Диаскинтест методические рекомендации Москва, 2011 показания к применению метода
|
|
Скачать 157.78 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМАНОЛОГИИ (юридический адрес: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2) ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И ТАКТИКА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ ИЗ ГРУПП РИСКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО АЛЛЕРГЕНА- ДИАСКИНТЕСТ Методические рекомендации Москва, 2011 ^ Комплексное обследование лиц из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ показано с целью:
^ Абсолютные:
Относительные:
^ Стандартное клинико- лабораторное оборудование, материалы и приспособления, используемые в процедурных кабинетах противотуберкулезных и общих лечебно- профилактических учреждений. ^ Эффективность противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболевания обеспечивается согласованностью и преемственностью действий врачей общей практики (в условиях учреждений общей лечебной сети (ОЛС)) и фтизиатра (в условиях противотуберкулезного диспансера (ПТД) или туберкулезной больницы). АЛГОРИТМ ^ И ТАКТИКА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ ИЗ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Алгоритм выявления, диагностики туберкулеза и последующего наблюдения в ПТД складывается из трех этапов: ^ Осуществляется педиатром в условиях поликлиники или другого лечебного учреждения ОЛС. На этом этапе учитывается:
Факторами высокого риска заболевания туберкулезом в современной эпидемиологической ситуации являются: 1. Эпидемиологический:
2. Медико – биологический:
3. Социальный:
С учетом факторов риска по заболеванию туберкулезом и результатов туберкулинодиагностики у детей и подростков педиатром направляются на консультацию к фтизиатру в ПТД следующие лица:
^ Осуществляется фтизиатром в условиях ПТД. На этом этапе фтизиатром проводится:
- симптомов интоксикации (снижение массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора и эластичности тканей и т. д.), - параспецифических реакций (полилимфоаденопатия, незначительное увеличение печени и селезенки, систолический шум при аускультации сердца, рецидивирующие длительные конъюнктивиты, узловатая эритема, кольцевидная гранулема и т.д.). - патологических изменений со стороны органов и систем;
В комплексе с клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами обследования всем пациентам независимо от возраста и результата туберкулинодиагностики, проводится внутрикожная диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении - ДИАСКИНТЕСТ. ^ РЕКОМБИНАНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО АЛЛЕРГЕНА – «ДИАСКИНТЕСТ» Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21 (DE3)/pCFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена CFP10 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе М.tuberculosis и М. bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ М. bovis, включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные – БЦЖ и БЦЖ –М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантый белок CFP10 - ESAT6- 0,2 мкг, фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорнокислый двузамещенный 2- водный, натрия хлорид, калий фосфорнокислый однозамещенный, вода для инъекций – до 0,1 мл. Биологические и иммунологические свойства Аллерген туберкулезный рекомбинантный не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Специфическая активность препарата сопоставима с активностью туберкулина. Однако зависимость ответной реакции от степени выраженности туберкулезного поражения более значительна при пробах с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, чем с туберкулином. Способ применения и дозировка препарата Методическое руководство проведения внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ осуществляет врач- фтизиатр. Проба проводится специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина. Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекций (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008 г.). Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой, а на шприц надевают прилагаемую к нему иглу и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую оставляют в пробке флакона для следующих заборов препарата в шприцы, накрыв стерильной салфеткой. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности ее поверхности вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» беловатого цвета диаметром 5-10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, аллерген туберкулезный рекомбинантный вводят в другое предплечье. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. ^ на пробу может быть: - отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; - сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата; - положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Условно различают:
Кожная гиперчувствительность замедленного типа к препарату, как правило, отсутствует (отрицательная реакция на пробу):
Наряду с этим, проба может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течение туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования М.tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитным состоянием. В связи с этим, при наличии характерных клинико- рентгенологических признаков туберкулеза, отрицательная реакция на внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулеза. ^ И ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПТД С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ С ПРЕПАРАТОМ ДИАСКИНТЕСТ Детям и подросткам, у которых на фоне инфицирования МБТ впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат ДИАСКИНТЕСТ, проводится полное клинико- рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения локального процесса с использованием КТ органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов и т.д. Риск развития заболевания при инфицировании МБТ можно представить следующим образом (таблица 1). Алгоритм наблюдения детей и подростков в группах диспансерного наблюдения, с учетом туберкулиновых проб и результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ, проводится в таблице № 2, а режимы превентивной химиотерапии латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) в таблице № 3. Таблица № 1
Таблица № 2. Алгоритм наблюдения детей и подростков в группах диспансерного наблюдения, с учетом туберкулиновых проб и результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.
* при положительном результате на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ обследование с использование КТ органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов; ** при сохранении или появлении через 3-6 месяцев выраженной и гиперергической чувствительности на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ обследование в условиях туберкулезного стационара. Таблица № 3. Режимы превентивной химиотерапии по результатам пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.
*Примечание: R назначается в условиях туберкулезного стационара или санатория; при наличии ВИЧ- инфекции у ребенка превентивная химиотерапия назначается 2 ПТП на 6 месяцев. ^ Осуществляется фтизиатром в условиях специализированного туберкулезного стационара. На этом этапе производится окончательное исключение или установление диагноза туберкулеза на основании комплекса клинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования, согласно установленным стандартам диагностических мероприятий. Показания для направления в специализированный стационар:
При установлении диагноза локального туберкулеза пациентам проводится основной курс противотуберкулезного лечения, согласно протоколам химиотерапии (приказ МЗ РФ № 109) . Больным активными формами туберкулеза, на фоне основного курса лечения, внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ рекомендуется проводить в комплексе с контрольным клинико- рентгенологическим обследованием с интервалом 3-6 месяцев. Угасание чувствительности на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ, вплоть до появления отрицательной реакции, свидетельствует о положительном эффекте от проведенной противотуберкулезной терапии. После окончания основного курса лечения пациент продолжает наблюдаться в группе диспансерного учета, соответствующей туберкулезному процессу. Проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ проводится в комплексе с другими методами контрольного обследования по приказу № 109 МЗРФ от 21.03.2003 г. (Приложение 7). Возможные осложнения и способы их устранения. Отсутствуют. ^ У 265 детей и подростков, заболевших активной туберкулезом, определены факторы риска, способствующие развитию болезни. Туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза оказалась недостаточно эффективной: у детей заболевание выявлялось преимущественно при обследовании по контакту (40,6% р<0,001), в подростковом возрасте – флюорографически (72,7%), Корме того, у детей и подростков на фоне монотонных реакций Манту с 2 ТЕ (РМ) достаточно часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявляются в фазе обратного развития с явлениями кальцинации (43,7% р<0,001). Учитывая полученные данные, свидетельствующие о поздней диагностике заболевания методом туберкулинодиагностики, нами изучена эффективность комплексного обследования детей и подростков с учетом факторов заболевания туберкулезом и использования нового, разработанного в Российской Федерации, препарата для индивидуальной аллергодиагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – ДИАСКИНТЕСТ. Исследование проведено на базе клиники НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, Самарского и Рязанского областных противотуберкулезных диспансеров. Метод сплошного одномоментного отбора были сформированы группы: а) из 63 детей и подростков с локальными формами туберкулеза; б) из 1250 детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом. Сравнительное изучение кожной туберкулиновой пробы и внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ показало одинаковую частоту положительных реакций у детей и подростков с впервые выявленным активным туберкулезом и у пациентов с впервые выявленным заболеванием на стадии обратного развития с явлениями уплотнения и кальцинации (95,0% и 85,0% (р<0,05); 100,0% и 92,0% (р<0,05), соответственно). Число положительных реакций на КТ существенно превышал положительные реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ у детей и подростков, больных туберкулезом, получивших ранее основной курс противотуберкулезного лечения (94,4% и 38,0% (2*14,22; р<0,001), соответственно). Сравнительное изучение кожной туберкулиновой пробы и внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в группах риска показало значительные преимущества пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в комплексном обследовании. Из 1250 пациентов, направленных для уточнения характера чувствительности к туберкулину и определения активности туберкулезной инфекции при установленном инфицировании МБТ, реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕС была положительной: у 45,9% лиц из 6-а группы, у 83,3% из 6-б группы и у 27,7 % из 6-в группы. Таким образом, более высокая специфичность пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ, по сравнению с кожной туберкулиновой пробой, позволила подтвердить активность туберкулезной инфекции и осуществлять дифференцированный подход к назначению профилактического лечения. Из 203 детей, направленных к фтизиатру для проведения дифференциальной диагностики характера чувствительности к туберкулину («О» группа учета), положительная или сомнительная реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕС выявлена только у 67 пациентов (33,0%), что также подтверждает высокую специфичность препарата в установлении истинного инфицирования МБТ. 67% детей с положительными туберкулиновыми пробами не нуждалась в наблюдении В ПТД (поствакцинальная аллергия). Таким образом, в проведенном исследовании доказаны преимущества метода раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции при использовании пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ, который отличается от существующих ранее методик выявления туберкулеза и наблюдения за группами риска дифференцированным подходом к выявлению заболевания с использованием рекомбинантного туберкулезного аллергена – ДИАСКИНТЕСТ и последующему наблюдению в условиях ПТД. Разработанные критерии отбора пациентов из групп риска заболевания туберкулезом для обследования и последующего наблюдения на фтизиатрическом участке позволяют повысить качество оказания специализированной помощи населению. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям