Клинико-эпидемиологические особенности
|
|
Скачать 132.86 Kb.
|
|
Содержание
Целью настоящего исследованияМатериалы и методы Результаты исследования и обсуждение. |
|
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ В Г. УЛЬЯНОВСКЕ 1Трубникова Л.И., 1Вознесенская Н.В., 1Савинова Н.А.,1Трубников В.С., 2Лачужникова А.М., 2Мастиленко А.В. 1ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, г.Ульяновск, Россия 2ООО МЦ «Академия», г.Ульяновск, Россия В настоящее время показана высокая инфицированность населения вирусом папилломы человека (ВПЧ), значительная его контагиозность и способность вызывать рак шейки матки (РШМ) [6, 7, 12, 13, 20], который занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей женских репродуктивных органов [17]. Инфицированность ВПЧ в различных странах вариабельна. Так, в США 80% сексуально активных женщин к 50 годам заражены ВПЧ, в Испании инфицированы 5%, в Австралии - 68% женщин. По данным отечественных исследователей ВПЧ выявляется у 30,3% здорового населения Европейского региона России, в то время как субклинические формы ВПЧ-инфекции встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологическую клинику по различным причинам [13]. Установлено, что к высокоонкогенным типам ВПЧ, ДНК которых идентифицируется практически во всех случаях РШМ (95-100%) [2, 6, 17, 20], относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66; к низкоонкогенным типам – 6, 11, 42, 43, 44 [5, 6]. Подтверждение инфекционного генеза РШМ открывает перспективы профилактики этого онкологического заболевания, которое, в связи с поздним его выявлением, приводит к летальным исходам через 2-5 лет от момента постановки диагноза. В 1999 году на международной консенсус-конференции по РШМ было признано, что при условии квалифицированной организации программ скрининга рак можно предотвратить или вылечить на ранних стадиях развития. В ряде стран мира благодаря внедрению программ профилактики заболеваемость и смертность от РШМ снизилась на 80% [13]. В России в стандарт скрининга ВПЧ ДНК-тестирование не включено, а носит только рекомендательный характер, при этом проведенные обследования определенных контингентов женского населения и полученные при этом данные не позволяют говорить об эпидемиологии ВПЧ в стране. Так, в Нижнем Новгороде инфицированность женщин репродуктивного возраста, обращавшихся в клиники по поводу различных гинекологических заболеваний, составила 73,1%, при этом преобладали 56, 51 и 16 типы ВПЧ (30, 15 и 15%), другие типы встречались от 1,3 до 7,8% [1]. В Московской области и Краснодарском крае проводилось генотипирование ВПЧ у пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки. Было установлено, что инфицированность онкогенными типами в Москве составила 99,5%, в Краснодарском крае – от 74,9% до 81,1%. Определено доминирование 16 типа ВПЧ – 69,5% в Москве, 69,7% - в Краснодарском крае. Другие типы ВПЧ встречались от 8 до 17,6% в Москве и от 2,1 до 15,9% - в Краснодаре [3, 7]. Эти данные подтверждают этиологическую роль ВПЧ в развитии патологии шейки матки, но не дают оснований для прогнозирования развития РШМ для условно здоровых, но инфицированных ВПЧ женщин. Как известно, скрининг диагностики РШМ включает визуальный метод, цитологическое исследование (РАР-тест), кольпоскопию, ВПЧ-тест и гистологическое исследование биоптата шейки матки [13]. Обязательное цитологическое исследование (РАР-тест) имеет чувствительность – 50-80%, специфичность – 86-97%) [9]. Гистологический метод является необходимым «золотым стандартом» диагностики заболеваний шейки матки, однако существенным его недостатком является невозможность мониторингового контроля, в том числе в оценке результатов лечения. На сегодняшний день отсутствуют достоверные лабораторные критерии, позволяющие дифференцировать ВПЧ-инфицирование и ранние стадии развития гиперпластических процессов шейки матки. Определение онкобелка Е7 позволяет определить интегративную фазу инфекционного процесса [9], но только для двух типов ВПЧ - 16 и 18, что недостаточно для прогнозирования, учитывая значительное количество типов ВПЧ, ответственных за неопластическую трансформацию эпителия шейки матки. Критерием клинически значимой инфекции, способной прогрессировать в заболевание является высокая вирусная нагрузка. На основании исследований, проведенных в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии», определены пороговые значения концентрации ДНК ВПЧ, определяющие минимальный и высокий риск развития дисплазии шейки матки или её наличие [11]. В настоящее время в клиническую практику внедрен метод изучения структуропостроения биологических жидкостей (БЖ), позволяющий с большой долей вероятности диагностировать наличие патологии органов и систем, причем на ранних стадиях развития заболевания [18, 19]. Согласно имеющимся данным, изучение морфологии БЖ может быть использовано для диагностики гиперпластических процессов, в том числе злокачественных. В фациях сыворотки крови, слезной жидкости, эндометриального секрета выявлен ряд маркеров, специфичных для гиперпластических процессов в различных органах [10, 15, 16]. Небольшое число подобных исследований, отсутствие данных по вагинальному секрету у ВПЧ-инфицированых женщин делают необходимым продолжение этих исследований для оптимизации диагностики и лечения патологических процессов шейки матки. ^ явилось определение частоты инфицированности ВПЧ женщин разного возраста, обращающихся в медицинские центры по поводу различных гинекологических заболеваний, определение вирусной нагрузки высокоонкогенных типов ВПЧ и исследование вагинального секрета (ВС) ВПЧ-инфицированных женщин. ^ . На наличие ВПЧ-инфекции обследованы 7011 женщин в возрасте от 16 до 79 лет, обращавшихся в женские консультации и медицинские центры г. Ульяновска по различным причинам в 2008-2011 годах, из которых 110 пациенткам с выявленным ВПЧ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Методы исследования: общеклинические, бактериоскопические, бактериологические, обследование на ИППП методом ПЦР, генотипирование ВПЧ методом ПЦР, количественное определение ДНК ВПЧ, простая и расширенная кольпоскопия, РАР-тест, исследование ВС методом структуропостроения. При наличии патологических кольпоскопической картины и/или РАР-теста проводилась прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата. С целью определения наличия ВПЧ-инфекции использовались тест-системы «HPV-complex» (НПФ «Литех», Москва) для выявления в комплексе наиболее распространенных типов и наиболее онкогенных типов ВПЧ «HPV-16/18» (НПФ «ДНК-технология», Москва). Для выявления распространенности отдельных штаммов ВПЧ проведено генотипирование на 15 типов вируса с использованием тест-систем ООО «Центр молекулярной генетики»: РАР-1 (HPV 16, 18, 6, 11, 44), PAP-2 (HPV 31, 33, 35, 45, 52), РАР-3 (HPV 39, 56, 58, 59, 66). Для количественного определения ВПЧ применялись наборы «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-EPh» (ИнтерЛабСервис, Москва), предназначенные для выявления и дифференциации ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 31, 33, 35; 18, 39, 45, 59 и 52, 56, 58, 66. С целью выявления признаков гиперплазии использован метод клиновидной и краевой дегидратации В.Н.Шабалина и С.Н. Шатохиной (1998), адаптированный к ВС [18, 19]. Микроскопия и фотосъемка препаратов выполнены на стереомикроскопе MZ-12 фирмы Leica (Германия) в проходящем и поляризованном свете, в темном поле, при увеличении от 35 до 200. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows, Realease 6.0, фирмы StatSoft Inc., США (2002). Достоверность различий определялась при доверительной вероятности 95% и выше. ^ Результаты исследования показали, что инфицированность ВПЧ у 7011 женщин, обращавшихся с генитальными проблемами составила 15,8%, т.е. у 1107 пациенток, обследованных на 16 и 18 типы или комплекс из 20 типов ВПЧ, выявлено наличие того или иного типа ВПЧ. Среди инфицированных ВПЧ 72,4% женщин были в возрасте от 16 до 30 лет, с увеличением возраста частота инфицирования уменьшалась. Характерно, что у 57,2% из 1107 женщин при ПЦР-положительном результате не отмечено каких-либо клинических проявлений, свойственных ВПЧ-инфицированию. У 19% (210 пациенток) выявлены экзофитные кондиломы вульвы и влагалища, у 9,5% (105 женщин) – остроконечные кондиломы наружных половых органов, у 158 женщин (14,3%) установлены патологические процессы на шейке матки (цервицит, эктопия, папилломы, кондиломы, лейкоплакия, дисплазия, РШМ). Следует отметить, что 66,8% женщин с выявленным ВПЧ предъявляли жалобы на патологические бели (21,0%), боли внизу живота (11,4%), зуд и жжение вульвы (8,6%), невынашивание беременности (5%), бесплодие (3,6%), болезненные менструации (6,7%), контактные кровянистые выделения (7,6%), периодические герпетические высыпания на половых органах (3,8%). Идентифицировать тип ВПЧ с характерными клиническими проявлениями не представлялось возможным, поскольку в скрининге обследование проведено на 2 комплекса: наиболее высокоонкогенных типов (16 и 18) и наиболее встречающихся типов 20 типов ВПЧ. Также необходимо отметить, что у 4 женщин (2%) с кондиломатозом вульвы и влагалища ВПЧ-тест оказался отрицательный. Заслуживает внимания, что при генотипировании на наиболее онкогенные типы ВПЧ (16 и 18) более чем у половины ВПЧ-инфицированных пациенток выявлялся 16 тип (60,6%), что почти в 5 раз превышает инфицированность 18 штаммом (12,2%), сочетание двух типов отмечено у 7,7% пациенток. Полученные результаты сопоставимы с литературными данными: 16 тип встречается с частотой от 15,2% (в Нижнем Новгороде) до 69,5-69,7% (в Москве и Краснодарском крае), 18 тип - от 4% (в Нижнем Новгороде) до 15,9% (в Краснодарском крае), максимальная инфицированность характерна в возрасте от 20 до 30 лет [1, 4, 8]. У подавляющего большинства обследованных женщин (77%) микроценоз влагалища был нарушен. Отмечались ассоциации ВПЧ с уреаплазмозом (20,4%), бактериальным вагинозом (18,6%), микоплазмозом (8,1%), неспецифическим вагинитом (7,6%), хламидиозом (3,2%), кандидозом (3,8%), герпетической и цитомегаловирусной инфекцией (по 0,2%). Заслуживает внимание, что практически у четверти женщин (22,6%) наряду с ВПЧ выявлено 2-3 инфекции. При комплексном клинико-лабораторном обследовании 110 ВПЧ-инфицированных женщин проведено генотипирование на 15 типов ВПЧ и количественное определение ДНК ВПЧ, исследование структуропостроения ВС. Структура патологии шейки матки этих пациенток представлена на рисунке 1.  Рисунок 1. Структура патологии шейки матки ВПЧ-инфицированных женщин. Большинство пациенток находились в репродуктивном возрасте, при этом максимальное число инфицированных женщин были в возрасте 20-30 лет (рис.2).  Рисунок 2. Возраст ВПЧ-инфицированных женщин. Жалобы, предъявляемые ВПЧ-инфицированными пациентками при первичном обращении, практически не отличались от таковых в общей группе обследованных ВПЧ-инфицированных женщин, при этом у 13,0% женщин жалобы отсутствовали. 74,0% пациенток в анамнезе отмечали воспалительные заболеваний гениталий и ИППП. У 76,6% женщин с ВПЧ-инфекцией менструальный цикл был не нарушен, в менопаузе находились 11,7% пациенток. Дебют половой жизни приходился на 17-19 лет. Репродуктивный анамнез указывал на небольшое количество беременностей (1,2 на каждую женщину), среднее число родов и абортов распределялось как 1,1+0,2 и 1,3+0,6 соответственно. Около трети ВПЧ–инфицированных пациенток в качестве контрацептивного средства использовали презерватив, 19,5% - прерванный половой акт и календарный метод, 14,2% - комбинированные оральные контрацептивы, 5,2% - ВМС, 1,3% - спермициды (1,3%). Следует отметить, что 77,8% женщин с РШМ на протяжении жизни не использовали контрацепцию. Средняя длительность существования изменений на шейке матки у женщин с физиологической эктопией составляла 2,7+0,9, при РШМ - 14,7+3,2 лет (р<0,05). Характерно, что 88,9% пациенток до настоящего обследования не получали лечение по поводу патологии шейки матки. Бактериологическое исследование подтвердило известные литературные данные [3,13] о высокой частоте сопутствующей бактериальной инфекции и ИППП – 73,9-87,9% женщин. Только у 22% ВПЧ-инфицированных наблюдался нормоценоз влагалищного биотопа. У остальных женщин выявлен разнообразный спектр неспецифической (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, St. aureus, St. saprophyticus, St. haemolyticus, Streptococcus viridians и др.) и специфической (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) микрофлоры. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция сочеталась с уреаплазмозом (58,0%), у двух пациенток – с ВИЧ-инфекцией, частота ассоциаций ВПЧ с другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами существенно не отличалась от таковой в общей группе обследованных женщин. Интересен тот факт, что St. haemolyticus встречался в комбинации только с 18 типом ВПЧ. У ВПЧ-инфицированных женщин с фоновыми, предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ наблюдалась атипическая кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, мозаики, атипичных сосудов, плоских папиллом, лейкоплакии – в 26%, 83% и 100% соответственно. При фоновых заболеваниях в 10,8% наблюдений проводилась прицельная биопсия и гистологически установлены: эктопия цилиндрического эпителия, папиллома шейки матки, лейкоплакия без атипии. В подгруппе с предраковыми заболеваниями шейки матки CIN I выявлена в 16,7%, CIN II - в 33,3%, CIN Ш - в 50%. У ВПЧ-инфицированных женщин с РШМ в основном определялись умереннодифференцированый неороговевающий (44,5%) и ороговевающий (33,3%) рак, а также высокодифференцированыый плоский неороговевающий рак (22,2%). С целью определения риска малигнизации патологического процесса на шейке матки при ВПЧ-инфекции проведено генотипирование ВПЧ на 15 типов (рис.3). Отмечено преобладание по частоте наиболее онкогенных 16 (60,0%) и 18 (25,5%) типов. Низкоонкогенные 6 и 11 типы, ответственные за развитие генитального кондиломатоза, встречались в 17,3% и 4,5% соответственно Показано, что инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ составила 90,0%, только низкоонкогенными типами – 10%, при этом наличие одного типа ВПЧ наблюдалось в 69,1%, двух типов – в 22,7%, трех типов – в 1,8%, четырех типов – в 4,6%.  Рисунок 3. Генотипирование ВПЧ. Показано, что частота инфицированности высокоонкогенными штаммами ВПЧ увеличивалась при усугублении тяжести патологии шейки матки. Так, в группе женщин без изменений на шейке матки высокоонкогенные типы ВПЧ определялись в 50%, при этом преобладали 16 (41,7%), 35 (33,3%) и 18 типы (25%). При фоновых заболеваниях шейки матки частота обнаружения высокоонкогенных типов возросла до 83,3%, при этом 16 тип диагностировался более чем у половины пациенток (60%), 18 тип – у трети женщин, 6 тип - в 17,9%. Инфицированность женщин высокоонкогенными штаммами при СIN I-III составила 92,3%, при этом наиболее часто определялся 18 тип (66,7%), 16 тип - в 2 раза реже, другие типы - до 16,7%. При РШМ высокоонкогенные типы ВПЧ обнаружены у всех женщин, при этом 16 тип встречался в 66,7%, 18 тип – в 44,4%, другие типы – до 11,1%. Полученные данные существенно не отличаются от литературных данных, показавших, что инфицированность онкогенными штаммами ВПЧ максимальна при СIN II-III и достигает 100% при подтвержденном РШМ [7]. При проведении количественного определения ДНК ВПЧ наиболее онкогенных типов установлено, что при ВПЧ-инфицировании и интактной шейке матки вирусная нагрузка составила 3,09+1,04 lg; при различной патологии шейки матки этот показатель составил 4,79+0,47 lg; при предраковой патологии и РШМ - 5,69+0,54 lg (p< 0,05). Необходимо отметить, что у 43,2% женщин вирусная нагрузка оказалась более 5 lg на 100 тыс. клеток. Куевда Д.А. с соавт. показали, что вирусная нагрузка ДНК ВПЧ до 3 lg на 100 тыс. клеток характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией, а концентрация более 5 lg на 100 тыс. клеток обозначается как порог прогрессии и характеризуется высоким риском развития дисплазии или её наличие [11]. Таким образом, почти у половины обследованных женщин следует констатировать риск развития дисплазии. Показано, что у женщин с вирусной нагрузкой в пределах от 1,16 lg до 4,2 lg в ВС преобладали маркеры сопутствующих воспалительных заболеваний (рис. 4), при содержании ДНК ВПЧ, превышающем 4,2 lg на 100 тыс. клеток у 28,3% женщин при локальной организации ВС выявлены характерные параллельные структуры (рис. 5), описанные авторами метода и рядом других исследователей в иных БЖ, как маркер гиперплазии клеток [10, 15, 16] , в то время как РАР-тест не давал возможности судить о начале заболевания, т.к. выявление специфических клеток (атипичных и койлоцитов) не наблюдалось. При РШМ и вирусной нагрузке, превышающей 5,15 lg на 100 тыс. клеток, наряду с параллельными структурами, у 33,3 % пациенток выявлены атипичные, разноцветные, светящиеся в поляризованном свете сферолиты (рис. 6), описанные как признаки злокачественной гиперплазии [10, 16]. Надо полагать, что для прогнозирования развития патологических процессов на шейке матки, получение данных о возможном развитии гиперплазии, в том числе атипической, при отсутствии таковых данных РАР-теста и по кольпоскопической картине определение вирусной нагрузки является обязательным. Таким образом, среди женщин г. Ульяновска с различной гинекологической патологией частота выявления 20 типов ВПЧ ниже, чем представлена другими авторами в иных регионах России (15,8%). Частота инфицированности высокоонкогенными типами ВПЧ увеличивается при усугублении тяжести патологии шейки матки. Для оптимизации раннего выявления предраковой патологии шейки матки, помимо общепринятого алгоритма обследования, возможно использование в комплексе ВПЧ-тест с обязательным определением вирусной нагрузки и изучение структуропостроения ВС с целью определения маркеров гиперплазии, в том числе атипической. Представленный комплекс дает возможность прогнозировать развитие заболеваний шейки матки, на более ранних этапах назначать превентивное лечение и обеспечить динамический контроль в процессе лечения.  Рисунок 4. Пластинчатые структуры. Вагинальный секрет. Л-а. Диагноз: Цервицит, ВПЧ-инфицирование 33 тип. Вирусная нагрузка: А7 – lg 2,1. Ув.х200, поляризованный свет.  Рисунок 5. Параллельные структуры. Вагинальный секрет. К-ва. Диагноз: Эктопия шейки матки. ВПЧ-инфицирование 6, 31, 35 типы. Вирусная нагрузка: А9- lg 6,75 на 100 тыс. клеток. Ув. х200, темное поле.  Рисунок 6. Атипичный сферолит. Вагинальный секрет. Ш-р. Диагноз: РШМ, ВПЧ-инфицирование 33 тип. Вирусная нагрузка: А9- lg 5,69 на 100 тыс. клеток, Ув. х200, поляризованный свет. ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям