Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
^ Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях. В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики. При положительных результатах обследования на генные или антигенные маркеры ВИЧ и отрицательных результатах обследования на антитела к ВИЧ следует повторить обследования на антитела к ВИЧ через 3 и 6 месяцев. У детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, повторное обнаружение генных или антигенных маркеров ВИЧ в первое полугодие жизни служит диагностическим критерием в пользу ВИЧ-инфекции, а повторные отрицательные результаты — против диагноза ВИЧ-инфекции. ^ При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться такие нарушения, как снижение количества СD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CDS-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (если его значение меньше 1), повышение уровня бета-2-микроглобина, неоптерина, возрастание количества иммуноглобулинов и другие. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения могут отсутствовать при определенных стадиях ВИЧ-инфекции (см. ниже), иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях. ^ На основании только лабораторного анализа клинический диагноз не может быть выставлен. Для вынесения окончательного диагностического заключения необходимо учитывать эпидемиологические данные и результаты клинического обследования. Признаки инфицирования ВИЧ, обнаруженные при проведении лабораторных исследований, могут использоваться для осуществления противоэпидемических мероприятий, согласно инструкциям Министерства Здравоохранения Российской Федерации. ^ Определение стадии ВИЧ-инфекции осуществляется с помощью Российской классификации ВИЧ-инфекции. Последняя версия этой классификации была предложена в 2001 году. Она позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методик, отличающихся высокой стоимостью и вследствие этого недостаточно доступных. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (версия 2001 года). ^ - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторий должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ. ^ В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах. ^ когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител. ^ без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это — лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый «асептический менингит», проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальной ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих, инфекционных болезнях, особенно при так называемых «детских инфекциях». Поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая «мононуклеозоподобная» или «краснухоподобная» симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечаются 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня С04-лимфоцитов. ^ В 10-15% случаев острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня СО4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. ^ Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СО4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса в сравнении со стадией первичных проявлений замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ-инфекции характерна так называемая «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия» (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые), у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющееся в течение не менее 3-х месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться, или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ. Увеличение лимфоузлов может отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако в латентной стадии, как уже указывалось, оно является единственным клиническим проявлением. Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3-х до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СБ4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07x109/л в год. ^ Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-клеток и истощению их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В. Стадия 4А - обычно развивается через 6-10 лет от моменте заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем СВ4-лимфоцитов 0,35-0,5x10%. Обнаруживается астенический синдром, снижение умственной и физический работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела не менее 10%. Данная фаза заболевания протекает без значимых оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Среди бактериальных поражений кожи основным возбудителем является Staphylococcus aureus. При этом стафилококковый фолликулит - наиболее частая клиническая форма данной инфекции. Он проявляется формированием папул вокруг волосяных фолликулов, чаще на лице - в области носа и подбородка, на верхней части груди и спины. В некоторых случаях наблюдается абсцедирование с образованием фурункулов или карбункулах. Другой формой стафилококковой пиодермии является буллезное импетиго, которое проявляется наличием мелких пузырьков с венчиком гиперемии вокруг них, обычно в паховой или подмышечной области. Они могут вызывать зуд, принимать пустулезный характер илир разрываться с формированием поверхностных эрозий. Основным методом диагностики стафилококковой пиодермии служит микроскопия содержимого кожных элементов, окрашенного по Грамму. Вирусные поражения кожи наиболее часто вызываются вирусами герпеса (1, 2 и 3-го типов), также вирусами папилломы человека и контагиозного моллюска. Инфекция вирусом простого герпеса первого и второго типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) у больных ВИЧ-инфекцией в фазе 4А манифестирует на протяжении относительно короткого времени (7-14 дней). Поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек наблюдаются у больных ВИЧ-инфекцией очень часто. Особенно это касается кандидоза полости рта (развивается у 40-60% пациентов), а также вагинального кандидоза. Из всех видов Candida от больных ВИЧ-инфекцией преимущественно выделяют C.albicans и гораздо реже другие виды. Среди неинфекционных поражений кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеют ксероз, себорейный дерматит и рецидивирующий афтозный стоматит. Кроме поражения кожи и слизистых оболочек в данной фазе ВИЧ-инфекции может наблюдаться (значительно реже) и некоторая психоневрологическая симптоматика. В целом клинические проявления поражений нервной системы встречаются почти у половины больных на различных стадиях заболевания, а у 4-5% из них неврологические симптомы становятся первыми клиническими проявлениями манифестации болезни. Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СО4-лимфоцитов 0,2-0,35x10%. Волосистая лейкоплакия тесно связана с высоким уровнем репликации вируса Эпстайна-Барр в клетках эпителия языка. Она характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка и не счищаются шпателем. Возможно также поражение слизистой оболочки щек. Некротический гингвит и перидонтит как осложнения бактериальных инфекций являются нередкой находкой. Для них характерны боль, кровотечения, неприятный запах изо рта, красный валик на жевательной поверхности десны, язвенное или некротическое разрушение десневой ткани. Бациллярный ангиоматоз, относящийся к группе бартонеллезов (эритроцитарных «риккетсиозов») и вызываемый одним из видов бартонелл (Bartonella henselae), развивается наиболее часто у лиц с иммунодефицитом, связанным с ВИЧ. Нередко бациллярный ангиоматоз напоминает саркому Капоши (новообразование эндотелиальных клеток). Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2x10э/л. В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня СБ4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Среди бактериальных инфекций наибольшую активность приобретают туберкулез (как легочный, так и внелегочный), атипичный микобактериоз, возвратные пневмонии и генерализованный сальмонеллез. ^ В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества СБ4-клеток ниже 0,05x10%. Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование. Особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. У потребителей психоактивных веществ, которые в настоящее время составляют подавляющее большинство больных ВИЧ-инфекцией, в течение заболевания имеет некоторые особенности, которые могут затруднить определение стадии заболевания. В частности, отмечающиеся у них грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит обычно не являются у них следствием ВИЧ-инфекции и могут развиваться даже на фоне нормального уровня СD4-лимфоцитов. У этого контингента больных они не могут сами по себе рассматриваться как критерии для определения стадии заболевания. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей. Принципиальных различий между ВИЧ-инфекции у детей и взрослых не существует, хотя имеются определенные особенности, требующие специального внимания. Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Очень редка саркома Капоши. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Также довольно частым симптомом является анемия. ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, особенно если имело место внутриутробное заражение, характеризуется более быстро прогрессирующим течением по сравнению с взрослыми и детьми, заразившимися в возрасте старше 1 года, и даже с теми детьми, которые заразились в первый год жизни другими путями. С другой стороны, у детей, зараженных в возрасте старше 1 года, течение заболевания, как правило, более прогностически благоприятно, в сравнении с взрослыми. ^ При обнаружении подозрительного на ВИЧ-инфекцию пациента производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение клинического диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. Проведению первичного обследования должно предшествовать консультирование больного по вопросам ВИЧ-инфекции. Целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию диагноза ВИЧ-инфекции и адаптации его к перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом. После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции оно проводится специалистом с высшим медицинским образованием, желательно лечащим врачом. При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, рекомендуется проводить исследование крови на антитела к ВИЧ, если это не было сделано ранее или имеется необходимость уточнения диагноза. Проводится также общий анализ крови (с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, амилаза или липаза, глюкоза, креатинин, мочевина), общий анализ мочи, кожно-аллергическа'я проба (туберкулиновая), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилис, исследование кала на яйца глистов и простейших, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). При возможности проводится определение С04-лимфоцитов, определение количества РНК вируса в крови (вирусной нагрузки). При впервые устанавливаемом у данного больного клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления. У детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, устанавливается эпидемиологический диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции». С этим диагнозом ребенок наблюдается до 18-месячного возраста. Если за это время у него не обнаружится клинических и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции, ребенок снимается с наблюдения. Диагноз «ВИЧ-инфекция» у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, может быть установлен в случае, если у него обнаруживаются клинические (развитие оппортунистических заболеваний, особенно в сочетании с лимфоаденопатией) и/или лабораторные признаки ВИЧ-инфекции (обнаружение ДНК или РНК ВИЧ не менее чем в трех пробах, взятых с интервалом не менее чем 2 месяца). Обнаружение антител к ВИЧ у ребенка первого года жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции. Получение трех отрицательных результатов исследования на ДНК ВИЧ в образцах крови, взятых с интервалом не менее 2 месяцев, позволяет при исчезновении у ребенка антител к ВИЧ и отсутствии клинических признаков заболевания снять диагноз у ребенка в возрасте 12 месяцев. Примеры: 1. На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), лимфоаденопатии, наличия антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ-инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай, наблюдающуюся в настоящее время лихорадку, длящуюся более месяца, белые налеты на слизистой оболочке полости рта, можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний (4Б). Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б. Фаза прогрессирования. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидоз полости рта. Далее следует наметить план обследования.
4. Эпидемиологические данные (половые контакты с неизвестными половыми партнерами), повторное обнаружение антител к гликопротеидам ВИЧ, несмотря на отсутствие клинических проявлений, позволяют поставить диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия 3 (латентная).
^ После установления диагноза ВИЧ-инфекции проводится дальнейшее углубленное обследование, уточняется характер течения заболевания, степень поражений иммунитета, этиология и характер вторичных заболеваний, на основании чего назначается соответствующая терапия. ^ Клиническими критериями оценки тяжести течения заболевания являются наличие, тяжесть и частота возникновения клинических проявлений ВИЧ-инфекции и вторичных поражений. Чем чаще возникают оппортунистические заболевания, чем они тяжелее и чем хуже они поддаются лечению, тем тяжелее прогноз. Считается также, что чем тяжелее протекала стадия ранней ВИЧ-инфекции (стадия 2), то есть, если она протекала в виде острой инфекции, особенно с проявлениями иммунодефицита, тем быстрее впоследствии прогрессирует ВИЧ-инфекция. Общую оценку качества жизни пациента рекомендуется проводить по шкале Карновского (приложение 2). Так как большинство ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируется в период бессимптомного течения заболевания, то одной из задач диспансерного наблюдения является определение показаний для начала специфического лечения. Для этой цели используются разнообразные критерии оценки тяжести течения и прогноза заболевания. Наиболее простым способом определения перехода заболевания в стадию, требующую применения лечения, является обнаружение ранних вторичных заболеваний (стадия 4А). Для выявления этих поражений показано диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами со сбором анамнеза, направленным на выявление признаков появления оппортунистических заболеваний в период между посещениями врача, и тщательным обследованием больного. Наличие или исчезновение тех или иных клинических проявлений расценивается лечащим врачом как показатель изменения стадии и характера (фазы) течения заболевания. Наличие проявлений оппортунистических заболеваний служит критерием к назначению противоретровирусной терапии и лечению соответствующего оппортунистического заболевания. Если имеется доступ к проведению лабораторных исследований, то у врача появляется возможность предсказать появление оппортунистических заболеваний по таким признакам, как снижение количества СD4-клеток. Высокий уровень содержания ВИЧ в крови является прогностическим признаком более быстрого прогрессирования заболевания. ^ В случаях, если в распоряжении врача имеется возможность получения данных о результатах сложных и дорогостоящих методов лабораторного обследования ВИЧ-инфицированного пациента, для оценки вероятности прогрессирования заболевания могут использоваться лабораторные методики определения уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови. Эти показатели могут быть использованы как критерии в обосновании назначения терапии ВИЧ-инфекции при отсутствии клинических проявлений. ^ Измерение уровня СD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества СБ4-клеток может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Наиболее точные результаты определения уровня СL4-лимфоцитов получаются при применении метода проточной цитометрии. У взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СD4-лимфоцитов обычно превышает 0,5x109/л. Стойкое снижение CD4 ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение ниже 0,35х10л и 0,2x109/л -в стадию 4Б и 4В соответственно. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 0,05x109/л вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. Указанные цифры носят, однако, ориентировочный характер, поскольку снижение количества СD4-клеток, как правило, несколько опережает клиническое прогрессирование заболевания. С другой стороны, иногда больные с очень низким количеством СD4-клеток, менее 0,2x10% или даже 0,1x10%, живут в течение нескольких лет. Значимость определения уровня СD4-лимфоцитов обусловлена также тем, что этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. Оценка динамики уровня СБ4-лимфоцитов в процессе лечения может быть критерием его эффективности. Увеличение этого уровня или, по крайней мере, отсутствие достоверного (более чем на 30%) его снижения через 4 недели после начала противовирусной терапии может говорить о ее эффективности. Если впервые выявлено снижение CD4<0,2xl0% (кроме стадии 4В, 5), то исследование следует повторить через 2 недели. В стадии 4В при CD4<0,2xl09/ л или неизвестном ежемесячно проводят врачебный осмотр. Поскольку уровень СБ4-лимфоцитов может временно снизиться по причинам, не связанным с прогрессированием ВИЧ-инфекции, например в результате перенесенного острого инфекционного заболевания или вакцинации, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии (или оценки ее эффективности). В этих случаях показано повторное обследование. ^ Концентрация РНК ВИЧ в крови, так называемая «вирусная нагрузка», в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции. Повышение вирусемии является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом. Концентрация РНК ВИЧ измеряется в количестве копий РНК ВИЧ в миллилитре крови. Иногда этот показатель измеряется в десятичных логарифмах (logio). Поскольку в каждом вирусе иммунодефицита человека содержатся две копии РНК, количество вирусных частиц в крови в два раза меньше, чем показатель «вирусной нагрузки». Показатель «вирусной нагрузки» используется для определения показаний к началу противоретровирусной терапии и быстрой оценки ее эффективности. «Вирусная нагрузка» более 60000 копий РНК ВИЧ в миллилитре крови является показанием к началу противоретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница в показателе, по сравнению с предшествующим уровнем, не менее, чем в 3 раза (на 0,5 lg). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в 3-5 раз. К 12-16-йнеделелеченияуболыпинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Острые инфекционные заболевания (не обязательно связанные с ВИЧ-инфекцией) и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки. Поэтому результаты исследования, проведенные в течение 4 недель после таких эпизодов, не могут рассматриваться как критерии к назначению терапии. В этих случаях показано повторное обследование. ^ При оценке результатов иммунологических показателей у детей моложе 6 лет следует учитывать возрастные особенности. В связи со значительными индивидуальными колебаниями изменения уровня CD4 у детей могут быть оценены как достоверные, если они подтверждены повторным определением с интервалом не менее 1 недели. У детей до года показателем отсутствия снижения иммунитета является количество СО4-клеток, превышающее 1,5x10%. Снижение CD4 ниже этого уровня говорит о развитии иммунодефицита. Если при этом уровень CD4 превышает 0,75x109/л, говорят об умеренном, а если CD4<0,75xl0 /л — о выраженном иммунном дефиците. У детей 1-5 лет признаком умеренного иммунодефицита является снижение количества СЭ4-клеток ниже 1,0x10%, а выраженного — ниже 0,5x10%. У детей старше 6 лет, как и у взрослых, признаком умеренного иммунного дефицита является снижение количества СО4-клеток ниже 0,5x10 /л, выраженного — ниже 0,2x10%. Поскольку абсолютные значения уровня СБ4-лимфоцитов у детей до 6 лет имеют значительные возрастные колебания, у них большее, чем у взрослых, внимание уделяется оценке его процентного значения. Признаком умеренного снижения процентного содержания СО4-клеток является снижение этого показателя ниже 24%, признаком выраженного — уменьшение содержания СБ4-клеток ниже 15%. Если при оценке степени иммунодефицита у детей абсолютный и процентный показатели не соответствуют друг другу, ориентироваться надо на процентный показатель. Интерпретация результатов исследования концентрации РНК ВИЧ в крови у детей также более трудна, чем у взрослых. Особенно это касается детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, уровень вирусемии у которых обычно очень высок. Следует отметить, что у этих детей уровень РНК ВИЧ, как правило, снижается и при отсутствии лечения в среднем на 0,6 logio (приблизительно в 4 раза) в течение первого года жизни. В последующие годы (до 5 лет) он продолжает снижаться приблизительно в 2 раза за год. У детей значительнее, чем у взрослых, выражены индивидуальные колебания в концентрации РНК ВИЧ. В возрасте до 2 лет значимыми считаются повторно зарегистрированные изменения не менее, чем в 5 раз, старше двух лет — не менее чем в 3 раза. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям