Особенности метаболической терапии и нутрицевтической коррекции при холестазе у беременных, новорожденных и детей раннего возраста
|
|
Скачать 338.24 Kb.
|
|
Особенности метаболической терапии и нутрицевтической коррекции при холестазе у беременных, новорожденных и детей раннего возраста Сандуляк Т.В., к.м.н., доцент кафедры неонатологии Харьковская Медицинская Академия Последипломного Образования Холестатические заболевания печени у беременных и детей раннего возраста включают внутрипеченочный холестаз беременных и новорожденных, холестаз при затяжном течении гепатита А и хронических гепатитах (B, D, C, G, E), герпетических инфекциях (цитомегалия, простой герпес, инфекционный мононуклеоз), токсических и медикаментозных поражениях, желчнокаменной болезни и функциональных нарушениях билиарного тракта. В литературе хорошо описаны современные подходы к лечению острых гепатитов (A, B, D, C, G, E), хронических токсических и медикаментозных поражений печени у взрослых, желчнокаменной болезни. Мало разработаны лечение, питание и нутрицевтическое обеспечение при внутрипеченочном холестазе беременных и новорожденных, застое желчи вследствие затяжного течения гепатита А с функциональными нарушениями желчевыводящих путей (ЖВП), а также при медикаментозных поражениях печени у детей. Холестаз бывает полным и неполным, как внутрипеченочного, так и внепеченочного происхождения. Диагностика полного внепеченочного холестаза у новорожденных в первые две недели жизни очень важна, так как требуется хирургическое лечение. Большинство случаев неполного, умеренно выраженного или транзиторного холестаза, протекающего без желтухи, ускользает от специализированного наблюдения в периоде новорожденности. При влиянии других провоцирующих факторов холестаз проявляется позже, ухудшая качество жизни пациентов. Внепеченочный холестаз обусловлен нарушениями проходимости основных ЖВП. Внутрипеченочный холестаз развивается из-за метаболических расстройств в результате генных мутаций, вирусных и токсических воздействий на гепатоциты и эпителий внутрипеченочных желчных ходов с изменением их ультраструктуры. При внутрипеченочном холестазе желчь задерживается в желчных ходах, а при внепеченочном – в расширенных междольковых желчных протоках с повреждением их эпителия и последующим проникновением компонентов желчи в гепатоциты и кровь. Накопление компонентов желчи в гепатоцитах нередко сочетается с их цитолизом. При обоих видах холестаза морфологические изменения в желчных протоках и гепатоцитах приводят к появлению клинических и лабораторных признаков застоя желчи, нарушению экскреторной, детоксикационной и синтетической функций печени. Холестаз сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы, конъюгированной фракции билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот и уменьшением выделения уробилина с мочой. В клинической практике холестаз часто сочетается с желтухой. Он диагностируется редко и поздно, особенно при отсутствии желтухи. Повреждения печени и ЖВП при холестазе существенны и зачастую осложняются воспалительными процессами, геморрагическим синдромом, гепатобилиарной недостаточностью пищеварения – ухудшением всасывания и усвоения пищи, что нередко приводит к циррозу. При холестазе у беременных, несмотря на высокий риск внутриутробной гибели плода и нарушение адаптации новорожденного, врачи предпочитают выжидательную тактику с еженедельной кардиотокографией плода, оценкой уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТ и других функциональных проб печени и редко прибегают к эффективной терапии. На практике холестаз у новорожденных диагностируется и лечится, как правило, при выраженной затяжной желтухе, а более легкие формы пропускаются. Новые стратегии в терапии холестаза направлены на идентификацию причин поражений и управление метаболизмом в эпителии желчных протоков и гепатоцитах. Своевременно проведенная метаболическая терапия и нутрицевтическая поддержка пациентов с холестазом позволяют существенно улучшить исходы беременности, адаптацию новорожденных, обеспечить грудное вскармливание и предупредить тяжелые осложнения. ^ На основании изучения клинических и лабораторных особенностей течения холестаза при отдельных видах патологии разработать подходы к метаболической терапии и нутрицевтической коррекции беременных, новорожденных и детей раннего возраста. ^ Под выборочным наблюдением находились две группы: 82 беременные (1 гр.) и 56 новорожденных (2 гр.). В каждой из них выделили подгруппы: основную (стандартная терапия + нутрицевтическая коррекция) и контрольную (стандартная терапия). Распределение пациентов представлено в таблице 1. Таблица 1 ^
Женщин наблюдали, начиная с последнего триместра беременности до 2 месяцев после родов, а детей – со 2-й недели жизни до 3 лет. Пациентам обеих групп в течение 1,5 месяцев проводили стандартную терапию урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) в дозе: беременным – 600мг/сут. в 1 прием вечером, а детям – 10 мг/кг в сутки. Женщинам и детям основной группы дополнительно обеспечивали нутрицевтическую поддержку препаратами ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, МАГНУМ А, МАГНУМ С, МАГНУМ Е*, минеральным комплексом СПЕКТРАМИН. При дискинезии ЖВП дополнительно включали ГЕПАКЛИНЗ и КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ. При токсическом поражении печени в сочетании с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом применяли ДЕТОКС ПЛЮС. Пациентам контрольной группы нутрицевтики не назначались. По другим факторам (диета, количество потребляемой жидкости, возраст матери, гестационный и календарный возраст ребенка, физическое развитие, наследственность) сравниваемые группы формировали по принципу "копия – пара". Физическое развитие плодов изучали УЗ-фетометрией, а новорожденных – антропометрией с двумерной центильной оценкой (соответствие показателей роста и массы тела гестационному и календарному возрасту). Сравнивали частоту клинических проявлений и лабораторных показателей холестаза, включая ЩФ, ГГТ, 5-нуклеотидазу, АлАТ, АсАТ, общий и конъюгированный билирубин, α1-антитрипсин (α1-АТ), содержание железа и меди в сыворотке крови, общий белок и альбуминовую фракцию, протромбиновый индекс, фосфолипиды, холестерин и липопротеиды. Исследования проводили общепринятыми методами. Фосфолипиды сыворотки крови определяли по методике. Полученные результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием ПК. ^ Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз и дефицит α1-АТ выявлены нами у 60 беременных и 38 детей обеих групп. Очевидно, это связано с наследственным фактором, так как у части из них отмечался дефицит фосфатидилхолина и α1-АТ (20 случаев у беременных и 17 – у новорожденных), что согласуется с данными литературы. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) отмечался у 11 пациенток основной группы и у 9 контрольной. Транзиторная дисфункция печени возникла у них в конце 2-го или в 3-м триместре беременности и осложнила ее течение угрозой прерывания у половины женщин. Задержку роста и развития плода отмечали у 2/3, а высокий риск антенатальной гибели плода – у 2 женщин. ВХБ чаще отмечался в зимне-весенний период у женщин с дефицитом селена в пище, контактировавших с винилхлоридом, солями тяжелых металлов. Клинически ВХБ проявлялся зудом, нарушением сна, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами, редко – увеличением печени и желтухой. Лабораторные маркеры холестаза в виде повышения уровней ГГТ, ЩФ, холестерина, прямого билирубина, а также дефицита фосфатидилхолина отмечались у всех пациенток. Известно, что при дефиците α1-АТ (муковисцидозе), обусловленном мутацией гена трансмембранного транспортного регулятора (CFTR), развивается недостаточность поджелудочной железы с нарушением проходимости ЖВП и холестазом у части больных, а при семейном внутрипеченочным холестазе у гетерозиготных матерей происходит мутация в генах, кодирующих ферменты внутриклеточного обмена фосфолипидов и транспорта желчных кислот из гепатоцита (табл. 2). Таблица 2 ^
Повышенный гормональный фон при беременности, особенно в сочетании с наследственной предрасположенностью, также способствует развитию холестаза. Lammert F. et al. объясняют это тем, что в период наивысшей концентрации прогестеронов и эстрогенов конъюгаты последних подавляют захват желчных кислот из крови через блокирование транспортных печеночных белков: Na+-зависимого таурохолата и органического аниона. После выхода в желчь производные эстрогенов через протеин мультилекарственной резистентности 2 типа оказывают подавляющее воздействие на белок экскреторного насоса желчных кислот, обеспечивающий их транспортировку из гепатоцита в билиарный канал. Метаболиты прогестерона (прегналон и прегнандиол) соединяются в печени с сульфатами, глюкуроновой кислотой и N-ацетилглюкозамином. При избытке прогестерона (недостатке глюкуроновой кислоты) снижается экскреция его метаболитов с желчью и калом у беременной, повышается их содержание в крови матери и плода, а в первые дни лактации – и в молоке, что может провоцировать холестаз у новорожденного. В последние годы работы ученых показали потенциальную возможность фармакологической модуляции за счет введения в обменные процессы недостающих субстратов или химических и фармакологических проводников (аминогликозидов и ферментов при муковисцидозе, УДХК – при накоплении желчных кислот фенобарбитала, фосфатидилхолина и др.). При генетически или гормонально обусловленном холестазе часто практикуется необоснованное прекращение грудного вскармливания вместо лечения матери и ребенка, а генетические причины при адекватном питании матери и проведении метаболической коррекции вообще не являются противопоказанием для кормления грудью. Более того, при метаболической коррекции дефектов обмена, выявленных у матери, через грудное молоко можно модулировать обменные процессы, устраняющие холестаз у ребенка. В терапии важное значение придают рациональному питанию с ограничением жиров и увеличением белков до 120 г/сут., использованию продуктов, обогащенных липотропными ферментами (овсяная и гречневая каши, творог), витаминов группы В (холин, инозитол, никотинамид), фолиевой и линолевой кислот. Основное лечение предполагает снижение уровня желчных кислот в крови при наблюдении беременной до 36-38 недели беременности с последующим индуцированием родов. Из лекарственных препаратов предпочтение отдается УДХК, что на сегодняшний день считается стандартом лечения холестаза. УДХК способствует защите от повреждения внутрипеченочных желчных протоков и стимулирует экскрецию гепатотоксических компонентов. Кроме того, она снижает транспорт желчных кислот через трофобласт к плоду, уменьшая токсические повреждения его тканей. Патогенетическая терапия холестаза УДХК не устраняет дефицит фосфатидилхолина, линолевой кислоты, селена и не улучшает функции АТФ и фосфатидилхолинтранслоказы - ферментов внутриклеточной транспортировки аминофосфолипидов. Наши исследования выявили у беременных, кормящих матерей с холестазом и их новорожденных детей глубокий дисбаланс эссенциальных фосфолипидов и ПНЖК с нарушением соотношения Омега-6/Омега-3. Из-за дисбаланса эссенциальных ПНЖК у новорожденных преобладало образование Омега-6 эйкозаноидов, отмечались тяжелая эндотелиальная дисфункция и повреждение различных органов. Учитывая повышенные потребности и наличие связи между статусом докозагексаеновой кислоты у матери и плода, рацион беременных и кормящих женщин с холестазом обогащали эссенциальными фосфолипидами и ПНЖК, дополнив стандартную метаболическую терапию продуктами компании ВИТАМАКС. Коррекцию питания беременных с холестазом в течение 1,5 месяцев проводили нутрицевтиком ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ (1 дес. ложка в сутки с едой) и комплексом минералов СПЕКТРАМИН (6 капс. в сутки с питьем) с контролем фосфатидилхолина, соотношения железа и меди в сыворотке крови. В состав комплекса ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ входят эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, линолевая и линоленовая жирные кислоты). Комплекс минералов СПЕКТРАМИН включает в себя остро необходимый этим пациентам селенметионин, меди гистидинат и другие хелатные формы легкоусвояемых микроэлементов в сбалансированном количестве для коррекции и предупреждения медикаментозных микроэлементозов. ^ Вирус гепатита А способен непосредственно повреждать стенки холангиол с развитием воспаления и образованием в них инфильтратов, сдавливающих желчевыводящие протоки. При этом повышается проницаемость стенок протоков, происходит диапедез желчи, ее сгущение и образование желчных тромбов, нарушается моторно-тоническая функция ЖВП. Под нашим наблюдением находились 62 беременные с внутрипеченочным холестазом и дискинезией ЖВП. У части женщин беременность наступила на фоне затяжного течения ВГА с наличием специфических анти-HAV IgM. Жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, утомляемость и другие проявления астеновегетативного синдрома предъявляли 58 женщин (70,73%). Увеличение размеров печени выявлено у 41 пациентки (50%), желтушное окрашивание кожи и склер, повышенный уровень билирубина наблюдались у 52 больных (63,41%), обесцвечивание кала – у 50 (60,98%), темная моча – у 43 (52,44%). Примерно четверть больных отмечали кожный зуд, артралгию и эндокринные нарушения (табл. 4). У 1/3 женщин ВГА протекал бессимптомно, поэтому своевременно не был выявлен. Анализ документации показал, что до начала нашего наблюдения у части этих пациенток дискинезию ЖВП вначале ложно принимали за токсикоз беременных. Этиологически и патогенетически дискинезия плохо идентифицировалась, поэтому ее терапия была продолжительной и малоэффективной. Считаем, что терапевтам и акушерам-гинекологам следует обратить внимание на необходимость уточнения функционального состояния ЖВП для обоснованного выбора лечения, питания и нутрицевтической поддержки пациенток с холестазом и дискинезией ЖВП. Переходу гепатита в затяжное течение и развитию холестаза способствовали отягощенный семейный анамнез (19,35%), сопутствующие заболевания (66,13%), нарушение диеты (56,45%), прием гепатотоксических медикаментов (46,77%), дисгормонозы, прием оральных контрацептивов до беременности (16,13%), различные варианты дискинезии ЖВП, выявленные при ультразвуковом исследовании практически у всех пациентов данной группы (98,39%). Дискинезия протекала как по гипер-, так и гипокинетическому типу, а дисфункция сфинктера Одди – преимущественно по билиарному типу. При внепеченочном холестазе преобладал гипертонический тип дискинезии, характеризующийся повышенным тонусом мышц желчного пузыря и желчного протока, а при внутрипеченочном – гипотонический. В результате застоя желчи у части беременных происходило наслоение вторичной бактериальной флоры, дополнительно осложнившее течение беременности. Традиционная терапия холестаза при затяжном ВГА включает режим, диету и употребление достаточного количества жидкости. Основу питания составляют диетические блюда стола №5. Рацион состоит из растительных жиров, белковых продуктов с липотропным действием (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемых углеводов (мед, фрукты, компоты, морсы), свежих соков, фруктов и овощей. В осенне-зимний период, а также при тяжелых формах болезни или стойком отсутствии аппетита у больного обязательно добавляют витамины, потребность в которых при ВГА и дискинезии ЖВП увеличивается, что связано с нарушением их всасывания и синтеза в печени. К назначению несбалансированных поливитаминных препаратов следует относиться осторожно, так как их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям. Употребление жирной, жареной, острой и содержащей консерванты пищи, грибов, шоколада, чеснока, кремов может значительно ухудшить состояние пациента. При холестазе у беременных на фоне затяжного течения ВГА желчегонные препараты назначают только при условии их переносимости с учетом характера дискинезии ЖВП, так как их нерациональное использование может усугубить дискинезию. В лечении дискинезии ЖВП отдают предпочтение комбинации растительных средств, учитывающих тип моторно-тонической дисфункции и характер холестаза. Для этих целей более всего подходит ГЕПАКЛИНЗ, обеспечивающий выработку и выделение желчи (холесинтетический, холекинетический и холеретический компоненты, гепатопротекторы и средства, устраняющие спазм сфинктера Одди за счет включения в состав малых доз производных фумаровой кислоты, выделенных из дымянки лекарственной). ГЕПАКЛИНЗ назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды. При наличии рефлюксной болезни прием препарата осуществлялся за 20 минут до еды. Курс длился в 3-4 недели. Для восстановления нарушенных функций пищеварения рекомендовали КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ по 1 капсуле х 3 раза в сутки с едой, курсами по 5-7 дней с перерывами 3 дня в течение 6 недель. В большинстве случаев этого достаточно для благоприятного исхода заболевания. Для выведения из желудочно-кишечного тракта токсических продуктов белкового обмена, усиления эвакуации желчных кислот, предупреждения всасывания их в кишечнике и нормализации кишечной микрофлоры использовали энтеросорбцию препаратами кремний-органического ряда и пищевыми волокнами. Данный метод детоксикации безопасен для этой группы больных. ^ ВХН вызывается аналогичными причинами (см. табл. 2). Генетически обусловленный холестаз встречался с частотой 1 на 2300 новорожденных, включая случаи дефицита α1-АТ, гипоплазии внутрипеченочных желчных ходов (синдром Алажилля) и атрезии желчевыводящих протоков, требующей хирургического вмешательства (операция Касаи) до 60-дневного возраста. После периода новорожденности холестаз приобретал доброкачественное рецидивирующее течение. Большинство новорожденных имело затяжную желтуху с серо-зеленым оттенком кожи, прогрессировавшую после 2 недели жизни, которую дифференцировали с гепатитами, септицемией, сепсисом, герпетической инфекцией, сифилисом, токсоплазмозом, листериозом, гипотиреозом, галактоземией, фруктоземией, тирозинемией. Обесцвечивание кала и темная моча наблюдались у всех детей с данной патологией. Гепатомегалия и редко спленомегалия развивались постепенно, у половины появились и нарастали признаки печеночной недостаточности с геморрагическим синдромом. Из-за нарушения всасывания и усвоения пищи у всех детей развивалась гипотрофия, длительно сохранялись диспепсический и астеновегетативный синдромы (см. табл. 4). При инфекционных осложнениях у детей данной группы мы наблюдали временное повышение уровня α1-АТ с ложно нормальными результатами лабораторных исследований, что обусловило позднюю диагностику генетического дефицита α1-АТ и, соответственно, несвоевременную ферментную терапию. У младенцев с ВХН отмечено повышение уровня ГГТ и ЩФ в 3 раза, других маркеров токсичных желчных кислот в крови – в 2 раза и значительное увеличение общего и конъюгированного билирубина. Общий белок, альбумины крови и протромбиновый индекс в течение 2-3 месяцев наблюдения оставались низкими. На пике проявления холестаза увеличивались общие липиды и холестерин крови, снижались ЛПВП, уровень железа и меди в сыворотке крови, что можно объяснить как нарушением пищеварения и всасывания, так и ухудшением синтетической функции печени, требовавшей продолжительной коррекции (см. табл.5). Раньше ВХН лечили только холестирамином и фенобарбиталом, что часто не давало положительных результатов и приводило к неблагоприятным исходам. Для метаболической терапии холестаза у новорожденных и детей раннего возраста в последние годы используют УДХК, но даже при этом у большинства детей длительно сохраняется рецидивирующий холестаз, что может приводить к циррозу печени в детском возрасте. Питание и нутрицевтическая поддержка, направленная на улучшение других функций организма при холестазе у детей раннего возраста, находятся в стадии разработки. Рекомендуются жирорастворимые витаминные добавки A, D, E, K для предотвращения кровотечений, рахита, нейропатии. При неполном холестазе добавки даются перорально в дозах, превышающих норму в 3-5 раз. В случае полного холестаза витамины А, С, D, Е, К и фосфолипиды необходимо вводить парентерально или использовать натуральные препараты, всасывающиеся в полости рта (МАГНУМ А, МАГНУМ Е*), водорастворимый витамин D. При задержке физического развития нужно дополнительно назначать углеводы и среднецепочечные триглицериды, специальные витаминно-энергетические смеси энтерального питания. Ввиду выявленного дефицита фосфатидилхолина и меди при ВХН мы дополняли метаболическую терапию длительными курсами комплексов ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ (2 г/сут. с едой) и СПЕКТРАМИН (2-3 капс./сут с питьем), а коррекцию питания проводили диетическими добавками МАГНУМ А, МАГНУМ Е* и водорастворимым витамином D сублингвально. МАГНУМ С в дозе 1 г/сут добавляли в рацион кормящим матерям, учитывая высокий коэффициент его проникновения в молоко. Холестаз при токсическом воздействии медикаментов отмечался у 39 новорожденных (24 - в основной и 15 – в контрольной группах). Он проявлялся угнетением ЦНС, судорожным, отечным и геморрагическим синдромами, умеренной желтухой, увеличением уровня ферментов цитолиза, синдромом сгущения желчи, стеатозом и протекал на фоне реактивных гепатитов из-за бактериальных инфекций с интоксикацией. Наибольшее число токсических поражений наблюдалось при использовании антибиотиков (ампициллин, макролиды, метронидазол, флюконазол, клавулановая кислота), противосудорожных средств (бензодиазепин, карбамазепин, вальпроат натрия) и ингибиторов циклооксигеназы (ибупрофен, парацетамол, индометацин). До начала нашего наблюдения 2/3 детей этой подгруппы получали сочетание 2 и более гепатотоксических препаратов, перечисленных в таблице 3. Таблица 3 ^
* метаболиты долго выводятся из организма
Кроме того, у половины из них выявлен отягощенный семейный анамнез с дефицитом фосфатидилхолина и влиянием метаболитов материнских гормонов, полученных трансплацентарно и с молоком. После отмены гепатотоксических препаратов длительное время сохранялись астеновегетативный синдром, плохое сосание, отказ от еды, гипотрофия, нарушения азотистого обмена, гемостаза, продолжительное увеличение ферментов цитолиза. Нутритивное обеспечение и фармакотерапия при токсических поражениях печени у новорожденных практически не разработаны. Перспективным направлением является использование биологически активных соединений, принимающих непосредственное участие в процессах детоксикации и обладающих гепатопротекторным эффектом. В последние годы с этой целью стали использовать моно- и комбинированные препараты на основе амино- и кетокислот: аргинин, орнитин, аспартат, глютаминовая и α-кетоглютаровая кислоты. Все они, включаясь в обменные процессы через специфические ферменты, защищают гепатоцит, увеличивают образование энергии и принимают непосредственное участие в биосинтезе фосфолипидов, окислении холина, превращении гомоцистеина в метионин, связывании аммиака и других токсичных веществ. Из предлагаемых препаратов в практике применяются: L-аргинин, глютаминовая кислота, бетаин. Для нас представляло интерес исследовать влияние комплекса ДЕТОКС ПЛЮС – комбинированной биологически активной добавки, сочетающей все перечисленные преимущества упомянутых препаратов и свои достоинства. ДЕТОКС ПЛЮС назначали по 1/3 капс. 2-3 раза в сутки, в зависимости от массы тела в течение 2 недель на фоне инфузии 5% глюкозы и перорального введения очищенной воды для питья. Показатели маркеров холестаза после проведенной метаболической терапии и нутрицевтической коррекции гепатобилиарной патологии у беременных, новорожденных и детей раннего возраста представлены в таблицах 4, 5. Введение в рацион беременных с внутрипеченочным холестазом биологически активных добавок ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ с комплексом минералов СПЕКТРАМИН способствовало уменьшению гепатомегалии, желтухи, частоты геморрагических проявлений и позволило существенно снизить лабораторные маркеры холестаза. Так, ГГТ в основной группе уменьшилась в 2 раза и приближалась к референтным значениям у здоровых, ЩФ снизилась в 3 раза, а 5-нуклеотидаза уменьшилась до нормы, соотношение железа и меди в сыворотке крови увеличилось с 1,3 до 2,9 (норма>1,5) при одновременном увеличении сывороточного железа до 32,1±3,5 мкмоль/л и меди сыворотки до 24,1±0,3 мкмоль/л, что в 2 раза выше по сравнению с контролем и отражает нормализацию образования церулоплазмина. Существенно улучшились показатели липидного обмена. Так, при сохранении высокого уровня общих липидов и фосфолипидов холестерин крови снизился умеренно, а триглицериды и ЛПНП – в 2 раза, фосфатидилхолин и ЛПВП практически нормализовались. Белково-синтетическая функция печени улучшилась до нормальных показателей общего белка и альбумина, а протромбиновый индекс хоть и возрос, едва вошел в диапазон нормальных значений, что, по-видимому, обусловлено неэффективностью водорастворимого и нехваткой в организме жирорастворимого витамина К и недостаточным образованием протромбина. При холестазе на фоне затяжного течения гепатита А в результате проведенной нутрицевтической коррекции комплексами ГЕПАКЛИНЗ и КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ у женщин уменьшились проявления кожного зуда, артралгии, диспепсических и эндокринных расстройств и астеновегетативных проявлений. Биохимические маркеры холестаза (ГГТ, ЩФ), конъюгированная гипербилирубинемия и ферменты цитолиза в основной группе были в 1,8 раза ниже, чем в контрольной. Оценка физического развития младенцев, рожденных от матерей с холестазом, показала, что среди детей, матерям которых проводилась нутрицевтическая коррекция питания, частота ЗВУР была в 2,34 раза ниже (26,6% в основной против 62,5% в контрольной группе, р<0.001; рис. 1).  Рис. 1. Физическое развитие и частота СЗВУР. При внутрипеченочном холестазе у новорожденных вследствие генетических нарушений выявленный дефицит фосфатидилхолина в сыворотке крови восполняли ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ и СПЕКТРАМИН, а коррекцию питания проводили сублингвальным введением диетических добавок МАГНУМ А, МАГНУМ Е* и водорастворимого витамина D. У детей основной группы частота гипотрофии уменьшилась в 1,6 раза, а в контрольной группе она даже возросла. Также существенно уменьшилась частота гепатомегалии (в 1,4 раза), астеновегетативного (в 1,5 раза), геморрагического (в 2,6 раза) синдромов и диспепсических расстройств (в 1,9 раза). Из лабораторных маркеров холестаза (ГГТ, ЩФ, 5-нуклеотидаза) нормализовалась только 5-нуклеотидаза, а ГГТ и ЩФ хоть и снизились, но оставались выше референтных значений для здоровых детей в 2 раза в основной группе и в 3 раза – в контрольной. Ферменты цитолиза АлАТ и АсАТ и конъюгированный билирубин в основной группе также снизились в 2 раза. Протромбиновый индекс у новорожденных обеих групп, как и у их матерей, не достиг нормальных параметров, что сохраняло риск геморрагических осложнений. В липидном обмене отмечены повышение показателя ЛПВП в 2 раза, снижение общих липидов и холестерина и нормализация количества фосфатидилхолина в плазме крови у детей основной группы. После приема комплекса СПЕКТРАМИН отмечено увеличение уровня меди в сыворотке крови в 1,4 раза выше референтных показателей у здоровых и в 1,7 раза выше, чем у детей контрольной группы при одновременной нормализации в основной группе сывороточного железа и соотношения Fe/Cu с 1,1 до 1,5. Показатели общего белка и альбуминов крови в основной группе повысились, но к моменту повторного исследования биохимических показателей не достигли нормальных значений. Использование комплекса ДЕТОКС ПЛЮС у детей с холестазом вследствие токсического медикаментозного поражения печени, как средства основной терапии, показало существенное уменьшение гепатомегалии, желтухи и геморрагического синдрома, снижение конъюгированной гипербилирубинемии в 2 раза, уменьшение количества ферментов цитолиза АлАТ в 1,5 раза, АсАТ – в 1,3 раза, повышение протромбинового индекса в 1,2 раза и нормализацию 5-нуклеотидазы. Переносимость диетической добавки у всех детей была удовлетворительной. Предварительные клинические результаты получены на репрезентативных группах сравнения. Однако, ввиду невозможности проведения плацебо-контролируемого исследования, для окончательного вывода об эффективности комплекса ДЕТОКС ПЛЮС, как средства стандартной терапии, считаем необходимым провести наблюдение большего количества детей. Выводы. 1. Семейные врачи, терапевты и акушеры-гинекологи пока уделяют недостаточно внимания беременным с холестазом (уточнение диагноза, выяснение характера нарушений кишечного всасывания, лечение и коррекция питания). 2. Нутрицевтическая коррекция внутрипеченочного холестаза беременных и новорожденных эссенциальными фосфолипидами комплекса ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, сбалансированным хелатным минеральным комплексом, включающим селен и медь, СПЕКТРАМИН эффективна и заслуживает внедрения в клиническую практику. 3. Установлена высокая эффективность комплекса ГЕПАКЛИНЗ, как средства лечения дискинезии ЖВП, при холестазе у беременных на фоне затяжного течения гепатита А. 4. Сублингвальное применение натуральных биологически активных добавок к пище МАГНУМ А, МАГНУМ Е* у новорожденных с вне- и внутрипеченочным холестазом позволяет вводить высокие дозы необходимых жирорастворимых витаминов и избегать токсического воздействия синтетического витамина А. 5. Использование комплекса ДЕТОКС ПЛЮС, как средства базисной терапии при медикаментозных токсических поражениях печени, дало хорошие клинические результаты и является перспективным направлением для патогенетического обоснования терапии при данной патологии. 6. Введение в рацион беременных и кормящих матерей с гепатобилиарной патологией комплексов ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, СПЕКТРАМИН, жирорастворимых витаминов МАГНУМ А, МАГНУМ Е* сублингвально в дополнение к стандартной терапии холестаза способствует нормализации внутриутробного роста и развития плода, снижению летальности от геморрагических осложнений у новорожденных, сохранению грудного вскармливания и улучшению адаптации новорожденных. ^ Предлагаем алгоритм диагностики и нутрицевтической коррекции холестаза у беременных, новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от причин патологии диетическими добавками компании ВИТАМАКС. При наличии признаков гепатобилиарной патологии (желтуха, дискинезия ЖВП) у беременных и новорожденных проверяются уровни ЩФ, ГГТ и 5-нуклеотидазы. Высокие уровни указывают на холестаз. Для уточнения его причины исследуется α1-АТ. При низком уровне устанавливают его врожденный дефицит, сопряженный с холестазом. Лечение холестаза в данном случае проводится на фоне заместительной ферментотерапии (КОМПЛЕКС РАСТИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ). При высоком уровне α1-АТ исследуются ферменты цитолиза (АлАТ, АсАТ) и маркеры гепатита. Высокие показатели АлАТ и АсАТ при отсутствии маркеров гепатита и наличии повышенной ЩФ, ГГТ и 5-нуклеотидазы устанавливают семейный внутрипеченочный холестаз, требующий терапии урсодезоксихолевой кислотой и нутрицевтической поддержки комплексами ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, СПЕКТРАМИН, жирорастворимых витаминов МАГНУМ А, МАГНУМ Е*, викасолом и водорастворимым витамином D. При наличии IgM антител к вирусу гепатита А у беременных с холестазом, дискинезией ЖВП диагностируют затяжное течение ВГА, уточняют характер и тип дискинезии ЖВП с последующим подбором диеты и назначением терапии моторно-тонической дисфункции ЖВП (ГЕПАКЛИНЗ, КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ). При терапии беременных, новорожденных и детей раннего возраста с холестазом отменяют гепатотоксические препараты, назначают детоксикационные средства (ДЕТОКС ПЛЮС с адекватным количеством жидкости). Таблица 4 ^
* - отсутствие различий (р>0,05). Таблица 5 ^
** Отсутствие различий (р>0,05). * Биологически активный комплекс МАГНУМ Е в настоящее время снят с производства. Его аналог: ТОКОФЕРИТ. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям