Выбор метода обезболивания при лечении пульпитов нижних моляров 14. 00. 21 Стоматология
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
На правах рукописи Смолин Александр Анатольевич ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ НИЖНИХ МОЛЯРОВ 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития». ^ Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ^ Доктор медицинских наук, профессор Коробкин Валерий Александрович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Федерального медико-биологического агентства «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Защита диссертации состоится «____»_______________200___г. в _____________ часов на заседании диссертационного совета Д.20800901 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития», по адресу: 3940600, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития». Автореферат разослан «_______»_____________200_____г. У  ченый секретарьдиссертационного совета А.А. Глухов ^ Актуальность темы. Проблема эффективного, предсказуемого и безопасного обезболивания в терапевтической стоматологической практике является одной из актуальных на настоящий момент (С.А. Рабинович, 1999, 2002, 2005; А.Ж. Петрикас, 1997, 1998; А.Ф. Бизяев, 1998, 2002; Б. Балль, 2000, 2002; В.Д. Вагнер, 2004; Е.В. Зорян, 1997, 1999, 2003; С.Маламед, 1997, 2000 и др.). Вопросам обезболивания при лечении пульпитов посвящено большое количество научных, практических и учебно-методических исследований (П.М. Егоров, 1985; С.Т. Сохов с соавт., 1999; С.Ф. Грицук, 1998; Н.Н. Бажанов, 1983; И.А. Шугайлов, 1997 и др.). С конца 80-х годов ХХ столетия в отечественной стоматологии началась новая эра, связанная с внедрением новой генерации местных анестетиков (И.А. Шугайлов, 1990; Е.В. Зорян, 1996; А.Б. Данилов, 1998; В.И. Стош, 1999; О.Н. Московец, 1999 и др.). Применение современных карпулированных препаратов для местной анестезии во многом решило проблему обезболивания в стоматологии. Однако технически легко воспроизводимые методики местной анестезии (инфильтрационная) не давали желаемого эффекта при лечении зубов на нижней челюсти, что напрямую связано с особенностями строения костной ткани нижней челюсти. Проводниковые методы обезболивания были традиционно эффективны при лечении нижних моляров (М.М. Вейсбрем, 1948; В.И. Мороз, 1971; П.М. Егоров, 1985 и др.). Однако они оставались достаточно сложными в исполнении, что связано с индивидуальными особенностями строения челюстно-лицевой области (С.Н. Вайсблат, 1947, 1948; М.Д. Дубов, 1947; С.А. Рабинович, 1999; Е.Н. Анисимова, 1999 и др.). Расширение спектра средств для местной анестезии существенно улучшило, но, к сожалению, не решило многих вопросов эффективности и безопасности обезболивания в стоматологии (Я.А. Дворжец, 1940; М.Ф. Даценко, 1956; Ю.И. Бернадский, 1957; Е.В. Воронкова, 1966; Н.Н. Бажанов, 1979; А.А. Адамчик, 2000; А.М. Куниловский, 2000 и др.). Спектр анестезиологического пособия существенно расширили пародонтальные методы обезболивания (интралигаментарная, интерсептальная, внутрикостная анестезия). Эти методы отличаются относительной простотой технического исполнения, высокой эффективностью и безопасностью (Федосеева Т.Д., 1992; Петрикас А.Ж., 1982; Маламед С., 2002; Конобевцев О.Ф., 1979; Рабинович С.А., 2005 и др.). Для оценки эффективности местной анестезии существуют многочисленные методики: ряд психологических тестов-опросников, в том числе шкала клиническая-стоматологическая, электроодонтодиагностика, реография, нейрофизиологические методы (регистрация корковых соматосенсорных вызванных потенциалов), изменение гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений и др.). Среди данных методик достаточно объективной считается оценка состояния кровообращения, так как любое стоматологическое вмешательство, сопровождаясь болевыми и вегетативными реакциями, приводит к изменению системной гемодинамики. Специальных исследований с многофакторной оценкой эффективности пародонтальных методов обезболивания на основании изменений системной гемодинамики при лечении пульпитов нижних моляров до настоящего времени не проводилось. ^ Повышение эффективности и безопасности обезболивания нижних моляров при лечении пульпитов. Выбор оптимального способа обезболивания. ^
^ Дана многофакторная оценка и определена эффективность пародонтальных методик обезболивания (интралигаментарная, интерсептальная и внутрикостная) объективными клинико-физиологическими методами с использованием медицинской аппаратуры, средств информатики и вычислительной техники. Впервые разработан и внедрен (применительно к стоматологической практике) програмно-аппаратный комплекс определения эффективности обезболивания с объективной регистрацией основных показателей гемодинамики, что позволил провести количественную оценку эффекта анестезии. ^ Практическая значимость проведенного исследования заключается в разработке и внедрении в широкую практику терапевтической стоматологии безопасной и эффективной методики обезболивания ^ Результаты исследования используются в оценке значения пародонтальных методов обезболивания при лечении зубов на нижней челюсти. Широкое внедрение в практическую стоматологию пародонтальных способов анестезии повышает эффективность лечения за счет уменьшения местных и общих осложнений, нередко возникающих при проведении проводниковой анестезии. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии института повышения медицинского образования, профильных кафедр стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, работу отделений Воронежской областной клинической стоматологической поликлиники. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные результаты диссертации были представлены на следующих научных форумах: IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004); XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006); XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005). ^ Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 273 наименований (230 отечественных и 43 зарубежных источников). Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками. ^
^ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследований на клинической базе кафедры стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко - ГУЗ Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника проведено обследование и лечение пульпитов нижних моляров в одно посещение у 126 пациентов. Пациенты были разделены на две группы (контрольная и основная). Первой группе больных 37 (29,4 %) лечение пульпита проводили под проводниковой (мандибулярной по Гоу-Гейтсу) анестезией 4 % раствором Убистезина 1: 200000 фирмы ESPE (Германия). У основной группы пациентов - 89 (70,6 %) при лечении использовали один из пародонтальных способов обезболивания таким же анестетиком. Преимущественно пациенты были в зрелом возрасте от 30 до 60 лет. Мужчин было 43 человека, женщин – 83. Большинство обследуемых пациентов были соматически здоровыми 108 человек (85,7 %) и лишь у 18 (14,3 %) имелась сопутствующая патология системы кровообращения компенсированного характера. Данные обследуемых пациентов были достаточно однородны по полу, возрасту, социальному статусу и необходимости эффективного обезболивания при лечении пульпитов, использованию местного анестетика, что позволило в дальнейшем проводить сравнительный анализ полученных данных. Исследования проводили в динамике местной инъекционной анестезии при лечении пульпитов нижних моляров. Клиническое обследование пациентов проводили на основе разработанной «карты обследования», которая состояла из 15 пунктов, отражая данные анамнеза, диагноз основной и сопутствующий, жалобы больного перед лечением и во время проведения депульпирования зубов, уровень волнения, применяемые методы и средства местной анестезии, основные показатели гемодинамики, показатели электроодонтодиагностики, оценки эффективности обезболивания. Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали по показателям шкалы клинической стоматологической (ШКС). Преимущество данного метода оценки психоэмоционального напряжения по ШКС заключается в том, что она оперативна, несложна, компактна, позволяет ускоренно проводить оценку психоэмоционального статуса пациента, специфична для стоматологических больных. Для оценки интенсивности болевых ощущений в работе использовали две визуально-аналоговые шкалы. Определение интенсивности боли по первой шкале состоит в том, что больному предлагают оценить свои болевые ощущения в баллах от 0 до 100, где значение 0 – боль наиболее выраженная, 100 – отсутствие боли. Внутри данных показателей интенсивность боли определяли по линейно нарастающей шкале соответственно от 100 до 0. После сопоставления с этой шкалой болевых ощущений, пациент оценивал их в баллах. По второй аналого-визуальной шкале больные оценивали интенсивность боли при сопоставлении их со следующими пределами: от +4 до +2 – нет боли; 0 баллов – очень слабая боль; от –2 до – 4 – боль слабая до умеренной; от – 6 до – 8 - боль средняя; -10 баллов – самая сильная боль, которую больной испытывал когда-либо в своей жизни. Для измерения порога электровозбудимости зуба использовали метод электроодонтодиагностики с помощью аппарата ОСМ – 50 (одонтосенсиметр). Клиническую оценку эффективности анестезии проводили по трехбалльной шкале: 1 балл – полное обезболивание; 2 балла – незначительная болезненность или небольшой дискомфорт при вмешательстве, не препятствующий проведению лечения пульпита; 3 балла – неудовлетворительное обезболивание, обусловливающее необходимость в дополнительной анестезии. По субъективным ощущениям пациента учитывали время наступления анестезии, случаи появления анестезии мягких тканей и местных осложнений. Оценку состояния гемодинамики проводили электрокардиографическим методом компьютерной диагностики (М.Ю. Сафонов, 1987, № 1325738 СССР, МКИ А 61 В5-02), реализованный в анализаторе «Бианкор». Структура разработанной электрокардиографической компьютерной диагностической системы (ЭКДС) построена по модульному принципу. Принципиально новым свойством этой ЭКДС является аппаратно-программная реализация трансформации того же электрокардиосигнала, который используется для традиционной ЭКГ диагностики, в объемно-функциональные характеристики кардиогемодинамики левого желудочка. С учетом возможности использования ЭКДС «Бианкор» в широкой клинической практике в данном программном модуле реализована Help-система, обеспечивающая вывод на экран дисплея в текстовой форме краткого физиологического смысла исследуемых параметров, их значений и ориентировочных колебаний в норме, а также интерпретацию значений, полученных в каждом конкретном исследовании. Подготовка пациента проводилась по классической схеме записи электрокардиограммы (ЭКГ), с наложением электродов на конечности и грудную клетку по общепринятой методике (рис. 1). Аппарат «Бианкор» позволяет определить 16 параметров гемодинамики: EDV-конечный диастолический объем; ESV- конечный систолический объем; SV- ударный объем; EF- фракция выброса; MV- минутный объем кровообращения; Hd- средняя толщина миокарда в диастолу; Hs- средняя толщина миокарда в систолу; dT- степень систолического утолщения миокарда; dR- степень укорочения среднего радиуса полости в систолу; Vcf- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда; IG- индекс гипертрофии миокарда; MLF- масса миокарда; EDS- конечный диастолический стресс; ESS – конечный систолический стресс; NV – объем некроза; HR- частота сердечного ритма. Производился подсчет частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, результаты представлены в общепринятых форме и размерностях в графическом и текстовом вариантах. Гемодинамические исследования проводились до проведения анестезии, сразу же после наступления обезболивания и после окончания лечения каждого пациента. Результаты исследования вносились в карту больного. Контрольной группе больных (37 человек – 29,4 %) проводили обезболивание нижнелуночкового нерва, используя проводниковую анестезию по Гоу-Гейтсу. Основной группе больных (89 пациентов – 70,6 %) обезболивание при лечении пульпита осуществляли одним из пародонтальных методов анестезии 4% раствором Убистезин + адреналин 1: 200000. 42 больным (47,2 %) анестетик вводили интралигаментарно, 27 (30,3 %) – интерсептально, 20 (22.5 %) - внутрикостно.  Рис. 1. Методика регистрации показателей гемодинамики электрокардиографическим комплексом «Бианкор» Статистическая обработка данных была осуществлена с помощью пакета прикладных программ (MS Excel XP). Поскольку данные были распределены по нормальному закону, использовали t-критерий Стьюдента для сравнения средних значений в исследуемых группах. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. ^ За период с 2005 по 2006 год проведено обследование и лечение 126 пациентов с пульпитами нижних моляров. У 51 пациента из них был диагностирован хронический пульпит (фиброзный, гангренозный, гипертрофический), у 56 – острый (очаговый, диффузный), у 19 - обострение хронического пульпита. У 18 больных пульпит протекал на фоне хронической патологии сердечно-сосудистой системы. ^ У 75 пациентов, обратившихся в ГУЗ ВОКСП на лечение, после традиционного клинического обследования был поставлен диагноз острый пульпит и обострение хронического пульпита нижнего моляра. Клиническая картина заболевания у пациентов с острым или обострением хронического пульпита характеризовалась многообразием симптомов, субъективных данных, разнообразием их сочетаний и степени выраженности. В табл. 1. представлена симптоматика острых форм пульпита и частота встречаемости признаков по данным собственных наблюдений. Таблица 1 Основные признаки клинических проявлений острого и обострения хронического пульпита (n=75)
Диапазон основных клинических признаков у анализируемой группы больных был значительным, а частота их встречаемости оказалась достаточно вариабельной. У больных с острым и обострением хронического пульпита такие признаки как самопроизвольная боль, боль от химических, механическихраздражителей, болезненная перкуссия встречались в более чем 50 % случаев. В диапазоне от 60% до 92 % наблюдений встречались такие признаки как усиление ночных болей, болезненное зондирование дна кариозной полости. В 100 % случаев выявлялся такой признак как боль от температурных раздражителей. Частота обнаружения таких признаков как приступообразная боль, иррадиация боли по ходу тройничного нерва, определение пациентом причинного зуба, - колебалась в пределах от 5,3 % до 49,3 %. Известно, что воспаление пульпы приводит к значительному снижению ее электровозбудимости. Данные ЭОД моляров нижней челюсти у пациентов с острым и обострением хронического пульпита приведены в табл. 2. Таблица 2 Результаты ЭОД моляров нижней челюсти при остром или обострении хронического пульпита (n=75)
Как видно из представленных данных таблицы, наибольшее снижение электровозбудимости нерва наблюдалось у пациентов с обострением хронического пульпита. Психоэмоциональное состояние большинства пациентов (73 пациента – 97,3%) данной группы по шкале клинической-стоматологической Бизяева А.Ф. и Иванова С.Ю. соответствовало 1 степени (легкая) по одной из пяти реакций (астеническая, депрессивная, тревожная, ипохондрическая, истерическая) и не требовало специальной медикаментозной коррекции (табл.3). Таблица 3 Распределение больных с острым и обострением хронического пульпита по типу психоэмоциональной реакции
Результаты проведенного тестирования пациентов с целью определения выраженности болевого стоматологического синдрома перед предстоящим лечением представлены в табл. 4. У пациентов с острым или обострением хронического пульпита болевые ощущения были различной интенсивности. Только у 2 пациентов (2,7 %) боль была очень слабой, а у 67 человек (89,3 %) боль была выраженной. При определении выраженности болевого стоматологического синдрома по первой и второй визуальным шкалам результаты отличались статистически не значимо (р>0,05). Таблица 4 Результаты определения выраженности болевого синдрома у пациентов с острым пульпитом и обострением хронического пульпита
Клиническая картина острого и обострения хронического пульпита, несмотря на многообразие проявлений, имеет и много общего. Абсолютно все пациенты данной группы предъявляли жалобы на боль, разной по интенсивности и продолжительности. Действие раздражителей у всех больных вызывало усиление болевой реакции. У всех пациентов данной группы отмечалось снижение электровозбудимости пульпы зуба. Перед предстоящим лечением всем пациентам проводили исследование состояния гемодинамики электрокардиографическим методом компьютерной диагностики аппаратом «Бианкор». В табл. 5. представлены статистические данные по показателям центральной гемодинамики у пациентов с острым или обострением хронического пульпита перед проведением местной анестезии. Из данных таблицы следует, что у пациентов с острыми формами пульпита на момент обращения в клинику были выявлены определенные сдвиги параметров гемодинамики, выражающиеся в достоверном снижении ударного и возрастании минутного объема кровообращения, умеренной активации хронотропного механизма сердечной деятельности на фоне увеличения числа сердечных сокращений (на 14%). Таблица 5 Показатели центральной гемодинамики пациентов с острым пульпитом и обострением хронического пульпита
Примечание: различия считали достоверными (р≤0,05) *-при сравнении с показателями у здоровых людей Таким образом, анализируя клинические и лабораторные данные у пациентов данной группы, следует, что все пациенты с острым пульпитом или обострением хронического пульпита обратились на прием с острой болью, которая беспокоила их на протяжении нескольких суток. Физическое напряжение (боль, усталость) и психологическое (беспокойство и страх перед предстоящим лечением) вызывают взаимосвязанный гомеостатический ответ. Со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение ЧСС, силы сердечных сокращений, возрастание минутного объема кровообращения. Клинические проявления и лабораторная характеристика пациентов с хроническими пульпитами Проведено обследование 51 пациента с хроническим пульпитом нижних моляров. У 28 пациентов (54,9 %) был диагностирован пульпит нижнего шестого зуба, у 21 (41,2 %) – седьмого, у 2 (3,9 %) – восьмого. В данной группе преимущественное количество больных обратились на лечение по поводу хронического пульпита первого нижнего моляра (54,9 %). Для хронического воспаления пульпы были характерны определенные клинические признаки: значительная продолжительность заболевания (от нескольких недель до нескольких лет); сочетание несоответствия слабой выраженности болевого симптома и значительного разрушения твердых тканей зуба; ноющая боль и ощущение дискомфорта, возникающие от действия раздражителя, не проходящие после устранения причины. Клинические проявления хронического пульпита по данным собственных наблюдений представлены в табл. 6. Из данных таблицы следует, что только 9 пациентов с хроническим пульпитом не предъявляли жалобы на боль в пораженном зубе. Таблица 6 Основные признаки клинических проявлений хронического пульпита
Температурная реакция наблюдалась у 39 пациентов в основном с фиброзным и гангренозным пульпитом (36 пациентов), а боль на механические раздражители (26 наблюдений) преобладала у пациентов с гипертрофическим пульпитом (14 человек). Большинство пациентов отмечали наличие самопроизвольных болей в анамнезе (47 человек) и длительность заболевания более двух месяцев (50 пациентов). Такие признаки, как боли от температурных раздражителей, болезненность при зондировании дна кариозной полости, и самопроизвольные боли в анамнезе наблюдались в диапазоне от 76,5 % до 92,1 % случаев. Почти в половине наблюдений (50,9 %) больные отмечали боли от температурных и химических раздражителей. Менее чем в 50 % случаев встречались такие признаки, как самопроизвольные боли и боль при перкуссии (43,1% и 41,2 % соответственно). Лишь в 17,3 % наблюдений боль отсутствовала. У наибольшего количества пациентов (98,1 %) давность заболевания превышала два месяца. Всем пациентам с хроническим пульпитом проведено ЭОД исследование. Результаты исследования представлены в табл.7, Таблица 7 Результаты ЭОД моляров нижней челюсти при хроническом пульпите(n=51)
из данных табл.7 следует, что у пациентов с гипертрофической и гангренозной формами пульпита наблюдалось значительное снижение электровозбудимости пульпы до 100 мкА. У больных с фиброзным пульпитом электровозбудимость пульпы не превышала 65 мкА. Из данных табл.8 следует, что у большинства больных отмечался тревожный тип психоэмоциональной реакции (46 человек – 90,2 %). У 50 пациентов (98,04 %) с хроническим пульпитом выявлена легкая степень астенической, депрессивной и тревожной реакции, что не требовало специальной медикаментозной подготовки перед лечением. Результаты проведенной оценки психоэмоционального состояния пациентов с хроническим пульпитом по шкале клинической-стоматологической Бизяева А.Ф. и Иванова С.Ю. представлены в табл. 8. Таблица 8 Распределение больных с острым и обострением хронического пульпита по типу психоэмоциональной реакции
Пациентам с хроническими формами пульпита перед лечением было проведен тест – оценка степени болевого стоматологического синдрома, результаты которого представлены в табл. .9. Таблица 9 Результаты определения выраженности болевого синдрома у пациентом с хроническим пульпитом нижних моляров
Из данных таблицы следует, что большинство пациентов с хроническим пульпитом 48 человек (94,1 %) жалоб на боли не предъявляли. Таким образом, проведенные клинико-лабораторные обследования выявили, что подавляющее большинство пациентов с хроническим пульпитом при обращении в клинику не испытывали сильной боли, болевые ощущения в основном провоцировались действием раздражителей, преимущественно температурных, давность заболевания превышала 6-8 недель, у большинства пациентов имели место самопроизвольные боли в анамнезе, показатели электроодонтодиагностики зубов занимали интервал от 65 мкА до 100 мкА. Среднестатистические значения основных показателей центральной гемодинамики представлены в табл. 10 Таблица 10 Показатели центральной гемодинамики пациентов с хроническим пульпитом перед проведением анестезии
Примечание: различия считали достоверными (р≤0,05)*-при сравнении с показателями у здоровых людей Из данных таблицы видно, что у пациентов с хроническими формами пульпита на момент обращения в клинику все 16 исследуемых параметров работы сердца находились в пределах возможных физиологических колебаний. Таким образом, у пациентов с хроническим пульпитом болевые ощущения были выражены незначительно, либо вовсе отсутствовали, гемодинамические показатели работы сердца не выходили за пределы возможных физиологических колебаний. Изменение клинико-лабораторных показателей в динамике проведения местной анестезии и лечения пульпита нижних моляров Проведено исследование клинико-лабораторных показателей в динамике обезболивания и эндодонтического лечения пульпитов нижних моляров у 126 человек. По способу проведения местного обезболивания все пациенты были разделены на две группы (контрольная и основная). Пациентам контрольной группы (37 человек) лечение пульпита проводили под мандибулярной анестезией раствором Убистезина 4% - 1,7 мл (1 или 2 карпулы). Пациентам основной группы (89 человек) лечение пульпита проводили с использованием одного из методов пародонтальной анестезии (интралигаментарная, интерсептальная, внутрикостная) раствором Убистезина 4% - 1,7 мл (от 0,6 до 0,12 мл). В табл. 11 дано распределение пациентов по способу проведения местной анестезии. Из 89 человек основной группы для обезболивания нижнего моляра использовали интралигаментарную анестезию 42 больным, интерсептальную 27 и внутрикостную апикальную 20 пациентам. Результаты клинико-лабораторных исследований оценивали на следующих этапах: при первичном контакте (осмотр и обследование пациента); сразу после введения раствора анестетика; после наступления анестезии; по окончании лечения пульпита. Второй этап исследования у пациентов контрольной и основной групп проводили через разный временной интервал. В контрольной группе больных временной интервал составил 10-20 мин, в основной 1-2 минуты после проведения анестезии. ^
^ Всем 37 пациентам контрольной группы было проведено проводниковое обезболивание на нижней челюсти по Гоу-Гейтсу. Среди пациентов контрольной группы у 20 был диагностирован острый или обострение хронического пульпита, у 17 – хронический пульпит нижних моляров. Общее состояние всех 37 больных контрольной группы было оценено как удовлетворительное. Исследуемые клинические критерии находились в полном соответствии с нозологической формой заболевания. Уровень тревожности у пациентов контрольной группы соответствовал I степени шкалы клинической стоматологической. Результаты оценки болевых ощущений по аналоговой-визуальной шкале были в пределах от «+2» до «+4» (нет боли) у 16 пациентов – 43,2 %; показатель «0» (боль очень слабая) у 1 пациента – 2,7 %; от «-6» до «-8» (боль средняя) у 2 пациентов – 5,4 %; значение «-10» (боль выраженная) у 18 больных – 48,7 %. Исходные показатели гемодинамики находились в целом в пределах возможных физиологических колебаний.При общей продолжительности лечения до 45-50 минут все манипуляции у больных оставались безболезненными. Три пациента (8,1 %), у которых время лечения было более 60 минут, стали ощущать слабо выраженные болевые стимулы в зоне апикального периодонта. При последующих визитах и было выявлено, что 32 (86,5 %) человека отмечали неблагоприятный факт длительного онемения тканей в зоне анестезии более суток. А у одной пациентки возникла парестезия и необходимость в лечении нестероидными противовоспалительными средствами (лювалис) и физиотерапевтическими процедурами (лазеротерапия). Из 16 параметров, определяемых устройством «Бианкор», наиболее информативными в оценке работы левого желудочка были выделены три: УО, МО, ЧСС. В контрольной группе гемодинамическая картина имела схожие изменения на этапах исследования у пациентов как с острыми, так и с хроническими пульпитами. Значительные различия показателей гемодинамики были выявлены только при первичном обследовании пациента. УО кровообращения в контрольной группе больных на 1 этапе исследования был приближен к норме (90,3 %) у пациентов с хроническими пульпитами и снижен до 74,6 % у пациентов с острыми пульпитами. На 2 и 3 этапах исследования отмечалась тенденция к дальнейшему уменьшению этого показателя до 71,6 % у пациентов с острыми пульпитами и 73, 5% у пациентов с хроническими пульпитами. К моменту окончания лечения пульпита (4 этап) показатель УО повышался незначительно, так и не достигнув исходных величин. Таким образом, из 37 пациентов контрольной группы, у которых эндодонтические мероприятия по лечению пульпита проводили под проводниковой анестезией по Гоу-Гейтсу, эффективность обезболивания оказалась на уровне 94,6 %. Негативными моментами анестезии следует считать сохраняющуюся и даже нарастающую реакцию тревожности, непосредственно связанную с техническим исполнением обезболивания (56,6 % больных) и длительные неприятные ощущения онемения мягких тканей, сохраняющиеся на протяжении от 1 до 3 суток (86,5 % пациентов). При исследовании показателей гемодинамики установлено, что практически у всех больных сразу же после проведения анестезии на фоне отчетливых негативных психоэмоциональных реакций появлялись признаки гемодинамических отклонений разной степени выраженности. Об этом свидетельствовало повышение частоты сердечных сокращений на 57,3% от нормы, снижение величин ударного объема максимально до 71,6 % и возрастания минутного объема на 29,1 %. После завершения лечения основные показатели кровообращения не выходили за пределы возможных физиологических колебаний. ^ У 42 пациентов основной группы лечение пульпита проводили под интерлигаментарной анестезией. У 27 был диагностирован острый или обострение хронического пульпита, у 15 – хронический пульпит нижних моляров. Общее состояние всех 42 больных исходно было удовлетворительным. Исследуемые лабораторные критерии находились в полном соответствии с нозологической формой заболевания и общесоматическим состоянием больного. Уровень тревожности у пациентов основной группы соответствовал I степени шкалы клинической-стоматологической. Результаты оценки болевых ощущений по аналоговой-визуальной шкале были в пределах от «+2» до «+4» (нет боли) у 14 пациентов – 33,3 %; показатель «0» (боль очень слабая) у 1 пациента – 2,4 %; от «-6» до «-8» (боль средняя) у 4 пациентов – 9,5 %; значение «-10» (боль выраженная) у 23 больных – 54,8 %. Исходные отклонения показателей гемодинамики находились в целом в пределах возможных физиологических колебаний. Все пациенты (100 %) отмечали неприятные и даже болезненные ощущения при вколе иглы в периодонтальное пространство. Избежать этой реакции даже при предварительном использовании аппликационной анестезии (Xylonor spray) полностью не удавалось. Эффект анестезии наступал уже на первой минуте и длился приблизительно 25-30 минут. Большинству пациентам (40 человек - 95,2 %) данного обезболивания оказалось достаточно для безболезненного проведения эндодонтических мероприятий. Так как в данной подгруппе исследования гемодинамики на 2 этапе (после введения раствора анестетика) и 3 этапе (наступление анестезии) были приближены во времени (интерлигаментарная анестезия наступает на 1-3 минуте после введения раствора), в этой связи показатели гемодинамики на этих этапах практически не отличались между собой. При использовании интерлигаментарной анестезии показатели ударного и минутного объема на этапах исследования оставались относительно стабильными. У пациентов с острыми формами пульпита показатель УО был снижен, а МО повышен в среднем на 20 %. У больных с хроническим пульпитом показатели УО и МО были приближены к норме. Динамические изменения показателя ЧСС разнились у пациентов с острыми и хроническими пульпитами. У пациентов с острыми пульпитами, сразу после проведения интерлигаментарной анестезии (2 этап), отмечалось увеличение показателя ЧСС на 49,3 %, на 3 этапе показатель ЧСС слегка уменьшился и к 4 этапу снизился до 118,7 % от нормы. У пациентов с хроническими пульпитами данный показатель на этапах исследования равномерно снижался от 105 % до 102,7 %. Таким образом, при использовании интерлигаментарной анестезии гемодинамические показатели остаются относительно стабильными. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению ЧСС на фоне неизменных величин ударного и минутного объемов. Эффективность интерлигаментарной анестезии в целом составила 95,2 %. Негативными моментами следует считать болезненность при введении иглы в периодонтальную связку и частичную травму волокон периодонта, повлекшие за собой незначительные боли при накусывании в течение последующих нескольких дней у 83,3 % пациентов. ^ Для обезболивания нижних моляров у 27 пациентов основной группы использовали интерсептальный способ анестезии. У 16 из них лечение проводили по поводу острого или обострения хронического пульпита, у 11 –хронического пульпита. Общее состояние всех 27 больных было удовлетворительным. Исследуемые лабораторные критерии находились в полном соответствии с нозологической формой заболевания. Уровень тревожности у пациентов основной группы соответствовал I степени шкалы клинической-стоматологической. Результаты оценки болевых ощущений по аналоговой-визуальной шкале были в пределах от «+2» до «+4» (нет боли) у 11 пациентов – 40,7 %; показатель «0» (боль очень слабая) у 1 пациента – 3,7 %; значение «-10» (боль выраженная) у 15 больных – 55,6 %. Основные исходные показатели гемодинамики находились в диапазоне возможных физиологических колебаний. Приблизительно 2/3 пациентов (16 человек – 59,3 %) отмечали незначительную болезненность при проведении интерсептальной анестезии. Обезболивающий эффект наступал уже на первой минуте; эффект анестезии длился не более 25 минут. Практически всем пациентам (26 человека - 96,3 %) данного обезболивания было достаточно для безболезненного проведения эндодонтических манипуляций. При повторном посещении ни один из пациентов не предъявлял жалоб на боли или дискомфорт в месте инъекции. При использовании интерсептального обезболивания параметры гемодинамики на всех этапах исследования оставались относительно стабильными в сравнении с исходными (1 этап). Отличия в значениях основных показателей гемодинамики наблюдались на всех этапах исследования только между пациентами с острыми и хроническими формами пульпита. У больных с острыми формами пульпита исходные данные характеризовались гипердинамической реакцией кровообращения: снижение УО до 74,6 %, увеличение ЧСС на 127,7% на фоне увеличения МО до 124,0 %. К 4 этапу исследования (окончание лечения) у пациентов с острыми пульпитами отмечалась тенденция к нормализации показателей гемодинамики: УО повысился до 88,3 %, МО снизился до 119,1 %, показатель ЧСС уменьшился до 125,8 %. Таким образом, интерсептальное обезболивание является эффективным в 96,3 % случаев при лечении пульпита моляров нижней челюсти. Проведение анестезии большинством пациентов воспринимается как слегка болезненное или неприятное. Обезболивающий эффект развивается быстро (уже на первой минуте), но период анестезии был непродолжителен (не более 25 минут). Минимальное количество раствора анестетика, используемое для обезболивания зуба, (до 0,8-1,0 мл) практически не влияет на показатели гемодинамики. ^ Для лечения пульпита нижнего моляра у 20 пациентов (15,9 %) основной группы использовали внутрикостную апикальную анестезию. Диагноз острый или обострение хронического пульпита был поставлен 12 пациентам, хронический пульпит диагностирован у 8 пациентов. Общее состояние всех 20 больных было удовлетворительным. Исследуемые лабораторные критерии находились в полном соответствии с нозологической формой заболевания. Уровень тревожности у пациентов основной группы соответствовал I степени шкалы клинической-стоматологической. Результаты оценки болевых ощущений по аналоговой-визуальной шкале были в пределах от «+2» до «+4» (нет боли) у 7 пациентов – 35,0 %; показатель «0» (боль очень слабая) у 1 пациента – 5,0 %; от «-6» до «-8» (боль средняя) у 2 пациентов – 10,0 %; значение «-10» (боль выраженная) у 10 больных – 50,0 %. Исходные отклонения показателей гемодинамики находились в целом в пределах возможных физиологических колебаний. Всего 14 пациентам (70,0 %) данного обезболивания было достаточно для безболезненного проведения основного этапа лечения зуба - эндодонтических манипуляций. Трем пациентам (15,0 %) проведена дополнительно апикальная внутрикостная анестезия с язычной стороны альвеолярного отростка. У двух пациентов (10,0 %) с острыми пульпитами нижних зубов мудрости потребовалось проведение дополнительного интерсептального обезболивания. Одному больному (5,0 %) с обострением хронического пульпита нижнего седьмого зуба достичь надежного обезболивания удалось только с помощью проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу. При повторном посещении ни один из пациентов жалоб на боли или дискомфорт в месте инъекции не предъявлял. У пациентов с хроническими пульпитами при проведении лечения под внутрикостной анестезией основные показатели гемодинамики (УО, МО, ЧСС) на этапах исследования оставались относительно стабильными по сравнению с исходными, имея тенденцию к восстановлению до 100 %. Таким образом, эффективность апикальной внутрикостной анестезии при лечении пульпита нижних моляров составила всего 70,0 %. Эффект анестезии наступает на первой минуте, но длится в среднем не более 30 минут. Методика проведения анестезии представляет определенные трудности, так как не всегда возможно осуществить пенетрацию костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в области нижних моляров. Для осуществления анестезии необходимы специальные внутрикостные иглы. Количество используемого раствора анестетика минимальное (не более 1,0 мл). При использовании внутрикостной апикальной анестезии гемодинамические показатели остаются относительно стабильными. ^ лечении пульпитов нижних моляров Оценка эффективности традиционной анестезии (проводниковой) и пародонтальных (интралигаментарная, интерсептальная, внутрикостная) методов обезболивания при лечении пульпитов нижних моляров проведена в сравнительном аспекте всех компонентов программы комплексного исследования (табл.12). При этом анализировали технические особенности и сложности методик, необходимый инструментарий для выполнения анестезии, количество расходуемого раствора анестетика, общая продолжительность и эффективность анестезии, степень выраженности тревоги и болевых ощущений при проведении того или иного обезболивания, изменение гемодинамических показателей, возможные осложнения. Оценка исследуемых показателей проводилась на основных этапах стоматологических вмешательств: при выполнении анестезии, до и после эндодонтического лечения. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 12. Из представленных в таблице данных следует, что каждая из анализируемых методик обезболивания (проводниковая, интралигаментарная, интерсептальная, внутрикостная анестезия), применяемые для лечения пульпита нижних моляров, имеют как положительные, так и отрицательные характеристики. Проводниковая анестезия по Гоу-Гейтсу, несмотря на достаточно высокий процент эффективности (94,6 %) и длительный период действия до 50 минут, не требует дополнительного технического оснащения и локальной асептической обработки, по отдельным характеристикам уступает методикам пародонтального обезболивания. Помимо необходимости четкого знания анатомических ориентиров и соблюдения техники выполнения анестезии, этот метод наиболее часто сопровождается выраженной реакцией тревоги у пациентов, развитием местных и общих осложнений, дискомфортом от длительного онемения мягких тканей (до 3 часов). Количество раствора анестетика, требуемого для обезболивания проводниковой анестезией, наибольшее среди анализируемых методов и достигает 3,4 мл. Этот вид обезболивания сопровождается изменениями гемодинамических показателей разной степени выраженности. Интралигаментарная анестезия по результатам исследования является достаточно эффективным методом обезболивания при лечении пульпита нижнего моляра (95,2 %). Метод не представляет сложностей в техническом исполнении, не требует четкого соблюдения анатомических ориентиров, не вызывает выраженной негативной реакции у пациентов при его проведении, расходуется от 0,6 до 1,2 мл раствора анестетика, минимален риск развития системных осложнений, выявлены незначительные сдвиги показателей гемодинамики (увеличение ЧСС на фоне стабильности показателей УО и МОК). Анестезия наступает на первой минуте и длится до 30 минут. Но для осуществления данного метода необходим специальный карпульный шприц с угловой насадкой или поворотной головкой, обязательно соблюдение асептической обработки (промывание под давлением зубо-десневой бороздки раствором антисептика), возможно развитие местных осложнений в виде болевых ощущений при накусывании на леченый зуб, сохраняющиеся до нескольких суток. Внутрикостная (апикальная) анестезия по результатам проведенного исследования является наименее эффективным (70 %) способом обезболивания при лечении пульпита нижнего моляра. Для проведения анестезии необходимы специальные внутрикостные иглы, требуется четкое соблюдение анатомических ориентиров и определенных навыков в техническом исполнении. Проведение анестезии воспринимается пациентами хорошо, не изменяя степени тревожности. Перед проведением анестезии не требуется локальной антисептической обработки. Для обезболивания нижнего моляра расходуется не более 1,0 мл раствора анестетика. Длительность внутрикостной анестезии наибольшая из всех пародонтальных методов обезболивания от 25 до 40 минут. При использовании внутрикостной анестезии отмечена в основном стабильность гемодинамических показателей с незначительным снижением МОК, но быстрым его восстановлением. Болевых постинъекционных симптомов или дискомфорта в зоне проведенной внутрикостной анестезии выявлено не было. Интерсептальная анестезия при лечении нижних моляров является высоко эффективной (96,3 %), не требуя дополнительных технических средств, локальной антисептической обработки, абсолютно точного соблюдения анатомических ориентиров. Для обезболивания одного нижнего моляра требуется не более 1,0 мл раствора анестетика. Длительность анестезии не более 30 минут, что достаточно для безболезненного проведения эндодонтических манипуляций. Гемодинамические показатели при использовании интерсептальной анестезии были стабильными, степень тревожности пациентов не превышала I степени. Местных осложнений в виде болей или дискомфорта после проведенной интерсептальной анестезии выявлено не было. Таким образом, проведенное комплексное клинико-лабораторное исследование позволяет оценить метод интерсептальной анестезии как наиболее эффективный, безопасный, состоятельный экономически и наиболее приемлемый для выполнения эндодонтического вмешательства при лечении пульпита нижних моляров. Таблица 12. ^
Продолжение таблицы 12.
ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям