Ситуационные задачи по факультетской педиатрии для подготовки к курсовому экзамену задача 1
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
ЗАДАЧА 25 Мальчик 1 года 1 мес. поступил в больницу с жалобами матери на слабость, повышение температуры тела до 39,0 С0, повторную рвоту, отказ от еды и питья. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре, II срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3100 г, длина – 50 см. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На естественном вскармливании до 11 мес, прикорм введен с 5 мес. В весе прибавлял нормально, масса тела в 1 год – 10,2 кг. До настоящего времени ничем не болел. Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у мальчика поднялась температура тела до 39,20С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пил, был очень возбужден. Врачом не осматривался, лечения не получал. На вторые сутки болезни рвота участилась, стал отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Ребенок госпитализирован. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,6 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза «запавшие», «заострившиеся» черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык «сосочковый», прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Со вчерашнего дня не мочился. Менингеальных и очаговых знаков нет. ^ : Hb – 158 г/л, Эр – 4,9х1012/л, ЦП – 0,9, Лейк – 16,3х109/л, п/я – 6%, с/я – 41%, эоз – 1%, лимф – 44%, мон – 8%, СОЭ – 13 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 1018, белок – следы, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейк – 4-5 в п/зр, эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного. ^ : общий белок – 70 г/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, калий – 3,2 ммоль/л, натрий – 152 ммоль/л, кальций иониз. – 1,0 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л, АсАТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,480 ЕД. ^ : рСО2 – 32 мм рт.ст., рН = 7,3, BE = -10,0 ммоль/л. Бактериологическое исследование кала: материал взят на исследование. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза. 3. Какие этиологические факторы наиболее часто вызывают подобные патологические процессы у детей раннего возраста? 4. Каковы основные механизмы развития патологического процесса у данного ребенка? 5. Назовите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста. 6. Какие исследования наиболее информативны для определения вида и степени дегидратации? 7. Как изменяются показатели гематокрита в зависимости от степени обезвоживания? 8. Какие изменения на ЭКГ отмечаются при гипокалиемии? 9. Для какой фазы обезвоживания характерно развитие субкомпенсированного метаболического ацидоза? 10. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания. 11. Какие Вы знаете способы расчета объема жидкости для проведения регидратации? 12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые используются при вододефицитном (гиперосмолярном) виде обезвоживания? 13. Как проводится коррекция гипокалиемии? ЗАДАЧА 26 Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней была проведена закрытая атриосептостомия (процедура Рашкинда). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см вправо от правой парастернальной линии, левая – по левой аксиллярной линии, верхняя – II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС – 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает на 3,0 см из-под реберного края. ^ Hb – 148 г/л, Эр -4, 9х10 12 /л, Ц.п.- 0,9, Лейкоциты -6,3 х10 9 /л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность - 1014, белок –отсутствует, глюкоза отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. ^ общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ – 23 ЕД/л (норма –до 40), АСТ - 19 ЕД/л ( норма – до 40), серомукоид - 0,180 (норма –до 0,200). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза. 3. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол» ? 4. Почему диффузный цианоз выявляется у детей с данным заболеванием с рождения ? 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 6. Сроки оперативного лечения. 7. С какой целью проводилась новорожденному ребенку закрытая атриосептостомия? 8. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов? 9. Назовите неблагоприятные факторы, способствующие формированию врожденных пороков сердца у детей? 10. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков синего типа? ЗАДАЧА 27 Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и усиление цианоза при физическом и эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, цианотичный оттенок кожных покровов –с 6-месячного возраста. При кормлении отмечается быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди. Бронхитом и пневмонией не болел. При осмотре: кожные покровы с диффузным цианотичным оттенком, выраженным акроцианозом. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 150 в 1 мин, ЧД – 56 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, второй тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. ^ : гематокрит – 49% (норма 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, Эр – 5,4х1012/л, Ц.п. – 0,91, Лейк – 6,1х109/л, п/я – 3%, с/я – 26%, э – 1%, л- 64%, м – 6%, СОЭ – 2 мм/час. ^ : цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1004, белок, глюкоза – отсутствуют, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0 – 1 в п/зр, эритроциты – отсутствуют, цилиндры – нет, слизь – немного. ^ : общий белок – 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л, АСТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,180 (норма до 0,200) ^ : рО2 – 62 мм.рт.ст. (норма 80-100), р СО2 – 50 мм.рт.ст. (норма 36-40), рН- 7,29, ВЕ = -8,5 ммоль/л (норма - 2,0 - +2,0). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какова анатомия данного порока? 3. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза? 4. Как объяснить появление таких симптомов как «барабанные палочки» и «часовые стекла»? 5. В какие сроки жизни появляется диффузный цианоз при этом пороке – с рождения или позже? Почему? 6. Чем объяснить наличие у ребенка тахикардии и одышки? 7. Какие изменения обнаруживаются при рентгенологическом исследовании грудной клетки? 8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного? 9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в данной ситуации? 10. Определите терапевтическую тактику. 11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения данного порока? 12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде? ЗАДАЧА 28 Маша И., 8 лет. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение походки. Из анамнеза известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину с высокой температурой, амбулаторно получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Была выписана в школу. Через 7 дней после выписки появилась повышенная утомляемость, нарастающее ухудшение почерка, размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5-38,2°С. Ребенок осмотрен участковым педиатром, в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Был диагностирован грипп, астенический синдром, назначена противовирусная терапия. Неврологические симптомы нарастали: усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать из-за размашистых гиперкинезов. Мать привезла ребенка в приемное отделение больницы. При осмотре: состояние тяжелое, ребенок себя не обслуживает из-за размашистых гиперкинезов, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны лимфатической и дыхательных систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает в ортостазе. Изменений со стороны пищеварительной и мочевыделительной системы при осмотре не выявлено. ^ : Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х1012 /л, Лейк. – 4,4х109 /л, п/я – 2%, с/я - 46 %, л - 48%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 10 мм/час. Иммунологические показатели: АСЛ-О – 1:2500 Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. ^ 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации. 2. Назначьте план дополнительного обследования пациента. 3. Проведите дифференциальный диагноз 4. Составьте план лечения данного больного. 5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара? 6. Какой морфологический признак является маркером данного заболевания? 7. В каком возрасте обычно дебютирует данное заболевание. 8. Что является показанием для назначения кортикостероидной терапии 9. Перечислите мероприятия по профилактике рецидивов настоящего заболевания. ЗАДАЧА 29 Больной И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, сердцебиение, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом и кардитом в виде поражения митрального клапана, в результате чего сформировалась его недостаточность. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. При поступлении обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахипноэ до 36 в 1 мин. при ходьбе, которая уменьшается до 24 в 1 мин. в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV – V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя – во II межреберье. При аускультации: на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II - III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в 1 мин. АД – 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень +3 см по средне-ключичной линии, селезенка не пальпируется. Видимых отеков нет. ^ : Нв - 115 г/л, Эр. – 4,3х1012 /л., Лейк.-10,0х109/л, п/я – 7%, с/я - 59%, э - 3%, л - 28%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность -1015, белок – следы, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты-отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PR - 0,18 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. ЗАДАНИЕ: 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации. 2. Назначьте план дополнительного обследования пациента. 3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. 4. Составьте план лечения данного больного. 5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара? 6. Дайте оценку показателям АД и объясните причину отклонений. 7. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему? 8. Какой морфологический признак является маркером данного заболевания? 9. Назовите место проекции митрального клапана. 10. Назовите место проекции аортального клапана. 11. Какими методами можно выявить наличие скрытых отеков? ЗАДАЧА 30 Ребенок 9 лет заболел остро. Жаловался на головную боль, слизистые выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 38,7оС. После применения жаропонижающих препаратов температура снижалась. Ребенок от I нормально протекающей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет, болел нечасто, из детских инфекций перенес ветряную оспу и эпидемический паротит. При осмотре на дому-2-ой день болезни: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, зев резко гиперемирован, наложений на миндалинах нет, из носа слизистые выделения. Кашель влажный, частый. Пальпируются подчелюстные, заднешейные, переднешейные лимфоузлы, эластичные, безболезненные, не связанные с подкожно-жировой клетчаткой. Над легкими – перкуторный звук легочный, аскультативно- жесткое дыхание, множество среднепузырчатых и сухих хрипов. После откашливания влажных хрипов становится меньше. Частота дыхания 26 в 1 мин. Границы сердца – в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание в норме. Менингеальных симптомов нет. ^ : Hb - 120 г/л, Эр – 4,8х1012/л, Лейк – 8,4х109/л, п/я - 4%, с/я - 46%, л - 37%, э - 5%, м - 8%, СОЭ – 16 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет. ЗАДАНИЕ: 1. Клинический диагноз? 2. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование? 3. Назначьте лечение. 4. Помогут ли вам сведения о заболеваемости детей в классе? 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Разработайте план противоэпидемических мероприятий. 7. Каковы меры профилактики данного заболевания? 8. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания. 9. Есть ли у данного ребенка клинические данные за бронхообструктивный синдром? 10. Показано ли физиотерапевтическое лечение этому ребенку? Если да, то какое? ЗАДАЧА 31 Ребёнок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. У матери - пищевая и лекарственная аллергия. В 3мес. Ребёнок перенёс ОРВИ - получал симптоматическое лечение. Настоящее заболевание началось остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, появился пароксизмальный кашель, одышка с затруднённым свистящим дыханием. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая – на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см латеральнее от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены.ЧСС140 ударов в минуту. Температура тела 38,6 °С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень + 2 см. из-под края реберной дуги. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей. ^ : Hb 118 г/л, Эр – 4,3 х10 12/л, Лейкоциты – 6,2х 109/л,, п/я -1%, с/я –30%, э –3%, м- 8%, СОЭ 15 мм/час Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы. ЗАДАНИЕ: 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Какова этиология заболевания? 3. Какие Вы знаете методы выявления возбудителя? 4. Проведите дифференциальный диагноз 5. Каковы принципы лечения? 6. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном заболевании? 7. Каким специалистам необходимо показать ребенка? 8. Какие виды физиотерапии показаны при данном заболевании? 9. Можно ли лечить ребенка на дому? 10. Каков прогноз данного заболевания? ЗАДАЧА 32 Ребенок 4-х лет три недели назад перенес ОРВИ. С тех пор продолжает кашлять. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день с массой 3300г. Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в три месяца. Психомоторное развитие - по возрасту. С 3,5 месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем профилактические прививки проводились по индивидуальному графику. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, которые каждый раз сопровождались длительным кашлем. Консультирован отоларингологом, диагностированы аденоидные вегетации 2-й степени. У матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров, курит. Настоящее заболевание началось с повышения температуры, головной боли, слизистого отделяемого из носа и сухого кашля. Кашель усиливался утром, иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Получал отхаркивающие микстуры без положительной динамики. При осмотре участковым врачом состояние ребенка средней тяжести, бледный, слезотечение, ринорея. Кашель навязчивый, преимущественно сухой, с незначительным влажным компонентом. Температура тела 37,4о. Перкуторно: над легкими коробочный звук; аускультативно: дыхание проводится везде, выдох удлинен, масса рассеянных сухих, свистящих хрипов, единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Частота дыхания 28 в 1 мин. Граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, чистые, шума нет, ЧСС 110 уд.в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. ^ : Hb - 120 г/л, Эр – 5,1х1012/л, Лейк – 4,9х109/л, п/я – 2%, с/я – 48%, л – 38%, э – 3%, м – 9%, СОЭ – 9мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность - 1,015, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - нет. ^ : усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких за счет перебронхиальных изменений, легочная ткань вздута, ребра расположены горизонтально, с широкими промежутками. ЗАДАНИЕ: 1. Клинический диагноз на момент осмотра? 2. Что способствовало развитию данного процесса у ребенка? 3. Какие анамнестические данные помогли вам поставить диагноз? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок? 6. Какие диагностические мероприятия следует провести? 7. Назначьте лечение. 8. Какими видами спорта следует заниматься ребенку? 9. Каков прогноз заболевания? ЗАДАЧА 33 Ребенок 7 лет, заболел остро после переохлаждения. Отмечался подъем температуры до 39,0оС, головная боль, сухой болезненный кашель. Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту, реакций на прививки не было. При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой болезненный кашель. Кожные покровы влажные, бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ЧСС 110 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. ^ : Hb - 105 г/л, Эр – 4,0х1012/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1018, белок – нет, эпителий – ед. плоск., лейк.- 1-2 в п/зр, эритроц. – отсутст. ^ : общий белок – 72 г/л, альбумины –60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 16%, β – 8%, γ – 12%, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, СРБ – ++. ^ : отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого. ЗАДАНИЕ: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка. 4. Какие возбудители вызывают острую пневмонию у детей данной возрастной группы? 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Назначьте лечение 7. Какие могут быть осложнения заболевания? 8. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях? 9. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления? 10. Каков прогноз? ЗАДАЧА 34 Больной 5 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией. Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4оС. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного непродуктивного кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала «неотложную помощь». При осмотре врач «неотложной помощи» обратил внимание на заторможенность мальчика, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. В легких отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, хрипов нет. ЧД – 42 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 110 в 1 мин. Ребенок был госпитализирован. ^ : Hb - 134 г/л, Эр - 4,8х1012/л, Лейк - 23х109/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок – 0,066 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты измененные – 2-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые – 1-2 в п/зр, зернистые – 1-2 в п/зр, слизь – немного. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева. Посев трахеального аспирата: высев пневмококка. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. В какой возрастной группе наиболее часто встречается данный вид пневмонии и почему? 3. Перечислите основные звенья патогенеза данного заболевания. 4. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни. 5. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появления характерных патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют? 6. Назначьте лечение. 7. Чем обусловлена тяжесть заболевания? 8. Какие осложнения Вы можете ожидать? 9. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания 10. Укажите сроки диспансерного наблюдения. ЗАДАЧА 35 Мальчик 2 лет, поступил в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. При осмотре дома отмечались бледность, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дых. в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 140 уд. в 1 мин. Ребенок госпитализирован. ^ : гематокрит – 49% (норма 31–47%), Hb – 122 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. – 0,8 , Лейк — 10,8х109/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 17 мм/час ^ : цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры – нет, слизь – немного ^ : общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АсАТ – 19 Ед/л (норма – до 40), СРБ – +++ ^ : рО2 – 68 мм рт.ст. (норма 80 – 100 ), рСО2 – 65мм рт. ст. (норма 36-40), рН – 7,31, ВЕ = -2,3 ммоль/л (норма = ±2,3), АВ – 17 ммоль/л (норма 16-23), ВВ – 39 ммоль/л (норма 37-47), SB – 19 ммоль/л (норма 17-23). ^ : выявляется очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания? 3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста. 4. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка? 5. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания? 6. Каким специалистам необходимо показать данного ребенка? 7. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. 8. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? 9. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии? 10. Какие показатели являются критерием отмены антибактериальной терапии? ЗАДАЧА 36 Мальчик 5 лет, госпитализируется в стационар 4-ый раз с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, упорный влажный кашель с мокротой. На первом году мальчик не болел, развивался соответственно возрасту. Во время игры на полу в возрасте 1 года появился приступ сильного кашля, ребёнок посинел, стал задыхаться. После однократной рвоты состояние улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребёнок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Повторно перенёс пневмонию в 2 и 3 года. Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 29 кг,рост 110 см.ЧД-36 в мин. ЧСС-110 ударов в мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над лёгкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение 1 тона сердца. Печень +1-2 см,в/3. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Клинический анализ крови: Hb–110 г/л,Эр–3,4х1012, лейк-13,9х109, п/я–7%, с/я–65%, л–17%, СОЭ–20мм/час. Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность-1,018, эпителий-нет, лейкоциты–2–3 в п/зр, эритроциты – нет. ^ : общий белок–70г/л, альбумины-60%, α1-глобулины–4%, α2-глобулины–15%, β – глобулины-10%, γ-глобулины – 11% ,СРБ = ++. Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности. Спиральная компъютерная томография (грудная клетка):слева в 8-10 сегментах определяются цилиндрические и веретёнообразные бронхоэктазы, часть расширенных бронхов заполнена содержимым. ЗАДАНИЕ: 1. Обоснуйте диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Составте план обследования больного. 4. Патогенез данного заболевания? 5. Что случилось с ребёнком в годовалом возрасте? Можно это считать началом заболевания? 6. В консультациях каких специалистов нуждается ребёнок? 7. Назначьте больному лечение. 8. Показания к хирургическому лечению. |
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям