидива составила 14,12±0,47 дней. Рецидивирующий генитальный герпес, ассоциированный с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией, был диагностирован у всех больных на основании жалоб, данных анамнеза, клинических данных, подтвержденных методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) и культуральным методом с идентификацией и количественным определением генитальных микоплазм. Обследование больных до и после лечения включало общепринятые клинические исследования: опрос, осмотр больного, сбор анамнеза, клиническая оценка эффективности проводимой терапии. Все пациенты консультированы и обследованы врачами - дерматовенерологом, урологом, клиническим иммунологом. Всем пациентам было проведено общелабораторное обследование, включающее общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина), ОРС. Также были выполнены микроскопические исследования мазков из уретры, окрашенных по Граму, Романовскому-Гимзе. У пациентов определяли общее содержание Т и В лимфоцитов, количество субпопуляций Т-клеток, уровень Ig A, M, G. Кровь брали из локтевой вены, в качестве консерванта использовали гепарин в дозе 20ЕД/мл крови. Выделение лимфоцитов из крови осуществляли в одноступенчатом градиенте плотности фиколл-верографин. Субпопуляции лимфоцитов оценивали с помощью иммунофлюоресцентного метода: определяли CD3+ лимфоциты (Т лимфоциты), CD4+ лимфоциты (Т-хелперы), CD8+ лимфоциты (Т супрессорные/ цитотоксические клетки) и CD20+ лимфоциты (В лимфоциты), CD16+ (натуральные киллеры). Для определения фенотипа иммунокомпетентных клеток (ИКК) использовали моноклональные антитела и реактивы фирмы «Клоноспектр» (Россия). Изучение функционально-метаболической активности нейтрофилов проводили в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). При постановке стимулированного НСТ-теста использовали пирогенал. В обработке полученных результатов был использован метод вариационной статистики с оценкой достоверных результатов по критерию Стьюдента. При клинико-анамнестическом анализе учитывались следующие клинические признаки: герпетические поражения различной локализации; частота рецидивов; повышенная чувствительность к ОРВИ (>4-5 раз/ год); длительный субфебрилитет; урогенитальные инфекции; бактериальные инфекции (фурункулез, пиодермии); грибковые поражения кожи и слизистых, кандидоз. Для оценки эффективности терапии все пациенты были разделены на две группы, по 23 человека в каждой, сопоставимые по возрасту, длительности заболевания, частоте и длительности рецидивов (таблица 1). Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин (доноры) от 25 до 45 лет, у которых в результате исследования методами РИФ, ИФА не было обнаружено уреаплазменно-микоплазменно-герпетической инфекции. Таблица 1 - Распределение больных по возрасту, длительности заболевания, частоте рецидивов в группах с различными схемами лечения
В первой группе больные получали стандартную базисную терапию герпетической инфекции, уреаплазменной, микоплазменной инфекций, включающую противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, симптоматическое лечение по показаниям. В качестве этиотропной терапии использовались: противовирусное средство валтрекс по 500-1000 мг 2 раза в сутки, 5-10 дней, в стадии обострения; антибактериальные средства: джозамицин (вильпрафен) 500мг по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней; моксифлоксацин (авелокс) 400 мг по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней. Во второй группе помимо стандартной терапии пациенты получали иммуномодулирующую терапию с применением иммуномодулятора деринат. Курс лечения деринатом составил 10 внутримышечных инъекций по 5 мл 1,5% раствора с интервалом 48 часов. ^ Клиника эпизодов рецидивирующего генитального герпеса, как правило, характеризовалась появлением множественных сгруппированных пузырьков размерами 1-2 мм с напряженной покрышкой и серозным содержимым, расположенных на гиперемированном, отечном фоне с дальнейшим образованием на месте везикулярных элементов эрозивных поверхностей, чаще с полициклическими очертаниями. Клиническая картина сопровождалась острыми местными симптомами в виде зуда (91,3%), жжения (50,0%), болезненности в области высыпаний (93,4%). Герпетические высыпания у мужчин чаще локализовались в области тела полового члена - 22 человека (47,8%), на внутреннем листке крайней плоти – 14 человек (30,4%), реже - в заголовочной борозде -2 человека (4,3%), на головке полового члена- 8 человек (17,3%). Следует отметить, что появление везикул на головке полового члена не сопровождалось развитием отечности и гиперемии окружающих тканей. Незначительное количество больных (3 человека) страдали мигрирующей формой герпеса, когда при каждом рецидиве высыпания локализовались на новом месте. У 11 человек (23,9%) одновременно с высыпаниями на половых органах наблюдались экстрагенитальные поражения (диссеминированная форма герпеса): на коже ягодичной области - 2 человека (4,3%), в перианальной области – 1 человек (2,1%), лобковой области -6 человек (13,0%), herpes labialis - 2 человека (4,3%). Практически у всех пациентов группы (96%) зафиксированы : продромальные симптомы, боль, зуд, жжение, недомогание, общая слабость, повышение температуры тела до 38°С, миалгии, парестезии (таблица 2). ^
Среди факторов, провоцирующих рецидивы, наиболее часто отмечались переохлаждение — 19 человек (41,3%), ОРВИ - 9 человек (19,6%), половой контакт - 7 человек (15,2%), психоэмоциональное напряжение - 3 человека (6,5%), прием алкоголя - 2 человека (4,3%). 6 человек (13,0%) не смогли указать причину возникновения рецидива. Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Больные часто жаловались на зуд, неприятные ощущения, боль в области мочеполовых органов. У 37 человек (80,4%) были жалобы на выделения из мочеполовых путей, которые оставались постоянным признаком. Подводя итог выше изложенному, можно сделать общий вывод о том, что для контингента обследуемых нами больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией характерны клинические проявления, соответствующие критериям иммунодефицитного состояния: частые рецидивы заболевания, тяжелые течения с диссеминацией процесса. Проведенный нами анализ иммунных поверхностных лимфоцитарных антигенов у больных рецидивирующим генитальным герпесом ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией позволяет выявить уровень нарушений и их динамику. При исследовании состояния показателей клеточного звена иммунной системы нами установлено достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов периферической крови (38,4 ± 0,85% против 52,8 ± 0,70%, р < 0,05). При этом отмечено уменьшение числа Т хелперов (CD 4+) с 36,6 ± 0,90 до 22,8 ± 0,68%, р < 0,05. Содержание цитотоксических лимфоцитов (CD 8+) было достоверно повышенным с 16,2 ±0,60 до 19,5 ± 0,77, р < 0,05 (таблица 3). Таблица 3 Показатели иммунной системы у мужчин с РГГ, ассоциированным c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией и здоровых людей
Нами выявлена лишь тенденция к уменьшению уровня CD 16+ лимфоцитов периферической крови у больных РГГ, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией по сравнению с контрольной группой 8,6 ±0,62% против 9,6 ± 0,4%, р < 0,05 (таблица 3). При анализе содержания В-лимфоцитов (CD20+) установлено достоверное увеличение их количества у мужчин, больных рецидивирующим генитальным герпесом ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией 13,0 ± 0,56% против 9,8 ± 0,5%, р < 0,05. При анализе содержания иммуноглобулинов основных классов нами установлено достоверное снижение IgA в сыворотке крови больных по сравнению с контрольной группой 1,29 ± 0,2 против 1,92 ± 0,07, р < 0,05 (таблица 3). Общее содержание IgM в сыворотке больных рецидивирующим генитальным герпесом ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной, напротив, было существенно выше, чем в контрольной группе 1,86 ± 0,24 г/л против 1,20 ± 0,7 г/л, р < 0,05. Уровень IgG в сыворотке крови пациентов с герпетической инфекцией выявил лишь тенденцию к его увеличению по сравнению со здоровыми лицами (13,7 ±0,1 г/л против 12,58 ± 0,02 г/л). Содержание циркулирующих иммунных комплексов в общей группе обследуемых пациентов оказалось повышенным 89,6 ± 0,02 у.е. против 60,2 ± 0,08 у.е., р < 0,05. Мы проанализировали особенности функционирования нейтрофильного звена, принимающего активное участие как в процессах неспецифической, так и специфической резистентности. При оценке фагоцитарного звена выявлено, что спонтанная микробицидная активность нейтрофилов у больных рецидивирующим генитальным герпесом ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией снижена, резервные потенции нейтрофилов редуцированы, что выявляется в НСТ стимулированном тесте, а также верифицируется данными коэффициента стимуляции (таблица 4). Таблица 4 Показатели фагоцитарного звена иммунной системы у больных РГГ, ассоциированным c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией и здоровых людей
Нами проведен сравнительный анализ клинико- иммунологической эффективности программ терапии РГГ, ассоциированного c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией с применением стандартной терапии, сочетания стандартной терапии и иммуномодулятора деринат. Результаты исследований отметили низкую клиническую эффективность стандартной терапии РГГ, ассоциированного уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. Среднее число обострений за текущие 12 месяцев после лечения у пациентов данной группы составило 7,84±0,36; с продолжительностью одного эпизода рецидива 14,20±0,28 дней. Включение иммунотропного препарата в терапию РГГ у мужчин повысило эффективность терапии. Пациенты, получающие в качестве терапии валацикловир, авелокс, вильпрафен и иммуномодулятор деринат, отметили значительное улучшение самочувствия и высокий эффект от проводимого лечения, что отразилось на количестве обострений в последующий от начала терапии год (1,02±0,45, р<0,05) и продолжительности одного эпизода возникающих рецидивов (3,13±0,35, р< 0,05) (таблица 5). Недостаточная эффективность стандартной терапии отразилась и на плохой динамике выраженности симптомов рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. В 60,86% случаев сохранялся болевой синдром, в 34,74% - дизурический, в 21,73% - половой и в 56,62% невротический. Пациенты, получившие этиотропную терапию в сочетании с иммуномодулятором деринат, практически не предъявляли жалоб, связанных с течением настоящего заболевания (болевой синдром отмечен лишь у 4,34% больных, дизурический - у 8,69%, половой - у 4,34%, невротический - у 13,04%) (таблица 6). Таблица 5 Сравнительная оценка клинической эффективности различных программ терапии рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного c уреаплазменно-микоплазменной инфекцией
Таблица 6 Сравнительная оценка выраженности симптомов заболевания у пациентов, получивших различные программы терапии
Сопоставительный анализ эффективности различных программ терапии выявил, что наиболее высокое содержание CD3+ - лимфоцитов во второй группе по сравнению со стандартной терапией. Интенсификация процессов созревания Т-лимфоцитов документируется относительными значениями. Наиболее оптимальное соотношение иммунорегуляторных клеток отмечается в группе пациентов, получивших комплексную терапию с включением иммуномодулятора деринат. Именно в этой группе содержание Т-хелперов выше по сравнению с контрольной группой получивших стандартную терапию. Интересно отметить, что в иллюстрируемых группах содержание CD8+ лимфоцитов, обладающих цитотоксическими эффектами, практически не менялось, а нормализация иммунорегуляторного индекса происходила за счет увеличения лимфоцитов с хелперно-индукторными свойствами. Особый интерес представляет динамика содержания натуральных киллеров, отвечающих за противовирусный иммунитет. Если прием стандартной терапии практически не влиял на их содержание, то следует отметить выраженное статистически достоверное увеличение их количества в группе, получавших наряду со стандартной терапией иммуномодулирующий препарат деринат. В гуморальном звене количество В-клеток существенно меняется в зависимости от программы терапии. Следует отметить усиление процессов межклеточной кооперации с увеличением содержания IgA класса у больных, получивших иммуномодулирующую терапию деринатом. Дисиммуноглобулинемия, имеющая место до начала терапии исчезает. При этом содержание IgM класса наиболее достоверно уменьшается во второй группе с увеличением синтеза IgG. Содержание циркулирующих иммунных комплексов наименьшее в группе больных, получающих сочетанную стандартную и иммуномодулирующую терапию (таблица 7). Таблица 7 - Сравнительная оценка эффективности различных программ терапии РГГ, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией
Сравнительная оценка фагоцитарного звена иммунной системы выявила статистически значимое усиление микробицидной активности нейтрофилов и увеличение адаптационных ресурсов нейтрофилов в группе наблюдения, в которой к стандартной терапии был добавлен иммуномодулятор деринат, тогда как на фоне стандартной терапии показатели практически не менялись (таблица 8). Таблица 8 - Сравнительная оценка показателей фагоцитарного звена у больных, получавших различные схемы терапии
Таким образом, можно сделать вывод, что включение в стандартную терапию больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией, иммуномодулятора деринат, дает возможность значительно улучшить клинико-иммунологические показатели, что выражается в увеличении сроков ремиссии, уменьшении длительности возникающих рецидивов и, как следствие, улучшение качества жизни пациентов. Исходя из полученных данных, нами разработан и предложен алгоритм диагностики и рациональной иммунокоррекции больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией (рисунок 1).                  Рисунок 1. Алгоритм рациональной диагностики и тактики ведения, больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. ЗаключениеПредставленные результаты наших исследований позволили сформулировать следующие выводы: 1 У больных рецидивирующим генитальным герпесом, ассоциированным с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией выявлены количественные и качественные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, проявляющиеся снижением общего количества CD3+ и CD4+ -лимфоцитов; увеличением CD8+ -клеток; дисиммуноглобулинемией; высоким содержанием ЦИК. 2 Установлена прямая взаимосвязь между уреаплазменно-микоплазменной инфекцией и тяжестью клинического течения рецидивирующего генитального герпеса, которая характеризовалась более частыми рецидивами (до 8 раз в год) и длительностью обострений (средняя продолжительность рецидива составила 14,12±0,47 дней). 3 В иммунном статусе пациентов, получающих комплексную терапию, отмечается нормализация иммунологических параметров, верифицированная увеличением количества CD3+ и CD4+ -лимфоцитов на 19%, уменьшением количества CD8+ -клеток на 17%, улучшением функционально-метаболической активности клеток на 49%, повышением резервных возможностей фагоцитов в 1,5 раза, повышением уровня иммуноглобулинов класса А. Отмечается значительное улучшение клинических показателей, выражающихся в увеличении сроков ремиссии до 11 месяцев (количество обострений в год составило 1,02±0,45), уменьшении длительности возникающих рецидивов в 4,5 раза (3,13±0,4 дней). 4 Разработанный алгоритм диагностики и рациональной иммунокоррекции рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией с включением в схему лечения иммуномодулятора деринат позволяет повысить эффективность комплексной терапии и сократить сроки лечения больных. Практические рекомендации 1 Выявленные нарушения показателей иммунного статуса у больных, могут быть использованы в клинике для обоснования применения иммунотропной терапии в комплексном лечении рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. 2 Применение иммуномодулятора деринат в комплексной терапии дает наиболее выраженный клинико-иммунологический эффект, обеспечивая высокий контроль над заболеванием, что обосновывает возможность его широкого использования при лечении тяжелых форм рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией в сочетании с этиотропной терапией. ^ 1 Батпенова Г.Р., Розенсон Р.И., Хомяков М.Ю. Опыт применения иммуномодулятора деринат в комплексной терапии урогенитальных инфекций. // I международная научно-практическая конференция «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии»-Астана, 2007.-С.171-172. 2 Батпенова Г.Р., Попова О.Ю., Хомяков М.Ю. Определение патогенного титра Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis при инфекциях урогенитального тракта у мужчин. // I международная научно-практическая конференция «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», Астана, 2007.-С.168. 3 Батпенова Г.Р., Розенсон Р.И., Хомяков М.Ю. Ассоциации урогенитальных инфекций при хронических заболеваниях мочеполовой системы у мужчин. // V съезд дерматовенерологов Республики Узбекистан, Ташкент, 2008.-С.176-177. 4 Батпенова Г.Р., Попова О.Ю., Хомяков М.Ю. Идентификация и количественное определение патогенного титра генитальных микоплазм у мужчин. // V съезд дерматовенерологов Республики Узбекистан, Ташкент, 2008.-С.175-176. 5 Батпенова Г.Р., Розенсон Р.И., Хомяков М.Ю. Эффективность иммуномодулятора деринат в комплексной терапии урогенитальных инфекций. // XII международная научная конференция «Здоровье семьи XXI век», г. Эйлат, Израиль, 2008.-С.69-70. 6 Батпенова Г.Р., Розенсон Р.И., Хомяков М.Ю. Частота выявления Сhl.trachomatis при хронических заболеваниях мочеполовой системы у мужчин. // X Всероссийский съезд дерматовенерологов, Москва, 2008.-С.60. 7 Хомяков М.Ю., Барабанова И.В. Опыт применения фторхинолона нового поколения моксифлоксацина (Авелокс) в лечении негонококковых уретритов у мужчин. // X Всероссийский съезд дерматовенерологов, Москва, 2008.-С.74. 8 Хомяков М.Ю., Барабанова И.В., Молдатаев Н.Ж. Влияние урогенитальных инфекции на репродуктивную функцию женщин и мужчин. // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Астана, 2008.-С.74-78. 9 Хомяков М.Ю., Молдатаев Н.Ж., Барабанова И.В. Влияние генитального герпеса на репродуктивную функцию. // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Астана, 2008.-С.69-73. 10 Хомяков М.Ю., Батпенова Г.Р. Изучение распространенности урогенитальных инфекций у мужчин с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. // XIII международная научная конференция «Здоровье семьи-XXI век», г. Хургада, Египет, 2008.-С.399-400. 11 Батпенова Г.Р., Розенсон Р.И., Хомяков М.Ю. Выбор материала для исследования при хронических заболеваниях мочеполовой системы у мужчин. // Астана медициналық журналы, спецвыпуск, посвященный I Евразийскому конгрессу дерматологии, косметологии и эстетической медицины и II международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», Астана, 2009.-С.141-142. 12 Хомяков М.Ю., Барабанова И.В., Молдатаев Н.Ж. Влияние урогенитального хламидиоза на репродуктивную функцию мужчин. // Астана медициналық журналы, спецвыпуск, посвященный I Евразийскому конгрессу дерматологии, косметологии и эстетической медицины и II международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», Астана, 2009.-С.180. 13 Khomyakov M.Yu., Moldatayev N.Zh., Barabanova I.V. Associations of herpetic infection of male urogenital tract. // Астана медициналық журналы, спецвыпуск, посвященный I Евразийскому конгрессу дерматологии, косметологии и эстетической медицины и II международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», Астана, 2009.-С.181. 14 Хомяков М.Ю. Сравнительная оценка эффективности различных программ терапии рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. // Валеология Астана №2, 2010. С.185-187. ^ Хомяков М.Ю., Батпенова Г.Р. Способ лечения рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с уреаплазменно-микоплазменной инфекцией. Заявление о выдаче инновационного патента Республики Казахстан на изобретение № 2010/0461.1 от 14.04.2010г. Хомяков Михаил Юрьевич Уреаплазмалық – микоплазмалық инфекциямен ассоциацияланған қайталанатын гениталді герпес сырқаты бар ер адамдар иммунотерапиясының тиімділігін арттыру Медицина ғылымы кандидатының ғылыми дәрежесін іздену үшін дайындалған диссертациялық жұмыс 14.00.36 – аллергология и иммунология ТҰЖЫРЫМ Ғылыми жұмыс Herpes simplex virus II, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis ағза мен иммундық реактивтіктің күйіне бірлескен әсерінің механизмдерін зерттеуге арналған. Мұндай ассоциациялар кең таралғандықтан және де жиі жағдайларда тап олардың урогениталдық аурулардың ағымын ауырлауына себеп болатындықтан бұл ғылыми жұмыс зор тәжірибелік қызығушылық тудырады. Зерттеудің мақстаты диагностика әдістерін, уреаплазмалық – микоплазмалық инфекциямен ассоциацияланған қайталанатын гениталды герпес науқастарының емдеу жолдары мен иммунокоррекция тәсілдерін және оның терапиясына комплексті жолын жетілдіру болып табылады. 2006-2008 жылдарының аралығында “Архи-МЕД” медициналық орталығына амбулаторлық жәрдем үшін келген 46 ер адамның клиникалық мәліметтерін талдадық. Науқастардың жас шамасы 25 тен 45 жасқа дейін толқыды. Зерттелген адамдардың жастық құрамы төмендегідей бөлініп орналасты: 25 – тен 29 жасқа дейінгілер – 19,5 % (9 адам), 30 дан 40 жасқа дейін – 47,8 % (22 адам), 41 ден 45 жасқа дейін – 32,6 % (15 адам). Аурудың ұзақтылығы 1 жылдан 2 жылға дейін – 30,4% ер адамда (14 адам), 2 жылдан 4 жылға дейін - 45,6 % (21 адам), 4 жылдан астам – 23,9 % ер адамда (11адам) анықталған. Ер адамдардың көпшілігі – 61 % (28 адам) аурудың жылына 3 тен 5 ретке дейін қайталануына шалдыққан, жылына 1- ден 2 ретке дейін сирек шалдыққандар саны 28,2% (13 адам), 10,8% (5 адам) жылына 6-дан 8 рет ауруға қайтадан шалдыққан. Тексерілген науқастардың асқыну ұзақтылығы 7 күннен 17 күнге дейін құрады. Ауру қайталанудың орташа ұзақтылығы 14,12±0,47 күнді құрады. Уреаплазмалық – микоплазмалық инфекциямен ассоциацияланған созылмалы гениталді герпес науқастардың барлығында шағымдары мен анамнез мәліметтері негізінде, тікелей иммунофлюоресценция (ТИФ), иммуноферменттік анализ (ИФА) әдістері мен гениталды микоплазмалардың патогендік титрын сандық анықтау мен идентификациялаудың культуральды әдістерімен расталған клиникалық мәліметтер негізінде диагностикаланған. Т  ерапияның тиімділігін бағалау мақсатында барлық науқастар екі тпқа бөлінген. Әр топ жастық шағы, аурудың ұзақтылығы мен қайталанудың жиілігі мен ұзақтылығына қарай 23 адамды құрады. Бақылау топты іс жүзінде сау жасы 25 тен 45 ке дейінгі 20 ер адам (донорлар) құрады. Бірінші топтағы науқастар герпетикалық инфекциясы, уреаплазмалық пен микоплазмалық инфекциясының стандарттық негізді терапиясын қабылдаған. Бұл терапия кезінде асқыну кезеңінде 5-10 күн бойы, тәулігіне 2 рет 500-1000 мг вирусқа қарсы валтрекс дәрісі, антибактериялық дәрілер джозамицин (вильпрафен): 10 күн аралығында күніне 500 мг 1 тәбілеткеден 3 рет және моксифлоксацин (авелокс) 10 күн аралығында күніне 400 мг 1 тәбілеткеден 1рет қабылданды. Екінші топ науқастары стандарттық терапиядан басқа деринат иммуномодуляторы бар иммуномодульдеу терапиясын қабылдады. Деринатпен емдеу курсы 48 сағаттық аралықпен жасалынатын 5 мл. 1.5% ерітінді 10 бұлшық еттік инъекциялар құрады.Уреаплазмалық – микоплазмалық инфекциямен ассоциацияланған қайталанатын гениталді герпес науқастардың иммундік жүйенің жасушалық пен гуморальді буындардың сандық және сапалық өзгертулері анықталды. Бұл CD3+ және CD4+ лимфоциттердің жалпы санының төмендеуінен, CD8+ жасушаларының арттуынан, дисиммуноглобулинемиядан, айналып жүретін иммундік комплекстердің жоғары құрамынан білінеді. Уреаплазмалық – микоплазмалық инфекция мен жиі қайталанулармен (жылына 8 ретке дейін) және асқыну ұзақтылығымен (қайталанудың орташа ұзақтылығы 14,12±0,47 күн құрады) бейнелінген қайталанатын гениталді герпестің ауыр клиникалық ағымы арасында тікелей өзара байланыс анықталды. Деринат иммуномодуляторымен комплексті терапияны қабылдаған науқастардың иммундік статусында А классы иммуноглобулиндердер деңгеінің арттуы, фагоциттердің резервтік мүмкіндіктерінің 1,5 есе арттуы, жасушалардың функционалді-метаболиялық белсенділігінің 49 % дейін жақсаруы, CD3+ и CD4+ -лимфоциттер санының арттуымен верификацияланған иммунологиялық параметрлердің нормаға келуі анықталған. Клиникалық көрсеткіштердің едәуір жақсаруын ремиссия мерзімдерінің 11 айға дейін артуынан (асқыну саны жылына 1,02±0,45 құрады) мен пайда болатын рецидивтер ұзақтылығының 4,5 есе қысқартылуынан (3,13±0,4 күн) байқауға болады. Mikhail Yuriyevich Khomyakov Increase in efficiency of male patient immunotherapy of genital herpes associated with ureaplazmal and mycoplazmal infections ^ 14.00.36 – allergology and immunology SUMMARY The scientific work is devoted to studying of mechanisms of combined influences of Herpes simplex virus II, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis on an organism and a condition of immune reactivity that is the significant practical interest, as such associations are widespread, and more often these are precisely they that cause heavier clinical course of urogenital diseases. A research objective was improvement of methods of diagnostics, treatment and immunocorrection of patients suffered from recurrent genital herpes associated with ureaplasmal and mycoplasmal infections and investigation of the comprehensive approach to its therapy. We have analysed clinical data of 46 men addressed for the out-patient help to medical centre "Arkhi-MED" in 2006-2008. The age of patients fluctuated from 25 till 45 years old. The age structure of surveyed persons was divided as follows: from 25 till 29 is 19,5 of % (9 persons), from 30 till 40 is 47,8 % (22 persons), from 41 till 45 is 32,6 % (15 persons). 30,4 % of men (14 persons) had a duration of disease from 1 to 2 years, 45,6 % (21 persons) had from 2 to 4 years and 23,9 % (11 persons) had more than 4 years duration. The majority of the men, that is 61 % (28 persons) have had relapses from 3 to 5 times a year, 28,2 % (13 persons) have had rare relapses from 1 to 2 times a year, 10,8 % (5 persons) have had relapses from 6 to 8 times a year. Duration of exacerbation of surveyed patients has made from 7 till 17 days. Average duration of relapse has made 14,12±0,47 days. Chronic genital herpes, associated with ureaplasmal and mikoplasmal infections has been diagnosed for all patients on the basis of the complaints, the given anamnesis, the clinical data confirmed with methods of direct immunofluorescence (DIF), immunoenzymatic analysis (IEA) and method of bacterial inoculation with identification and quantitative definition of pathogenic titer of genital mycoplasmas. F or estimation of efficiency of therapy all the patients have been divided into two groups, in 23 persons in each group, comparable on age, duration of disease, frequency and duration of relapses. The control group has been made by almost healthy 20 men (donors) from 25 till 45 years old. The first group patients took standard basic therapy of herpetic infection, ureaplasmal and micoplasmal infections, comprising antiviral drug Valtrex of 500-1000 mg 2 times a day for 5-10 days in exacerbation period, : Josamycin (Wilprafen) of 500 mg 1 tablet 3 times a day for 10 days; Moxifloxacin (Avelox) of 400 mg 1 tablet once a day for 10 days. The second group patients besides taking standard therapy received immunomodulating therapy with application of Derinat immunomodulator. The course of treatment with Derinat has been consisted of 10 intramuscular injections of 5 ml. of 1.5 % solution with dosage interval of 48 hours.Quantitative and qualitative changes of cellular and humoral links of the immune system were detected at patients suffered from recurrent genital herpes, associated with mikoplasmal and micoplasmal infections, shown by decrease in total quantity of CD3+ and CD4+ of lymphocytes; increase of CD8+ cells; dysimmunoglobulinemia; the high maintenance of circulating immunocomplexes. The direct interrelation between ureaplasmal and mikoplasmal infection and severity of a clinical course of recurrent genital herpes was established, which was characterized by more frequent relapses (to 8 times a year) and duration of exacerbation (average duration of relapse was 14,12±0,47 days). Normalization of immunological parameters, verified by increase in quantity CD3+ and CD4+ lymphocytes for 19 %, by reduction of quantity CD8+ cells for 17%, by improvement of functional-metabolic activity of cells for 49 %, increase of reserve possibilities of phagocytes in 1,5 times, increase of level of immunoglobulin of A class is noted in the immune status of the patients receiving complex therapy, with application of Derinat immunomodulator. Considerable improvement of the clinical indicators expressed in increase of terms of remission till 11 months (the quantity of exacerbation was 1,02±0,45 a year) and reduction of duration of arising relapses in 4,5 times (3,13±0,4 days) has been marked. Подписано в печать 19.07.2010 г. Бумага ксероксная Печать RISO Формат издания 60х84/16 П. л. 1,0 Уч. изд. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ № 124 -------------------------------------------------------------------------- Отпечатано в типографии «Центр Элит» 0 10000, г. Астана, пр. Богенбая, 48 тел.: 53 36 37, 31 96 62 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям