Леонов Олег Владимирович первично-множественный рак с поражением мочеполовых органов
|
|
Скачать 0.93 Mb.
|
|
На правах рукописи Леонов Олег Владимирович ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (клиника, диагностика, лечение)
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор д.м.н., профессор А.И. Новиков) и Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (главный врч С.Н. Орлов). Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич – профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук Чернышов Игорь Владиславович – заместитель директора ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович – руководитель отделения легочной онкологии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России Ведущая организация – ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России Защита состоится «____» _________ 2011 г. в ______на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена по адресу: 125284, г. Москва, ул. 2-ой Боткинский пр. д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «___» __________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук Лариса Эдуардовна Завалишина. ^ Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии [50, 156, 211]. Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается [55, 58, 134, 266]. За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения [98]. Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения [101]. За период с 1991-2000 гг. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на 100 тыс. населения [55, 93]. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями [109, 133] составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2). Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гг. возросла с 28,3% до 37,7% [31, 154, 156]. За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов [4, 109, 188]. По данным зарубежных авторов [194, 268], частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% [55, 123, 235, 278]. Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе [20, 95, 103], нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи [156, 158]. В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов [254]. Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли [39, 101]. Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения [101, 257]. Лечение больных первично-множественными злокачественными опухолями представляет немалые трудности [58, 268]. Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного [153, 233]. К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения [101, 33, 235]. Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения. ^ Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения. ^ 1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных. 2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных. 3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных. 4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения. 5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов. 6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбального гормонального лечения у больных первично-множественным диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни. 7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки. 8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве. ^ На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Достоверно доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин. Изучена вероятность диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенствованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов. На большом клиническом материале изучены в комплексе роль клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных. Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков (Патент № 2238082 от 20.10.2004 г.). Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая интраоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Патент № 2290095 от 27.12.2006 г.). Разработан и клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей (Патент № 50418 от 20.01.2006 г.). Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогрессирования одной из опухолей входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005 г.), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства. ^ Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов. Знание синхронных и метахронных временных интервалов и наиболее характерных сочетаний первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований. Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента. Эндолюмбальная гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинамики и увеличивает выживаемость больных на 10-12%. Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшила травматизацию почки, снизила на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократила длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резекции почки сопоставимы с результатами пациентов перенесшими нефрэктомию. Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%. Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и региональный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев. ^ Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии. ^ Результаты проведенных клинических исследований доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), Заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), Экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010). Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010 года. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников. ^ За период с 1998 по 2005 гг. выявлено увеличение в 2 раза частоты первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов, при этом прослеживается умеренная динамика роста, что сопровождается ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, ведет к инвалидизации и увеличению смертности пациентов. Достоверно доказано более частое выявление первичной множественности с поражением мочеполовых органов у пациентов старшей возрастной группы, а также отмечено преобладание мужчин в данной группе больных. Метахронные первично-множественные опухоли выявляются в 1,5 раза чаще, чем синхронные. При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%), остальные локализации наблюдаются редко. Разработанный алгоритм диагностики с учетом частоты и сроков развития первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы позволил увеличить выявляемость на 12,3% на ранних стадиях опухоли. Лабораторный (ПСА) скрининга рака предстательной железы необходимо проводить 1 раз в год в популяции мужчин старше 50 лет. Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм у больных раком почки позволил в 3,5 раза увеличить число резекций почки. У больных при локализованных новообразованиях почки целесообразно проведение органосохраняющего оперативного вмешательства, что особенно важно у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии. Выполнение одномоментного хирургического вмешательства у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря улучшает результаты опухольспецифической выживаемости (на 53,7%) больных в сравнении с традиционным органосохраняющим подходом ведения пациентов. В структуре опухолево-специфической смертности при первично-множественном раке летальность от опухолей мочеполовых органов встречается у 57,5% пациентов, опухоли других локализаций приводят к гибели 42,5% пациентов. В связи с этим разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволят повысить выявляемость первично-множественных злокачественных новообразований на ранних стадиях и улучшить выживаемость больных. ^ Для решения поставленных задач в исследование включено 253 пациента первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов, получавших лечение с 1996 по 2005 годы (табл. 1). Основанием для включения пациентов в группу больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями служили следующие критерии: 1. Поражение разных органов; 2. Различная морфологическая структура опухоли. Таблица 1 Количество больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов
Городских жителей наблюдалось 170 (67,2%) человек, сельских – 83 (32,8%) человека. Первично-множественный рак с поражением мочеполовых органов встречался у 78,2% (n=192) мужчин и у 21,8% (n=61) женщин. При первично-множественном раке с поражением почки отмечалось несущественное преобладание мужчин (n=53) над женщинами (n=42), при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря более чем пятикратное преобладание мужчин (n=73) над женщинами (n=14). Возраст больных на момент выявления первичной множественности рака 66,37,1 лет (колебался от 28 до 91 лет), возрастной пик приходился на группу 61-70 лет (42,7%). Для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния больных мы использовали следующие методы диагностики: общеклинические, бактериологические, онкомаркеры (ПСА, UBC), лучевые (УЗИ, рентгенография, ангиография, КТ, ЯМРТ), эндоскопические (цистоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, торакоскопия), радиоизотопные (ренография, сцинтиграфия), морфологические (цитологические, гистологические). Для оценки субъективного состояния больного использовались анкеты-опросники: I-PSS, QOL, ШВО, ВАШ. ^ За период 1996-2005 гг. частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением мочеполовых органов составляла в регионе около 5,0%, при этом прослеживается динамика роста. Достоверно отмечалось более чем 2-кратное увеличение числа выявленных больных (рис. 1).  ^ Характерной гистологической картиной рака почки был почечно-клеточный рак (100%), рака мочевого пузыря - переходно-клеточный рак (97,8%), рака предстательной железы - аденокарцинома (97,2%), каких-либо особенностей морфологического строения злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке нами не выявлено. В результате, у 253 пациентов выявили 522 злокачественных новообразования. Из них установлено 311 опухолей мочеполовых органов: рак предстательной железы – 109, рак почки – 95, рак мочевого пузыря – 87, рак яичка – 7, рак надпочечника – 5, рак полового члена – 4, рак мочеточника – 3, рак уретры – 1. Таким образом, среди первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов чаще всего встречались поражения предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%). Локализованные формы опухолей на диагностическом этапе выявлялись в 50,6% наблюдений, при этом I стадия диагностировалась в 16,7% случаях, а II стадия – в 33,9%. Местнораспространные опухоли встречались в 40,6% наблюдений; в остальных наблюдениях - диссеминированный опухолевый процесс (8,8%). Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением мочеполовых органов выявлялись: метахронные – у 159 (62,8%) больных, синхронные – у 89 (35,2%) пациентов, метахронно-синхронные – у 3 (1,2%) больных, синхронно-метахронные – у 2 (0,8%) пациентов. При синхронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов в 58 (65,2%) наблюдениях множественные опухоли выявлялись одновременно. В остальных случаях (n=31) на это потребовалось 2,90,5 мес. При метахронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов интервал времени до выявления первичной множественности составлял 78,510,7 мес. При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов с одинаковой частотой (n=58, 22,9%) диагностировались сочетания опухолей мочеполовых органов с опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолями области головы, шеи и кожи (табл. 2). Таблица 2 Распределение больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов в зависимости от локализации
Сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (n=57) занимало третье место, встречалось у каждого пятого пациента (22,5%). Часто злокачественные новообразования мочеполовых органов сочетались с опухолями женской репродуктивной системы – 14,6% (n=37) наблюдений и опухолями грудной клетки и средостения - 13,9% (n=35). Опухоли трех локализаций у одного больного выявляли в 16 (6,3%) наблюдениях. Первично-множественный рак мочеполовых органов трех локализаций (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, рак почки) диагностировали у 1 мужчины (0,39%). В структуре злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке в зависимости от пола сложилась следующая ситуация:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям