Учебно-методическое пособие для медицинских сестер палат интенсивной терапии и реанимации новорожденных омск-2002

Авторы:

ПРЕДИСЛОВИЕ

1. Глава. Визуальный контроль

1. Переходные состояния кожного покрова

• 
  Сыровидная смазка (vernix caseosa)
  
• 
  Неонатальная эритема (erythema neonatorum)
  
• 
  Токсическая эритема (erythema toxicum)
  
• 
  Физиологическая желтуха (icterus physiologicus neonatorum)
  
• 
  Монголоидные пятна
  

1. Переходные состояния функциональные

• 
  Физиологическое падение массы
  
• 
  Физиологическая гипертермия
  
• 
  Мочекислый инфаркт почек
  
• 
  Половой криз (нагрубание грудных желез, вагинальные кровотечения)
  
• 
  Меконий
  

1. Патологические состояния кожного покрова

• 
  Отеки (oedema neonatorum)
  
• 
  Склерема (sclerema neonatorum)
  
• 
  Склеродема(scleroedema neonatorum)
  
• 
  Молочница
  
• 
  Адипонекроз
  
• 
  Плетора
  
• 
  Иктеричность (гипербилирубинемия)
  
• 
  Бледность
  
• 
  Цианоз центральный
  
• 
  Цианоз периферический
  
• 
  Акроцианоз
  
• 
  Экхимоз (ecchymosus)
  
• 
  Петехия (petehia)
  
• 
  Симптом «Арлекина»
  
• 
  Мраморный рисунок
  
• 
  Гемангиомы
  
• 
  Некрозы, пролежни, абсцессы и др.
  

2. Глава. Регуляция температуры

   1. Механизмы потерь тепла

1. 
   Радиация – это потеря тепла новорожденным из-за более холодных предметов в палате.
   
2. 
   Кондукция – это прямая потеря тепла новорожденным, переходящая на поверхность, с которой он контактирует.
   
3. 
   Конвекция – это потеря тепла новорожденным непосредственно в окружающую среду.
   
4. 
   Испарение – это потеря тепла новорожденным с испарением влаги с его кожного покрова.
   

2. Температурный режим

Таблица 1

Температурный режим кувеза в зависимости от массы тела ребенка

Нельзя:

• 
  ставить кувез вблизи холодных стен (не ближе чем 50 см),
  
• 
  направлять поток воздуха из кондиционера на кувез,
  

• 
  надолго открывать стенку кувеза.
  

Необходимо:

• 
  стенку инкубатора, обращенную к холодной стене завесить экраном,
  
• 
  подогреть стенки инкубатора источником лучистого тепла,
  
• 
  закрыть ребенка дополнительным экраном (пеленка, фольга, полиэтилен),
  
• 
  пеленать в согретые пеленки,
  
• 
  работать с новорожденным через окошки,
  
• 
  согревать руки и фонендоскоп перед осмотром.
  

3. Глава. Респираторное обеспечение

   1. Оксигенотерапия

• 
  При проведении любого вида оксигенотерапии обязательно увлажнение и согревание газовой смеси!
  

• 
  Обязательно освобождать шланги увлажнителя от конденсата!
  
• 
  Не сливать конденсат из шлангов в камеру увлажнителя!
  

2. Носовой катетер.

Преимущества:

• 
  более тесный контакт с ребенком,
  
• 
  облегчает работу с пациентом,
  
• 
  новорожденному легче двигаться и сосать из соски.
  

Недостатки:

• 
  не позволяет поддерживать точную концентрацию кислородовоздушной смеси,
  
• 
  вызывает беспокойство ребенка, повышение саливации,
  
• 
  вызывает местные реакции, а также травму слизистых оболочек носовых ходов.
  

Концентрации кислорода, в зависимости от потока газовой смеси

3. Палатка

Преимущества:

• 
  эффективность метода у любого контингента детей,
  
• 
  возможность контролировать концентрацию кислородовоздушной смеси.
  

Недостатки:

• 
  затрудняет уход за ребенком,
  
• 
  неудобство при контакте с пластиком,
  
• 
  при длительной оксигенотерапии повышается риск развития ретинопатии,
  

4. Маска

5. Кувез

6. Проведение СДППД

Каждый час:

• 
  проверять и записывать параметры вентиляции,
  
• 
  определять уровень воды в увлажнителе,
  
• 
  определять температуру в дыхательном контуре,
  
• 
  сливать избыточный конденсат из трубок контура,
  
• 
  проверять надежность соединения контура, герметичность и проходимость,
  
• 
  проводить аускультацию с обеих сторон грудной клетки.
  

Каждые 2-4 часа:

• 
  санация мокроты из ТБД (иногда может потребоваться через каждые 30 мин),
  
• 
  ротации «спина-бок-живот-бок-спина», если отсутствуют противопоказания,
  
• 
  перкуссионный и вибрационный массаж (согласовать с врачом!).
  

1. Механическая вентиляция легких

Показания для ИВЛ:

• 
  PСО₂ > 45-55 мм.рт.ст, при М тела >1500 г.
  

• 
  pH < 7,25 - 7,2.
  
• 
  PaO₂ < 50 мм.рт.ст, при дыхании 80% O₂.
  
• 
  SaO₂<88-90%.
  
• 
  Высокая работа дыхательной мускулатуры (при массе тела <1250г. с нормальным КОС).
  
• 
  Отсутствие эффекта от СДППД.
  
• 
  Не купирующееся тахипноэ, частота более 80-100 в мин.
  
• 
  Апноэ.
  
• 
  Судороги.
  

8. Проведение ИВЛ

• 
  необходимо обеспечить максимальный покой и оптимальный температурный режим,
  
• 
  обязательная синхронизация ребенка с респиратором (он не должен "бороться" с аппаратом ИВЛ),
  
• 
  стараться не выходить за "безопасные" параметры ИВЛ:
  

• 
  PiP для недоношенных <20-25 см. вод.ст,
  

• 
  Tin не < 0,25 сек. и не > 0,45 сек.
  
• 
  PeeP не <2 см.вод.ст. и не > 4-6 см.вод.ст.
  
• 
  МАР не должно превышать 14 см.вод.ст.
  

9. Отлучение от оксигенотерапии

1. Осложнения оксигенотерапии:

• 
  Ретинопатии встречаются у всех недоношенных в 2% случаев:
  

• 
  БЛД (Бронхолегочная дисплазия), в среднем в 20% случаев среди средненедоношенных детей и пропорционально увеличивается со снижением массы тела.
  
• 
  НЭК (Некротизирующий энтероколит).
  

Причины возможных осложнений:

• 
  резкий переход от гипоксии к гипероксии,
  
• 
  гипоксия,
  
• 
  гипероксия.
  

4. Глава. Методики проведения манипуляций

   1. Санация верхних дыхательных путей (ВДП)

2. Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)

• 
  травма слизистой оболочки трахеи,
  
• 
  бронхоспазм,
  
• 
  обтурация бронха,
  
• 
  гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,
  
• 
  нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.
  

3. Лаваж Трахеобронхиального Дерева

4. Санация мекония из ТБД

5. Интубация трахеи.

1. 
   Мешок типа Ambu, Kardif, Penlon, подключенные к источнику кислорода.
   
2. 
   Электроотсос и стерильные разовые катетеры для аспирации мокроты.
   
3. 
   Интубационные трубки и коннекторы 5 размеров (2,0 - 4,0).
   
4. 
   Проводник (стерильная медная проволока) диаметром 0,1см. и длиной 12-15 см.
   
5. 
   Ларингоскоп с прямым (детским) клинком, размер"0" или"1".
   
6. 
   Фонендоскоп.
   
7. 
   Полоски пластыря для фиксации эндотрахеальной трубки (2 шт.), шириной не более 0,5 см.
   
8. 
   Медикаменты: атропин 0,1%, деполяризующие миорелаксанты, седативные препараты.
   

• 
  Перед плановой интубацией необходимо проведение оксигенотерапии в течение 1-3 минут кислородовоздушной смесью!!!
  
• 
  Санация ТБД проводится по мере необходимости (нарастание отрицательной аускультативной картины в легких).
  
• 
  После каждой манипуляции на дыхательных путях проверить правильность нахождения интубационной трубки, сверить глубину стояния по листу интенсивной терапии.
  
• 
  После каждой манипуляции с эндотрахеальной трубкой необходимо провести аускультацию грудной клетки! Дыхание должно проводиться одинаково с обеих сторон грудной клетки.
  
• 
  Не отсоединять коннектор от интубационной трубки без необходимости.
  

Таблица 4

Ориентировочные размеры эндотрахеальных трубок для новорожденных

5. Глава. Мониторинговый контроль

   1. Пульсоксиметрия

2. Кислотно-основное состояние крови

Измерение инвазивным методом (капиллярная кровь)

1. Транскутанный мониторинг

Парциального напряжения газов крови

Недостатки:

• 
  Датчик необходимо менять каждые 3-4 час (опасность ожога - датчик нагревается до 43-44⁰С),
  

• 
  снижается точность результатов: возраст ребенка более 1 месяцев,
  
• 
  снижается точность результатов: отеки или нарушение кровообращения,
  
• 
  не применять у новорожденных с массой тела <1000г!
  
• 
  цианоз становится заметным при SpO₂ 75-85%, или PO₂ 32-44 мм.рт.ст.
  

4. Кардиореспираторный мониторинг

5. Артериальное давление

6. Глава. УХОД

   1. Общий уход «12 заповедей»

Основная задача - создать максимально комфортные условия:

1. 
   Отсутствие шума, резкого света.
   
2. 
   Создать нормальную оптимальную температура тела.
   
3. 
   Избегать резких движений и прикосновений.
   
4. 
   Голова не должна быть ниже туловища, желательно создать угол в 30 град.
   
5. 
   Все болезненные процедуры проводить максимально щадяще (максимально за 20 сек.)
   
6. 
   При травматичных процедурах обязательно проводить обезболивание (например, крем EMLA5%).
   
7. 
   Желательно не проводить инфузии в подкожные вены головы! Т.к. внутричерепные сосуды связаны с поверхностными сосудами и любое давление на голову может привести к увеличению системного АД (увеличивается риск внутричерепных геморрагий).
   
8. 
   Струйные в/венные введения жидкости должны быть запрещены.
   
9. 
   Нейросонографию не проводить до 10 – 14 дня, если нет экстренных показаний, особенно это касается недоношенных детей.
   
10. 
    Оптимальное положение ребенка на животе, причем, с двумя валиками из пеленок под плечами с диаметром 2 см. и под бедрами с диаметром 5-7 см.
    
11. 
    Режим ротаций «спина-бок-живот-бок-спина», через каждые 2 часа, если нет противопоказаний.
    
12. 
    Асептический режим! Чистые руки! Смена контуров аппарата ИВЛ каждые 2-3 суток. Зонды и катетеры меняются через 24 часа.
    

Процедуры, выполняемые медсестрой перед поступлением ребенка:

• 
  Включить инкубатор и нагреть его до необходимой температуры;
  
• 
  Налить воду в камеру увлажнителя кувеза, если масса менее 1500гр;
  
• 
  Приготовить аппарат ИВЛ (совместно с врачом), налить воду в увлажнитель;
  
• 
  Кислородную палатку подключить к воздушной и кислородной разводке;
  
• 
  Приготовить отсос с набором катетеров;
  
• 
  Приготовить мониторы;
  
• 
  Подготовить респираторную укладку;
  
• 
  Приготовить оборудование для проведения внутривенной инфузий;
  
• 
  Приготовить весы.
  

Процедуры при поступлении ребенка:

• 
  Оценить общее состояние;
  
• 
  Отметить время поступления;
  
• 
  Взвесить;
  
• 
  Подсоединить и закрепить датчики монитора на коже новорожденного;
  
• 
  Измерить температуру тела;
  
• 
  Измерить частоту дыхания;
  
• 
  Измерить частоту сердечных сокращений;
  
• 
  Измерить артериальное давление;
  
• 
  Измерить сатурацию;
  
• 
  Определить группу крови;
  
• 
  Осмотреть кожный покров и пупочный остаток;
  
• 
  Ввести зонд в желудок и проверить желудочное содержимое;
  
• 
  Подключится к сосудистому руслу для проведения непрерывной инфузии;
  
• 
  Проконтролировать температуру инкубатора;
  
• 
  При необходимости надеть носочки и шапочку на новорожденного;
  
• 
  Создать дополнительные экраны;
  
• 
  Заполнить прикроватные документы;
  
• 
  Создать охранительный режим на 2 часа.
  

2. Уход за эндовазальными катетерами:

Осложнения подключичных катетеров (с градацией по тяжести):

• 
  самоудаление,
  
• 
  тромбирование,
  
• 
  отек и гиперемия в области стояния катетера,
  
• 
  паравазальный отек,
  
• 
  флебит и нагноение,
  
• 
  синдром верхней полой вены (СВПВ).
  

ВНИМАНИЕ!

• 
  Вопрос о назначении гепарина и его дозы согласовать с врачом!
  
• 
  Инфузии крови и ее компонентов через инфузионную линию НЕ проводить!
  

1. Организация энтерального питания

Кормление не может быть произведено через соску при следующих условиях:

1. 
   при гестационном возрасте новорожденного меньше 34 недель,
   
2. 
   при частоте дыхания более 60 в минуту (увеличение риска аспирации!),
   
3. 
   в течение 6 часов после экстубации,
   
4. 
   при признаках сниженной толерантности:
   

• 
  раздутый живот,
  
• 
  рвота,
  
• 
  диарея,
  
• 
  остаток пищи > 20%.
  

• 
  для доношенных: 10 ккал/кг*N (где N –число дней жизни, но не более 150ккал/кг);
  
• 
  для недоношенных: 10 ккал/кг*N+10ккал/кг (где N–число дней, но не более 150ккал/кг).
  

Таблица 5

Потребность в энергии у новорожденных детей

Условия техники зондового кормления:

• 
  перед каждым кормлением проверить местонахождение зонда (ввести 3 мл. воздуха в зонд, слушая стетоскопом область желудка),
  
• 
  перед кормлением измерить остаточный объем,
  
• 
  скорость кормления должна быть 1-2 мл в мин, дисперсным методом (самотеком),
  
• 
  оптимальное положение после кормления - на правом боку,
  
• 
  придать возвышенное положение тела (голова выше туловища), не менее 30⁰,
  
• 
  обеспечить оптимальный комфорт и покой не менее чем на 40 мин,
  
• 
  контроль за ребенком в течение 5 мин. после кормления (возможность регургитации).
  

Стартовая программа выхода на полное энтеральное питание

ВНИМАНИЕ!

• 
  Дробное введение рассчитано на 11 кормлений в сутки ч\з 2 часа с 3 часовым ночным перерывом.
  
• 
  Каждый последующий шаг проводится в течение 3 разовых кормлений, когда остаточный объем < 1/3 объема текущего разового кормления.
  
• 
  Следует знать, что остаточный объем без патологических примесей менее 1/3 следует вводить обратно в желудок с вычетом этого объема из необходимого.
  
• 
  При инфузионном методе введения жидкости энтерально, остаточный объем оценивается 1 раз в 6 часов, но он не должен превышать 1/3 введенного.
  

Следует вернуться на 1 шаг назад если:

• 
  остаточный объем составляет > 1/3 объема,
  
• 
  в желудке оказалась патологическая примесь (зелень, геморраж, или др.),
  
• 
  были эпизоды гипоксемии,
  
• 
  проводились операционные вмешательства,
  
• 
  вводились миорелаксанты, или массивная седативная терапия.
  

7. Глава. Инфузионная терапия

1. Жидкость поддержания (ЖП) - жидкость, необходимая организму для поддержания жизнедеятельности (см. табл. 7).

Таблица 7

ЖП в зависимости от массы тела и возраста

2. Жидкость дефицита (ЖД)

• 
  Для доношенных Vдеф= Мр(г) * (Деф.М%-6):100, где "6" - допустимая потеря М тела.
  

• 
  Для недоношенных Vдеф=Мр(г) * (Деф.М%-10):100, где "10" - допустимая потеря М тела.
  
• 
  Для глубоконедоношенных детей допустимая (физиологическая) потеря массы тела может достигать 14%.
  

1. Жидкость патологических потерь (ЖПП)

• 
  Если проводится ИВЛ, или дыхание через интубационную трубку без увлажнения, то прибавить 25 мл/кг.
  
• 
  На каждое дыхание свыше 60 в 1 минуту добавлять по 1 мл/кг.
  
• 
  На каждые 0,1⁰С тела ребенка свыше 37⁰С добавлять по 1 мл/кг (если температура держится более 6 часов).
  
• 
  Если парез кишечника 2 степени, то добавить 20 мл/кг,
  

• 
  Если жидкий стул 6-8 раз, то добавить 20 мл/кг,
  

• 
  Дополнительный объем жидкости при использовании ламп лучистого тепла и фототерапии рассчитывается по таблицам (см. табл. 8).
  

Таблица 8

ЖПП в зависимости от температурного режима

^ Лампа лучистого тепла	Масса тела	мл/кг/час	мл/кг/сут
	<1000	2,5	60
	1000-1500	2,0	48
	1500-2000	1,5	36
	>2000	1,0	24
^ Фото терапия	Масса тела	мл/кг/час	мл/кг/сут
	<1500	0,5	12
	>1500	1,0	24

• 
  В случае острой фазы нарушения мозгового кровообращения от ЖП отнимают от 30 до 50%.
  
• 
  В случае наличия сердечной недостаточности 2-й степени отнять до50% ЖП
  

ВНИМАНИЕ!

• 
  Струйные введения новорожденным должны быть запрещены!
  

• 
  Ежедневная прибавка в массы тела после 5 дня жизни должна быть не более 15-30 г, т.е. не более 0,5 - 1,2% от массы тела;
  
• 
  Если у новорожденного складки на верхнем веке, то у него проблемы с задержкой жидкости;
  
• 
  Лучше, если новорожденный будет дегидратирован, чем иметь лишнюю воду («лучше не долить, чем перелить!»).
  

4. Парентеральное питание

Показания к ПЭП:

• 
  противопоказания к энтеральному питанию;
  
• 
  ограничение энтерального питания;
  
• 
  состояние гиперкатаболизма (сепсис, постреанимационная болезнь);
  
• 
  подготовка к операции на ЖКТ, а также в послеоперационный период.
  

Подготовка к ПЭП с 3 суток жизни:

• 
  устранить грубые нарушения водно-электролитного баланса;
  
• 
  устранить грубые нарушения КОС;
  
• 
  устранить гипоксию и гипоксемию.
  

Препараты для ПЭП

1. 
   Углеводы. Глюкоза 10-25%.
   

• 
  В 1 мл. 25% раствора содержится 1 ккал,
  
• 
  в 1 гр. глюкозы содержится 3,4 ккал.
  
• 
  скорость введения глюкозы не должна превышать ее утилизацию.
  
• 
  темп введения составляет 0,3 гр/кг*час, через 6 часов проверяем гликемию, при нормальных цифрах увеличиваем скорость до 0,5 гр/кг*час.
  

2. 
   Жиры. Жировые эмульсии: Интралипид 20% и Липофундин 20%.
   

• 
  В 1 мл. 20% раствора содержится 2 ккал;
  
• 
  в 1 гр. жиров содержится 9 ккал;
  
• 
  скорость введения жировых эмульсий 2-4 гр/кг*сутки;
  
• 
  темп введения составляет 0,2 гр/кг*час, но не более 6-8 часов в сутки.
  

Особенности

• 
  Жиры в общем калораже не должны превышать 50%.
  
• 
  Вводятся только в периферические вены.
  
• 
  Несовместимы с кристаллоидами.
  
• 
  Для быстрого усвоения на 1 гр. жира, добавляется 1Ед Гепарина.
  
• 
  Обязательный контроль мочи через 2 часа после окончания инфузий.
  

3. 
   Белки. Аминокислоты: Вамин 4-10%, Инфезол 4%, Альвезин, Полиамин и др.
   

• 
  В 1 мл. 4% раствора содержится 0,5 ккал;
  
• 
  в 1 гр. белка содержится 4 ккал;
  
• 
  максимальная скорость введения белковых концентратов 2-2,5 гр/кг*сутки;
  
• 
  темп введения составляет 0,5 гр/кг*час, с увеличением на 1 гр/кг*сут каждые 24 часа до максимального уровня.
  

Особенности

• 
  Аминокислоты вводить обязательно с глюкозой в определенной пропорции (на каждый 1 гр. белка должно приходиться 30 ккал углеводов), например: на 10 мл. Вамина6% должно приходиться 50 мл. Глюкозы10%.
  
• 
  Обязателен контроль осмолярности плазмы, мочевины, электролитов, массы тела, почасовой контроль диуреза.
  

4. 
   Электролиты и витамины
   

8. Глава. Гликемия

1. Гипергликемия у новорожденного, протокол ведения

Категории больных, предрасположенные к гипергликемии:

• 
  дети, перенесшие стресс (асфиксия, РДС, ВЖК, сепсис);
  
• 
  транзиторная гипоинсулинемия;
  
• 
  родовая травма;
  
• 
  вторичное поражение поджелудочной железы (внутриутробные инфекции).
  

Ятрогенная гипогликемия:

• 
  у недоношенных новорожденных при большой скорости введения глюкозы (как правило > 6 мг/кг/мин);
  
• 
  применение ряда медикаментов (метилксантины, кортикостероиды).
  

Коррекция:

• 
  снижение концентрации глюкозы до 5%;
  
• 
  при отсутствии эффекта (концентрация глюкозы > 16 ммоль/л) – глюкозу заменяют физ. раствором;
  
• 
  при отсутствии эффекта через 1-2 часа – инсулин 0,05 ед/кг/час;
  
• 
  п/к введение инсулина 0,1 ед/кг.
  

2. Гипогликемия у новорожденного, протокол ведения

Клиника гипогликемии: отсутствует фаза возбуждения ЦНС, первый признак - глазная симптоматика (нистагм, плавающие движения), отсутствие реакции на осмотр снижение тонуса глазных яблок. Апноэ, гипотермия, судороги.

Категории больных, предрасположенные к гипогликемии:

• 
  маленькие к сроку гестации;
  
• 
  недоношенные новорожденные с массой тела < 1250 гр.;
  
• 
  дети, перенесшие холодовой стресс;
  
• 
  дети, перенесшие гипоксию;
  
• 
  полицитемия;
  
• 
  дети с пороками развития и генетической патологией;
  
• 
  гипотрофия;
  
• 
  дети с наследственными аномалиями обмена веществ (гликогенозы, галактоземия);
  
• 
  гиперинсулинизм (тяжелая гемолитическая болезнь, дети от матерей с диабетом и др.).
  

Ятрогенная гипогликемия:

• 
  резкое прекращение инфузии гиперосмолярных растворов глюкозы;
  
• 
  избыток введения глюкозы матери во время родов или использование β-блокаторов;
  
• 
  заменное переливание крови.
  

Коррекция:

1. 
   постановка центрального венозного катетера;
   
2. 
   увеличивают концентрацию глюкозы до 12,5-20%
   
3. 
   вводят гидрокортизон в дозе 10 мг/кг*сутки;
   
4. 
   вводят глюкагон 100 мкг/кг в/м.
   

9. Глава. Асептический режим

• 
  Единственным фактором, предотвращающим распространение инфекции и передачу ее, является мытье рук!
  
• 
  Все сотрудники отделения должны мыть руки до локтей перед входом в палату.
  
• 
  Перед обработкой рук следует закатать рукава до локтей, снять кольца, часы, браслеты.
  
• 
  Время обработки рук не должно быть меньше 3-5 минут.
  
• 
  Руки необходимо мыть до- и после контакта с ребенком.
  
• 
  Руки необходимо мыть после контакта с оборудованием и предметами ухода.
  
• 
  Родителям и персоналу с ОРВИ, а также герпетической инфекцией, желудочно-кишечными заболеваниями, раневой инфекцией, в палаты к детям НЕ входить!
  
• 
  Заполнение палат проводить планово по нозологии.
  
• 
  Следует проводить обработку палат не реже, чем 1 раз в неделю.
  

Уход за детьми с инфекционной патологией

• 
  Предпочтительно изолировать новорожденного в отдельный бокс;
  
• 
  Вымыть руки при входе, надеть стерильные перчатки;
  
• 
  Руки вымыть после снятия халата и выхода из бокса, затем обработать антисептиком;
  
• 
  Дверь в палату держать плотно закрытой;
  
• 
  Если ребенка вынимают из кувеза, или выносят из палаты, то следует надеть специальный стерильный халат, который должен находится вне бокса;
  
• 
  Медсестра, работающая с изолированным больным, должна иметь минимум поручений, не связанных с работой в боксе.
  
• 
  В боксе должно находиться только самое необходимое оборудование;
  
• 
  Оборудование моют и дезинфицируют до- и после помещения в бокс;
  
• 
  Нельзя использовать без предварительной обработки одни и те же отсосы, манжетки, респираторные укладки и др. предметы ухода из изолированного бокса, для детей, не имеющих инфекционную патологию!
  

10. Глава. Первичная реанимация в родильном зале

Заключение