Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета icon

Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета





Скачать 49.96 Kb.
НазваниеПриложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета
Дата12.03.2013
Размер49.96 Kb.
ТипДокументы
Приложение N 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770


АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА

1.1.Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________

Дата рождения «______»_______________19______г. Адрес регистрации_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Дата обследования: «_______»_____________________201________г.

2. Перенесенные заболевания:

2.1. Туберкулез (да / нет).

2.2. Болезни органов кровообращения: острый инфаркт миокарда (да / нет), гипертоническая болезнь (да / нет), хроническая ишемическая болезнь сердца (да / нет), тромбофлебит (да / нет), варикозное расширение вен (да / нет), другие (да / нет)______________________________________.

2.3. Ревматизм (да / нет).

2.4. Сахарный диабет (да / нет).

2.5. Заболевания желудочно - кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки (да / нет), гастрит (да / нет), хронический холецистит (да / нет), другие (да / нет).

2.6. Хронические заболевания легких: бронхит (да / нет), пневмония (да / нет), эмфизема легких (да / нет), бронхиальная астма (да / нет), другие (да / нет).

2.7. Заболевания нервной системы (да / нет).

2.8. Болезни почек (да / нет).

2.9. Нарушение слуха (да / нет).

2.10.Нарушение зрения (да / нет), глаукома (да / нет).

2.11. Операции: на щитовидной железе (да / нет), на органах грудной клетки, брюшной полости (да / нет), на придаточных пазухах носа (да / нет), на глазах (да / нет), удаление миндалин (да / нет), другие операции (да / нет).

2.12. Травмы и ушибы головы (да / нет), позвоночника (да / нет), конечностей (да / нет), другие травмы и ушибы (да / нет).

3. Основные жалобы (если есть указанная жалоба, подчеркнуть).

3.1. Головная боль (1), головокружение (2), шум в голове (3), нарушение памяти (4), слабость или паралич мышц рук, ног, лица (5), временное нарушение речи (6), непродолжительное нарушение зрения на один или оба глаза (7), кратковременная потеря сознания (8), дрожание рук, ног, головы, неустойчивость, пошатывание (9).

3.2. Снижение зрения (1), боль в глазах (2), выделения из глаз (3), быстрая утомляемость глаз (4), радужные круги перед глазами (5).

3.3. Частые насморки (1), ангины (2), бронхиты (3), воспаление легких (4), длительная и периодическая охриплость (5), нарушение обоняния (6), наличие отделяемого из ушей (7), снижение и длительное понижение слуха (8), наличие шума в ушах или чувство заложенности (9).

3.4. Кашель постоянный (1), выделение при кашле мокроты (2), одышка при подъеме (3), приступы удушья или ощущения нехватки воздуха (4), кровохарканье (5), повышение температуры по вечерам (6).

3.5. Неприятные ощущения в грудной клетке (1), чувство давления или тяжести, боль в области сердца (2), грудины (3), левой руки (4), под левой лопаткой при ходьбе (5), в покое (6), сердцебиение (7), перебои (8), одышка (9).

3.6. Общая слабость (1), ухудшение аппетита (2), тошнота (3), рвота (4), отрыжка (5), изжога (6), горечь во рту (7), похудание (8), запоры (9), поносы (10), желтуха (11), зуд кожи (12).

3.7. Боль в животе (да - 1, нет - 2).

3.8. Боль в пояснице (да - 1, нет - 2).

3.9. Боль в области заднепроходного отверстия (1), наличие кровяных выделений (2).

3.10. Выделения из половых органов: слизистые (1), гнойные (2), пенистые (3), кровянистые (4), зуд наружных половых органов (5).

3.11. Нарушение мочеиспускания: частое (1), обильное, болезненное (2), отеки ног (3), лица (4), изменение цвета мочи (5).

3.12. Боль в позвоночнике (1), руках (2), ногах (3), суставах (4).

3.13. Беспричинная жажда (1), изменение веса (2), нарушение половой функции у мужчин (3).

3.14. Сыпь на коже или слизистых оболочках (1), сухость кожи (2).

4. Имелись или имеются у ваших кровных родственников (родителей, братьев, сестер, дедушки, бабушки) нижеуказанные заболевания:

4.1. Кровоизлияние в мозг (инсульт) (да / нет). 4.2. Бронхиальная астма (да / нет). 4.3. Алкоголизм, злоупотребление алкоголем (да / нет). 4.4. Сахарный диабет (да / нет). 4.5. Повышенное кровяное давление (гипертония) (да / нет). 4.6. Инфаркт миокарда (да / нет). 4.7. Стенокардия (сердечный приступ) (да / нет). 4.8. Повышение веса тела (ожирение) (да / нет). 4.9. Глаукома (да / нет). 4.10. Камни желчного пузыря (да / нет). 4.11. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки (да / нет). 4.12. Болезни щитовидной железы (зоб или тиреотоксикоз) (да / нет). 4.13. Аллергические реакции (да / нет). 4.14. Родители, умершие до 60 лет от кровоизлияния в мозг или инфаркта (да / нет).


5. Образ жизни.

5.1. Стрессы и нервные перегрузки (да / нет). 5.2. Курение (да / нет). 5.3. Употребление алкоголя (да / нет). 5.4. Малоподвижный образ жизни (да / нет). 5.5. Занятия физической культурой (да / нет).

^ 6. Имеется ли непереносимость (аллергия) лекарственных средств? (да / нет)________________________________

Какими заболеваниями страдаете в настоящее время:________________________________________________________

Какие лекарственные препараты принимаете в настоящее время:______________________________________________

Состоите ли на учете у врачей-специалистов (если да, то каких)_______________________________________________

Наличие и группа инвалидности__________________________________________________________________________

Группа крови, резус фактор(если знаете)_________________________

Инфекционные заболевания (если да, то какие и когда)______________________________________________________

Судорожные (эпилептические) приступы в течение жизни, обмороки, эпизоды помутнения сознания (если да, то подробно) ____________________________________________________________________________________________

Сотрясения, ушибы, травмы головного мозга (если да, то подробно)___________________________________________

Состоите ли на динамическом диспансерном или консультативном учете у психиатра (да, нет)_____________________

Состоите ли на динамическом диспансерном или консультативном учете у психиатра-нарколога (да, нет)___________

Страдаете ли Вы в настоящее время каким-либо психическим заболеванием или нервным расстройством, алкогольной или наркотической зависимостью (да, нет)______________________________________________________


^ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ работника

Служба в армии (для мужчин) (род войск, г.г.)____________________________________________


Год начала работы

Год окончания работы

Предприятие, участок (цех)

Профессия (должность)

Стаж работы в данной профессии

Стаж работы общий





























































































Я, (Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________________,

полноту и достоверность представленных мною сведений о состоянии моей жизни и здоровья подтверждаю__________________________________________________(_______________________________________)

(подпись, расшифровка)

Дата заполнения: «________»______________________201__г.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconПриказ 30 мая 1986 г. N 770 о порядке проведения всеобщей диспансеризации населения

Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconПроведения совещаний и семинаров приложение №2 к плану работы министерства здравоохранения на 2013

Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconПроведения съездов, конференций и специализированных выставок приложение №1 к плану работы министерства

Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconПриказ министерства здравоохранения республики беларусь 25 мая 2006 г. N 430 об утверждении прейскуранта
В соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 19 мая 1999 г. N 285 "О некоторых мерах...
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconПриказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 августа 2005 г. №357-а «О внесении
Утвердить и ввести в действие с 29 мая 2006 года прейскурант на оказание стоматологических услуг...
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconЕспублики Беларусь от 31 мая 2006 г. №38 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь,
О внесении изменения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г....
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconИки Беларусь от 31 мая 2006 г. №38 Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г.,
О внесении изменений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г....
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconОхранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г. №38 (Национальный реестр правовых актов Республики
О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь...
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconОхранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г. №38 Национальный реестр правовых актов Республики
О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь...
Приложение n 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770 анамнестическая анкета iconРабочая программа (модуль 9) по смежным дисциплинам оперативная хирургия и топографическая анатомия
Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12. 2011 г. №1475н Федеральные...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы