"об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе"
|
|
Скачать 2.94 Mb.
|
|
Болезни системы кровообращения |
|
^
При заболеваниях системы кровообращения сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам (далее именуются – ФК) в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), стенокардия – в соответствии с Канадской классификацией (1976).
К пункту «а» относятся: заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК; комбинированные или сочетанные приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности; изолированные приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II–IV ФК; изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада; изолированные врожденные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II–IV ФК; последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I–IV ФК; стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная AV–блокада; AV–блокада II степени с синдромом МАС или с сердечной недостаточностью II–IV ФК; желудочковая экстрасистолия III–V градации по В. Lown; пароксизмальные желудочковые тахиаритмии; синдром слабости синусового узла). В отдельных случаях офицеры, прапорщики и мичманы, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, после имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства, при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы, могут быть освидетельствованы по пункту «в». Офицеры после успешной радиочастотной абляции по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных путей проведения и WPW-синдрома при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы могут быть освидетельствованы по пункту «в». К пункту «б» относятся: заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью III ФК; врожденные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК и (или) регургитацией 2 и большей степени при недостаточности аортального, митрального, трикуспидального клапанов; незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки без сердечной недостаточности. Лица со стойкими нарушениями ритма сердца и проводимости (с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, синдромом WPW, постоянными AV-блокадами II степени без синдрома МАС, СA–блокадой II степени, развившимися полными блокадами ножек пучка Гиса) длительностью более 7 суток, требующие антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющиеся после прекращения лечения освидетельствуются по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от степени сердечной недостаточности и расстройства коронарного кровообращения. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром CLC, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища. Освидетельствуемым по графам I, II расписания болезней с изолированными приобретенными пороками сердца (кроме указанных в пункте «а») заключение выносится по пункту «б» или «в» в зависимости от наличия сердечной недостаточности. Освидетельствуемым по графе III расписания болезней с изолированными аортальными пороками сердца (кроме указанных в пункте «а») заключение выносится по пункту «в». К пункту «в» относятся: заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК; врожденные клапанные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности; дефект межпредсердной перегородки без сердечной недостаточности; повторные атаки ревматизма; первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК; гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка при сердечной недостаточности I ФК или без признаков сердечной недостаточности; состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Офицеры, прапорщики и мичманы, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца могут направляться на освидетельствование для определения категории годности к военной службе через 4 месяца после операции. Сердечная недостаточность I–II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушением диастолической функции ЛЖ), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6 минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания. Освидетельствуемые по графе I расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по статье 48 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе на 12 месяцев после выписки из медицинского учреждения. Освидетельствуемые по графе II расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по пункту «в» признаются ограниченно годными к военной службе. К пункту «г» относятся: исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК; AV–блокада I степени; двухстворчатый аортальный клапан без признаков аортальной регургитации. Функциональная (вагусная) AV–блокада I степени (нормализация AV– проводимости возникает при физической нагрузке или после внутривенного введения 0,5–1 мг атропина сульфата) не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища. Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют поступлению в военно-учебные заведения и училища.
К пункту «а» относится гипертоническая болезнь III стадии. Третья стадия гипертонической болезни характеризуется высокими показателями артериального давления (в покое: систолического 180 мм рт.ст. и выше, диастолического 110 мм рт.ст. и выше), подтвержденных, в том числе, результатами суточного мониторирования АД. Показатели артериального давления могут быть снижены у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. В клинической картине преобладают тяжелые сосудистые расстройства, которые тесно и непосредственно связаны с синдромом артериальной гипертензии (стенокардия напряжения III–IV ФК, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность II–IV ФК, расслаивающая аневризма аорты, геморрагический, ишемический инсульты, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами и отеком соска зрительного нерва, с нарушением функции почек с уровнем сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л и/или скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2, протеинурией более 300 мг/сут. К пункту «б» относится гипертоническая болезнь II стадии со стойко повышенными показателями артериального давления (в покое: систолического 160 мм рт.ст. и выше, диастолического 100 мм рт.ст. и выше), подтвержденных, в том числе, результатами суточного мониторирования АД, не достигающими нормальных цифр без проведения постоянной медикаментозной терапии. Вторая стадия гипертонической болезни характеризуется сочетанием гипертрофии миокарда левого желудочка, выявляемой при рентгенологическом исследовании, электрокардиографии, эхокардиографии (ИММ ЛЖ более 125 г/м2 для мужчин, более 110 г/м2 для женщин) с не менее чем двумя перечисленными признаками: генерализованное или локальное сужение сосудов сетчатки, уровень сывороточного креатинина 115–133 мкмоль/л и/или скорость клубочковой фильтрации 60–89 мл/мин/1,73м2, протеинурия 30–300 мг/сут, наличие атеросклеротических изменений в магистральных артериях. Кроме того, возможны церебральные расстройства: гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки или дисциркуляторная энцефалопатия I–II стадии с двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами, а также расстройствами коронарного кровообращения (стенокардия напряжения I–II ФК) или хронической сердечной недостаточностью I–II ФК. К пункту «в» относится гипертоническая болезнь I стадии с повышенными показателями артериального давления (в покое: систолического от 140 до 159 мм рт.ст., диастолического от 90 до 99 мм рт.ст.). При наличии синдрома повышенного артериального давления тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, «красный» стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела и.т.д.) освидетельствование проводится на основании статьи 47 расписания болезней. Наличие гипертонической болезни у освидетельствуемых по графе I расписания болезней должно быть подтверждено стационарным обследованием и результатами документально подтвержденного предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев с обязательным неоднократным выполнением суточного мониторирования артериального давления. В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Освидетельствование лиц с симптоматической артериальной гипертензией проводится по основному заболеванию.
Наличие ишемической болезни сердца должно быть подтверждено инструментальными методами исследования (обязательные – ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография; дополнительные – стресс-эхокардиография, коронарография и др.). К пункту «а» относятся: стенокардия напряжения IV и III ФК; хроническая сердечная недостаточность IV и III ФК. К этому же пункту относятся (независимо от выраженности стенокардии и сердечной недостаточности): аневризма сердца или крупноочаговый кардиосклероз, развившийся в результате трансмурального или повторных инфарктов миокарда; стойкие не поддающиеся лечению формы нарушения ритма и проводимости сердца (полная AV–блокада, AV– блокада II степени с синдромом МАС, пароксизмальные тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия III–V градации по B. Lown, синдром слабости синусового узла) вследствие ишемической болезни сердца; распространенный стенозирующий процесс (свыше 75 процентов в двух и более коронарных артериях); стеноз (более 50 процентов) ствола левой коронарной артерии и (или) высокий изолированный стеноз (более 50 процентов) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; стеноз (более 75 процентов) правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения миокарда. Освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней после имплантации электрокардиостимулятора и/или антиаритмического устройства, перенесшим коронарное шунтирование, коронарную ангиопластику, заключение выносится по пункту «а». Офицеры, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы могут быть освидетельствованы по пункту «б» через 4 месяца после операции. К пункту «б» относятся: стенокардия напряжения II ФК; хроническая сердечная недостаточность II ФК; окклюзия или стеноз (более 75 процентов) одной крупной коронарной артерии (кроме указанных в пункте «а»). После перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда, при вазоспастической стенокардии освидетельствование военнослужащих проводится по пунктам «а» или «б» в зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза и/или сердечной недостаточности. К пункту «в» относятся: стенокардия напряжения I ФК; хроническая сердечная недостаточность I ФК. При наличии безболевой (немой) ишемии миокарда, кардиального синдрома Х (микроваскулярной дисфункции миокарда) заключение выносится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза по данным коронарографии и/или результатов пробы с физической нагрузкой.
При наличии показаний освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него категория годности к военной службе определяется в зависимости от выраженности патологического процесса. К пункту «а» относятся: артериальные и артериовенозные аневризмы магистральных сосудов; облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, аорто-артериит IV стадии; атеросклероз брюшного отдела аорты с частичной или полной облитерацией просвета ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий с резким нарушением функций органов и дистального кровообращения; тромбоз воротной или полой вены; часто рецидивирующий тромбофлебит, флеботромбоз, посттромботическая и варикозная болезнь нижних конечностей индуративно-язвенной формы с хронической венной недостаточностью III степени (недостаточность клапанов глубоких, подкожных и коммуникантных вен с наличием постоянной отечности, гиперпигментации и истончения кожи, индурации, дерматита, язв и постъязвенных рубцов); наличие имплантированного кава-фильтра; слоновость IV степени; ангиотрофоневрозы IV стадии; последствия реконструктивных операций на крупных магистральных (аорта, подвздошная, бедренная, брахиоцефальная артерии, воротная или полая вена) и периферических сосудах при сохраняющемся выраженном нарушении кровообращения и прогрессирующем течении заболевания. К пункту «б» относятся: облитерирующий атеросклероз, тромбангиит и аорто-артериит сосудов конечностей III стадии; посттромботическая или варикозная болезнь отечно-индуративной формы с хронической венной недостаточностью III степени (отечность стоп и голеней, не исчезающая полностью за период ночного отдыха, зуд, гиперпигментация, истончение кожи, отсутствие язв); слоновость III степени; ангиотрофоневрозы II стадии с продолжительным болевым синдромом, посинением пальцев, скованностью движений на холоде при безуспешном повторном стационарном лечении; последствия реконструктивных операций на магистральных и периферических сосудах с незначительным нарушением кровообращения; варикозное расширение вен семенного канатика III степени (канатик опускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка, имеются постоянный болевой синдром, нарушение сперматогенеза, протеинурия, гематурия). Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, при наличии варикозного расширения вен семенного канатика III степени освидетельствуются по пункту «в». К пункту «в» относятся: облитерирующий атеросклероз, тромбангиит сосудов конечностей II и I стадии; посттромботическая или варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венной недостаточности II степени (периодическая отечность стоп и голеней после длительной ходьбы или стояния, исчезающая за период ночного или дневного отдыха); слоновость II степени; рецидивное (после повторного хирургического лечения) варикозное расширение вен семенного канатика II степени, если освидетельствуемый отказывается от дальнейшего лечения (для освидетельствуемых по графе III расписания болезней применяется пункт «г»). Однократный рецидив варикозного расширения вен семенного канатика не является основанием для применения пункта «в». При варикозном расширении вен семенного канатика II степени канатик опускается ниже верхнего полюса яичка, атрофии яичка нет. К пункту «г» относятся: варикозная болезнь нижних конечностей без венной недостаточности (I степень); слоновость I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха); варикозное расширение вен семенного канатика II степени; ангиотрофоневрозы I стадии без трофических нарушений. Расширение вен нижних конечностей на отдельных участках в виде цилиндрических или извитых эластических выпячиваний без признаков венной недостаточности, варикоцеле I степени не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища. После ранений и других повреждений крупных магистральных артерий с полным восстановлением кровообращения и функций при освидетельствовании по графам I, II расписания болезней применяется пункт «в», а по графе III расписания болезней – пункт «г». Диагноз заболевания и последствий повреждений сосудов должен отражать стадию процесса и степень функциональных нарушений. Экспертное заключение выносится после обследования с применением методов, дающих объективные показатели (реовазография с нитроглицериновой пробой, ангио-, флебо-, лимфография и др.).
При наличии показаний освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказа от него освидетельствование проводится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты обострений. К частым осложнениям геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемый 3 и более раза в год находится на стационарном лечении по поводу кровотечения, тромбоза или выпадения геморроидальных узлов II–III степени, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими стационарного лечения. Наличие незначительно увеличенных единичных геморроидальных узлов без признаков воспаления, при отсутствии жалоб, а в анамнезе отсутствие данных за обострения заболевания в течение последних 3 лет, не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Для нейроциркуляторной астении характерен синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители. Нейроциркуляторную астению с гипотензивными реакциями следует отличать от физиологической гипотонии здоровых людей, которые не предъявляют никаких жалоб, сохраняют трудоспособность и способность исполнять обязанности военной службы при показателях артериального давления 90/50 – 100/60 мм рт.ст. Во всех случаях следует исключить симптоматическую гипотонию, обусловленную болезнями эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, легких и др. Наличие нейроциркуляторной астении у освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней должно быть установлено при обследовании с участием невролога, окулиста, а при необходимости и врачей других специальностей. Граждане при первоначальной постановке на воинский учет с диагнозом «нейроциркуляторная астения» по статье 48 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе и подлежат лечению. К пункту «а» относится нейроциркуляторная астения: с гипертензивными реакциями и лабильностью артериального давления при наличии постоянных жалоб и стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, не поддающихся лечению (в течение не менее 6 месяцев), что должно быть подтверждено медицинскими документами) и значительно снижающих способность исполнять обязанности военной службы; с гипотензивными реакциями и стойкой фиксацией артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. при наличии постоянных жалоб, стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, стойкого нарушения сердечного ритма, не поддающихся лечению и значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять обязанности военной службы; с наличием стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, включая вегето-сосудистые кризы, стойкими нарушениями сердечного ритма в отсутствии признаков органического поражения миокарда (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, методов лучевой диагностики и др.) при безуспешности повторного стационарного лечения (характеристика стойких нарушений сердечного ритма приведена в статье 42 расписания болезней). К пункту «б» относится нейроциркуляторная астения с умеренно выраженными проявлениями, в том числе преходящими нарушениями сердечного ритма, не снижающими способность исполнять обязанности военной службы. Редкие одиночные экстрасистолы покоя и синусовая аритмия функционального характера не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища. При нарушениях сердечного ритма вследствие органических изменений миокарда освидетельствование проводится по статье 42 расписания болезней.
Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, признаются временно не годными к военной службе в случаях, когда у них по завершении стационарного лечения по поводу неревматических миокардитов не выявлено стойких признаков поражения сердца (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости). Освидетельствуемые по графе I расписания болезней после перенесенного неревматического миокардита признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев после выписки из медицинского учреждения. В отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней после активного ревматизма, неревматических миокардитов, инфаркта миокарда, а также после операции на сердце, коронарных сосудах, крупных магистральных и периферических сосудах, радиочастотной абляции по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных путей проведения и WPW–синдрома с нарушением функций временного характера, когда для завершения реабилитационного лечения и полного восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется срок не менее месяца, выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни. В отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней после обострения хронической ишемической болезни (затяжные приступы стенокардии, преходящие нарушения сердечного ритма и проводимости, преходящие формы сердечной недостаточности), гипертонической болезни (состояние после гипертонических кризов), электроимпульсной терапии при купировании аритмий сердца выносится заключение о необходимости предоставления освобождения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям