Зав кафедрой проф. Момотов А. Г icon

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г





Скачать 110.65 Kb.
НазваниеЗав кафедрой проф. Момотов А. Г
Дата25.03.2013
Размер110.65 Kb.
ТипДокументы
Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет


Кафедра детской хирургии

Зав.кафедрой проф. Момотов А.Г.

Группу ведет проф. Момотов А.Г.


История болезни


Кухаренко Екатерины Романовны, 11лет

Клинический диагноз – Мегадолихоколон


Куратор:

студентка V курса 16 группы

Ратушникова Татьяна


2009 г.


I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Дата и время поступления: 16.12.2009 в 11:15

  2. Ф.И.О.: Кухаренко Екатерина Романовна

  3. Возраст: 11лет

  4. Пол: женский

  5. Сведенья о родителях:

Мать: Кухаренко Евгения Ярославовна, безработная.

Отец: Кухаренко Роман Вячеславович, частный предпринематель

  1. Температура при поступлении: 36,8

  2. Диагноз, указанный при поступлении: врожденная аномалия развития толстой кишки.

  3. Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: врожденная аномалия развития толстой кишки. Энкопрез

  4. Диагноз клинический: Мегадолихоколон.

^ II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Беспокоят периодическая задержка стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, снижение аппетита, общая слабость.

III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери заболевание началось 2 года назад с задержки стула на 3 дня и снижения аппетита. За медицинской помощью не обращались. Мама лечила дома самостоятельно – ставила клизмы, в результате чего стул восстановился. Но через полгода симптомы появились снова. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Врач порекомендовал ребенку принимать дуфалак. Однако стул восстановился на 4 месяца. Запоры периодически повторялись и ребенок был направлен участковым педиатром на консультацию в ЛОДКБ.

^ IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от первой беременности, которая протекала нормально. Роды первые, срочные. Масса при рождении 3800г. По шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На естественном вскармливании находилась до 5 месяцев. Голову держит с 1 мес., сидит с 4 мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей.

Прививки по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Перенесенные заболевания – ОРВИ.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

^ V ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное.

Рост 148 см.Вес 37кг.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы светлые, густые, неломкие.

^ Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.

Доступные пальпации лимфатические узлы – поднижнечелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

^ Мышечная система развита нормально, тонус мышц в норме, болезненности при пальпации не отмечается.

Костная система: большой и малый роднички закрыты, деформаций и дефектов костей не отмечается. Искривления позвоночника отсутствуют.

Суставы: активная и пассивная подвижность в суставах сохранены, изменения конфигурации суставов отсутствуют.

^ Нервная система: реакция зрачков на свет сохранена, дермографизм белый, кожные и сухожильные рефлексы вызываются, патологические рефлексы отсутствуют.

^ Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД-20 за 1мин.; ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненная.

^ Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

правого легкого левого легкого

l. parasternalis V ребро −−

l. medioclavicularis V ребро −−

l. axillaris anterior VI ребро VI ребро

l. axillaris media VII ребро VI межреберье

l. axillaris posterior IX ребро VII ребро

l. scapularis VI межреберье X ребро

l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток

XIгрудного позвонка XIгрудного позвонка

При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

^ Система органов кровообращения: пульс симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая – в 4 межреберье на 1 см кнутри от парастернальной линии,

верхняя – в 2 межреберье слева от грудины,

левая – в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от левой средне-ключичной линии

При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца приглушены.

ЧСС 92 уд/мин. АД-110/70мм.рт.ст.

^ Система органов пищеварения: цвет видимых слизистых оболочек розовый, слизистая внутренней поверхности губ, щек, неба - розовая.

Десны розового цвета, не кровоточат.

Язык влажный, не обложен.

Зев розовой окраски.

Миндалины не увеличены, налеты отсутствуют.

Глотка нормальной величины и окраски. Грануляции на задней стенки глотки отсутствуют.

^ Органы брюшной полости: форма живота овальная, он участвует в акте дыхания, рубцы и пигментные пятна, ограниченные выпячивания по средней линии, в области пупка и в паховых областях отсутствуют, пупок втянут.

Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, пальпация безболезненна, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

  1. в левой подвздошной области локализуется сигмовидная кишка, тугоэластической консистенции, диаметром до 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчит; пальпация в данной области вызывает у ребенка чувство дискомфорта;

  2. в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

  3. в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;

  4. в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;

  5. в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок. При суккуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.

Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.

Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, прямая кишка на глубине около 3см. заполнена твердыми каловыми массами, имеющими консистенцию глины. Патологических образований на момент осмотра не выявлено.

^ VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на периодическую задержку стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, и данных анамнеза заболевания - началось 2 года назад с задержки стула на 3 дня и снижения аппетита. За медицинской помощью не обращались. Мама лечила дома самостоятельно – ставила клизмы, в результате чего стул восстановился. Но через полгода симптомы появились снова. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Врач порекомендовал ребенку принимать дуфалак. Однако стул восстановился на 4 месяца. Запоры периодически повторялись, и данных объективного обследования – при пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка тугоэластической консистенции, пальпация в данной области вызывает у ребенка дискомфорт; при пальцевом исследовании прямой кишки выявлено, что она заполнена на глубине около 3см. твердыми каловыми массами, которые имеют консистенцию глины можно выставить предварительный диагноз – врожденная аномалия развития толстой кишки, энкопрез.

^ VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Клинические исследования:

- анализ крови;

- анализ мочи;

- анализ кала на яйца гельминтов;

2) Биохимические исследования:

- печеночные пробы;

- почечные пробы;

3) Функциональные исследования:

- рентгенография органов грудной клетки;

- ирригоскопия;


Данные дополнительных методов обследования:

1)Клинические исследования:

^ Анализ крови (16.12.09):

- эритроциты – 4,3*10¹²

- гемоглобин – 123г/л

- цветной показатель – 0,9

- лейкоциты – 7,0*10

- палочкоядрные – 3%

- сегментоядерные - 53%

- базофилы – 0,5%

- эозинофилы – 0,5%

- лимфоциты – 36%

- моноциты – 7%

- тромбоциты – 275*10

Заключение: патологии не выявлено


Анализ мочи (16.12.09): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з.

Заключение: без патологии.

  1. Биохимический анализ крови(17.12.09):

- билирубин общий – 11,0 мкмоль/л

- АлАТ – 0,52ммоль/л

- АсАТ – 0,45ммоль/л

- Тимоловая проба – 2,7ед

- мочевина – 4,6ммоль/л

- креатинин – 0,048ммоль/л

- холестерин общий – 3,3ммоль/л

Заключение: без патологии.


  1. Функциональные исследования:

- рентгенография органов грудной клетки(18.12.09). Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами. В легочных полях фокусов уплотнения не выявлено. Сердце погружено в диафрагму, его полости не увеличены.

- ирригоскопия(21.12.09). Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен.


^ VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования – рентгенография органов грудной клетки. Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами; ирригоскопия. Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен можно выставить клинический диагноз – идиопатический мегадолихоколон.

^ IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с болезнью Гиршпрунга, склеродермией, органическими нарушениями проходимости кишечника (стеноз, сдавление), обтурацией просвета кишечника опухолью.

Болезнь Гиршпрунга и идиопатический мегадолихоколон имеют сходную симптоматику, однако при болезни Гиршпрунга обусловлена отсутствием ганглиозных клеток в стенке толстого кишечника, кроме того при ней наблюдается акинетичесикй гипертонический тип фоновой моторики, и отсутствует ректо-анальный рефлекс, который при идиопатическом мегадолихоколоне сохранен.

При склеродермии наблюдается атрофия мышечных слоев кишечной стенки, снижение тонуса толстой кишки и ее расширение, из-за чего возможны диагностические ошибки. Отличия: акроцианоз, синдром Рейно, трофические язвы на концах пальцев рук и ног, симптом «кисета»- стягивание кожи в кладки вокруг рта.

При обтурации просвета кишечника опухолью, как и при идиопатическом мегадолихоколоне, наблюдается задержка стула. Однако при обтурации просвета опухолью на рентгенограмме будет определятся округлое образование, с высокой плотностью. Его можно обнаружить также при ультразвуковом исследовании. Окончательную точку в дифференциальном диагнозе поставит пункционная биопсия и цитологический анализ биоптата.

^ X. ЛЕЧЕНИЕ.

  1. Режим палатный.

  2. Диета – стол№3.

  3. Симптоматическая терапия:

- «Дуфалак» по 15мл. утром во время еды при задержке стула для улучшения перистальтики.

  1. Физиотерапия:

- электростимуляция кишечника №10

5. Лечебная физкультура и массаж живота.

XI.ПРОГНОЗ.

Для жизни и здоровья, трудоспособности благоприятный.


XII.ЭПИКРИЗ.

Больная Кухаренко Екатерина Романовна находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ЛОДКБ с 16.12.09.

В отделении бы выставлен клинический диагноз – идиопатический мегадолихоколон.

При поступлении предъявляла жалобы на периодическая задержка стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, снижение аппетита, общая слабость.

Болеет в течение двух лет, на диспансерном учете не состоит.

При объективном исследовании обнаружено: при пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка тугоэластической консистенции, пальпация в данной области вызывает у ребенка дискомфорт; при пальцевом исследовании прямой кишки выявлено, что она заполнена на глубине около 3см. твердыми каловыми массами, которые имеют консистенцию глины.

Проведены следующие дополнительные методы исследования: - рентгенография органов грудной клетки(18.12.09). Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами. В легочных полях фокусов уплотнения не выявлено. Сердце погружено в диафрагму, его полости не увеличены.

- ирригоскопия(21.12.09). Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен.

За время пребывания в клинике проведено лечение:

- диета – стол№3.

- «Дуфалак» по 15мл. утром во время еды при задержке стула для улучшения перистальтики.

- электростимуляция кишечника №10

- лечебная физкультура и массаж живота.

Рекомендовано:

  1. продолжить лечение по листу назначений

  2. лечебная физкультура.

  3. профилактический прием комплексных витаминных препаратов.

  4. постановка на диспансерный учет.

XIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

  1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей: Руководство для врачей. – Л.:Медицина, 1983г. – 408с.

  2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. – М.:Медицина, 1988г. – 415с.

  3. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. – М.:Медицина, 1990г.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconУчебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconУчебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии
Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии...
Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconЗав кафедрой проф. Катько В. А

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconЗав кафедрой проф. Катько

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconКафедра онкологии зав кафедрой: проф. Демидчик Ю. К

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconЭ. Б. Арушаняна Рецензент проф., д м. н, зав кафедрой клинической фармакологии В. А. Батурин

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconЭ. Б. Арушаняна Рецензент проф., д м. н, зав кафедрой клинической фармакологии В. А. Батурин

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconЛ. П. Кисельникова д м. н., проф., зав кафедрой детской терапевтической стоматологии мгмсу

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconВ. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста

Зав кафедрой проф. Момотов А. Г iconВ. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы