Механическая желтуха это тяжелый симптомокомплекс различных заболеваний при которых нарушается поступление желчи в 12-п кишку. Является составной частью более

• 
  В функциональном плане холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов.
  
• 
  В морфологическом – означает накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях.
  
• 
  В клиническом – означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь.
  

1. 
   усиленное образование непрямого билирубина;
   
2. 
   нарушение захвата и переноса непрямого билирубина в гепатоцит;
   
3. 
   нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина;
   
4. 
   нарушение экскреции прямого билирубина в желчь через канальцевую мембрану;
   
5. 
   обструкция желчевыводящих путей на различных уровнях.
   

На основании перечисленных патогенетических механизмов гипербилирубинемии выделяют 3 вида желтух, различающихся уровнем нарушения обмена билирубина.

1. Надпеченочная (предпеченочная) желтуха, при которой происходит избыточное разрушение эритроцитов крови. Функция печени при этом не нарушена. В крови повышается непрямой билирубин, моча и кал интенсивно окрашиваются (в темно-бурый цвет) за счет усиленного образования уробилиногена. Причинами надпеченочной желтухи являются гемолиз в результате токсического воздействия на эритроциты, обширных гематом, инфарктов; врожденные эритропатии, гемоглобинопатии, врожденные гемолитические анемии при функциональной недостаточности печени (у новорожденных).

2. ^

   Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Выделяют 4 ее формы:

1. Молекулярная желтуха. При этом нарушены внутриклеточные процессы захвата, переноса, конъюгации и экскреции билирубина. Причинами являются различные врожденные и приобретенные ферментопатии.

2. 
   ^ Гепатоцеллюлярная желтуха. Обусловлена нарушениями на клеточном уровне: органические повреждения гепатоцитов в результате воспаления, цирроза, сосудистой недостаточности ведут к неспособности как захватывать, так и выделять билирубин.
   
3. 
   ^ Холестатическая желтуха. Патологические процессы расположены на внеклеточном уровне: снижение или прекращение тока желчи, сопровождающееся регургитацией билирубина в кровь в результате поражения внутрипеченочных желчных путей на уровне холангиол или более крупных внутрипеченочных протоков.
   
4. 
   Смешанная гепатоцеллюлярная холестатическая желтуха.
   

• 
  ^ Интралобулярный холестаз: наблюдается при всех заболеваниях, связанных с повреждением паренхиматозных клеток печени (гепатоцеллюлярный) и внутридольковых желчных протоков (канальцевый). Основными причинами являются гепатиты (вирусные, алкогольный, лекарственный, токсический) с холестазом, холестаз беременных, прием гормональных препаратов, доброкачественный рецидивирующий холестаз, заболевания с врожденным или приобретенным дефектом клеточных органел и ферментных систем, которые ведают образованием и экскрецией желчных субстанций. Интралобулярный холестаз является проявлением диффузных заболеваний печени с соответствующей клиникой, лабораторными и патоморфологическими изменениями, выявляемыми инструментально и гистологически. Главным дифференциальным признаком интралобулярного холестаза является отсутствие обструкции желчных протоков.
  
• 
  ^ Экстралобулярный холестаз: наблюдается при 1) дегенеративных поражениях желчных протоков – атрезия, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Каролли (врожденная кистозная трансформация внутрипеченочных желчных протоков); 2) инфильтративно-воспалительных процессах в портальных трактах – холангит, грануломатоз печени, амилоидоз, нодулярная гиперплазия; 3) при очаговых поражениях печени, оказывающих механическое сдавление желчных капилляров.
  

• 
  Таким образом, м е х а н и ч е с к а я ж е л т у х а это обобщающее понятие, включающее в себя признаки подпеченочной желтухи и внепеченочного холестаза, причинами которой являются заболевания, требующие хирургического лечения .
  

• 
  Холедохолитиаз – наиболее частая причина механической желтухи. Он составляет 20-30% всех случаев обтурации желчных путей. Локализация конкрементов при холедохолитиазе может быть на уровне общего печеночного и желчного протоков (наиболее часто), внутрипеченочных протоков и ампулы БДС.
  

• 
  ^ Стеноз БДС. Сочетание стеноза с калькулезом желчного пузыря встречается чаще, чем изолированный стеноз БДС. При этом в анамнезе насчитывается 2-3 приступа с преходящей желтухой, иногда больные поступают с приступом, сопровождающимся желтухой. Различают три степени стеноза, которые прямо зависят от количества фиброзных волокон: I – наличие сужений без функциональных нарушений; II – наличие выраженного сужения с незначительным (12-15 мм) расширением протоков; III – выраженный стеноз с холестазом. Стеноз БДС практически никогда не приводит к полной облитерации протока (если нет камня), что является главным отличием от опухолей, где быстро наступает тотальная и стойкая непроходимость холедоха.
  

2. 
   Воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей.
   

2. 
   Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПД).
   

1. ^

   Опухоль проксимального отдела ВЖП (правый и левый печеночный протоки и место их слияния – бифуркация).

1. 
   С преимущественным поражением правого печеночного протока;
   
2. 
   С преимущественным поражением левого печеночного протока;
   
3. 
   Опухоль бифуркации печеночных протоков;
   
4. 
   Опухоль бифуркации и обеих печеночных протоков.
   

3. 
   Опухоль дистального отдела ВЖП (до ампулы общего желчного протока).
   
4. 
   Опухоль терминального отдела ВЖП.
   

1. 
   Опухоль ампулы общего желчного протока;
   
2. 
   Опухоль большого сосочка дуоденальной кишки.
   

1. 
   Анамнез: наличие и характер болей, связь их с желтухой и кожным зудом, лихорадкой и ознобом, снижение массы тела, пожилой возраст, операции на желчных путях. В экстренной хирургии подробно собранный анамнез дает не менее 60% информации, необходимой для постановки диагноза.
   
2. 
   ^ Объективные данные: интенсивная желтуха, интенсивно окрашенная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, высокая температура тела, послеоперационные рубцы напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Курвуазье, болезненный край печени (при острой механической желтухе).
   
3. 
   ^ Лабораторные данные: высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, -ТП в сыворотке крови, отсутствие уробилиногена в моче и кале, низкие цифры аминотрансфераз вскоре после появления желтухи.
   

• 
  Больные с механической желтухой при отсутствии тенденции к стиханию симптомов заболевания должны быть прооперированны как можно быстрее.
  
• 
  Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать.
  
• 
  При повышенном операционном риске необходимо проводить декомпрессию желчных протоков в виде наружного дренирования, как 1-ый этап хирургического лечения:
  

• 
  пункционное дренирование желчных протоков или желчного пузыря под контролем УЗИ;
  
• 
  лапароскопическое дренирование;
  
• 
  холецистостома из минилапаротомного доступа.
  

• 
  При неоперабельных опухолях желчных протоков необходимо шире производить паллиативные операции; эксплоративная лапаротомия (пробная, диагностическая) показана лишь при массивном опухолевом процессе и широком его метастазировании:
  

• 
  реканализация опухоли;
  
• 
  обходные анастомозы (холецисто-, холедохо- или гепатикоеюностомии);
  
• 
  наружное дренирование желчных протоков: гепатико- или гепатикохолангиостомии;
  
• 
  некоторые больные после реканализации пораженных опухолью протоков живут более 1-2 лет, поэтому во избежании рецидива желтухи необходимо применять сменный транспеченочный дренаж.