Считает себя больной в течение последних 4-х лет, когда впервые появились такие же жалобы. Подробности не помнит, т к. последние 2 месяца страдает амнезией. Снижение слуха и памяти. Anamnesis Vitae
|
|
Скачать 127.58 Kb.
|
|
Ставропольская Государственная Медицинская Академия Факультетская хирургическая клиника зав. кафедрой - д.м.н., ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больная: Абрамова Татьяна Васильевна Диагноз: Острый калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения.ФК-2. ОИМ в 1984г. ГБ-3ст,риск 4,ХСН 2А,ФК-2. Куратор: студент 407А группы 4 курса лечебного ф-та Срок курации: С 26.03.2009 г. по 27.03.20009 г. г. Ставрополь, 2009 г. Ф.И.О: Абрамова Татьяна Васильевна Возраст: 65 лет Профессия: пенсионер Адрес: г. Ставрополь, ул. Гагарина 2 кв.1 Дата поступления: 25 марта 2009 г. Диагноз при поступлении: острый калькулезный холецистит,обострение. ^ острый калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения.ФК-2. ОИМ в 1984г. ГБ-3ст,риск 4,ХСН 2А,ФК-2. ^ на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, головную боль. Жалобы на момент осмотра: жалобы на умеренную боль в правом подреберье. ^ Считает себя больной в течение последних 4-х лет, когда впервые появились такие же жалобы. Подробности не помнит, т.к. последние 2 месяца страдает амнезией. Снижение слуха и памяти. ^ Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает. Родилась первым ребенком по счету, из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия –удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Заболевания перенесённые в детстве: корь, ветряная оспа, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошла с десяти лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо. Менструация с 13 лет были регулярные, безболезненные. С 47 лет менопауза. Имеет троих здоровых детей. Вредных привычек – отрицает. Наследственный анамнез – не отягощён. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения.ФК-2. ОИМ в 1984г. ГБ-3ст,риск 4,ХСН 2А,ФК-2. Снижение слуха и памяти. Аллергологический анамнез – отрицает. Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое. ^ Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Нормостенического телосложения. Рост 159 см. Вес 62 кг. Кожные покровы обычной окраски, влажные, эластичность и тургор хорошие, периферических отёков нет. Сыпей и кровоизлияний нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Зрачки нормальной формы и величины, реагируют на свет. Выражение лица спокойное. Общение затруднено,т.к. больная плохо слышит. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён. Суставы деформированы, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах ограничены, безболезненные. Костная система развита хорошо, сутулость . Пальпируемые кости деформированы, безболезненны. Температура тела- 36.9˚. ^ Жалобы. Жалоб не предъявляет. Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос приглушен. Нормрстеническая. Эпигастральный угол около 90. Межреберные промежутки умеренно выражены. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Пальпация Безболезненна, умеренно эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково хорошо. Перкуссия Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких. Правое лёгкое: l. parasternalis – 5 межреберье; l. medioclavicularis – 6 ребро; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 9 ребро; l. scapularis – 10 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка Левое лёгкое: l. parasternalis –; l. medioclavicularis –; l. axillaris anterior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris posterior – 9 ребро; l. scapularis – 10 ребро; l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Границы верхнего края лёгких: Спереди на 2-2.5 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Границы верхнего края лёгких: ^ Левое лёгкое: Спереди на 2-2.5 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. ^ Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Аускультация Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония слева и справа одинакова. ^ Жалобы. На умеренную головную боль, головокружение. Боли в области сердца сжимающего характера. Осмотр Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается. Пальпация Верхушечный толчок определяется по 6-му межреберью 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, частотой 76 в минуту, ритмичный, равномерный, твердый, хорошего наполнения напряженный. Дефицит пульса. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 6-м межреберье, на 1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка –9см. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая – в 4-м межреберье по левой грудинной линии; Левая – в 6-м межреберье, по левой среднеключичной линии; Верхняя – в 4-м межреберье. Аускультация Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена, шумов нет. Акцент 2 тона над аортой. ЧСС- 76 в мин. Артериальное давление на правой и левой руке max-160, min-95,пульсовое 50 мм.рт.ст. Дефицит пульса 4 в минуту. ^ Жалобы при поступлении: На боли в правой подвздошной области. Исследование полости рта: язык влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой развит хорошо. Трещин, язвочек на языке нет. Слизистая полости рта и десен бледно розовая, без особенностей. Миндалины не увеличены. ^ Осмотр-живот округлой формы, в объеме не увеличен, венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет, пупок несколько втянут. Участвует в акте дыхания. ^ Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера положительный, Щеткина – Блюмберга отрицательный. Грыжевых, опухолевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота не определяется. ^ провести не удалось. Перкуссия живота: определяется тимпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. ^ Перистальтика кишечника слышна хорошо, шума трения брюшины нет. Исследование печени: Осмотр области печени: Выбухания и пульсации в правом подреберье нет. Перкуссия печени ( определение границ печени по Курлову): По срединно-ключичной линии 10 см., по срединной линии 9 см., по левой реберной дуге 8 см. ^ При осмотре области поджелудочной железы - изменений нет, пальпировать не удалось. Исследование селезенки: Область селезенки при осмотре не изменена Перкуторно- поперечный размер селезенки- 3 см., продольный- 6 см. Пальпировать селезенку не удалось. ^ Жалобы. Жалоб не предъявляет. Осмотр В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – справа и слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.^ Жалоб нет. Сознание ясное, настроение обеспокоенное. Реакция зрачков на свет живая D=S. Грубой неврологической сиптоматики нет. ^ На основании жалоб: боли, в правом подреберье, тошноту, рвоту. Данных анамнеза: страдает данным заболеванием около четырех лет,данных объективного обследования: живот резко болезненный в правом подреберье, положительный симптом Ортнера был поставлен предварительный диагноз – «острый калькулезный холецистит». План обследования.
Общий анализ крови от 25.03.2009 г. Hb –12.1 Цветовой показатель – 0,9 Эр – 4.08×10 6 Leu – 8.1×10 3 Пал.-14 Сег.-67 Лим.-14 Мон.-5 СОЭ-14 Общий анализ крови от 26.03.2009 г. Hb –12.7 Цветовой показатель – 0,9 Эр –4.49×10 6 Leu –6.7×10 3 Пал.-9 Сег.-53 Лим.-30 Мон.-8 СОЭ-15 Анализ мочи от 25.03.2009г. Цвет – жёлтый; Прозрачность – слегка мутная; Плотность – 1009 Реакция - нейтральная Белок – 0.97 г⁄л; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Эпителий –3-4 в поле зрения; Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения; Цилиндры гиал.-1-2 в поле зрения; Цилиндры зерн.-0-0-1 в поле зрения. Анализ мочи от 26.03.2009 г. Цвет - солом.желтый; Прозрачность – слегка мутная; Плотность – 1012 Реакция - 5.9; Белок – 0.97 г⁄л; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Эпителий – 5-8-10 в поле зрения Лейкоциты – 2-4 в поле зрения Эритроциты свежие. Анализ крови на Групповую и резус принадлежность Группа крови –00(1),Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены; Биохимический анализ крови от 25.03.2009 г. Билирубин: общий -10.7 Прямой- 0 Непрямой- 10.7 АСТ:427 АЛТ:207 Мочевина:5.98 Креатинин:88 Общий белок:66 Глюкоза крови:5.2 Исследование на ВИЧ, RW, Hbs-Аг- отрицательные. УЗИ органов брюшной полости от 25.03.2009 г. Печень. Левая доля- 62 мм, не увеличена. Правая доля- 138 мм, не увеличена. Печеночные вены- 6 мм. Ductus holedohus- 6 мм. Vena portae-10 мм. Vena cava inf.-20 мм. Желчный пузырь: 102×49, увеличен, стенки до 3 мм. Содержимое- конкременты, большие до 15 мм. в диаметре, песок. Поджелудочная железа: головка 22мм., не увеличена, тело 16 мм., не увеличено, хвост 24мм., не увеличен. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: 100×46, не увеличена, однородные структуры, контуры ровные. Селезеночная вена 6 мм. Правая почка: 103×49, не увеличена, контуры ровные, паренхима 30 мм., дифференцированная ширина ЧЛС 20 мм. Лоханка щелевидная, стенки ЧЛС уплотнены. Левая почка: 102×50, не увеличена, контуры ровные, паренхима 30 мм., дифференцированная ширина ЧЛС 20мм. Лоханка щелевидная, стенки ЧЛС уплотнены. Соотношение паренхимы к ЧЛС меньше, чем 2:1, увеличение надпочечников не выявлено. Мочевой пузырь: контуры ровные, четкие, стенки до 3 мм., содержимое однородное. Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. УЗИ – признаки – острого калькулезного холецистита. УЗИ – признаки - уплотнение ЧЛС в обеих почках. ^ На основании жалоб: боли, в правом подреберье, тошноту, рвоту. Данных анамнеза: страдает данным заболеванием около четырех лет, данных объективного обследования: живот резко болезненный в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, а также на основании результатов лабораторного исследования: Общий анализ крови от 25.03.2009 г. Hb –12.1 Эр – 4.08×10 6 Цветовой показатель – 0,9 Leu – 8.1×10 3 Пал.-14 Сег.-67 Лим.-14 Мон.-5 СОЭ-14 Общий анализ крови от 26.03.2009 г. Hb –12.7 Цветовой показатель – 0,9 Пал.-9 Сег.-53 Лим.-30 Мон.-8 СОЭ-15 Анализ мочи от 25.03.2009г. Цвет – жёлтый; Прозрачность – слегка мутная; Плотность – 1009 Реакция - нейтральная Белок – 0.97 г⁄л; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Эпителий –3-4 в поле зрения; Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения; Цилиндры гиал.-1-2 в поле зрения; Цилиндры зерн.-0-0-1 в поле зрения. Анализ мочи от 26.03.2009 г. Цвет - солом.желтый; Прозрачность – слегка мутная; Плотность – 1012 Реакция - 5.9; Белок – 0.97 г⁄л; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Эпителий – 5-8-10 в поле зрения Лейкоциты – 2-4 в поле зрения Эритроциты свежие. Биохимический анализ крови от 25.03.2009 г. Билирубин: общий -10.7 Прямой- 0 Непрямой- 10.7 АСТ:427 АЛТ:207 Мочевина:5.98 Креатинин:88 Общий белок:66 Глюкоза крови:5.2 УЗИ органов брюшной полости от 25.03.2009 г. Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. УЗИ - признаки- острого калькулезного холецистита. УЗИ - признаки- уплотнение ЧЛС в обеих почках. ^ На основании жалоб больной и результатов дополнительных исследований было принято решение о консервативном лечении: ограничение приемов пищи, разрешается только щелочное питье, пузырь со льдом на область правого подреберья, покой, спазмолитические средства, инфузионная терапия, с постоянным наблюдением за больной. В случае ухудшения состояния провести срочное хирургическое вмешательство. ДНЕВНИК26.03.2009 г. После проведенной терапии отмечает улучшение состояния. Ночь спала спокойно. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые розовые, ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=76,PS=72 в мин, АД-160/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут. При пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Симптома раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме. Температура 36,8°С. 27.03.2009 г. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые розовые, ЧДД=17 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=74 ,PS=70 в мин, АД-155/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут. При пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Симптома раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме. Температура 36,7°С. Данных к оперативному вмешательству нет. Продолжать консервативное лечение. Эпикриз 25.03.2009 года больная Абрамова Т.В. 65 лет, в 20:10 поступила в хирургическое отделение 3 гор. больницы с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, головную боль, не купирующиеся спазмолитиками. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной в течение последних 4-х лет, когда впервые появились такие же жалобы. Было проведено консервативное лечение. 24.03.2009 года после погрешности в диете, появились выше указанные жалобы. Принимала баралгин, но облегчения не было, обратилась в СМП, кем и была доставлена в городскую больницу №3, хирургическое отделение. При поступлении состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Нормостенического телосложения. Рост 159 см. Вес 62 кг. Кожные покровы обычной окраски, влажные, эластичность и тургор хорошие, периферических отёков нет. Сыпей и кровоизлияний нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Зрачки нормальной формы и величины, реагируют на свет. Выражение лица бесспокойное, общение затруднено,т.к. у больной снижен слух и амнезия. ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=76 .PS=72 в мин, АД-160/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут. При пальпации живот мягкий, отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Симптома раздражения брюшины нет. Больная обследована, выявлено увеличение лейкоцитов в ОАК до 8.1, по результатам УЗИ органов брюшной полости - заключение: диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. УЗИ – признаки - острого калькулезного холецистита. УЗИ – признаки - уплотнение ЧЛС в обеих почках. Было принято решение о проведении консервативной терапии. За время курации было отмечено улучшение состояния. Прогноз Для жизни, для здоровья относительно благоприятный. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям