Зав кафедрой проф. Катько
|
|
Скачать 126.17 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ (зав. кафедрой – проф. Катько ) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Степаненко Александр Витальевич Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Куратор: студент 525 группы лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А. Преподаватель: АСС. Черевко В.М. МИНСК 2000 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия: Степаненко Имя: Александр Отчество: Витальевич Дата рождения: 10 января 1990г. Пол: мужской Домашний адрес: г. Минск, пр. Пушкина, 18-180 Направившее учреждение: доставлен по скорой помощи ^ : Острый аппендицит - ? Диагноз при госпитализации : Острый аппендицит. Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. ^ : 1 апреля 2000г. 15.10 - 15.40 СРОКИ:
^ ЖАЛОБЫ При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита. На момент курации: боль в области послеоперационной раны. ^ Со слов больного накануне вечером ( 31 марта, около 22.00) боль в нижней части живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, беспокойный сон. Утром 1 апреля была однократная рвота. Боль усилилась, стала резкой, - больной не мог стоять на правой ноге из-за резкой боли в правой подвздошной области, нарастала слабость, повысилась температура до 37,6 С. В 14.00 1 Апреля матерью была вызвана скорая помощь, на которой больной был доставлен в приёмное отделение ДХЦ с диагнозом острый аппендицит. ^ Родился 10 января 1990 года в г. Минске, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений соответственно возрасту. Материально-бытовые условия: Проживает вместе родителями в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: простудные, 1 раз в год. ^ Вес 44 кг, рост 147 см. Общее состояние больного средней степени тяжести, положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температыра тела – 37,6 С. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Обследование больного по системам, областям и органам ^ Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При аускультации везикулярное дыхание. При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии: ^ - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева - 6 см. Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева. ^ ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой. ^ Границы относительной сердечной тупости: Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant. III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant. II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant. Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant. III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant. II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant. Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ^ Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык влажный. Зев чистый. Живот не вздут. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа. Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). ^ – отрицательный (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). ^ ) – отрицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.) Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья). Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен. ^ При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по мужскому типу. ^ Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. ^ Общий анализ крови 1.04.2000 г. Эритроциты - 4,1 х 1012/л Лейкоциты – 14,4 х 109/л Палочки - 16% Сегменты - 65% Лимфоциты - 11% Моноциты - 8% СОЭ - 34 мм/ч Общий анализ мочи 1.04.2000 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1012 Белок - нет Реакция кислая Сахар - нет Эпителий - плоские ед. в поле зрения Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – нет ^
Общий анализ мочи - назначается для выявления признаков сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации. ^ На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 22.00 (за 17 часов до поступления в приёмное отделение) появилась боль в нижней части живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, беспокойный сон. Утром 1 апреля была однократная рвота. Боль усилилась, стала резкой, - больной не мог стоять на правой ноге из-за резкой боли в правой подвздошной области, нарастала слабость, повысилась температура до 37,6 С. На основании жалоб больного: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита. На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. Живот не вздут. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови (1.04.2000 г.). Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 11,1 х 109/л, Палочки - 16%, Сегменты - 65%, Лимфоциты - 11%, Моноциты - 8%, СОЭ - 34 мм/ч. Общий анализ мочи (1.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1012, Белок – нет, Реакция кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эритроциты – нет. можно поставить диагноз: Острый флегмонозный аппендицит ^ Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобраазный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы. Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса. Не случайно острый аппендицит чаще отмечается в тех странах ,где население питается продуктами, колорые богаты шлаками ,приводят к усилению бродильных процессов и атонии кишечника, обладают высокой антигенной активностью. В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса). ^ Острый аппендицит необходимо дифферецировать с:
ЛЕЧЕНИЕ
Описание операции: Доступ по Волковичу-Дьяконову. Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z-образный шов раны, повязка.
Sol. Dimedroli 1% - 1 ml Внутримышечно, при болях. ^ Метод обезболивания эндотрахеальный наркоз (тяжесть обезболивания тяжести заболевания соответствует). ДНЕВНИК
ЭПИКРИЗ Больной Степаненко Александр Витальевич 1990 года рождения поступил в отделение экстренной патологии ДХЦ 1 апреля 2000г. в 15.10 через 17 часов после появления первых симптомов заболевания с жалобами на боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита. Объективно: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. Живот не вздут. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа. Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови (1.04.2000 г.). Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 11,1 х 109/л, Палочки - 16%, Сегменты - 65%, Лимфоциты - 11%, Моноциты - 8%, СОЭ - 34 мм/ч. Общий анализ мочи (1.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1012, Белок – нет, Реакция кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эритроциты – нет. Лечение: предоперационная подготовка, операция – аппендэктомия 1.04.00г. 23.45 – 0.30 (Доступ по Волковичу-Дьяконову. Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z-образный шов раны, повязка), после операции – режим 1, стол №4, Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml (внутримышечно, при болях). В настоящий момент состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Больной готовится к выписке. Швы снять на 7-й день после операции. Выдать освобождение от занятий по физической культуре на срок 14 дней после выписки. Прогноз В отношении жизни прогноз благоприятный. В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям