Больной В., 65 лет. Последние 4-5 месяцев стал замечать, что при проглатывании твердой пищи появляются боли за грудиной и в течение некоторого времени остается
|
|
Скачать 135.54 Kb.
|
|
Содержание
Гэ задача |
|
ГЭ * ЗАДАЧА Больной В., 65 лет. Последние 4-5 месяцев стал замечать, что при проглатывании твердой пищи появляются боли за грудиной и в течение некоторого времени остается ощущение комка в горле. В последнее время эти явления усилились, присоединились тошнота, отмечает резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище. При осмотре пониженного питания, кожа дряблая, сухая. Кровь: НЬ-78 г/л, эритроциты-3,5х1012, ретикулоциты-20 %,лейкоциты-8,7х10 формула без особенностей, СОЭ 40 мм/ч. Предварительный диагноз-обоснование, план обследования, план лечения. ГЭ * ЗАДАЧА Больная Г, 50 лет год назад перенесла желтуху (билирубин до 290 мкмоль/л), диагностирован вирусный гепатит. При выписке из инфекционной больницы оставалась увеличенной печень. Месяц назад повысилась температура до 38 градусов, появились боли в области печени, желтуха, боли в суставах, сосудистые звездочки. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Ан. крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 54 мм/ч, общий билирубин 85 мкмоль/л (прямой 62 мкмоль/л), АсАТ в 3,5 раза выше нормы, АлАТ в 5 раз, HBSАg отрицательный. Прямая реакция Кумбса положительная. В крови найдены LE - клетки. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения. ГЭ ЗАДАЧА Больной 34 лет жалуется на постоянные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной и жареной пищи, понижение аппетита, рвоту, жидкий стул. В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем. Пять лет назад перенёс вирусный гепатит, после выписки из стационара режим питания не соблюдал, употреблял алкоголь. Вскоре появились ноющие боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер. 1-2 раза в год наблюдались обострения заболевания, сопровождавшиеся резкой слабостью, диспептичесими расстройствами, желтухой, иногда повышением температуры до 380. При осмотре больной достаточного питания, склеры и кожа желтушны, единичные «сосудистые звездочки», печень выступает из-под рёберного края на 3 см, плотная, край острый, при пальпации безболезненный. Селезёнка у края рёберной дуги. В анализе крови билирубин 45 мкмоль/л, прямой 35 мкмоль/л, непрямой 10 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, альбумины 45%, альфа2-глобулины 11,9%, гамма 29,8%, фибриноген 720 мг/л (N 200-400 мг/л), АЛТ 86 ед/л, (N 0-38 ед/л), АСТ 98 ед/л (N 0-40 ед/л). При пункционной биопсии в пунктате распознать дольковую структуру ткани печени не удаётся. Ядра в некоторых клетках пикнотичны. Многие клетки содержат жировые вакуоли. Видны широкие жировые прослойки с тяжами фибробластов, мелкими сосудами, скоплениями лимфоидных клеток. Между балками имеются очаги пролиферации купферовских клеток.
ГЭ АДАЧА Больной 49 лет поступил в стационар с жалобами на кровавую рвоту после приёма алкоголя, тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. В 40-летнем возрасте перенёс вирусный гепатит, в последующие годы неоднократно госпитализировался в терапевтический стационар по поводу желтухи, зуда, носовых кровотечений, похудания. Выписывался с кратковременным улучшением. При поступлении: кожа и видимые слизистые желтушны. В области ключиц – «сосудистые звездочки». Подкожно-жировой слой и мышечная система развиты недостаточно. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Живот увеличен в объёме за счёт асцита, видны расширенные подкожные вены переднебоковых поверхностей живота, выпячивание пупка. Печень чётко не пальпируется, имеется симптом «плавающей льдинки». Селезёнка значительно увеличена, плотная, безболезненная при пальпации.
ГЭ ЗАДАЧА Больной 47 лет обратился с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 15-20 мин после еды и уменьшающиеся через 1,5-2 часа, периодически беспокоит изжога. Впервые подобные явления появились 2,5 года назад, при рентгенологическом исследовании выявлены симптомы гастрита. Объективно: больной правильного телосложения, язык обложен серым налётом, разлитая боль в эпигастральной области, спазмированная сигмовидная кишка. При ЭГДС – небольшая язва на малой кривизне желудка, по соседству с которой обнаружен небольшой рубец. Слизистая вокруг язвы отёчна, гиперемирована.
ГЭ ЗАДАЧА 49-летняя женщина в течение нескольких лет обращается к врачу с жалобами на периодически возникающий кожный зуд, желтуху, тяжесть в правом подреберье. В детстве болела малярией, алкоголь не употребляет. Настоящее обострение началось две недели назад после грубого нарушения диеты, появился мучительный кожный зуд, пожелтели склеры и кожа, появилась тёмная моча, боли в костях. При осмотре кожа и слизистые желтушны, имеются многочисленные следы расчёсов, на коже – ксантомы, печень выступает из-под рёберного края на 5 см, край её острый, плотный, селезёнка пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги. В биохимическом анализе крови: билирубин 110 мкмоль/л (N 8,5-20,5 мкмоль/л), связанный 88 мкмоль/л (N 0-5,1 мкмоль/л), свободный (N до 16,5 мкмоль/л).щелочная фосфатаза 540 (N 40-190), АСТ 45 ед/л (норма 0-40), АЛТ 68 (N 0 –38 ед/л), холестерин 12,8 ммоль/л (N 3,1-5,2 ммоль/л), Б-липопротеиды 92 ед (норма 35-55 ед).
ГЭ ЗАДАЧА У больного18 лет во время профилактического медицинского осмотра выявлены иктеричность склер, повышение уровня билирубина до 45 ммоль/л. В последующие три года чувствовал себя хорошо, хотя периодические появлялась лёгкая иктеричность склер. При осмотре – печень выступает из-под реберного края на 1 см, край её мягкий, пальпация безболезненная. Содержание билирубина в крови 40 мкмоль/л, непрямой – 36 мкмоль/л. При пункционной биопсии дольковая структура печени сохранена, определяются включения липофусцина.
ГЭ ЗАДАЧА Больная 46 лет жалуется на кожный зуд, появившийся полгода назад. Лечился безуспешно у терапевта, дерматолога, невролога. Присоединившаяся желтуха послужила поводом для госпитализации в терапевтическое отделение. Объективно: состояние больной удовлетворительное, кожные покровы слегка желтушны со следами расчёсов на животе, на руках. Склеры иктеричны. Органы грудной клетки без отклонений от нормы. Живот не увеличен, мягкий, печень выступает из-под правой рёберной дуги на 3-4 см, умеренной плотности, безболезненная. Селезёнка перкуторно увеличена, не пальпируется. Анализ крови: НВ 140 г/л, эр 4,5*1012/л, лейк 4,4*109/л, эоз 4%,п/я 6%, сегм 60%, лимф 22%, мон 10%, тромбоциты 320*109/л, СОЭ 8 мм/час. В анализе мочи реакция на уробилин отрицательная, реакция на билирубин положительная. Биохимическое исследование сыворотки крови: билирубин 56 мкмоль/л, прямой 46 мкмоль\л, непрямой 10 мкмоль/л, МНО (Международное нормализованное отношение – протромбиновый тест) 1,1 ( норма 1,1-1,2), АЛТ, АСТ в пределах нормы, щелочная фосфатаза 360 ед/л (норма 40-190), холестерин 8,8 ммоль/л (норма 3,1-5,2), общий белок 82г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 11,3%, альфа2 12%, бета 15%, гамма 18%. В течение трёх недель проводилась стандартная терапия, которая не дала выраженного клинического эффекта, особенно упорно не уменьшался кожный зуд. Последнее послужило основанием для назначения преднизолона в дозе 20 мг/с внутрь. Постепенно кожный зуд снизился, уменьшилась желтуха. На поддерживающей дозе гормонов больной выписан.
ГЭ ЗАДАЧА Больной 23 лет с 8-летнего возраста периодически отмечает появление небольшой желтушности кожных покровов, не сопровождавшихся никакими другими жалобами, не лечился. Желтуха проходила самостоятельно. Такие эпизоды отмечались 2-3 раза в год. В анамнезе в 7-летнем возрасте – вирусный гепатит. При осмотре кожные покровы и склеры желтушны, внепечёночных знаков нет, печень выступает из-под рёберного края на 2 см, селезёнка не пальпируется. В анализе крови Нв 130г/л, эр 4,3*1012/л, лейк 5,5*109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 7 мм/час. Биохимическое исследование сыворотки крови: билирубин 56,5 мкмоль/л, прямой 10,3 мкмоль/л, непрямой 46/6 мкмоль/л. АСТ, АЛТ, общий белок и белковые фракции в пределах нормы.
ГЭ ЗАДАЧА Больная 42 лет предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и левое плечо. Боли возникают после приёма жирной, жареной пищи, сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину. Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обильной еды, длился всю ночь, прошёл самостоятельно. Желтухи, потемнения мочи не было. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был по 3 раза в день, неоформленный. В течение года аналогичных приступов было 6. При соблюдении диеты боли не возникали. При осмотре – патологии дыхательной, сердечно-сосудистой системы не выявлено. Рост больной 164 см, масса тела – 72 кг. Живот несколько вздут, мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена, жёлчный пузырь не пальпируется. Величина подкожно жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком и на 3 см ниже середины левой рёберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.
ГЭ ЗАДАЧАПациент 64 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, кожный зуд, желтушность кожи и склер, обесцвеченный кал. 4 года назад после приступа печёночной колики выявлены камни в жёлчном пузыре и выполнена холецистэктомия. Спустя два года появился рецидивирующий фурункулёз, в крови натощак выявлена гипергликемия (8,4 ммоль/л), назначен манинил. Месяц назад обратил внимание на потемнение мочи, через неделю заметил необычный цвет кала – серо-глинистый. Появилась желтушность склер, похудел. При осмотре – состояние больного средней тяжести. Рост 175 см, масса тела 61 кг. Кожа и склеры желтушны. Лимфоузлы не увеличены .В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 52 удара в 1 мин, А/Д 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень по средне-ключичной линии выходит из-под рёберного края на 3 см, край заострен, умеренно плотный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Определяется болезненность в пилородуоденальной области. В правом подреберье определяется эластичное образование, размером 8 х 6 см.
ГЭ ЗАДАЧА Больной 44 лет находится в стационаре по поводу резко выраженных болей в эпигастрии опоясывающего характера. Из-за болей отказывается от еды, беспокоит изжога, стихающая после приёма питьевой соды, температура тела 37,9о. Отмечается мышечная защита слева в эпигастрии, глубокая пальпация невозможна из-за болезненности. Амилаза в моче 680 мг/мл/час. УЗИ – выраженный отёк поджелудочной железы, фиброз в области головки. Лейкоциты крови – 11300* 103/л, СОЭ – 34 мм/час.
50-летняя пациентка в течение 6т лет страдает приступами болей в правом подреберье, возникающими преимущественно после жирной пищи. Год назад после обследования рекомендована холецистэктомия, от которой больная отказалась. За последнюю неделю приступы болей стали ежедневными (прежде бывали 1-2 раза в месяц) и значительно более сильными. Больную госпитализировали. На третий день пребывания в стационаре появилась желтушность склер и кожных покровов, «замазкообразный» стул, тёмная моча. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз – 13150*103/л, СОЭ 28 мм/час.
ГЭ ЗАДАЧАБольная 32 лет поступила в клинику с диагнозом хронический холецистит, хронический гастрит. В детстве перенесла вирусный гепатит, малярию. 9 лет назад отметила появление болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда рвоту. Диагностировали холецистит, хотя уже тогда отмечалось увеличение печени. Все последующие годы беспокоили слабость, постоянные ноющие боли в правом подреберье, не зависящие от приёма пищи. Лечилась амбулаторно жёлчегонными средствами. Больная пониженного питания, печень выступает на 2-3 см из-под края рёберной дуги, плотновата, край её закруглен, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. В анализе крови лейк 4,2*109/л, формула без особенностей, СОЭ 12 мм/час. В биохимическом анализе: общий билирубин 15,6 мкмоль/л, прямой 4,6, непрямой 11 мкмоль/л, АСТ 32 ед, АЛТ 36 ед, общий белок 82,5 г/л, альбумины 43,7%, глобулины: альфа1 5,3%, альфа2 13%, бета 16%, гамма 22%. При УЗИ – увеличение печени, структура её сохранена, сосуды и жёлчные протоки не расширены, утолщена стенка увеличенного жёлчного пузыря, конкрементов не обнаружено. Холецистография выявила снижение сократительной функции пузыря. Пункционная биопсия печени: в препарате несколько долек печени. Печёночные клетки довольно крупные, с мелкозернистой цитоплазмой, жировые включения в них не выявляются. Купферовские клетки с небольшими ядрами, удлинённой и овальной формы. Видны небольшие участки пролиферации купферовских клеток с их превращением в эндотелиальные клетки. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, содержат немногочисленные фибробласты, видны деформированные сосуды и небольшое число мелких жёлчных ходов. Очаговая гистиолимфоцитарная инфильтрация.
ГЭ ЗАДАЧА Больная 29 лет поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, которые возникают натощак и в ночное время. Боли почти полностью снимаются приёмом пищи, запоры. Объективно: правильного телосложения, несколько повышенного питания. Кожа влажная, кисти холодные, выраженный красный дермографизм. Пальпация живота болезненная, особенно в пилородуоденальной зоне, там же незначительное мышечное напряжение. Болезненность по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Рентгеноскопия: луковица 12-ти перстной кишки раздражена, перистальтика её ускорена, симптом «ниши» неубедительный, в желудке небольшое количество жидкости.
ГЭ ЗАДАЧА Больной 58 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение по поводу одышки, слабости анорексии, болей в животе, метеоризма, снижение суточного диуреза. Перечисленные симптомы развились в течение 1,5-2 недель. При осмотре состояние больного тяжёлое, выраженная одышка, отёки нижних конечностей и пояснично-крестцовой области. Кожные покровы желтовато-землистого цвета, склеры субиктеричны. Живот увеличен в объёме за счёт метеоризма и асцита. Печень несколько увеличена (+1 см), плотная с острым краем, селезёнка не пальпируется. Сердце умеренно увеличено влево, АД 145/85 мм рт.ст. Нижняя граница лёгких приподнята, перкуторный коробочный звук, дыхание в нижних отделах лёгких ослабленное. Анализ крови: Нв 115 г/л, эритр 3,8*1012/л, лейк 5,8*109/л, эоз 2%, п/я 4%, сегм 61%, лимф 20%, мон13%, тромб 182*109/л, СОЭ 48 мм/час. В анализе мочи реакция на уробилин положительная, на билирубин – отрицательная. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 45 мкмоль/л, прямой 25 мкмоль/л, непрямой 20 мкмоль/л, МНО 3,0 (Международное нормализованное отношение – протромбиновый тест - норма 1,1-1,2), АЛТ 188 ед/л (норма 0-38), АСТ 145 ед/л (норма 0-40), общий белок 58 г/л. альбумины 33%, глобулины: альфа1 4%, альфа2 11%, бета 18%, гамма 34%. Лапароскопия с прицельной биопсией: в брюшной полости значительное количество асцитической жидкости, сосуды париетальной брюшины расширены, извиты. Печень небольших размеров, поверхность мелкозернистая, с налётами фибрина. Сосуды сальника и желудка расширены. Больной получает лечение: бессолевая диета, витамины, эуфиллин, дигоксин, мочегонные. Состояние не улучшается, нарастает асцит.
ГЭ ЗАДАЧАУ больной 26 лет впервые возник приступ удушья с продуктивным кашлем на фоне приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей. В момент приступа выраженная гиперемия лица, в лёгких множество сухих свистящих хрипов.
ГЭ ЗАДАЧАБольной 18 лет в семилетнем возрасте перенёс вирусный гепатит. Через два года появилась не резко выраженная желтуха, увеличение печени. В последующие годы рецидивы желтухи наблюдались 2-3 раза в год, общее самочувствие больного при этом не изменялось. При осмотре кожные покровы и склеры иктеричны, внепечёночных знаков нет, печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезёнка не пальпируется. Анализ крови клинический без отклонений от нормы. В сыворотке крови: билирубин 56,4 мкмоль/л, прямой 10,3 мкмоль/л, непрямой - 46,1 мкмоль/л, АСТ 46 ед/л, АЛТ 38 ед/л.
ГЭ ЗАДАЧАБольной 29 лет жалуется на боли в подложечной области, возникающие через 1,5-2 часа после еды, а в последнее время по ночам и натощак. Иногда на высоте болей возникает рвота кислым содержимым, после рвоты боли стихают. Аппетит не изменился, масса тела прежняя, стул нормальный. При осмотре отмечается локальная болезненность в эпигастральной области.
ГЭ ЗАДАЧАБольной 34 лет поступил в клинику с жалобами на желтуху, увеличение живота в объёме, общую слабость, плохой аппетит. В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем. Пять лет назад перенёс вирусный гепатит, после выписка из инфекционной больницы режим питания не соблюдал, употреблял алкоголь. Вскоре появились ноющие боли в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи, склер, два года назад отметил увеличение живота, эпизодически повышалась температура до 380 С. При поступлении: больной пониженного питания, склеры и кожные покровы желтушные, единичные «сосудистые звёздочки», печень выступает из-под рёберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Пальпируется край селезёнки. Живот увеличен в объёме за счёт свободной жидкости, отёки голеней.
ГЭ ЗАДАЧАБольная 42 лет поступила в стационар с жалобами на неприятные ощущения в эпигастральной области непосредственно после еды, лёгкую тошноту. В последние полторы недели появилось отвращение к мясной пище, значительно ухудшился аппетит, нарастала слабость. За три недели похудела на 2 кг. В прошлом каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта не было. Дед больной по материнской линии умер от рака желудка. При осмотре: больная подавлена своим состоянием. Отмечается небольшая бледность кожи и слизистых. Язык обложен белым налётом, живот мягкий, глубокая пальпация всех его отделов слегка болезненна. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, мочевыделительной системы патология не выявлена. Анализ крови: НВ – 102 г/л, эр – 3,7*1012 / л, ЦП – 0,9, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 28 мм/час. Анализ кала: реакция на скрытую кровь отрицательная, яйца глистов не обнаружены. Рентгеноскопия желудка: пищевод не изменён, кардия полностью не смыкается, в желудке натощак небольшое количество жидкости. Складки слизистой истончены, извилисты, особенно в фундальном отделе и по большой кривизне, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка не изменены.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям