Учебно-методическое пособие Для студентов медицинского факультета и врачей Москва
|
|
Скачать 186.33 Kb.
|
|
СОСТАВЛЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ПРОТОКОЛА АУТОПСИИ Учебно-методическое пособие Для студентов медицинского факультета и врачей Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2005
Рогов К.А., Харченко Н.М. Составление описательной части протокола аутопсии. – М.: Изд-во РУДН, 2005.- 18 с. Для студентов медицинского факультета и врачей. Подготовлено на кафедре патологической анатомии. Зав. кафедрой проф. Бабиченко И.И. © Рогов К.А., Харченко Н.М., 2005. © Издательство Российского университета дружбы народов, 2005. ВведениеОсновной задачей секционно-биопсийного курса на кафедре патологической анатомии медицинского РУДН является ознакомление студентов с целями, методами и организацией патологоанатомической службы в системе государственного здравоохранения. Самостоятельная работа студентов заключается в оформлении медицинских документов патологоанатомического вскрытия, в котором они принимали участие. Данные методические рекомендации помогут студентам в оформлении достаточно полного и объективного протокола вскрытия. На основании выявленных и зафиксированных в протоколе изменений органов и тканей трупа, специалисты формируют патологоанатомический диагноз и проводят сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Независимо от специальности, каждый врач должен уметь провести аутопсию и оформить соответствующие документы. Необходимо помнить, что исследование трупа сопряжено как с медицинскими, так и юридическими вопросами, поэтому проведение аутопсии регламентировано соответствующими законами, приказами и инструкциями. В данных рекомендациях мы ориентируем студентов на описание общепатологических изменений при исследовании трупа взрослого человека. С условиями, техникой и методическими приемами аутопсии студенты знакомятся во время ее проведения. ^ Описательная часть протокола составляется произвольно. Существуют различные варианты описаний. Мы рекомендуем текстовую часть протокола оформлять с выделением следующих разделов:
В текстовой части протокола необходимо указывать количественные показатели (размеры, массу) и качественные характеристики органов, тканей и систем. Сравнивать вид и размеры органов или каких-либо образований с известными предметами не принято. Размеры нужно указывать в сантиметрах, массу органов в граммах, количество жидкости в миллилитрах. Описания должны быть лаконичны, объективны, лишены суждений и выводов. ^ Отмечают пол и соответствие возрасту, телосложение, длину и массу тела умершего. Необходимо отметить характер и выраженность оволосения, цвет и чистоту кожных покровов, степень упитанности или истощения (при этом удобно измерять толщину подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке в области пупка), в некоторых случаях у женщин отмечают выделение при надавливании из сосков молочных желез какой-либо жидкости. Отмечают выраженность и распространенность трупных изменений (окоченение, трупные пятна, наличие гнилостных процессов), стрии. При необходимости тело переворачивают (для осмотра пролежней, язв, патологических пигментаций, ран, новообразований). Отмечают наличие и локализацию татуировок, наличие отеков, подкожной эмфиземы. Если на теле имеются послеоперационные рубцы или разрезы – необходимо отметить их форму, локализацию, размеры, наличие швов, состояние окружающих тканей, так же описывают и состояние дренажных отверстий. ^ При вскрытии полости черепа обращают внимание на состояние мягких тканей головы и целостность костей лицевой и головной частей черепа. При вскрытии позвоночного канала и придаточных пазух черепа или глазниц подробно описывают состояние твердой и мягких мозговых оболочек спинномозгового канала, слизистых оболочек, степень их кровенаполнения содержимое: плотность отношение к оболочкам (применяются термины: «спаянно с ними», «отделяется легко или с усилием», «исходят из оболочек»). До извлечения спинного мозга измеряют в нескольких местах его толщину и плотность, отмечают повреждения, очаги некроза или кровоизлияний. В твердой мозговой оболочке головного мозга описывают плотность, блеск, толщину, содержимое синусов (жидкая кровь, свертки крови или тромботические массы). В мягких мозговых оболочках отмечают кровенаполнение и отек. При наличии крови, транссудата или экссудата, описывают его характер и распространенность, измеряют количество жидкости. После извлечения головного мозга обращают внимание на отсутствие или наличие, и степень выраженности странгуляционных борозд на миндалинах мозжечка (от давления краев большого затылочного отверстия, возникающих при отеке головного мозга с его дислокацией). Отмечают выраженность и размеры извилин головного мозга, подробно описывают симметричность или асимметрию полушарий головного мозга и мозжечка, выраженность или сдавленность извилин, ширину и глубину борозд. При осмотре основания мозга подробно описывают состояние артерий, составляющих виллизиев круг (их толщину, эластичность или ригидность, толщину стенок и диаметр просвета. Наличие в этих сосудах жидкой крови, пристеночных или обтюрирующих тромбов, наличие атеросклеротических бляшек и степень сегментарного стеноза просвета той или иной артерии. При разрезе ткани головного мозга отмечают сначала общие особенности: вид и ширину серого вещества коры больших полушарий; бледное, синюшное, желтое. Состояние подкорковых ядер – равномерное или нет их кровенаполнение. Очаговые изменения: участки некроза и кровоизлияний (с указанием размеров и характеристики – геморрагическое пропитывание, петехии или гематома), наличие кист, их содержимое, количество, локализацию и размеры очаговых образований, связь с различными структурами. На поверхности разреза в белом веществе головного мозга бывают, различимы мелкие бляшки, или рубчики (они могут иметь различные цветовые оттенки). При описании желудочковой системы головного мозга отмечают размеры желудочков, их содержимое, состояние эпендимы, проходимость отверстий, отдельно описывают сосудистые сплетения боковых желудочков мозга, которые могут быть малокровны или полнокровны, содержать соли кальция в виде плотных белесоватых крупинок. После исследования головного мозга осматривают область турецкого седла с извлечением гипофиза. При исследовании гипофиза отмечают его размеры, форму, эластичность, цвет, особенно на разрезе, соотношение нервной и эндокринной его частей, где могут определяться кисты, опухоли, кровоизлияния или очаги некроза. Заканчивают исследование полости черепа описанием вида удаленной костной пластинки описывают её толщину, наличие трещин или костных мозолей. При осмотре на просвет можно определить очаги разрежения (при миеломной болезни) или уплотнение губчатого слоя (при остеосклерозе). ^ При осмотре полостей тела обращают внимание на наличие воздуха (с помощью специальной пробы), жидкости в плевральных полостях, полости перикарда или в брюшной полости. Отмечают количество жидкости, цвет, прозрачность, опалесценцию, вязкость, присутствие кровяных или белковых свертков, наличие запаха. Далее отмечают состояние серозных полостей, наличие фиброзных сращений, облитерации полостей, состояние париетальной и висцеральной плевры, листков перикарда и брюшины, толщину, прозрачность, отек, блеск, цвет. Расположение наложений, их вид, легко ли удаляются. Отмечают аномалии крупных сосудов: атрезии, гипоплазии, удвоения, изменения диаметра – стенозы, перетяжки, аневризмы, целостность сосудистых стенок, их утолщения или истончения на тех или иных участках. Производят соответствующие измерения и соотносят их с состоянием соседних участков. Большое значение имеет исследование переднего и заднего средостения, где могут выявляться очаги воспаления, кисты, опухоли. При наличии тимуса – описывают его размеры, форму, плотность, вид поверхности и на разрезе. ^ Описание начинают с входа в гортань (свободен или заполнен слизью, инородными телами), далее описывают состояние слизистой оболочки гортани и голосовых складок, подскладочного пространства. Проверяют целостность подъязычной кости (при ее повреждении отмечают локализацию повреждений и состояние окружающих ее мягких тканей), далее описывают трахею и крупные бронхи, целостность хрящевых колец. Дается характеристика слизистой оболочки: блеск, вид поверхности, цвет, покрыта ли слизью, с описанием ее количества и качества (вязкость, прозрачность, наличие примесей). Осматривают легкие: их форма и масса могут быть различны – уменьшение в размерах с ателектазами или коллапсом, увеличение – с отеком, полнокровием или эмфиземой (острой или хронической), при этом на поверхности легких могут быть пузыри – буллы. При ощупывании легких отмечают их консистенцию (повышенной или пониженной воздушности, крепитацию ткани). В легких могут встречаться очаги уплотнения, обусловленные воспалением, геморрагическими инфарктами, кистами, пороками развития, опухолями. Большое значение имеет осмотр висцеральной плевры, в т.ч. междолевой, позволяющей выявить субплевральные очаговые кровоизлияния. На разрезе легких отмечают их вид и цвет, сухость или влажность ткани; стекает ли с поверхности разреза темная кровь, пенистая розовая жидкость или прозрачная бесцветная жидкость. Оценивают, выступают ли над поверхностью разреза мелкие бронхи и сосуды, их содержимое, характер ветвления бронхов, их диаметр и содержимое. Далее описывают очаговые изменения: сливающиеся серовато-красные очаги с зернистой поверхностью, выступающие над поверхностью разреза и имеющие чуть большую плотность по сравнению с окружающей тканью, они выявляются при развитии очагово-сливной пневмонии. При описании очаговых изменений необходимо отмечать их размеры, плотность, вид и цвет, четкость или размытость границ с окружающей тканью. Важно охарактеризовать состояние ствола и ветвей легочной артерии: диаметр просвета, характер ветвления, плотность и толщину стенок. Обращают внимание на вид и цвет интимы, содержимое просвета, наличие и количество атеросклеротических бляшек. При выявлении тромба отмечают его плотность, влажность, эластичность, цвет, обтюрирует он или нет просвет сосуда, сращен ли с прилежащими стенками сосуда, и на каком протяжении. ^ Описание органов кровообращения начинают с сердца. Сначала взвешивают и измеряют длину, ширину и толщину сердца, описывают состояние эпикарда, после вскрытия полостей сердца описывают их размеры и содержимое, состояние пристеночного эндокарда, измеряют диаметр клапанных отверстий и состояние клапанного эндокарда (прозрачность, толщину, подвижность полулунных заслонок и створок каждого клапана). У основания сердца измеряют толщину миокарда правого и левого желудочков, выраженность трабекул, затем дают общую характеристику миокарда (дряблый или плотный, тусклый или блестящий на разрезе, отмечают цвет миокарда). Затем описывают очаговые изменения: их локализацию, распространенность, четкость границ, консистенцию, вид, цвет, отмечают связь с теми или иными анатомическими структурами. Далее проводится изучение коронарных артерий – их проходимость, степень стеноза, распространенность изменений, содержимое просвета. Описывают состояние вен и венозного синуса. Характеризуют аорту и ее магистральные ветви, крупные вены грудной и брюшной полостей. При необходимости вскрывают и описывают артерии и вены конечностей. После осуществления пункций, трансфузий или операций на сосудах, особое внимание придают состоянию анастомозов. Изучают степень стеноза, наличие тромбов или аневризм, очагов повреждения интимы, состоятельность швов, повреждения окружающих тканей, наличие периваскулярных гематом. ^ Описание начинают с состояния полости рта, количества и характеристики зубов, подробно описывают вид и размеры языка, наличие новообразований, язв, рубцов, состояние десен и слизистых оболочек ротоглотки, отмечают наличие небных и глоточных лимфоидных образований, надгортанника. При описании пищевода характеризуют общие изменения: описывают блеск, цвет, наличие и выраженность складок слизистой оболочки, содержимое просвета, наличие дивертикулов и стенозов, язв, перфораций; затем оценивают очаговые изменения, далее – толщину стенок пищевода и их вид на разрезе, особенно в местах с патологическими изменениями. Желудок: описывают размеры полости и содержимое желудка, состояние входного и выходного отверстий и их жомов; дают характеристику слизистой оболочки – выраженность складок, их вид, блеск, цвет, наличие, размеры и количество эрозий, язв, полипов, новообразований. В случаях выявления язвенных дефектов – дополнительно описывают вид краев, их плотность, приподнятость, характер дна, чем оно покрыто, измеряют толщину стенки в области дна, выявляют утолщение или истончение стенки. В случаях перфорации язвы отмечают куда пенетрирует, состояние серозной оболочки вблизи отверстия. В случаях злокачественных новообразований определяют распространенность, глубину прорастания, изменение ткани на разрезе, состояние регионарных лимфатических узлов. После перенесенных операций описывают герметичность швов, стенозы и деформации, наличие спаечного перифокального процесса. При изучении 12-ти перстной кишки отмечают вид слизистой оболочки, ее складчатость, наличие эрозий, язв и др. патологических процессов, толщину стенки и ее прорастание тканями из вне. Особое внимание уделяют области луковицы и зоне большого дуоденального сосочка, проверяют проходимость желчных путей, отмечают стенозы, дивертикулы, наличие камней и экссудата, выявляют расширения, измеряют периметр общего желчного протока, описывают вид слизистой оболочки холедоха, пузырного и внепеченочных желчных протоков (цвет, блеск). В тощей и подвздошной кишках могут быть язвенные дефекты, эрозии, рубцовые изменения, завороты, перекруты, инвагинации, стенозы, очаги некроза (гангрена). Важно отметить ширину просвета в различных участках, толщину стенки кишки, выраженность складок слизистой оболочки, ее вид и цвет, отмечают отсутствие или наличие странгуляционных борозд и дают характеристику (циркулярные или краевые, широкие, узкие, с перфорацией). В толстой кишке отмечают диаметр просвета всех ее отделов, толщину и состояние стенок, вид, цвет и складчатость слизистой оболочки, описывают количество, вид и цвет содержимого, Очаговые изменения описывают подробно, с характеристикой степени стеноза или деформаций кишки, глубины прорастания кишечной стенки и окружающих тканей, их состояние, наличие выпота или спаек. Необходимо осматривать область анального отверстия и отмечать язвы, воспалительные изменения окружающих тканей, состояние вен геморроидального сплетения, наличие внутреннего или наружного геморроя, описывать состояние геморроидальных узлов – их размеры, плотность, вид их поверхности на разрезе, наличие язв, тромбов в сосудах, очагов некроза. При наличии гангрены кишки описывают проходимость устья артерий, их просвет и содержимое на протяжении). Иногда выявляют тромбоз аркадных вен. При описании желчного пузыря отмечают его размеры в сантиметрах, толщину и плотность стенки, вид слизистой и серозной оболочек, наличие фиброзных сращений или экссудата на поверхности. Большое значение имеет описание содержимого желчного пузыря, наличие камней их количество, консистенция, размеры, вид и цвет, размеры полипов или новообразований, язв, пролежней, свищей (описывают протяженность, диаметр просвета, плотность, толщину и вид на разрезе стенок и краев свища). Печень: отмечают ее массу, 4 размера, включая поперечник правой доли, описывают ее плотность, вид и цвет поверхности (гладкий или бугристый, отмечают размеры узлов (бугорков). Если на поверхности имеются очаговые изменения – описывают и их. Далее отмечают вид на разрезе: блеск, цвет, однородность, или узловатость строения, затем очаговые изменения (локализация, количество, размеры, сравнительная плотность с окружающими тканями, вид, цвет, отчетливость краев, изменения ткани печени в прилежащих участках. Поджелудочная железа: отмечают ее массу и размеры, плотность, вид и цвет на разрезе, выраженность дольчатости, наличие прослоек жировой или белесоватой блестящей ткани (фиброзной), состояние протоков, диаметр их просвета, наличие камней или другого содержимого, перифокальные изменения, затем описывают очаговые изменения (кисты, новообразования, очаги геморрагического или «стеаринового» некроза, гнойного расплавления, изменения в окружающих тканях. ^ Начинают описание с состояния почек: отмечают количество паранефральной клетчатки (толщина в поперечнике), описывают состояние капсулы почек, отмечая ее толщину, блеск, прозрачность, легко или с усилием снимается, с дефектом или без дефекта ткани почек, измеряют их размеры и массу, описывают их поверхность: гладкая или мелкозернистая, крупнобугристая, наличие борозд или кист, их размеры и количество, содержимое кист, отмечают цвет, пестроту или однородность поверхности под капсулой. Далее отмечают вид, цвет и плотность почечной ткани на разрезе, ширину и цвет коркового слоя, его отличие от вида и цвета пирамид, наличие геморрагического венчика и его выраженность между корковым и мозговым слоями, наличие и цвет исчерченности пирамид (если она имеется). Описывают очаговые изменения, отмечают количество жировой клетчатки, окружающей почечные лоханки, размеры чашечек и лоханок, вид их слизистой оболочки, наличие новообразований или конкрементов, их особенности. Далее следует описание мочеточников: их проходимость, наличие перегибов, стенозов, расширений (с указанием размеров), состояние устьев. Мочевой пузырь: отмечают его размеры и толщину стенок, количество и вид содержимого или его отсутствие, вид слизистой оболочки, ее подвижность, очаговые изменения, у мужчин отмечают размеры и плотность предстательной железы, вид её поверхности и на разрезе, если есть отделяемое, то описывают количество, вид, цвет, вязкость; очаговые изменения, проходимость уретры. Описывают расположения яичек (в мошонке, в пупартовом канале, в брюшной полости), отмечают их отсутствие или наличие дополнительных яичек, состояние мошонки (гидроцеле с подробной характеристикой обнаруженных изменений, варикоцеле, гематомы, грыжи (с характеристикой грыжевого содержимого и описанием грыжевого мешка), размеры яичек, их вид и цвет на разрезе, очаговые изменения, то же относится и к придаткам яичек и семявыносящим протокам. Половой член: описывают дефекты и деформации пещеристых тел или уретры, выделения из уретры, состояние краев, воспалительные изменения, подвижность крайней плоти (наличие язв, фимоза, парафимоза, рубцов, инородных тел, эпи- гипоспадии, и т.п.). У женщин отмечают размеры и плотность яичников, вид их поверхности и на разрезе, наличие желтых и белых тел, их размеры и вид, цвет, кисты, с описанием их стенок (размеры, толщина, прозрачность, блеск поверхностей) и содержимого: количество, цвет, вязкость. Описывают новообразования, характер воспалительных изменений и сращений. Маточные трубы: отмечают их длину, диаметр в различных отделах, степень извитости, толщину и вид стенок, проходимость, диаметр просвета (или полную его облитерацию), содержимое. Иногда придатки матки выявляются в виде конгломератов спаянных с окружающей жировой клетчаткой и прилежащими внутренними органами, с наличием абсцессов. Разделить такие конгломераты порой не удается, в этих случаях производят параллельные разрезы и описывают вид поверхности разрезов. Матка: отмечают ее положение, размеры, вид серозной оболочки, толщину миометрия, дают характеристику полости матки с описанием ее размеров и содержимого, описывают состояние слизистой или децидуальной оболочек (толщину, вид, блеск, цвет, кровоизлияния, очаги гнойного расплавления, рубцы, перемычки, петрификаты). При беременности описывают размеры и пропорции плода (по анатомическим точкам), фиксируют количество амниотической жидкости, целостность плодных оболочек, их толщину, вид, цвет, прозрачность; длину и диаметр пуповины, перекруты, обвития; размеры (диаметр, толщина); форму, вид и цвет плаценты, очаговые изменения в ней. При описании миометрия на разрезе отмечают вид, толщину, при наличии мелких полостей – их форму с характеристикой содержимого, наличие рубцов или швов, отмечая их состоятельность, наличие кровоизлияний или очагов другого цвета и плотности. При наличии узлов отмечают их диаметр, четкость границ с окружающей тканью, расположение (интрамуральное, субсерозное или субмукозное; вид на разрезе. В случаях новообразований отмечают, размеры, консистенцию, прорастание прилежащих оболочек матки и соседних органов. При описании шейки матки отмечают диаметр цервикального канала, вид и цвет его слизистой оболочки, деформации, состояние наружного зева и вид эктоцервикса. При этом важно отметить наличие очагов утолщения слизистой оболочки и очагов с измененным цветом. При описании влагалища и вульвы обращают особое внимание на наличие выпадений матки, состояние мышц тазового дна, наличие дефектов слизистой оболочки (в т.ч и состояние девственной плевы), а также деформаций, новообразований, кист, язв, рубцов, ссадин, надрывов, кровоизлияний и т.п. ^ Костный мозг описывают на распиле грудины, которую извлекают при эвисцерации, при необходимости исследуют костный мозг диафизов бедренной кости и верхнего переднего гребня подвздошных костей и позвонков. При некоторых заболеваниях исследуют костный мозг и других локализаций. При описании отмечают вид, цвет и консистенцию костного мозга (жировой, геморрагический или жировой с очагами красного или серого цвета, сочность или суховатость, иногда костный мозг может быть жидкий, напоминающий вид малинового желе; с выраженным склерозом губчатой части костей или замещенным фиброзной тканью) - описание проводят по отдельным локализациям. Важное место при дифференциальной диагностике некоторых заболеваний занимает описание селезенки: отмечают ее размеры и массу, вид капсулы (гладкая, морщинистая или утолщенная блестящая), наличие надрывов или разрывов капсулы с дефектом или без паренхимы органа; при наличии разрывов отмечают изменения окружающих тканей – наличие кровоизлияний в виде геморрагического пропитывания, гематом, очагов некроза имбибиции гноевидными массами. Отмечают ее плотность, вид на разрезе – селезенка может быть блестящая, тусклая, рыхлая, зернистая, или пестрая, наличие обильного или скудного соскоба с поверхности разреза, или его отсутствие, затем описывают очаговые изменения. Описание лимфатических узлов при подозрении на онкологические или инфекционные заболевания проводятся по частям тела, соответствующим путям оттока лимфы из пораженного органа (с учетом локализации воспалительного очага или объемного образования). Наибольшее значение имеет описание групп затылочных, подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, паратрахеальных, перибронхиальных, сальниковых и мезентериальных, лимфатических узлов. При описании отмечают по отдельным группам локализацию, количество, размеры, плотность лимфатических узлов, спаянность их в «пакеты», сращение с окружающей жировой клетчаткой, вид на разрезе, очаговые изменения при осмотре поверхности разреза. При описании очаговых изменений отмечают размеры, консистенцию, вид и цвет обнаруженных очагов или включений, четкость или размытость границ. ^ Гипофиз, поджелудочная железа, яичники, яички с придатками, предстательная железа и тимус, если не были описаны в предыдущих разделах, можно описать здесь. При описании надпочечников отмечают их форму, размеры, описывают цвет и толщину коркового слоя и отдельно – вид и цвет мозгового слоя, затем описывают очаговые изменения (красные пятна - геморрагии, очаговые кровоизлияния, некрозы, включения, новообразования). Щитовидная железа: описывают размеры, плотность, вид поверхности и на разрезе, цвет каждой доли и перешейка отдельно. Паращитовидные железы: отмечают их количество с каждой стороны, размеры, плотность и вид на разрезе. ^ При характеристике этих систем некоторые изменения могли быть включены в описание внешнего осмотра. В этом разделе описывают изменения, не вошедшие в предыдущие разделы. Например, трещины и переломы костей, описывают с изменениями окружающих тканей; если они в стадии консолидации, то необходимо отметить размеры и выраженность костной мозоли, описать ее вид на разрезе, при ложных суставах – описывают их весьма подробно. Большое значение в генезе смерти могут играть искривления позвоночника – такие как кифо-сколиоз, при этом отмечают степень искривления позвоночного столба, указывая отклонения от нормы в ту или иную сторону в шейном, грудном, или поясничном отделах. Отдельно описывают деформации позвонков с характеристикой очаговых изменений в них и межпозвоночных дисках, отмечая наличие остеофитов, грыж, новообразований (с описанием вида на разрезе). Суставы: их поражения встречаются при различных заболеваниях. Изменения могут носить острый или хронический характер. При описании суставов отмечают состояние синовиальной ткани суставных сумок и бурс, связочного аппарата, сухожилий и сухожильных влагалищ, отмечают количество, вид и цвет суставной жидкости или ее отсутствие. Необходимо отмечать вид суставной поверхности костей (наличие ворсин, паннуса, тофусов, узураций хряща, новообразований с описанием размеров, цвета и вида на разрезе), распространение на окружающие ткани, разрушение компактной пластинки и прорастание в глубину костномозгового канала. При описании мышечной системы отмечают воспалительные изменения, атрофию, склероз, липоматоз, гипертрофию отдельных групп мышц, новообразования, дистрофию и некроз. Иногда отмечают размозжение больших мышечных пластов, оссификацию, включения инородных тел (инкапсулированных или нет). Иногда бывает необходимо описывать состояние крупных сосудов, питающих эти мышечные пласты, состояние окружающих тканей. На этом описание макроскопических изменений можно закончить. К протоколу вскрытия можно приложить рисунки, схемы или фотографии. Перед тем как перейти к туалету трупа, необходимо произвести иссечение образцов тканей и изъятие тканевых жидкостей для гистологических, электронно-микроскопических, иммуноморфологических, бактериологических, вирусологических, иммунологических или судебно-химических исследований, отметив в протоколе вскрытия после описательной части какое количество материала, каких органов или жидкостей взято и направлено для специального исследования. ^ После окончания вскрытия, формулировки патологоанатомического диагноза и оформления необходимых медицинских документов врач, проводивший исследование, должен сформулировать краткий клинико-анатомический эпикриз. Этот эпикриз размещают между патологоанато-мическим диагнозом и описательной частью протокола вскрытия. По сложившейся практике, в клинико-анатомическом эпикризе патологоанатом обосновывает основное заболевание. Затем излагает свое мнение об этиологии, патогенезе, клинических особенностях, и лечебном патоморфозе основного заболевания. Анализирует причины, последовательность и значимость в танатогенезе выявленных осложнений, отягощающую роль сопутствующей патологии, а также механизмы наступления смерти. Свое суждение патологоанатом подкрепляет клинико-лабораторными и морфологическими данными, основываясь на представлениях о современном состоянии конкретной проблемы. Далее в клинико-анатомическом эпикризе необходимо указать результаты проведенной патологоанатомом клинико-экспертной работы с медицинской документацией при сопоставлений диагнозов. В случае расхождения диагнозов по основному заболеванию указывают категорию и причину диагностической ошибки. При несоответствии диагнозов по другим рубрикам, отмечают гипердиагностированные или нераспознанные осложнения и сопутствующие заболевания. Одновременно необходимо оценить диагностические и лечебные мероприятия: их своевременность и целесообразность. Позднюю диагностику отмечают с указанием предполагаемой причины и ее значения в танотогенезе. В клинико-анатомическом эпикризе отмечают и другие замечания, возникшие при изучении истории болезни или карты амбулаторного больного. Важно отметить, что суждение врача-патологоанатома мнение одного специалиста и, в определенной мере, могут носить субъективный характер. Это мнение патологоанатом обосновывает и обсуждает на заседании клинико-экспертной комиссии (ПИЛИ, ЛКП, Клинико-анатомической конференции). Окончательное решение выносится коллегиально. Сугубо профессиональное суждение о конкретном наблюдении может квалифицированно обсуждаться только специалистами медицинского профиля. Рекомендуемая литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям