Выбор метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при внесуставных реконструктивных операциях у детей с врожденным вывихом бедра 14. 01. 20 анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 422.83 Kb.
|
На правах рукописиАБРАМОВ АЛЕКСЕЙ ДМИТРИЕВИЧВыбор метода сочетанной нейроаксиальной анестезии при внесуставных реконструктивных операциях у детей с врожденным вывихом бедра 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Авторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2011Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии идетской хирургии» Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ^ Доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук Защита состоится «24» октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «16» июня 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили ^ Актуальность исследования На современном этапе представлений об эффективной хирургической коррекции остаточных деформаций врожденного вывиха бедра (ВВБ) у детей, предпочтение отдается реконструктивным внесуставным операциям, как максимально щадящим для тазобедренного сустава и позволяющим получить лучший функциональный результат. С этой целью достаточно часто используется модификация остеотомии таза по Солтеру, состоящей из деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедра (ОТСДВУОБ), при которой происходит забор аутотрансплантата, используемого для коррекции ацетабулярного индекса при остеотомии таза, что позволяет одномоментно устранить патологическую антеторсию, вальгусную деформацию проксимального отдела бедренной кости и дефицит покрытия головки бедра (Соколовский А.М., Крюк А.С., 1993; Terry Canale S., James H., 1991). При этом операция характеризуется высокой травматичностью, рисками высокой интраоперационной кровопотери и послеоперационного кровотечения (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В., 1996; Sikimic LB et al., 2006). В этой связи, особую актуальность приобретает поиск методов анестезиологического обеспечения данных операций, которые бы максимально отвечали требованиям безопасности, минимальной инвазивности и токсичности; способствовали снижению кровопотери во время операции и раннем послеоперационном периоде; обеспечивали длительную эффективную анальгезию без дополнительного применения наркотических анальгетиков. Во многом этим требованиям отвечают методы нейроаксиальных анестезий. В последние годы появилось много публикаций о применении сочетанной эпидуральной анестезии у детей при различных травматологических и ортопедических операциях. Основными преимуществами такой анестезии считаются уменьшение дозировок общих анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов вследствие адекватного сенсомоторного блока; стабильность гемодинамики, снижение кровопотери, низкая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, укорочение периода пробуждения, снижение потребности в послеоперационном обезболивании (Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001; Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004; Gianfre E., Murat I, 1990). В то же время, показания к спинальной анестезии у детей до сих пор ограничены. Это обусловлено следующими факторами: продолжительность действия местного анестетика, при субарахноидальном введении, у детей меньше, чем у взрослых, что обусловлено более высоким относительным объемом ликвора и более высокой ликвородинамикой у детей; выполнение спинальной анестезии в условиях седации или общей анестезии вызывает объективные трудности в диагностике возможного повреждения спинномозговых корешков при пункции и определения распространенности и глубины симпатического, сенсорного и моторного блоков (Bromage P.R., 1967; Culter RWP et al., 1968; Lanz E. Et al., 1983; Parkinson SK et al., 1989). Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического обеспечения реконструктивных внесуставных операций при врожденном вывихе бедра у детей, позволил установить, что рассматриваемая проблема остается актуальной и до конца не разрешенной; необходимость в повышении эффективности и безопасности анестезиологической защиты создает предпосылки для поиска новых методов анестезиологического обеспечения; в настоящее время отсутствуют данные о клинической картине сочетанной спинально-эпидуральной анестезии и сравнительном исследовании эффективности и безопасности сочетанных нейроаксиальных анестезий у детей в возрасте до 8 лет. Вышеизложенные положения вызвали необходимость проведения нашего исследования. ^ Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности традиционной эндотрахеальной анестезии и ее сочетания с тремя видами нейроаксиальных блокад (спинальной, эпидуральной и спинально-эпидуральной) при ОТСДВУОБ. ^
Научная новизна
^ Разработаны практические рекомендации по применению сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных внесуставных операциях по поводу врожденного вывиха бедра и других ортопедических операциях у детей. Использование данной методики позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков, миорелаксантов и ИВЛ, что способствует снижению гемодинамических и респираторных осложнений, связанных с их применением; уменьшает интраоперационную кровопотерю, обеспечивает раннее восстановление сознания и длительную эффективную анальгезию в послеоперационном периоде, позволяет проводить эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде. ^
^ Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в практику при ОТСДВУОБ, а так же других оперативных вмешательствах на нижних конечностях и костях таза у детей, в отделениях анестезиологии ДГБ № 19 им. Т. С. Зацепина и ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы. Апробация Результаты исследования доложены на Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (г. Москва, 2007), Московской городской конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии (2007 г.), XI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008), Пятом Российском конгрессе педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (г. Москва, 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (в том числе 4 статьи в центральной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований). ^ Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 50 отечественных и 160 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 37 таблицами. ^ Материалом работы являются результаты проспективного рандомизированного исследования, проведенного в период с 2005 по 2010 годы в отделении анестезиологии и реанимации ДГБ № 19 им Т. С. Зацепина г. Москвы. В исследование включено 61 пациент в возрасте от 3 до 8 лет, которым выполнялась плановая ОТСДВУОБ. Рандомизация проводилась с помощью программы генератора случайных чисел. Критериями включения для данного исследования являлись: оперативные вмешательства в объеме ОТСДВУОБ; отсутствие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад; информированное согласие законных представителей пациента. Все пациенты были рандомизированы на 4 группы: I группа (n=13) – оперативные вмешательства выполнялись в условиях традиционной эндотрахеальной анестезии (ЭТА); II группа (n=10) – в условиях сочетанной спинальной анестезии (сСА); III группа (n=18) – в условиях сочетанной эпидуральной анестезии (сЭА); IV группа (n= 20) – в условиях сочетанной спинально-эпидуральной анестезии (сСЭА). Предоперационное обследование включало сбор анамнеза, осмотр, физикальное исследование; а так же стандартные лабораторные и функциональные исследования, необходимые для выполнения планового оперативного вмешательства. Кроме этого, за день до операции всем пациентам в состоянии покоя проводилось измерение исходных значений неинвазивного артериального давления: систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср); частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД). Эти значения считали исходными и принимали за 100%. Методом пульсоксиметрии измеряли оксигенацию крови (SpO)2 и амплитуду фотоплетизмограммы (ФПГ). На основании полученных данных оценивали физический статус пациентов по классификации ASA (классификация Американской ассоциации анестезиологов, 1963). Клиническая характеристика пациентов исследованных групп представлена в таблице 1. Премедикация. Во всех группах, за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную, внутримышечно вводили растворы атропина и мидазолама в возрастных дозировках. После премедикации оценивали уровень седации по шкале Ramsay (Ramsay M.A. et. al, 1974). Седацию считали адекватной при достижение уровня R2-R3, и наблюдали соответственно у 61,3 (60,6; 63,3) % и 31,7 (26,6; 36,7) % пациентов. ^ До начала анестезии всем пациентам с целью гемодилюции в течение 30 минут проводили инфузию 6 % раствора гидрокисэтилированного крахмала (Инфукол, ЗерумВерк). В течение операции проводили инфузию растворов 5 % глюкозы и кристаллоидов (0,9 % натрия хлорида и “трисоль”) с целью возмещения физиологической потребности в жидкости и восполнения кровопотери. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов исследованных групп
^ Всем пациентам осуществляли индукцию анестезии ингаляцией галотана до 3,0 об. % и внутривенным болюсным введением фентанила 2,5-3,5 мкг∙кг, кураризацию тракриумом 0,5-0,6 мг∙кг. Интубировали трахею и проводили ИВЛ. В группе I (ЭТА) проводили ИВЛ до конца операции; поддержание анестезии осуществляли ингаляцией галотана 0,8 об. % в смеси закиси азота и кислорода (FiO2=0,33), и болюсами фентанила и тракриума. В группах II (сСА), III (сЭА) и IV (сСЭА) после индукции анестезии, кураризации и интубации трахеи выполняли соответствующую нейроаксиальную блокаду; через 30-40 минут после кураризации переводили пациента на самостоятельное дыхание; поддержание анестезии осуществляли ингаляцией галотана 0,8 об. % в смеси закиси азота и кислорода (FiO2=0,33). ^
^
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 8 (StatSoft, США). C помощью критерия Шапиро-Уилка установлено, что исследуемые признаки не подчиняются закону нормального распределения. Поэтому для их описания использовали медиану (Me), верхний и нижний квартили (25 %; 75 %), а для анализа – методы непараметрической статистики. Достоверность гипотезы об отсутствии различий проверяли с помощью критериев Фридмана в связанных группах и Краскела-Уоллиса в независимых группах. При статистически значимом значении критерия Фридмана, характер различий между группами определяли с помощью критерия Вилкоксона, а при статистически значимом значении критерия Краскела-Уоллиса – с помощью критерия Манна-Уитни. Учитывая проблему множественных сравнений, различия значений считали статистически значимыми при p≤0,01. ^ Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп. Поддержание адекватной анальгезии и миорелаксации в группе I требовало введение на травматичных этапах операции фентанила и тракриума, дозировки которых составили соответственно 7,5 (6,8; 7,9) мкг∙кг∙час и 0,5 (0,4; 0,6) мг∙кг∙час, и были достоверно выше, по сравнению с группами II, III и IV (p=0,00001). Дозировки бупивакаина составили 0,28 (0,26; 0,29) мг∙кг в группе II, 2 (1,9; 2) мг∙кг в группе III и 2,18 (2,08; 2,22) мг∙кг в группе IV. У всех пациентов групп II и IV, а так же 72,2 % пациентов группы III уровень сенсорного блока и глубина миорелаксации на протяжении всех этапов операции были достаточными и дополнительного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов не требовалось. У 27,8 % пациентов группы III на наиболее травматичном этапе поднадкостничного доступа к телу подвздошной кости (ПДТПК) уровень сенсорного блока и глубина миорелаксации были не достаточны, что потребовало однократного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Тем не менее, в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий дозировки фентанила и тракриума достоверно не различались (p=1,0). Продолжительность анальгезии при ОТСДВУОБ характеризуется периодом полувыведения фентанила при традиционной анестезии и скоростью регрессии сенсорного блока до уровня Th12-L1 дерматомов, при ее сочетании с нейроаксиальными блокадами. Поэтому одним из критериев эффективности нейроаксиальных блокад является длительность анестезии на этом уровне. Длительность послеоперационной анальгезии была достоверно выше во всех группах сочетанных нейроаксиальных анестезий (группы II, III, IV) по сравнению с традиционной анестезией (p=0,00001). А при сравнительном анализе сочетанных нейроаксиальных анестезий, длительности послеоперационной анальгезии была достоверно выше в группе IV по сравнению с группами II (p=0,00001) и III (p=0,00001), а так же достоверно выше в группе III по сравнению с группой II (p=0,0034). При первых признаках болевого синдрома в послеоперационном периоде, его интенсивность оценивали по шкале CHEOPS; при этом достоверные различия выявлены только между группами I и IV (p=0,0009). Достоверных различий интенсивности болевого синдрома при сравнении группы I с группами II (p=0,08) и III (p=0,018) не выявлено. Различия интенсивности болевого синдрома так же были статистически незначимыми между группами II и III (p=0,61), II и IV (p=0,05), и III и IV (p=0,045). При сравнительном анализе времени восстановления сознания до R3 по окончании операции было выявлено статистически значимое отличие между группой I и группами II (p=0,00005), III (p=0,000003) и IV (p=0,000002). Это объясняется тем, что по окончании операции требуется иммобилизация оперируемой конечности полуторной кокситной гипсовой повязкой, для наложения которой необходимо поддержание анальгезии и миорелаксации. Поэтому в группе I кокситную гипсовую повязку накладывали в условиях продолжающейся анестезии, а в группах II, III и IV всем пациентам была прекращена подача ингаляционных анестетиков на этапе наложения кожных швов и все пациенты были экстубированы до наложения кокситной гипсовой повязки. Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп представлена в таблице 2. ^ При сравнительном анализе динамики АДср. в исследуемых группах было установлено статистически значимое различие значений АДср. на травматичных этапах операции. Значение АДср. было достоверно ниже в группах II и IV при сравнении с группой I. Максимальное снижение АДср. в группах II и IV наблюдалось на этапе поднадкостничного доступа к проксимальному отделу бедренной кости (ПДПОБК), и достигало значения 47 (44; 57) мм рт. ст. в группе II и 53 (47; 57) мм рт. ст. в группе IV, что было ниже исходного значения на 31,6 (17,3; 32,9) % и 23,5 (18; 29,6) % соответственно (p=0,005 и p=0,0001). В течение операции значения АДср. в группах II и IV оставались стабильными и достоверно не различались. К концу операции значение АДср. составило 54 (50; 58) мм рт. ст. в группе II и 56 (50; 60) мм рт. ст. в группе IV, что было достоверно ниже исходного значения на 19,4 (14,3; 25,4) % и 17,5 (5,4; 25,2) % соответственно (p=0,005 и p=0,0001). При сравнении АДср. в группах I (ЭТА) и III (сЭА) статистически значимых различий не выявлено. При сравнении значений АДср. между группами II и III статистически значимых различий на травматичных этапах операции не выявлено, а при сравнении групп III и IV, АДср. было достоверно ниже в группе IV на этапах ПДТПК, остеотомии тела подвздошной кости (ТПК) и коррекции ацетабулярного индекса (АИ) (рисунок 1, таблица 3). В результате нашего исследования было отмечено достоверное увеличение ЧСС по сравнению с исходным значением на травматичных этапах операции в группе I; так же у трех пациентов (23,1%) этой группы однократно на травматичных этапах операции отмечалось нарушение сердечного ритма в виде желудочковой бигеминии. В группах II, III и IV значения ЧСС на травматичных этапах операции существенно не превышали исходных, что свидетельствало об адекватной анальгезии; а отсутствие брадикардии позволяло судить о том, что распространенность симпатического блока во всех группах сочетанных нейроаксиальных анестезий была не выше уровня Th5. При сравнительном анализе ЧСС в исследуемых группах выявлено достоверное различие значений на травматичных этапах операции; значения ЧСС были достоверно выше в группе I, при сравнении с группами II, III и IV. Отсутствие различия значений ЧСС в группах I и III на этапе ПДТПК объясняется тем, что у 5 пациентов (27,8 %) группы III на этом этапе уровень анальгезии и глубина миорелаксации были недостаточны, что потребовало однократного введения фентанила и тракриума. При сопоставлении значений ЧСС в группах II, III и IV существенных отличий не выявлено. Сравнительный анализ ЧСС в исследуемых группах представлен на рисунке 2 и в таблице 4. Таблица 2 Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп, Me (25%; 75%)
 ^ Таблица 3 Сравнительный анализ АДср. в исследуемых группах
 ^ Таблица 4 Сравнительный анализ ЧСС в исследуемых группах
В группе I медиана амплитуды ФПГ на травматичных этапах операции была на 25 % ниже при сравнении с исходным значением, а так же с предшествующим этапом операции, хотя эти отличия имели статистически незначимый характер. В группах II, III и IV на всех этапах операции значения ФПГ составляли 100 % и существенно не отличались от исходных. При сравнительном анализе амплитуды ФПГ в исследуемых группах выявлено статистически значимые различия на травматичных этапах операции: значения были достоверно ниже в группе I, при сопоставлении с группами II, III и IV. Отсутствие различия значений в группах I и III на этапе ПДТПК объясняется тем, что у 5 пациентов (27,8 %) группы III на этом этапе уровень анальгезии и глубина миорелаксации были недостаточны, и медиана амплитуды ФПГ составила 50%. При сопоставлении амплитуды ФПГ в группах II, III и IV на травматичных этапах операции статистически значимых различий не выявлено. Параллельно оценивая значения оксигенации крови в течение операции, мы не выявили статистически значимых отличий между исследуемыми группами. Сравнительный анализ динамики амплитуды ФПГ представлен на рисунке 3 и в таблице 5. Таким образом, сравнительная оценка параметров гемодинамики показала, что влияние сЭА на АДср. выражено в меньшей степени, по сравнению с сСА и сСЭА. Вероятно, это объясняется тем, что скорость развития и распространенность симпатического блока при ЭА меньше, чем при СА, что позволяет компенсаторным механизмам организма нивелировать артериальную гипотензию. В то же время, артериальная гипотензия, развивающаяся при сСА и сСЭА, может быть благоприятной для пациента, так как блокада симпатической иннервации артериол и венул приводит к снижению ОПСС и, как следствие, уменьшению интраоперационной кровопотери и улучшению микроциркуляции. Антиноцицептивная защита при ОТСДВУОБ эффективнее в условиях сСА и сСЭА, чем сЭА, что, вероятно, объясняется недостаточной для выполнения оперативного вмешательства на теле подвздошной кости распространенностью сенсорного и моторного блоков при сЭА. Отсутствие брадикардии в группах II и IV позволяет судить о том, что распространенность симпатического блока не превышала уровня Th5. ^ В группе I ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции; при этом продолжительность ИВЛ составила 135 (125; 145) мин и была выше продолжительности оперативного вмешательства, которая составила 110 (103; 132) мин. Это объясняется тем, что при традиционной анестезии поддержание адекватной анальгезии и глубины миорелкасации в течение операции требовало применения высоких дозировок фентанила и тракриума. В группах II, III и IV время восстановления самостоятельного дыхания было достоверно ниже при сравнении с группой I и составило соответственно 40 (35; 45) мин (p=0,00006), 35 (30; 45) мин (p=0,000003) и 40 (35; 45) мин (p=0,000002) после однократного введения фентанила и тракриума, использование которых было необходимо для создания оптимальных условий интубации трахеи. При этом различия во времени восстановления самостоятельного дыхания при сравнении между собой групп II, III и IV были статистически незначимыми. В дальнейшем всем пациентам в группах II и IV, а так же 13 пациентам (72,2 %) группы III ИВЛ не требовалось. Значения ДО составили 7,5 (6,3; 7,8) мл·кг в группе II, 7,6 (6,1; 8) мл·кг в группе III и 6,3 (5,9; 7,6) мл·кг в группе IV. Значения ДО в последующем были стабильными и ниже в группе IV при сравнении с группами II и III, а так же ниже в группе II при сравнении с группой III, хотя эта разница была статистически незначима (рисунок 4, таблица 6).  ^ Таблица 5 Сравнительный анализ амплитуды фотоплетизмограммы
 ^ Таблица 6 Сравнительный анализ дыхательного объема
После восстановления самостоятельного дыхания в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий значения МОВЛ составили 129,5 (120,8; 135,3) мл·кг·мин в группе II, 130,2 (122,2; 136,4) мл·кг·мин в группе III и 127 (115,2; 137,2) мл·кг·мин в группе IV, и оставались стабильными на травматичных этапах операции. К концу операции отмечалось снижение значений МОВЛ до 113,2 (112,5; 116,7) мл·кг·мин в группе II, 105,9 (100; 133,3) мл·кг·мин в группе III и 116,3 (105,5; 125,3) мл·кг·мин в группе IV. При этом различия значений МОВЛ в течение операции между группами II, III, и IV были статистически незначимы (рисунок 5, таблица 7).  ^ Таблица 7 Сравнительный анализ минутного объема вентиляции легких
Средние значения EtCO2 в течение операции находились в нормальных пределах во всех группах, при этом они были достоверно ниже на большинстве этапов операции в группе I при сравнении с группами II, III и IV. В то же время статистически значимых отличий значений EtCO2 между группами сСА, сЭА и сСЭА не выявлено. В конце операции значения EtCO2 во всех исследуемых группах достоверно не различались (рисунок 6). Отсутствие различий во времени восстановления самостоятельного дыхания после однократного введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в группах II, III и IV косвенно свидетельствует о том, что артериальная гипотензия в группах II и IV не сопровождается нарушением перфузии ствола мозга. Руководствуясь полученными результатами можно отметить, что самостоятельное дыхание в течение операции в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий обеспечивает адекватный газообмен.  ^ Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение. При сравнении объемов и скорости инфузионной терапии в группах I, II, III и IV статистически значимых различий не выявлено (таблица 8). Объем интраоперационной кровопотери составил 17,1 (14,3; 18,8) мл·кг в группе I, 10,8 (8,8; 13,5) мл·кг в группе II, 11,8 (10,6; 15,3) мл·кг в группе III и 11,2 (8,7; 13,4) мл·кг в группе IV. Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери выявил статистически значимые различия в исследуемых группах (p=0,0047). При сравнении с группой I, медиана объема кровопотери была достоверно ниже на 36,8 % в группе II (p=0,004), на 31 % в группе III (p=0,01) и на 34,5 % в группе IV (p=0,002). В то же время, при сопоставлении объемов интраоперационной кровопотери в группах сочетанных нейроаксиальных анестезий, статистически значимые различия не выявлены. Отсутствие различий в скорости инфузии кристаллоидов в группах традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, несмотря на достоверные различия в объеме и скорости кровопотери, было связано с необходимостью увеличенной преднагрузки в группах II, III и IV после развития симпатической блокады. Исходные значения Ht в исследуемых группах достоверно не различались (p=0,86), и составили 38 (37; 38) % в группах I и IV, и 38 (37; 39) % в группах II и III. После инфузии 6 % инфукола во всех исследуемых группах отмечалось достоверное снижение Ht, по сравнению с исходными значениями, до 33 (31; 34) % в группе I, 32,5(31; 33) % в группе II, 32 (31; 34) % в группе III и 32 (31; 33) % в группе IV. На этом этапе наблюдения достоверных различий значений Ht между исследуемыми группами так же не выявлено (p=0,91). В конце операции значения Ht составили 27 (26; 28) % в группе I, 29,5(29; 30) % в группе II, 29 (28; 30) % в группе III и 29 (28,5; 30) % в группе IV. На этом этапе наблюдения различия значений Ht имели статистически значимый характер (p=0,0025). Значение Ht в конце операции было достоверно ниже в группе I при сопоставлении с группами II (p=0,004), III (p=0,004) и IV (p=0,001). При этом значения Ht в группах пациентов с сочетанными нейроаксиальными анестезиями достоверно не различались. Таким образом, различие показателей Ht к концу операции между группами традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезий, при отсутствии различий в объеме и скорости инфузионной терапии, также позволяет судить о более высокой интраоперационной кровопотере в группе I. Различия в объеме интраоперационной кровопотери при традиционной и сочетанных нейроаксиальных анестезиях, вероятно, были обусловлены симпатикотонией у пациентов группы I и симпатической блокадой в группах II, III и IV. Сравнение объемов мочевыделения показало адекватность почечной перфузии в течение операции у пациентов всех исследуемых; при этом статистически значимых отличий не выявлено (p=0,15). Сравнительный анализ инфузионной терапии, кровопотери и мочевыделения представлен в таблицах 8 и 9. Осложнения. Аллергических и токсических реакций на используемые лекарственные средства не выявлено ни в одной группе. У трех пациентов (23,1%) группы I однократно на травматичных этапах операции отмечалось нарушение сердечного ритма в виде желудочковой бигеминии, которые были купированы внутривенным введением раствора лидокаина 1 мг·кг и дополнительным болюсом фентанила. Это осложнение является типичным для галотановой анестезии и, вероятно, было обусловлено симпатикотонией на травматичных этапах операции. Технических трудностей при выполнении нейроаксиальных блокад не было ни у одного пациента. Катамнестическое наблюдение за детьми составило от 6 до 12 месяцев. За этот период осложнений, связанных с нейроаксиальными блокадами, не зарегистрировано ни у одного пациента. Таблица 8 Инфузионная терапия, кровопотеря и мочевыделение, Me (25%; 75%)
 Таблица 9 Сравнительный анализ интраоперационной кровопотери
Заключение. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях по поводу врожденного вывиха бедра у детей, является безопасной и предпочтительней сСА и сЭА, так как она обеспечивает достаточную распространенность и глубину сенсорного и моторного блоков, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и миорелаксантов в течение операции; возможность раннего интраоперационного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, способствует раннему восстановлению сознания по окончании операции и более длительной эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Артериальная гипотензия, наблюдаемая при сСЭА, вероятно, является одним из факторов, способствующим снижению интраоперационной кровопотери. Выводы
^
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям