Ситуационные задачи по факультетской педиатрии для подготовки к курсовому экзамену задача 1
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
ЗАДАЧА 14 Мальчик М., 5 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, не лечилась. Роды срочные с длительным безводным промежутком – 18 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия. С первых суток отмечались вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, гипорефлексия, гипотония. На 5-ый день жизни отмечался подъем температуры до 39,0°С, возбужден, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,0°С, крик мозговой, гиперестезия кожных покровов, большой родничок 3х3 см, выполнен. Повышение мышечного тонуса, положительный симптом подвешивания. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧСС – 160 в 1 мин, живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – у реберного края. Стул желтого цвета, с непереваренными комочками и прожилками слизи. ^ : белок - 660 ммоль/л, реакция Панди - +++, цитоз - 600 в 3 мкл: нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 30%. Бактериологическое исследование ликвора: выделены листерии. ЗАДАНИЕ: 1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае? 2. Каков путь инфицирования можно предположить и почему? 3. Расскажите об особенностях гематоэнцефалического барьера у новорожденных детей. 4. Оцените результаты исследования ликвора. 5. Какие изменения на рентгенограмме можно выявить при данной патологии? 6. Какие изменения можно выявить при НСГ исследовании? 7. Проведите дифференциальный диагноз. 8. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? Ожидаемые результаты? 9. Какова тактика лечения данного больного? 10. Что понимают под менингеальной дозой антибиотиков? 11. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки? 12. Как следует проводить профилактические прививки в данном случае? ЗАДАЧА 15 Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экстренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. По протоколу реанимации новорожденных в родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии. При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сердечных тонов, печень и селезенка не увеличены, со стороны ЦНС – ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорожденного угнетены. ^ уровень Hb составил 90 г/л. ЗАДАНИЕ: 1. Чем обусловлены выявленные у ребенка изменения? 2. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного. 3. Какие патофизиологическ 4. Какие процессы происходят в организме плода и новорожденного при данной патологии? 5. Каковы особенности гемопоэза у плода? 6. Какие осложнения возможны в данном случае? 7. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае? 8. Назначьте лечение. 9. Какие существуют методы коррекции анемического синдрома? 10. Каков прогноз у этого больного? 11. Можно ли проводить прививку БЦЖ этому ребенку? 12. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки? 13. Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему? ЗАДАЧА 16 Девочка Ю. родилась от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела 1480 г, длиной тела 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см. Состояние с момента рождения средней тяжести за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), церебральной ишемии II ст. (синдром угнетения). На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились приступы апноэ по 15-20 с, сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток – приступы клонико-тонических судорог. На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно не сосет, кормится через зонд. Кожные покровы бледные, чистые. Находится на вспомогательно-принудительной вентиляции легких. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД 56 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 175 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез снижен. Рефлексы новорожденных не вызываются. Тонус мышц асимметричен, сухожильные рефлексы оживлены. Большой родничок 3x3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение сагиттального шва на 0,2 cм, малый родничок открыт. ^ : Hb-90 г/л, эр-2,5х1012/л, Ц.п. - 1,0, лейк - 9,8х109/л, п/я -3%, с -44%, э -0%, л -47%, м -6%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность полная, белок - отсутствует, глюкоза – отсутствует, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет. ^ : цвет – кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения), подсчет невозможен. Нейросонограмма (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости – эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм, расширены полости прозрачной перегородки, большой цистерны, 3-го желудочка. ЗАДАНИЕ 1. Поставьте диагноз. 2. Расскажите о патогенезе данного заболевания у недоношенных. 3. Какие синдромы можно выделить в клинике данного заболевания? 4. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза? 5. Назовите ранние осложнения данного заболевания. 6. Какие осложнения могут быть в последующем? 7. С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку? 8. Каков прогноз для жизни и здоровья ребенка? 9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 10. Какое лечение необходимо ребенку? 11. Назовите возможные причины апноэ недоношенных. 12. Нуждается ли ребенок в трансфузии эритроцитарной массы? Расскажите как правильно провести эту процедуру? ЗАДАЧА 17 Ребенок 7,5 месяцев, родился от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, протекала физиологически, роды в срок, в сентябре. Масса при рождении 3400 г, длина 50 см. На грудном вскармливании находился в течение первого месяца, затем переведен на искусственное вскармливание кисломолочной смесью «Агуша-1». С 5 месяцев получает кисломолочную смесь «Агуша-2» до 600 мл/сут, кашу на цельном молоке – 200 мл/сут, кефир – 200 мл/сут, овощные пюре – 100-150 г/сут. В течение последнего месяца отмечаются беспокойство, вздрагивание при резких звуках, вялость; стал плохо спать. Самостоятельно не сидит, зубов нет. При осмотре: масса тела 9,7 кг, длина 69 см. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается облысение затылка, уплощение затылка. Большой родничок 3,0х3,0 см, края податливые. При пальпации костей черепа выявлен очаг размягчения теменной кости справа размером 1,0х1,5 см. Тургор тканей снижен. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Мышечный тонус снижен, живот «лягушачий», имеется расхождение прямых мышц живота. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД=32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС=124 уд/мин. Печень на 3,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. ^ : Hb – 110 г/л, Эр – 3,5х1012/л, Лейк – 6,0х109/л, п/я – 2%, с/я – 32%, эоз – 2%, лимф – 57%, мон – 9%, СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: белок – отсутствует, эпителий – нет, лейк – 2-3 в п/зр, эр – нет. ^ : общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,8 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, ЩФ – 900 Ед/л (норма до 600). Проба мочи по Сулковичу: отр. ЗАДАНИЕ: 1. Поставьте диагноз на момент осмотра. 2. Укажите причину заболевания. 3. Какие факторы способствовали развитию заболевания? 4. Оцените данные лабораторных методов обследования. 5. Чем определяется тяжесть состояния ребенка? 6. Оцените массо-ростовые показатели при рождении и на момент осмотра. 7. Нуждается ли ребенок в коррекции питания? Дайте рекомендации по питанию. 8. Назовите возможные причины задержки моторного развития. 9. Какова тактика лечения этого заболевания? 10. Какова продолжительность лечения? 11. Что будет являться критериями эффективности лечения? Перечислите клинические и лабораторные критерии. 12. Для чего проводится проба мочи по Сулковичу? 13. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании? 14. С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальный диагноз? ЗАДАЧА 18 Ребенок 3,5 месяцев. Родился от II беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, роды преждевременные на 35-36 нед гестации. Масса при рождении 2300 г, длина 46 см. До 1 месяца грудное вскармливание, затем переведен на вскармливание адаптированными молочными смесями. За первый месяц прибавка в массе составила 450 г, за второй и третий месяцы – по 1000 г. С 1,5 месяцев отмечались потливость, беспокойный сон, повышенная возбудимость, вздрагивания, что расценивалось как признаки перинатального поражения ЦНС. В возрасте 1 месяца был рекомендован ежедневный прием профилактической дозы витамина Д, но препарат ребенку не давали. В 3 месяца перенес ОРВИ, катаральный отит, лечился амбулаторно. При диспансерном осмотре в 3,5 месяца масса тела 5100 г, длина 56 см. Отмечается уплощение и облысение затылка, большой родничок 2,5х3,0 см, края мягкие, податливые. При пальпации костей черепа отмечается болезненность и размягчение участков в области затылочной кости (краниотабес). Грудная клетка податлива, отмечается расширение нижней апертуры, формируется «гаррисонова борозда». Выражена мышечная гипотония, снижение тургора тканей, живот распластан, «лягушачий». Ребенок эмоционально лабилен, беспокойный, отмечается повышенная потливость. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1 см. Стул со склонностью к запорам. ^ : Hb – 108 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк – 8,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 28%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: белок отсутствует, лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет, соли – ураты в небольшом количестве. ^ : общий белок – 52 г/л, кальций иониз. – 0,9 ммоль/л, фосфор – 1,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1000 ЕД/л (N до 600). КОС крови: pH = 7,35; BE= –7 ммоль/л. ЗАДАНИЕ: 1. Какой диагноз можно поставить? 2. Определите период болезни, степень тяжести, характер течения. 3. Чем объясняются изменения со стороны костной, мышечной, нервной систем? 4. Какая рентгенологическая картина характерна для этого периода заболевания? 5. Выделите факторы риска развития заболевания по анамнезу ребенка. 6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 7. Характерны ли изменения в биохимическом анализе крови для этого заболевания? 8. Могут ли предупредить развитие заболевания профилактические мероприятия? Когда их следует начинать? 9. Какое лечение следует назначить ребенку? 10. Какие показатели следует использовать в качестве контроля проводимой терапии? 11. Является ли заболевание ребенка противопоказанием для проведения профилактических прививок? 12. Имелась ли при рождении ребенка гипотрофия? Оцените динамику массы в дальнейшем. 13. Дайте рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка. Задача 19 Ребенок 7 месяцев доставлен бригадой скорой медицинской помощи в больницу в связи с остро развившимся приступом судорог. Из анамнеза: ребенок родился в августе от II беременности, протекавшей с токсикозом I половины, роды в срок. Масса при рождении 3400 г, длина 51 см. С 2-х месяцев находится на нерациональном искусственном вскармливании, получал преимущественно кисломолочные смеси, с 4 месяцев – кефир. В настоящее время получает кефир по 200,0 мл 2 раза/сут, молочную кашу по 200,0 мл 2 раза/сут, овощное пюре 200,0 г 1 раз/сут. Ребенок избыточно прибавлял в массе, в настоящее время весит 9,5 кг. В 4 месяца диагностирован рахит, получал лечение витамином Д в течение 3 недель. В последние недели мама стала чаще гулять с ребенком в солнечную погоду. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,8° С, насморк, редкий влажный кашель, активно сопротивляется осмотру, кричит. Внезапно на высоте крика наступила остановка дыхания, потеря сознания, цианоз кожных покровов, возникли вначале тонические, затем клонико-тонические судороги. После купирования приступа судорог температура тела нормальная, менингеальных симптомов нет. У ребенка отмечается уплощение затылка, выражены лобные и теменные бугры, большой родничок 3,5х3,5 см. Выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «реберные четки», зубы отсутствуют. Отмечаются преходящий карпо-педальный спазм, положительный симптом Хвостека. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание, ЧД=32/мин. Тоны сердца звучные, ЧСС=140 уд/мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул нормальный. Ребенок мало эмоционален, не сидит, переворачивается редко, отмечается повышенная возбудимость. ^ : Hb – 110 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 10,4х109/л, п/я – 4%, с/я – 23%, эоз – 3%, лимф – 60%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет сол-желтый, отн. плотн. – 1015, лейк – 2-3 в п/зр, эр – нет. ^ : общий белок – 55 г/л, альбумины – 30 г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,75 ммоль/л, фосфор – 1,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 980 ЕД/л (N до 600), глюкоза – 3,5 ммоль/л. ЗАДАНИЕ: 1. Какой предварительный диагноз можно поставить? 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Выделите факторы риска развития заболевания по анамнезу. 4. Чем объясняются изменения со стороны костно-мышечной и нервной системы? 5. Найдите патологические отклонения в биохимическом анализе крови. Как их можно объяснить? 6. Укажите причину судорог. Является ли это состояние жизнеугрожающим? 7. Какие варианты заболевания Вам известны? 8. Какие условия могут способствовать нарушению фосфорно-кальциевого обмена у грудных детей? 9. Роль паращитовидных желез в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. 10. Какую неотложную помощь следует оказать ребенку? 11. Какую терапию следует назначить после купирования приступа судорог? 12. Какие показатели следует использовать в качестве контроля проводимой терапии? 13. Отмечается ли у ребенка избыток массы? Требуется ли коррекция рациона питания? 14. Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. Задача 20 Девочка З., 1 года, поступила в клинику по направлению участкового педиатра с диагнозом «Анемия тяжелой степени неясного генеза». Анамнез: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. При рождении масса тела 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста переведен на искусственное вскармливание смесью «Агуша». С 4 до 11 месяцев девочка находилась у бабушки в деревне, где вскармливалась кашами на козьем молоке, собственными овощами, ягодами и соками, мясо не ела («отказывалась», со слов бабушки). В деревне врачами не наблюдалась, профилактические прививки не проводились. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю. Бабушка вызвала мать, которая увезла ребенка в Москву для обследования. При обследовании было обнаружено снижение уровня Hb (72 г/л) и цветового показателя (0,58). Мать госпитализировала ребенка через 2 недели после рекомендации педиатра. При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в естественных складках кожа с желтоватым оттенком. Склеры светлые. В углах рта «заеды». Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка у края подреберья. Моча и стул обычной окраски. Психомоторное развитие соответствует возрасту 9-10 мес. ^ : Hb – 54 г/л, Эр – 2,0х1012/л, ЦП – 0,53; ретикулоциты – 1,1%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 11 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов. ^ : общий белок – 62 г/л, билирубин общий – 22,5 мкмоль/л, ферритин – 4,7 мкг/л (N=60-200), железо – 3,1 мкмоль/л (N=10,4-21,5), общая железосвязывающая способность – 103,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет). ^ : отн. пл. – 1,010, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зр., Эр – нет, слизь – немного. Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? 3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? 4. Перечислите причины, которые способствовали развитию заболевания у данного ребенка. 5. Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? 6. Каковы механизмы развития систолического шума? 7. С чем связана задержка психомоторного развития ребенка? 8. Назначьте лечение. 9. Нуждается ли данный ребенок в переливании крови или ее компонентов? 10. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. 11. В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Задача 21 Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей с гестационной анемией в III триместре (лечение не проводилось). Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, затем – искусственное (смесь «Агуша»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения в Москву в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (81 г/л), ускорение СОЭ (15 мм/ч). При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см, тонзиллярные – до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Моча и стул обычной окраски. Говорит отдельные слова. ^ : Hb – 81 г/л, Эр – 3,0х1012/л, ЦП – 0,68; ретикулоциты – 1,9%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8, СОЭ – 15 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов. ^ : белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет). ^ : отн. пл. – 1,012, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного. Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? 3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? 4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? 5. Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? 6. Каковы механизмы развития систолического шума? 7. Существует ли взаимосвязь у ребенка между основным заболеванием и приверженностью к частым респираторным вирусным инфекциям? 8. Назначьте лечение. 9. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. 10. Какова продолжительность терапии основного заболевания? 11. В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Задача 22 У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, уртикарная сыпь на лице, боли в животе, учащенный разжиженный стул. Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную («Фрисосой») и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой. При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно чешет лицо и кусает губы. На лице крупная уртикарная сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы, видны следы от укусов зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, отечная, ярко гиперемирована. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. ^ : Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80). ^ : уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л). Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину. Анализ кала на кишечную группу: отрицательный. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование. 2. Каковы механизмы развития аллергических реакций? 3. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования. 4. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? 5. Назначьте лечение. 6. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? 7. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста. 8. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей? 9. Каким механизмам отводится ключевая роль в развитии псевдоаллергических реакций? 10. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении? 11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении? 12. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)? Задача 23 Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения. Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожа повсеместно (за исключением спины) покрыта мокнущими эритематозными везикулами и корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. ^ : Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х1012/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х109/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л (N=10,4–14,2), общая железосвязывающая способность – 87,9 мкмоль/л (N=63,0-80,0). ^ : уровень IgE в сыворотке крови 830 Ед/л (N – до 100 Ед/л). Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к β-лактальбумину, овальбумину, глиадину. Анализ кала на кишечную группу: отрицательный. ЗАДАНИЕ: 1. Согласны ли вы с направляющим диагнозом? 2. Сформулируйте и обоснуйте Ваш диагноз. 3. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания. 4. Можно ли на основании анамнеза и представленных результатов обследования подтвердить диагноз? 5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования. 6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? 7. Назначьте лечение. 8. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? 9. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей? 10. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста. 11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении? 12. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении? ЗАДАЧА 24 Ребенок 5 месяцев 3 дней поступил в больницу с направляющим диагнозом: кишечная инфекция, токсикоз с эксикозом II степени. Анамнез жизни: девочка от I беременности, I физиологических родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. До настоящего времени находится на грудном вскармливании. Помимо грудного молока получает яблочный и морковный соки, фруктовое пюре. Профилактические прививки по возрасту. Стул до заболевания 2-3 раза в сутки, желтого цвета, без патологических примесей. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 месяцев масса тела составляла 7400,0 г. Анамнез заболевания. Заболела 4 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 37,70С, появился разжиженный стул до 7-8 раз в сутки, отмечалась повторная рвота. На 2 сутки заболевания девочка осмотрена участковым педиатром, который предложил госпитализировать ребенка, однако родители от госпитализации отказались. Было рекомендовано поить ребенка дробно до 500-600 мл/сут; назначен ампициллин в/м 250 тыс. ЕД 3 раза/сут. На 3-й день болезни рвота участилась до 8 раз за сутки, девочка стала отказываться от питья и еды, появилась сонливость. В день госпитализации у ребенка отмечается неукротимая рвота. В течение 8 часов не мочилась. Стул водянистый, скудный. При поступлении в стационар состояние ребенка очень тяжелое. Сознание сопорозное. Адинамична. Температура тела 36,00С. Кожные покровы холодные на ощупь, выражены акроцианоз, «мраморность» рисунок. Большой родничок запавший, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Выражено диспноэ, ЧД = 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС = 88 уд/мин. Живот вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика вялая. Печень +3,0см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Резкая мышечная гипотония, гипорефлексия. При осмотре дважды была рвота желчью. Стула во время осмотра не было, не мочилась. Очаговой и менингеальной симптоматики не отмечается. Масса тела на момент поступления – 6,6 кг. ^ : Ht – 61% (N=31-47), Hb – 156 г/л, Эр – 5,2х1012/л, ЦП – 0,9; Лейк – 18,8х109/л, п/я – 8%, с/я – 60%, эоз – 1%, лимф – 21%, мон – 10%, СОЭ – 20 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 1018, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – много, Лейк – 5-10 в п/зр, Эр – ед. в п/зр, цилиндры – нет, слизь – немного. ^ : общий белок – 82 г/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, калий – 3,0 ммоль/л, натрий – 128,0 ммоль/л, кальций иониз. – 0,7 ммоль/л (N=0,8-1,1). КОС крови: рСО2 – 36 мм рт.ст., рН = 7,1, BE = -15,5 ммоль/л. ^ : материал взят на исследование. ЗАДАНИЕ: 1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Ответ обоснуйте. 2. Перечислите основные механизмы развития патологического процесса при данном заболевании. 3. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания у детей раннего возраста? 4. Перечислите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста, которые способствуют развитию обезвоживания. 5. Что такое дизгидрия и каков механизм ее развития? 6. Какие исследования являются наиболее значимыми для определения вида и степени дегидратации? 7. Перечислите электрокардиографические признаки гиперкалиемии. 8. Каков механизм развития ацидоза при токсикозе с эксикозом? 9. Перечислите основные направления терапии данного заболевания (посиндромно). 10. Чем определяется тактика инфузионной терапии при развитии дегидратации? Рассчитайте объем и состав инфузионных растворов, необходимых данному ребенку. 11. Как производится коррекция гипокалиемии? 12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, используемых при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста? |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям