Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина icon

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина





НазваниеМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина
страница14/22
А.А. Бунятяна
Дата16.03.2013
Размер6.91 Mb.
ТипРуководство
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   22
^

45 Анестезия у пожилых



К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

^ Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изме­нения от заболеваний (таблица 45-2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эла­стичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального про-

^ ТАБЛИЦА 45-1. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

  • Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию

  • Сниженная растяжимость легких

  • Сниженное Ра02

  • Невозможность эффективно кашлять

  • Сниженная функция почечных канальцев

  • Повышенная чувствительность к гипотермии


цесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АДСИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полос­ти. Диастолическое давление в отсутствие сопутст­вующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ (рис. 45-1). ^ Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время цирку­ляции приводит к замедлению действия внутривен­ных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индук­цию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, арте­риальную гипотонию и гипоксию.

^ Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к пе­рерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыха­тельных путей. Перерастяжение альвеол уменьша­ет площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточ­ный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закры­тия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здо­ровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия пре­вышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокой-


^ ТАБЛИЦА 45-2. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

^ Нормальные возрастные изменения

Наиболее распространенные заболевания

Сердечно-сосудистая система

Снижение эластичности артерий Повышение постнагрузки Повышение АДсист Гипертрофия ЛЖ Снижение адренергической активности Урежение ЧСС в покое Урежение максимальной ЧСС Ослабление барорецепторного рефлекса

Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз

^ Система дыхания

Снижение растяжимости легких Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы Уменьшение эффективности кашля

Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке

Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию

Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез


Почки

Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды

Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов

Снижение реактивности системы ренин-альдостерон Нарушение экскреции калия

Диабетическая нефропатия

Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией

Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы

Сердечная недостаточность



ного выдоха). Когда функциональная остаточная ем­кость становится меньше емкости закрытия, некото­рые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцион­но-перфузионных отношений. Дополнительный эф­фект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO2 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO2 у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах (рис. 45-2). Прочие возрастные изменения со сторо­ны системы дыхания суммированы в таблице 45-2.



Рис. 45-1. У пожилых больных в периоперационном пе­риоде часто выявляют повышенное ДЗЛА и дисфункцию ЛЖ, которые плохо коррелируют друг с другом (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)



Рис. 45-2. Значения PaO2 у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах. (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980;243:1350)


Масочную вентиляцию может затруднить от­сутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височ-но-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутст­вие верхних зубов улучшает визуализацию голосо­вых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипок­сии: увеличение FiO2, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония яв­ляется распространенным и опасным для жизни ос­ложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрас­тное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыха­тельная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные опе­рации — показания к продленной ИВЛ в послеопера­ционном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в по­слеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выра­жены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плаз­ме не изменяется, потому что с возрастом уменьша­ется мышечная масса и выработка креатинина. На­против, уровень AMK постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разве­дению и концентрации мочи предрасполагают к де­гидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем AMK или креа­тинина плазмы сопряжен с повышенным риском по­слеоперационной ОПН.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препа­ратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуля­цией водно-электролитного обмена, поэтому следу­ет тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходи­мость скрупулезного частого мониторинга электро­литов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

^ Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотранс­формации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого по­вышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекар­ственных препаратов.

^ Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атро­фии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидаль-ном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анесте­зии может быть замедленным, особенно при спу­танности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вме­шательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточ­но жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Прочее

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожи­лых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их ка­тетеризация может быть затруднена, они легко раз­рываются в ходе переливания растворов. При артри­тах может быть затруднена укладка на операцион­ном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блока­ды).

^ Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых

Старение оказывает влияние на фармакокине-тику (зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме) и фармакодинамику (за­висимость между концентрацией препарата в плаз­ме и его клиническим эффектом). С возрастом сни­жается общий объем воды и вдвое увеличивается со­держание жира, что влияет на распределение лекарственных препаратов. Снижается объем рас­пределения для водорастворимых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме. Напротив, объем распределения для жирораство­римых препаратов увеличивается, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Изменение объема распределения влияет на период полувыве­дения. Если объем распределения увеличивается, то период полувыведения возрастает — при условии, что не повышается клиренс. С возрастом функция печени и почек ухудшается, в результате чего увели­чивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от печеночного или почечного клиренса.

Возрастные изменения белкового состава плаз­мы тоже влияют на распределение и элиминацию (глава 8). С возрастом обычно снижается концен­трация альбумина плазмы — белка, связывающего лекарственные препараты преимущественно с кис­лой реакцией (например, барбитураты, бензодиазе-пины, опиоиды). Напротив, с возрастом повышается концентрация в плазме α1-гликопротеина — белка, связывающего препараты со щелочной реакцией (например, местные анестетики). Препараты, свя­занные с альбумином, не могут взаимодействовать с рецепторами органов-мишеней, не подвергаются метаболической деградации и экскреции.

^ Основное влияние старения на фармакодинамику состоит в уменьшении потребности в анестетиках, что проявляется, в частности, снижением МАК.

Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный вы­брос ускоряет наступление эффекта, тогда как вы­раженное нарушение вентиляционно-перфузион-ных отношений, напротив, замедляет (глава 7). У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, то­гда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляет­ся. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после инга­ляционной анестезии может быть замедлено вслед­ствие увеличения объема распределения (обусловлен­ного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивно­сти газообмена в легких.

^ Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитура­тах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концен­трация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потреб­ности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, уд­линение периода полувыведения) и фармакодина-мических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем рас­пределения увеличивается, а элиминация, соответ­ственно, замедляется. Период полувыведения диа-зепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности созна­ния, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водораствори­мым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазо-ламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокине-тики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кро-воток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых мио­релаксанты начинают действовать в два раза медлен­нее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения по­чечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости по­сле применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, ту-бокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия року-рония и векурония. Возраст не оказывает сущест­венного влияния на действие атракурия и пипеку-рония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность дей­ствия сукцинилхолина вследствие снижения уров­ня холинэстеразы плазмы.

^ Случай из практики: пожилой больной с переломом бедра

86-летнему больному, живущему в пансионате для престарелых, планируется открытая репози­ция и внутренняя фиксация подвертелъного перело­ма бедра.

^ Как оценить риск периоперационных осложнений?

Риск анестезии в большей степени зависит от со­путствующих заболеваний, нежели от хронологи­ческого возраста. В ходе предоперационного обсле­дования следует уделить особое внимание выявле­нию заболеваний, распространенных у пожилых (таблица 45-2), и оценке физиологического резер­ва. Между больными, которые постоянно ходят в магазин за три квартала от дома, и теми, которые прикованы к постели, существует огромная разни­ца — даже если возраст их одинаков. При необходи­мости следует назначить лечение, которое позволит улучшить состояние больного перед операцией (например, бронходилататоры и антибиотики при ХОЗЛ). В тоже время длительная задержка может осложнить хирургическое вмешательство pi повы­сить риск осложнений.

^ Как следует проводить премедикацию у этого больного?

У пожилых дозы препаратов для премедикации ниже, чем у больных среднего возраста. Вместе с тем перелом бедра вызывает достаточно сильную боль, особенно при транспортировке в операцион­ную и перекладывании. Следовательно, в отсутст­вие противопоказаний (тяжелые сопутствующие заболевания) целесообразно включить в премеди­кацию опиоиды. Необходимость в холиноблокато-рах отсутствует, поскольку с возрастом слюнные железы атрофируются. Повышен риск аспирации, потому что опиоиды и боль тормозят эвакуацию желудочного содержимого. Соответственно пока­зано применение Н2-блокаторов или прозрачных антацидов внутрь (глава 15).

^ Какие факторы влияют на выбор методики анестезии?

Преклонный возраст не является противопока­занием ни для регионарной, ни для общей анесте­зии. Вместе с тем у пожилых каждая методика име­ет свои преимущества и недостатки. Если операцию на бедре выполняют в условиях спинномозговой или эпидуральной анестезии, то сенсорная блокада должна достигать уровня Т8. Необходимым усло­вием для регионарной блокады является готов­ность больного к сотрудничеству и способность спокойно лежать на протяжении всей операции. После регионарной анестезии спутанность созна­ния возникает значительно реже, чем после общей (при условии, что регионарную блокаду не сочета­ли с высокими дозами седативных препаратов). Обусловленная местными анестетиками, симпати­ческая блокада приводит к падению АД, которое можно свести к минимуму профилактическим пе­реливанием инфузионных растворов. Если сердеч­ный резерв снижен, то по мере регресса симпатиче­ской блокады эта нагрузочная инфузия может быть причиной гиперволемии и декомпенсации крово­обращения. При аортальном стенозе (этот порок сердца распространен у пожилых) снижение пост­нагрузки может вызвать выраженную артериаль­ную гипотонию. Артериальная гипотония при со­путствующей ИБС может привести к уменьшению поступления кислорода к миокарду (вследствие снижения коронарного кровотока) и увеличению потребления кислорода миокардом (вследствие компенсаторной тахикардии).

^ Каковы преимущества и недостатки регионарной анестезии при операциях на бедре у пожилых?

Одно из основных преимуществ регионарной анестезии — особенно при вмешательствах на бед­ре — состоит в снижении частоты послеоперацион­ных тромбоэмболических осложнений (глава 40). Возможно, это обусловлено периферической вазо-дилатацией и сохранением адекватного венозного кровотока в ногах. Кроме того, местные анестетики угнетают агрегацию тромбоцитов и стабилизируют эндотелий. Многие анестезиологи считают, что по­сле регионарной анестезии легочная функция луч­ше, чем после общей. Если регионарная блокада не влияет на функцию межреберных мышц, то сохра­няется достаточно адекватное дыхание и полноцен­ный кашель.

У пожилых может быть затруднен поиск анато­мических ориентиров (вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника), а также укладка на операционном столе. Чтобы больному не пришлось лежать на сломанной ноге, для спинномозговой анестезии можно использовать гипобарический раствор местного анестетика. Постпункционная го­ловная боль у пожилых выражена слабо и не пред­ставляет серьезной проблемы.

^ Возможно ли проведение общей анестезии, если больной отказывается от регионарной?

Общая анестезия является вполне приемлемой альтернативой регионарной блокаде. Одним из преимуществ является возможность проведения индукции анестезии на каталке и даже на кровати с последующей транспортировкой в операционную после интубации трахеи, что позволяет избежать боли при укладке. Недостатком является то, что на­ходящийся в состоянии общей анестезии больной не может сообщить об избыточном давлении, которое оказывают на какие-либо участки тела конст­руктивные элементы жесткого ортопедического стола.

^ Какие факторы следует учитывать при индукции и поддержании анестезии у обсуждаемого больного?

Препараты для в/в индукции анестезии следует вводить медленно, поскольку удлиненное время циркуляции тормозит начало их действия. Скрытая кровопотеря при подвертельном переломе бедра мо­жет превышать 1 л, поэтому индукция тиопенталом может привести к выраженному снижению АД. Та­ким образом, несмотря на риск аспирации, стан­дартную быструю последовательную индукцию анестезии необходимо модифицировать во избежа­ние резких гемодинамических сдвигов. Приемле­мым компромиссом является более медленное, чем обычно, введение лекарственных препаратов и де­ликатная масочная вентиляция в сочетании с прие­мом Селлика; давление на перстневидный хрящ не­обходимо оказывать до тех пор, пока не будет раздута манжетка правильно установленной эндотрахеаль-ной трубки. Артериальная гипотония может сме­ниться артериальной гипертонией и тахикардией в ответ на ларингоскопию и интубацию. Этой ла­бильности АД, сопряженной с повышенным рис­ком инсульта и ишемии миокарда, можно избежать предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в), эсмолола (0,3 мг/кг в/в) или альфентанила (5-15 мкг/кгв/в).

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают хирургические манипуляции и позволяют снизить дозу анестетиков. Управляемая гипотония умень­шает объем интраоперационной кровопотери; пре­клонный возраст сам по себе не является противо­показанием к ее применению (Случай из практики, глава 13).

^ Список литературы

Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG:The Ageing Sur­gical Patient:Anaesthetic, Operative and Medical Managementjohn Wiley & Sons,1992.The joint editing of this book by a surgeon, anesthesiologist, and internist provides an interesting viewpoint.

Krechel SW(editor):Anesthesia and the Geriatric Pa­tient.Grime & Stratton,1984.Physiologic changes and basic anesthetic management.

Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the el-derly.Anesth Analg,1995;80:1223.

Stephen CR, Assaf RAE(editors):Geriatric Anesthesia: Principles and Practice. Butterworths, 1986.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconА. А. Бунятяна, канд мед наук a. M. Цейтлина Издание 2-е, исправленное Издательство Бином Невский

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПредисловие Агнес Б. Хатфилд, доктора философии Перевод с английского Издательство «Нолидж» Москва

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconКафедра стоматологии детского возраста
Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы