В россии насчитывается около 8 млн больных генитальным герпесом, и число таких больных постоянно увеличивается
|
|
Скачать 108.78 Kb.
|
|
НОВОЕ ОРУЖИЕ В БОРЬБЕ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит герпесвирусные инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Распространенность и заболеваемость герпесом в общей популяции опережает скорость прироста населения Земли. Около 90 % городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими серовариантами вируса герпеса, однако по данным эпидемиологического обследования лишь от 2 до 12 % людей страдает рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями. Вирус простого герпеса (ВПГ) отличается разнообразием клинических вариантов течения. Одним из частных случаев проявления герпесвирусной инфекции является генитальный герпес. В настоящее время эта форма считается наиболее распространенным заболеванием, передаваемым половым путем. В последнее время отмечается увеличение распространенности генитального герпеса. Основными факторами распространения ВПГ-инфекции являются асимптоматическое выделение вируса и неадекватная диагностика заболевания. Клиника генитального герпеса наблюдается у 20% сексуально активного населения, и более чем в 80% случаев проявления этого заболевания остаются нераспознанными. Несмотря на эффективную противовирусную терапию, ВПГ инфекции остаются важной проблемой мирового здравоохранения. В России насчитывается около 8 млн больных генитальным герпесом, и число таких больных постоянно увеличивается. При этом выявлены следующие возрастные пики - 16-24 и 35-40 лет. Однако истинная ситуация не поддается контролю из-за высокой частоты бессимптомных форм данного заболевания, вирусоносительства, а также низкой обращаемости населения. В связи с этим, нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Ключевым фактором распространения генитального герпеса является большой процент недиагностированной ВПГ-инфекции. Ошибочная диагностика происходит, в основном, из-за нетипичных половых и экстрагенитальных проявлений генитального герпеса. Генитальный герпес относится к заболеваниям, в 99,9% случаев передаваемых половым путем. Заражение происходит в результате генитогенитальных, аногенитальных или орогенитальных контактов. Это так называемый горизонтальный путь передачи инфекции от носителей вируса к здоровым людям. Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь заражения возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Попав в организм человека, ВПГ сохраняется в нем на притяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания различной степени тяжести. Передача инфекции наиболее вероятна при тесном контакте с поврежденной ВПГ кожей или слизистой полового партнера; при бессимптомном выделении вируса и отсутствии видимых повреждений покровных тканей эта вероятность снижается, но не исчезает. После первичной ВПГ - инфекции, бессимптомное выделение вируса из половых путей чаще всего происходит в течение первых 3-х месяцев, чем в более поздние сроки. Этот период является особенно опасным в отношении передачи инфекции половым партнерам. Вероятность передачи заболевания значительно возрастает при наличии клинических проявлений у одного из партнеров. Генитальный герпес вызывают 2 серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; наиболее часто ВПГ-2. Генитальная форма ВПГ-1 часто приобретается при орогенитальных контактах. Большинство населения инфицировано ВПГ-1 или ВПГ-2 или обоими типами вируса. Согласно данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ-1 обнаруживается у 20-40 %, а ВПГ-2 – у 50-70 % больных генитальным герпесом. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Факторами риска являются большое количество половых партнеров, а также низкий уровень общемедицинского образования населения. Поэтому очень важным моментом в лечении и профилактике генитального герпеса является наличие доступной информации о заболевании и пропаганда ведения здорового образа жизни (в том числе принципов безопасного сексуального поведения). Особенностью течения генитального герпеса является тот факт, что после эпизода первичной инфекции устанавливается пожизненная латенция(неактивная форма) вируса в нервных сплетениях. В течение жизни латентные вирусы могут активироваться, что часто наблюдается при ослаблении общей резистентности организма. Рецидивы могут наступать с непредсказуемой частотой. Как правило, после первичного инфицирования, у 50—75% больных генитальный герпес принимает рецидивирующее течение. Более, чем у 80 % лиц, первичное заболевание у которых было вызвано ВПГ-2, в течение 12 месяцев можно ожидать рецидива заболевания. У больных, первичная инфекция которых была вызвана ВПГ-1, за это же время рецидив заболевания отмечается только в 55 % случаев. Частота обострений генитальной инфекции ВПГ-2 значительно варьирует у разных больных, а также во времени у одного и того же больного. Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако у мужчин рецидивы более длительные и характеризуются, как правило, большим числом очагов поражения, в то время как у женщин клиническая симптоматика более острая, с относительно коротким периодом. К сожалению, на сегодняшний день не существует методов лечения вызывающих полную деструкцию вируса, латентно присутствующего в ганглиях нервной системы. Сложность оказания полноценной терапевтической помощи этим пациентам состоит еще и в том, что многие неспецифические факторы способны провоцировать рецидивы заболевания (стрессы, физическое истощение, переохлаждение, перегревание, воздействие УФ-облучения, особенности питания; физиологические (менструация, постменопауза). Частые обострения генитального герпеса, низкая эффективность лечения, приводят к значительному ухудшению физического и психического состояний пациентов, выраженному снижению качества их жизни. Хроническое течение заболевания приводит к формированию стойкой иммунной супрессии, угнетению клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма, выражающейся в снижении альфа- и гамма-ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов, уменьшению выработки противогерпетических антител. ВПГ подавляют синтез клеточных белков, нарушают функции иммунных клеток, в одних случаях поддерживая, а в других формируя местный или системный иммунодефицит. Для лечения ВПГ-инфекций были предложены многочисленные препараты этиотропного и иммунотропного действия. Антигерпетики составляют около 80% всех существующих антивирусных препаратов. Существующие на данный момент противовирусные препараты не могут устранить вирусную латенцию. Это приводит к тому, что один и тот же человек может быть инфицирован, затем повторно инфицирован или суперинфицирован; может также произойти аутоинокуляция вируса на новое место. Но, нельзя отрицать и тот факт, что при раннем назначении ациклических нуклеозидов (в частности валтрекса или фамвира) степень вирусной латенции все же уменьшается. Поиск вещества, активно подавляющего репликацию вирусной ДНК и не представляющего опасность для организма человека был начат еще в 50-е годы. Именно в тот период предпринимались попытки к синтезу ациклических нуклеозидов, которые нарушали процесс построения нуклеиновых кислот ВПГ. К сожалению, эти препараты отличались высокой токсичностью при системном применении. Первым препаратом этой группы стал идоксиуридин, затем появился видарабин. Оптимальным вариантом химиотерапии был и остается механизм прямой инактивации вирусной ДНК, но из-за неизбежного общего токсического, цитопатического и канцерогенного эффекта этот способ для клинического использования оказался неприемлимым. Поэтому был разработан менее опасный способ инактивации вирусной ДНК – подавление активности вирусных ферментов, обеспечивающих жизнедеятельность ДНК. Наиболее безопасным вариантом оказалось создание синтетических аналогов нуклеозидов герпесвирусной ДНК, которые избирательно фосфорилируются не клеткой, а вирусспецифическим ферментом – тимидинкиназой. В процессе копирования вирусной ДНК эти псевдонуклеазиды встраиваются в дочерние вирусные ДНК, что приводит к генетическому дефекту или нежизнеспособности вирусной ДНК. В 70-х годах специалистами фирмы Glaxo Wellcome (Англия) был разработан препарат зовиракс (ацикловир), в последствии успешно внедренный в клиническую практику. В настоящее время зовиракс уже применили более чем 50 млн. больных. Он является наиболее часто назначаемым противогерпетическим препаратом до настоящего времени. Ацикловир (ациклический аналог гуанозина) – стал «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии не только благодаря своей активности в отношении ВПГ, но и за счет избирательности действия, что является основой отсутствия токсичности препарата даже при длительном применении. Оральный прием ацикловира используется для терапии как первичной ВПГ-инфекции, так и для лечения рецидивирующего генитального герпеса. Местная монотерапия ацикловиром является почти или полностью неэффективной, и вследствие этого при хронической рецидивирующей форме ВПГ-инфекции не рекомендуется. Создание валацикловира (валтрекса) можно назвать удачной попыткой улучшить качество жизни пациентов, страдающих герпетическими поражениями, за счет уменьшения частоты приема и увеличения биодоступности активного вещества. Валацикловир - метаболический предшественник ацикловира, представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. В организме он превращается в ацикловир и L-валин под воздействием фермента валацикловиргидролазы. Назначение валацикловира по 500 мг 2 раза в день столь же эффективно и хорошо переносимо пациентами как и 5-кратное назначение ацикловира по 200 мг при лечении первичного эпизода генитального герпеса. Как уже упоминалось, поскольку биодоступность валацикловира выше его можно назначать реже, чем ацикловир – всего 2 или даже 1 раз в сутки. Валацикловир является эффективным средством лечения рецидивирующего генитального герпеса как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных пациентов. Из недостатков, присущих валтрексу, необходимо отметить возможность развития почечной недостаточности, тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии у пациентов с выраженном иммунодефицитом, получающих высокие дозы валтрекса в течение длительного времени (т.е. на фоне супрессивной терапии). Несмотря на эти особенности, валацикловир уже давно является признанным средством во всем мире для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса. Фамцикловир – это синтетическое ациклическое производное гуанина, является пролекарством, которое после приема внутрь быстро метаболизируется в высокобиодоступное противовирусное вещество - пенцикловир. Пенцикловир активен in vitro в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса варицелла-зостер. У иммунокомпетентных пациентов с рецидивирующим герпесом супрессивная терапия фамцикловиром эффективно продлевала межрецидивный период по сравнению с плацебо. Кроме этого, фамцикловир значительно сокращает время выделения вируса, ускоряет заживление генитальных повреждений и уменьшает тяжесть течения рецидива. После приема внутрь фамцикловир in vivo быстро превращается в пенцикловир, обладающий in vivo и in vitro активностью в отношении вирусов герпеса человека, включая вирус Varicella zoster и Herpes simplex I и II. Пенцикловир попадает в инфицированные вирусом клетки, где под действием вирусной тимидинкиназы быстро превращается в монофосфат, который, в свою очередь, при участии клеточных ферментов переходит в трифосфат. Пенцикловира трифосфат находится в инфицированных вирусами клетках более 12 часов, подавляя в них синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. Период полужизни пенцикловира трифосфата в клетках, пораженных Varicella zoster, Herpes simplex I и II, составляет 9, 10 и 20 часов, соответственно. Концентрация пенцикловира трифосфата в неинфицированных клетках не превышает минимальную определяемую, поэтому в терапевтических концентрациях пенцикловир не оказывает влияния на неинфицированные клетки и, следовательно, не токсичен для них. Степень биодоступности препаратов имеет большое значение, так как высокая биодоступность позволяет уменьшить как суточную, так и курсовую дозу препарата не снижая при этом эффективности лечения, а также снизить частоту возникновения побочных эффектов. Для иллюстрации сказанного приведем следующий пример: биодоступность ганцикловира составляет – 6-9%, ацикловира – 20%, валацикловира – 54% и фамцикловира – 77 %. По сравнению с другими препаратами этой группы ганцикловир является наиболее токсичным, что ограничивает его широкое применение при инфекциях, вызванных ВПГ. Биодоступность ацикловира мала по сравнению с валтрексом, а валтрекса – мала по сравнению с фамвиром. Суточная доза ацикловира при лечении первичного эпизода и рецидива генитального герпеса составляет от 800 до 1000 мг, кратность применения – от 4-х до 5-ти раз в сутки; суточная доза валтрекса составляет 1000 мг в сутки, кратность применения – от 2-х до 1 раза в сутки; суточная доза фамвира составляет от 750 до 500 и даже 250 мг в сутки (при рецидивах), а кратность приема от 3-х до 2-х раз в сутки. Мы видим, что высокая биодоступность фамвира позволяет заметно снижать суточную дозу препарата при неизменной эффективности лечения. Кроме высокой биодоступности (подчеркнем, самой высокой среди ациклических нуклеозидов), фамцикловир обладает еще одним важным преимуществом: пенцикловир активен в отношении недавно обнаруженных устойчивых к ацикловиру (а, следовательно, и к валтрексу) штаммов вируса Herpes simplex с измененной ДНК-полимеразой. Учитывая тот факт, что препараты ацикловира применяются повсеместно уже более 20-ти лет, проблема возникновения штаммов ВПГ, устойчивых к такому лекарственному воздействию становиться достаточно актуальной. Чаще всего резистентные штаммы ВПГ выявляются у пациентов с выраженными иммунодефицитами (при наличии ВИЧ, онкологических или системных заболеваний и др.) вынужденных принимать ацикловир непрерывно в течение нескольких лет для подавления ВПГ-инфекций. Несостоятельность противогерпетической терапии у этих пациентов зачастую объясняется именно развитием резистентности их вирусов к ацикловиру. В плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с иммунодефицитом вследствие ВИЧ-инфицирования было показано, что фамцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки уменьшал число дней выделения вируса Herpes simplex (как с клиническими проявлениями, так и без них). Кроме этого, имеются данные, полученные в двойном слепом исследовании, доказывающие, что у ВИЧ-инфицированных пациентов назначение 500 мг фамвира дважды в день (1000 мг) столь же эффективно, как прием ацикловира в дозе 400 мг 5 раз в день (2000 мг). Различают 2 способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при обострениях герпесвирусной инфекции по мере необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом (5-10 дней), во втором – ежедневный прием препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван не столько купировать рецидив сколько предотвращать развитие рецидивов как таковых. Пациентам с рецидивами генитального герпеса более 6 раз в год в качестве супрессивной терапии назначается либо ацикловир по 400 мг 2 раза в день, либо валацикловир – 1 г в день, либо фамцикловир – по 250 мг 2 раза в день. Эти схемы назначения оказываются эффективными в 70-80 % случаев (т.е. подавляют развитие рецидивов). Многие клиницисты, занимающиеся проблемой лечения ВПГ-инфекций, пришли к выводу, что супрессивная терапия – это эффективный способ улучшения качества жизни этих пациентов. Кроме этого доказано, что длительная супрессивная терапия у пациентов с частыми рецидивами ВПГ-инфекции может уменьшать передачу ее половым партнерам. Для лечения генитальной формы герпесвирусной инфекции фамвир назначается следующим образом:
В качестве супрессивной терапии рецидивирующей инфекции назначают 250 мг 2 раза в сутки. При проведении курса супрессивной терапии фамвиром рекомендуется периодическое прекращение приема препарата с интервалами 6–12 месяцев для оценки возможных изменений течения заболевания. Противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность к фамцикловиру, пенцикловиру или любому из компонентов препарата. Препарат хорошо переносится пациентами, как при эпизодическом, так и при длительном приеме. Таким образом, появление в клинике такого антигерпетика, как фамвир, практически дает возможность оптимизации противовирусной терапии у той части пациентов, которые отчаялись добиться ремиссии, принимая препараты ацикловира. к.м.н. А. Е. Шульженко заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ГНЦ Институт Иммунологии Федерального Медико-Биологического Агентства |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям