Л. П. Кисельникова д м. н., проф., зав кафедрой детской терапевтической стоматологии мгмсу
|
|
Скачать 93.84 Kb.
|
| Особенности этиопатогенеза, клиники и лечения кариеса постоянных зубов у детей Л.П. Кисельникова д. м. н., проф., зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зуба под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью определенных микроорганизмов . Однако при рассмотрении этиологии и патогенеза кариса нельзя ограничиться только следующими факторами: наличием кислотообразующих микроорганизмов, легкоферментируемых углеводов и контакта их с зубами. Возникновение непосредственной причины кариеса - длительного воздействия кислот на зубные ткани - является заключительным этапом результативного взаимодействия целого ряда ка-риесогенных факторов и защитных механизмов. И с теоретической, и с практической точки зрения важно выделить этиологические (причинные) и патогенетические (механизмы развития заболевания) факторы возникновения кариеса. Как считает академик РАМН Леонтьев В.К., такой подход позволяет более конкретно планировать методы "борьбы" с данным заболеванием . В развитии кариеса постоянных зубов у детей есть свои специфические черты, о которых необходимо знать и учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий. В этиологии кариеса постоянных зубов у детей, так же как и у взрослых, ведущая роль отводится микроорганизмам зубного налета (Str. Mutans, Lactobacteria). В детском возрасте высока роль углеводного фактора, в связи с чем многие исследователи отводят ему промежуточное место между этиологическими и патогенетическими факторами, признавая тем самым за ним ведущую роль (в сравнении с другими факторами) . Среди основных местных патогенетических факторов (резистентность твердых тканей зубов и состав и свойства ротовой жидкости) в детском возрасте наиболее значимым является резистентность твердых тканей зубов. Необходимо помнить, что в школьном возрасте, когда активно происходит прорезывание постоянных зубов, уровень резистентности их твердых тканей к кариесо-генным факторам значительно снижен ввиду физиологической гипоминерализации, связанной с длительным периодом созревания твердых тканей . В настоящее время убедительно доказано,что все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации. Их окончательное созревание происходит в течение 2-3 лет после прорезывания, в основном за счет реминерализирующе-го потенциала ротовой жидкости. Проведенные нами электрометрические и клинические исследования показали, что в области фиссур прорезывающихся моляров и премоляров отмечается более низкая минерализация эмали, чем в области бугров и гладких поверхностей коронки зубов (Кисельникова Л.П., 1990). Этим объясняется и тот факт, что окончательное созревание эмали в области фис-сур происходит гораздо более медленно, чем в области гладких поверхностей зубов. Нами доказано, что особенности процессов созревания, равно как и динамика возникновения кариеса, зависят от исходного уровня минерализации эмали (ИУМ) в области прорезывающихся зубов. В наиболее глубоких фиссурах моляров, имеющих при прорезывании низкий ИУМ (около 50 % детей) не просходят физиологические процессы созревания, и кариес в 100 % случаев возникает в первый же год после прорезывания зуба. Длительный период гипоминерализации твердых тканей зуба, особенно в области фиссур, является основным патогенетическим фактором развития кариеса у детей. С возрастом проницаемость твердых тканей уменьшается за счет уменьшения пространств в кристаллической решетке, зубные ткани уплотняются, снижается риск возникновения кариеса, а его течение замедляется. При рассмотрении особенностей этиопатогенеза кариеса постоянных зубов следует помнить и о значении такого общего патогенетического фактора как реактивность организма. Болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма, снижение реактивности организма опосредуются через основные патогенетические местные факторы (резистентность твердых тканей, состав и свойства ротовой жидкости). Общее состояние организма, сопровождающееся нарушением обмена веществ в период развития, формирования и созревания зубов, влияет на состав и структуру зубных тканей и, соответственно, может ослабить их резистентность к кариесу. В школьном, подростковом возрасте мы нередко наблюдаем возникновение кариесогенной ситуации, связанной с нарушением динамического равновесия между процессами реминерализации и деминерализации на фоне возникновения гипокальциемии организма. Таким образом, рассматривая весь комплекс этиопатогенетических факторов возникновения кариеса постоянных зубов в детском возрасте и способствующих активному его течению, мы выделяем следующие особенности его патогенеза: исходную физиологическую ги-поминерализацию твердых тканей в прорезывающихся зубах; прорезывание зубов с низким исходным уровнем минерализации твердых тканей (в 50 % случаев), что приводит к удлинению периода гипоминерализа-ции, значительному повышению риска раннего развития кариеса; возможную клинически выраженную общую гипокальциемию организма, связанную с активным ростом подростка. Особенности клиники кариеса постоянных зубов у детей. В клинических проявлениях кариеса зубов у детей лидирует поражение моляров. Частота кариозных поражений моляров в первые годы после прорезывания возрастает практически только вследствие увеличения числа случаев фиссурного кариеса. Проведенный нами углубленный анализ динамики фиссурного кариеса показал, что в 99,03 % начальный кариес фиссур возникает в период созревания, а более точно - в течение первого года после прорезывания зубов, и лишь в 0,97 % выявлено поражение фиссур после завершения процессов созревания. Как правило, развитие кариеса в глубоких, гипоминерализи-рованных (с низким ИУМ) фиссурах начинается еще на стадии прорезывания зубов. Кариозный процесс в таких случаях протекает бурно, кариес в стадии дефекта выявляется уже на первом году после прорезывания. К 9-11 годам может наблюдаться кариес постоянных резцов, премоляров. Активность течения кариозного процесса зависит от уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов. Так, по нашим наблюдениям, к 12 годам отмечалось поражение резцов и пре-моляров только у детей, имеющих при прорезывании первые моляры с низким ИУМ (группа риска). К особенностям течения кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью можно отнести следующие: возникновение кариеса на стадии прорезывания (в первый год после прорезывания); быстрое течение кариозного процесса; нет тенденции к ограничению очага поражения; эмаль и дентин светлые, дентин мягкий, влажный, легко убирается экскаватором. Особенности лечения кариеса в зубах с незрелой эмалью. Характер течения кариеса постоянных зубов у детей является основанием для проведения комплексного (направленного на устранение этиотропных и патогенетических факторов) профилактического лечения. В этом случае комплексное лечение предусматривает использование методов пломбирования (реставрации) и повышения резистентности тканей зуба за счет экзогенной стимуляции, направленной на ускорение процессов минерализации, а также рационального питания и противокариозных средств эндогенного воздействия. Очень важно осуществлять нормализацию гигиены полости рта, при необходимости подключаем и противомикробную терапию. Все лечебные методики, осуществляемые в зубах с незрелой эмалью, должны носить минимально инвазивный характер и проводиться на фоне местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности (ускорение созревания) твердых тканей зубов . Для этих целей широко применяются фториды (кабинетно) и кальций-фторсодержащие препараты в домашних условиях: "Бела-гельСа/Р", "ROCS-mineral", "Tooth mousse". Особенности механической обработки. Механическую обработку кариозных полостей в зубах с незрелой эмалью следует проводить очень осторожно, используя щадящий принцип препарирования. При обработке чаще используют микромотор, шаровидные боры. При малых оборотах машины удаляются только совсем размягченные ткани с измененным цветом. Не нужно стремится убрать всю мело-видную эмаль. Пораженный дентин со дна кариозной полости снимается экскаватором, очень осторожно. Критерий "мягкости" дентина здесь не является решающим для проведения дальнейшей некрото-мии. Обработка дна кариозной полости проводится с ориентацией на анатомические особенности строения зуба и расположения пульпо-вой камеры. Использование метода "отсроченного пломбирования". Мы рекомендуем при активном течении кариеса в зубах с незрелой эмалью шире использовать метод отсроченного пломбирования с применением кальцийсодержащих препаратов. В первое посещение после частичной либо полной механической обработки кариозной полости проводится ее заполнение до эмалево-дентинной границы твердеющей кальцийсодержащей пастой "Dycal", "Life", "Septocalcin". Через 3-4 недели твердеющая паста полностью удаляется. Как правило, стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок. Если в это посещение проводят окончательную механическую обработку, она не сопровождается болезненностью в области эмалево-дентинной границы. Проведенные нами ранее клинико-лабораторные исследования подтвердили правильность данной тактики. В группе детей, где при лечении кариеса использовался метод отсроченного пломбирования с кальций-со-держащей прокладкой, через месяц после ее наложения электропроводность дентина снизилась на 70,1 % по сравнению с исходными данными. Снижение электропроводности дентина говорит об усилении его минерализации, плотности. В контрольной группе после обработки кариозная полость заполнялась дентин-пастой, отмечалось незначительное усиление минерализации - снижение электропроводности дентина на 4%. Выбор адгезивной технологии. Слабоминерализированные твердые ткани зуба требуют особого отношения и на этапе выбора адгезивной техники. В настоящее время на рынке стоматологической продукции представлено большое количество адгезивных систем . Компоненты бондинга являются достаточно агрессивными химическими веществами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на твердые ткани зуба. Воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерализацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выраженную в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу. Одной из основных причин, вызывающих чрезмерную декальцинацию твердых тканей зуба после проведения методики протравливания, является низкая резистентность (кислотоустойчивость) эмали. Установлена зависимость между степенью зрелости твердых тканей зубов и характером, а также глубиной повреждения эмали при применении стандартной методики протравливания с использованием 37 % ортофосфорной кислоты. Так, при использовании классического бондинга при лечении кариеса в постоянных зубах с незрелой эмалью у детей глубина декальцинации в 3-5 раз превышает оптимальную для получения полноценного гибридного слоя . Доказано, что при тотальном протравливании слабоминерализованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вследствие чего праймер не может проникнуть на всю глубину протравленного дентина. Под реставрацией образуется слой, в котором произошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона. Естественно, это может привести к развитию послеоперационной гиперестезии, рецидивирующему кариесу . Наибольшее деминерализирующее воздействие на слабоминерализованные ткани оказывают однокомпонент-ные бондинговые системы V поколения. Логично предположить, что в случае лечения кариеса в зубах с незрелой эмалью необходимо использовать более щадящую адгезивную систему. Завершение лечения 1.1 и 1.2 с применением Compoglass Ftor Адгезивные системы VI поколения представляют собой двуком-понентные одношаговые самопро-тавливающие препараты, компоненты которых смешиваются непосредственно перед применением, после чего адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин и эмаль. При этом происходит одновременно протравливание, диффузия компонентов адгезива в ткани зуба и образование гибридного слоя. По составу самопротравливающие адгезивные системы представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных веществ. По сравнению с адгезивами IV и V поколений самопротравливающие адгезивные системы проще в применении, требуют меньших временных затрат, что в целом снижает риск совершения ошибки в работе. Данные адгезивы совместимы как с композитами, так и с ком-померами, гибридными стеклоио-номерными цементами. Однако некоторые авторы считают, что они не равноценны в отношении достигаемой степени адгезии за счет слабой декальцинирующей силы (Гораччи, 2005). Наши недавние исследования , направленные на изучение сравнительной характеристики применения самопротравливающей адгезивной системы Adper Prompt L Pop и классической одно-компонентной системы Single Bond 2 у взрослых и детей на основе изменения клинических и электрометрических параметров, показали, что при лечении кариеса зубов в детском возрасте, особенно у детей со сниженной резистентностью твердых тканей, следует отдавать предпочтение более "щадящей" самопротравливающей адгезивной системе. Для взрослых же пациентов, имеющих среднюю и высокую резистентность к кариозному процессу, при лечении кариеса целесообразно применение одноком-понентной адгезивной системы (V поколения) с техникой тотального протравливания. Выбор пломбировочных материалов. Чрезвычайно важный аспект при лечении кариеса постоянных зубов у детей - это выбор адекватного пломбировочного материала. Основное требование к пломбировочному материалу, применяемому при лечении кариеса в зубах с незрелой эмалью, - его ярко выраженная профилактическая направленность . Это достигается введением в состав материала фторидов, кальция и фосфат-ионов. Уже традиционно в таких целях используют стеклоиономерные пломбировочные материалы (СИЦ). Однако низкие прочностные свойства СИЦ ограничивают их применение в качестве постоянного пломбировочного материала в постоянных молярах. Значительно чаще мы используем для этой цели компоме-ры. При данной клинической ситуации эти пломбировочные материалы (СИЦ и компомеры) рассматриваются как перманентные. Всем детям через 2-3 года после первоначальной санации на фоне устранения факторов возникновения кариесогенной ситуации, а также на фоне длительной клинической стабилизации (отсутствие прироста начальных форм кариеса и новых кариозных полостей) мы производим замену СИЦ и компомеров на композитные пломбировочные материалы. Новые композитные реставрации проводятся по технологии "сэндвич-техника", то есть часть старой пломбы оставляется как подкладка. Данной процедуре предшествует обязательное рентгенологическое обследование -мы должны убедиться в отсутствии вторичного кариеса под ранее наложенной пломбой из СИЦ или компомера. Таким образом, кариес постоянных зубов у детей представляет собой серьезную клиническую и социальную проблему, решение которой требует комплексного подхода с применением последних научных разработок и инновационных технологий. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям