Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей Владикавказ 2006
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
^ Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с целью ее своевременной коррекции в ходе лечения проводятся плановые обследования, согласно схеме, приведенной в приложении 3. В случае возникновения нежелательных явлений проводятся внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией. Для оценки эффективности протиноретровирусной терапии используются клинические и лабораторные критерии. Клинические критерии — оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний — являются наиболее доступными показателями клинической эффективности лечения для практического врача и, в долгосрочном плане, наиболее объективными. Однако, вследствие характерной для ВИЧ-инфекции медленной динамики заболевания, длительности инкубационного периода большинства оппортунистических заболеваний, невозможности быстрого восстановления угнетенного иммунитета, при краткосрочном наблюдении они недостаточно достоверны. Поэтому лрогрессирование имеющегося или появление нового вторичного заболевания у больного ВИЧ-инфекцией на фоне противоретровирусной терапии в первые 4-8 недель ее проведения обычно не рассматривается как признак ее неадекватности. Из лабораторных критериев оценки эффективности лечения наиболее информативными в настоящее время считаются определение вирусной нагрузки (концентрации нуклеиновых кислот ВИЧ, чаще РНК) и уровень СБ4-лимфоцитов. При хорошем эффекте от лечения к 4-8-й неделе его проведения уровень РНК-ВИЧ должен снизиться приблизительное 3-5,5 раз, а к 12-16-й неделе — более, чем в 10 раз, желательно до неопределяемого уровня. Наблюдается значимое повышение абсолютного числа С04-лймфоцитов (не менее чем на 30%). Если после 6 месяцев лечения уровень РНК ВИЧ снова становится определяемым, проводится повторное исследование. Критерии оценки эффективности для отдельных вариантов противоретровирусной терапии (монотерапии тимазидом, битерапии двумя ингибиторами обратной транскриптазы, высокоинтенсивной противоретровирусной терапии) представлены в разделе 2.2. и в приложениях №13, №14, №15. При подтверждении неэффективности терапии схема лечения изменяется с учетом доступности противовирусных препаратов по схеме, указанной в приложении 16. ^ При развитии непереносимости одного из компонентов противоретровирусной терапии сначала целесообразно попытаться провести корригирующие мероприятия, не изменяя дозы и схемы приема препаратов. При монотерапии и битерапии возможно снижение дозы и временная отмена препарата. При высокоинтенсивной противоретровирусной терапии, особенно если удалось добиться хорошего эффекта от нее, снижать дозу одного из препаратов или отменять его нежелательно. Следует произвести смену препарата с учетом механизма действия и спектра наиболее часто встречающихся токсических проявлений (приложение 9). Необходимо учитывать и возможное взаимодействие с другими препаратами (не только противоретровирусными), входящими в схему лечения больного (приложение 10). При этом нельзя забывать и о препаратах, которые больной в настоящее время не получает, но которые, возможно, будут ему вскоре назначены. Рекомендуемые варианты замены противоретровирусных препаратов при развитии непереносимости представлены в приложении № 17. Если замена по каким-либо причинам невозможна на латентной стадии (стадии 2) первичных проявлений или 4А, 4Б, а также в фазе ремиссии стадии 4В, во избежание селекции устойчивых штаммов ВИЧ, целесообразна временная отмена всех препаратов, входящих в комплекс противоретровирусной терапии. ^ При назначении противоретровирусной терапии в период беременности или выявлении беременности у женщины, уже получающей противоретровирусную терапию, проводится ее консультирование с разъяснением возможного влияния лечения или отказа от его проведения на ее состояние и на здоровье будущего ребенка. Показания к назначению терапии у беременных, инфицированных ВИЧ, такие же, как у других больных (химиопрофилактика заражения ВИЧ у плода рассматривается в разделе V). Интенсивность терапии определяется, исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода. В настоящее время ни один из противоретровирусных препаратов не продемонстрировал безопасность для плода при применении в первые 12 недель беременности в хорошо контролируемых клинических испытаниях на людях. Однако, в исследованиях на животных такая безопасность была продемонстрирована для ddl, Ф-АЗТ, ритонавира, саквинавира и нельфинавира. Для остальных препаратов такие исследования либо не проводились, либо показали наличие такой опасности (АЗТ, ddC, ифавиренц). Способность противоретровирусных препаратов проникать через плацентарный барьер сильно варьирует. Она составляет для АЗТ -85%, для ddC - 30-50%, для ddl - 50%, для d4T - 76%, для ЗТС - 100%, для невирапина -100%. Для индинавира и саквинавира — очень низкая. Для нельфинавира и ифавиренца — не изучена. При выявлении обычных показаний до 14 недель беременности вопрос о целесообразности немедленного начала терапии следует решать, исходя из тяжести состояния пациентки, вирусной нагрузки, уровня СБ4-лимфоцитов и срока до окончания первого триместра беременности. Если беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если больная находится в фазе прогрессирования стадии ЗВ или имеет уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2x105/л. При необходимости в терапевтическую схему должны быть внесены изменения с подбором препаратов, наиболее подходящих для применения у беременных. В остальных случаях курс лечения может быть прерван до истечения первого триместра беременности. Если возникает необходимость в отмене одного из компонентов терапии (например, из-за токсичности), лучше временно прекратить весь ее комплекс. При назначении противоретровирусной терапии у беременных рекомендуется, по возможности, избегать схем, включающих в себя индинавир как препарат, потенциально токсичный для будущего ребенка. При проведении ранее назначенного лечения рекомендуется поменять его на другой ингибитор протеазы. Также не следует применять схемы с применением ифавиренца. Он является наиболее эмбриотоксичным из применяемых ныне противоретровирусных препаратов (может нарушать развитие плода). Если лечение приходится назначать в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие фосфазид (Ф-АЗТ) и ddl, как препараты, наименее опасные для плода на этих сроках беременности. При проведении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить АЗТ или d4T на фосфазид, a ddC или ЗТС на ddl. Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нельфинавиру. При выборе между АЗТ и d4T у беременных предпочтение отдается АЗТ, как препарату с доказанной способностью снижать риск внутриутробного инфицирования плода. Если больная уже получает d4T, его нужно заменить на АЗТ (если для последнего нет противопоказаний). Если же по каким-либо причинам больная продолжает получать d4T вплоть до родов, рекомендуется при их начале осуществлять химиопрофилактику передачи ВИЧ при родах с применением АЗТ (при отсутствии в анамнезе угрожающих жизни побочных реакций на его введение) или невирапина (см. раздел V). Прием d4T на время введения АЗТ необходимо прекратить. Беременные, получающие противоретровирусную терапию с участием ингибитора протеазы, должны быть инструктированы относительно симптомов гипергликемии для самоконтроля. Исследование уровня глюкозы в крови должно проводиться не реже 1 раза в 2 недели. Любой из зарегистрированных в России противоретровирусных препаратов, даже несмотря на наличие потенциальной опасности для плода, может применяться, если нет возможности применить вместо него менее опасный препарат. Рекомендации по назначению и проведению противоретровирусной терапии у беременных обобщены в приложении № 18. ^ При назначении противоретровирусной терапии ребенку проводится консультирование как самого ребенка, так и его родителей (или официальных опекунов). Данные о дозировках и особенностях применения отдельных противоретровирусных препаратов у детей представлены в приложении №19. Клиническим показанием к назначению противоретровирусных препаратов у детей, кроме развития оппортунистических заболеваний, является также задержка психомоторного развития ребенка. Клинические показания для ее назначения у детей и взрослых одинаковы. Общие принципы назначения и проведения противоретровирусной терапии у детей сходны с таковыми у взрослых. Следует лишь отметить, что у детей чаще, чем у взрослых, встречаются такие проявления заболевания, как тромбоцитопения (как бессимптомная, так и сопровождающаяся гемморрагическим синдромом), анемия. Эти состояния в большинстве случаев требуют не только соответствующей патогенетической терапии, но и назначения противоретровирусной терапии. Однако, для такой терапии не должны применяться препараты, способные вызывать тромбоцитопению или анемию. Иммунологическими показаниями к назначению терапии являются признаки иммунодефицита у детей (см. раздел II.6.2.3.) Вирусологическим показанием является значительное (с учетом возраста) повышение вирусной нагрузки в динамике, а также повторно зарегистрированный высокий уровень концентрации РНК ВИЧ -> 100000 копий в мл (5,0 lg) у детей в возрасте до 30 месяцев и 20000 копий в мл (4,3 lg) у детей старше этого возраста. Детям до 1 года с окончательно установленным диагнозом ВИЧ-инфекции противоретровирусную терапию рекомендуется назначать независимо от клинических, иммунологических и вирусологических данных. При этом больным в стадии 2А, 2Б, 3 при отсутствии иммунодефицита или его умеренном уровне (химиопрофилактика рецидивов). Кроме того, ее рекомендуется проводить и при частых рецидивах нетяжелых оппортунистических заболеваний (локализованный кандидоз, простой герпес). Рекомендации по лечению наиболее распространенных заболеваний приводятся в приложениях 20-23. ^ 1. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводится его пастеризация. Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина и невирапина, которые приводятся в данных рекомендациях. Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:
Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа. При назначении химиопрофилактики женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях этого мероприятия, вероятности рождения зараженного ребенка при проведении профилактики и отказе от нее, возможных побочных эффектах применяемых препаратов (приложение 24). ^ Назначение химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ осуществляется независимо от наличия показаний для проведения противоретровирусной терапии при сроке беременности 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза). Азидотимидин назначается перорально в дозе 0,2 г 3 раз в день (суточная доза 0,6 г) на весь срок беременности. При плохой переносимости АЗТ назначается Ф-АЗТ в суточной дозе 0,6 г (по 0,2 г 3 раза в день). ^ Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку вр время родов разработано несколько схем химиопрофилактики: 1.Азидотимидин в форме раствора для внутривенного введения назначается при начале родовой деятельности. В течение первого часа он вводится из расчета по 0,002 г/кг, затем (если потребуется) из расчета 0,001 г/ кг/час до завершения родов. 2.Азидотимидин перорально - 0,3 г при начале родовой деятельности. Затем по 0,3 г каждые 3 часа до окончания родов. 3.Невирапин - таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием азидотимидина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов). 4.Фосфазид перорально - 0,6 г при начале родовой деятельности. Затем по 0,4 г каждые 4 часа. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного. Этот этап начинается с 8-го часа после рождения. Могут применяться жидкие пероральные формы азидотимидина и невирапина. Азидотимидин применяется перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Невирапин - суспензия, перорально из расчета 0,002 г/кг 1 раз в день в течение 3 дней. Если ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, химиопрофилактика в период беременности и родов не проводилась, и химиопрофилактика в период новорожденноcти не была начата в течение первых трех суток после рождения, ее начало бессмысленно. После родов вопрос о необходимости проведения женщине противоретровирусной терапии решается на основании общих показаний. Поскольку считается, что риск трансплацентарного заражения особенно велик на поздних сроках беременности, рекомендуется на 36-й неделе беременности в плановом порядке госпитализировать пациентку и стимулировать родоразрешение или провести операцию «кесарева сечения». ^ Теоретически, применение противоретровирусных препаратов лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ, может снизить этот риск. Наиболее эффективными препаратами для этого должны быть ингибиторы обратной транскриптазы, которые, в отличие от ингибиторов протеазы, действуют до того, как произошла интеграция генетического материала вируса в клетки хозяина. При этом теоретически наиболее эффективными должны быть ингибиторы обратной транскриптазы — ненуклеозидные аналоги, которые не требуют времени на фосфорилирование. Однако на практике этот вопрос изучен плохо. Методы профилактики парентерального заражения ВИЧ разработаны, в основном при проведении профилактики медицинским работникам, получившим травмы инструментом, контаминированным ВИЧ. Доказать эффективность этих мероприятий достаточно сложно, учитывая низкую вероятность заражения ВИЧ, которая составляет при попадании контаминированной ВИЧ крови на слизистую оболочку 0,09%, а при уколе инструментом, загрязненным ВИЧ положительной кровью, -0,33%. Доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 79%). Азидотимидин (АЗТ) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Эффективность этой схемы для снижения вероятности полового заражения ВИЧ не доказана. Хотя большая в сравнении с АЗТ эффективность более интенсивных схем для профилактики ВИЧ-инфекции не доказана, в настоящее время, если произошел укол или порез инструментом, загрязненным ВИЧ+ субстанцией, рекомендуется применять одну из схем высокоинтенсивной терапии в течение 4 недель. Химиопрофилактику надо начинать как можно раньше (желательно в первые минуты после возможного заражения) и сочетать с местной обработкой. Рекомендуется выдавить кровь из раны, обработать рану раствором йода, промыть слизистые, на которые попал зараженный материал (не тереть!) и обработать их растворами антисептиков (спирт, борная кислота, азотнокислое серебро и т.д.). Если с момента возможного заражения прошло более 72 часов, химиопрофилактика считается нецелесообразной. При назначении химиопрофилактики проводят консультирование, в ходе которого дается информация о вероятности заражения при имевшемся у больного факторе риска, о степени эффективности проводимой химиопрофилактики и о ее возможных побочных эффектах. Необходимо также указать, что эффективность химиопрофилактики (снижение риска заражения) доказана лишь для профилактики парентеральной, но не половой передачи ВИЧ. Таким образом, применение противоретровирусных препаратов с целью возможного снижения риска полового заражения ВИЧ может быть рекомендовано не как самостоятельный метод, а лишь в случаях «аварии» при применении презерватива (разрывы и т.д.). Поскольку действие противоретровирусных препаратов на сперматогенез не изучено, не следует рекомендовать профилактическое применение противоретровирусных препаратов половому партнеру ВИЧ-инфицированной женщины, если они используют секс без презерватива с целью зачатия ребенка. ^ Химиопрофилактика (превентивная терапия) вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям. В данном разделе затрагиваются преимущественно вопросы превентивной химиотерапии. Химиопрофилактика рецидивов после проведенной терапии острого периода (поддерживающая терапия) подробно описывается в руководствах по терапии вторичных заболеваний. ^ Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекцией с уровнем СD4-лимфоцитов ниже 0,2x10 /л (превентивная терапия) и больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (химиопрофилактика рецидивов). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии 4Б в фазе прогрессирования и при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 4В. Препаратом первого ряда является Trirnetoprim + Sulfamethoxazole (Бисептол, Септрин, Бактрим). Таблетки для взрослых содержат 0,08 г триметоприма и 0,4 г сульфаметоксазола, таблетки для детей по 0,02 г и по 0,1 г этих препаратов соответственно. Для превентивной терапии он назначается 3 дня подряд каждую неделю по 2 таблетки взрослым. Детям препарат назначается с уменьшением дозы соответственно весу в виде детских таблеток или сиропа. Для профилактики рецидивов после окончания курса лечения острого процесса препарат принимается в тех же суточных дозах ежедневно. При непереносимости бисептола может применяться Дапсон (Dapsone) по 0,05 г в сутки ежедневно. ^ Грибковые поражения (преимущественно кандидозной этиологии) являются одним из наиболее частых и ранних вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. При отсутствии профилактики и адекватного лечения они могут стать причиной гибели больного даже с относительно умеренно выраженным (для пациента с ВИЧ-инфекцией) дефицитом иммунитета. Превентивная терапия грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии, независимо от стадии заболевания и уровня СD4-лимфоцитов. Кроме того, при уровне СБ4-лимфоцитов менее 0,05x10ч/л превентивная терапия назначается независимо от стадии заболевания, даже если антибиотикотерапия не проводится. В стадии 4 после завершения лечения острой стадии рецидивирующих локализованных грибковых заболеваний, а также органных или генерализованных поражений, проводится поддерживающая терапия. Могут применяться следующие схемы химиопрофилактики грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией (они могут применяться как для превентивной терапии, так и для поддерживающей терапии):
Рекомендуется первоначально назначать схемы, имеющие меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходить на следующую. При выборе схемы профилактики для конкретного больного необходимо также учитывать побочные эффекты препаратов и их взаимодействие с другими лекарствами. В частности, если проведение химиопрофилактики микозов препятствует проведению полноценной противоретровирусной терапии, предпочтение отдается противоретровирусной терапии. При проведении больному ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии, если уровень СО4-лимфоцитов неизвестен, в стадии 3, 4А, 4Б профилактику начинают со схемы № 1, в стадии 4В — со схемы №4. Если, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, CD4 не менее 0,2x109л, профилактика начинается со схемы № 1, если уровень CD4 от 0,05 до 0,2 — со схемы №4, если показатель CD4 менее 0,05 — со схемы №6. Всем пациентам с уровнем СО4-клеток менее 0,05x105/л, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и от наличия антибактериальной терапии, назначается схема №6 (профилактика криптококкового менингита). При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах. ^ Первичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится:
•Больным с уровнем CD4<0,3xl0% независимо отстадии ВИЧ-инфекции, если они имели контакте больными активным туберкулезом легких(даже если микобактерии из мокроты у тех больных выделить не удалось).
CD4 или при CD4<0,5xl0 /л независимо отстадии болезни при наличии положительной реакции Манту (зона уплотнения более 5 мм). Для профилактики туберкулеза назначается изониазид по 0,3 г в сутки в сочетании с пиридоксином (витамин Вб) по 0,05 г в сутки. Альтернативная схема лечения при резистентности к изониазиду — рифампицин по 0,6 г в сутки + пиразинамид 20 мг./кг в течение 2 месяцев. Продолжительность химиопрофилактики туберкулеза при назначении по эпидемиологическим показаниям — 12 недель, при назначении по поводу виража туберкулиновой пробы или ее положительного значения - 12 месяцев. Профилактика атипичных микобактериозов проводится независимо от стадии ВИЧ-инфекции при СD4<0,05х109/л.. Применяется азитромицин 1,2 г в неделю или рифабутин — 300 мг/день ^ Обследование на наличие ЦМВ проводится методом ПЦР 1 раз в 3 месяца пациентам с уровнем СБ4-лимфоцитов менее 0,05x109./л. Химиопрофилактика цитомегаловирусной инфекции назначается при наличии в крови ДНК ЦМВ, определенного методом ПЦР, независимо от стадии и фазы ВИЧ-инфекции. Применяется ганцикловир перорально по 1,0 г 3 раза в сутки. ПРИЛОЖЕНИЯ Контрольные тестовые задания для самоподготовки I. Возникновение оппортунистических инфекций при ВИЧ обусловлено:
II. Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции сопровождается:
III. Окончание икубационного периода при ВИЧ-инфекции ассоциируется с:
IV. Острый ретровирусный (мононуклеозоподобный) синдром включает в себя:
V. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции можно установить:
VI. Заподозрить ВИЧ-инфекцию необходимо, если выявляется:
VII. Лечение ВИЧ-инфекции включает в себя назначение:
Контрольные задания Задание 1. К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет с жалобами на боль в горле, повышение температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпид. анамнез часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не учится. При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания, голос высокого тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки, необильная и неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована, пальпируются шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы, размером до 0,8-1 см. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Дизурических и менингеальных явлений нет. Поставлен диагноз «ОРВИ, лекарственная болезнь». Назначены десенсибилизирующие препараты.
4. Наметьте план обследования. Информационно издательский отдел Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз. Формат издания 60х84 усл. печ. л. 2,2 Заказ № 310 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям