З. К. Жумадилова профессор, доктор медицинских наук, зав кафедрой
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Семипалатинская государственная медицинская академия З.К.Жумадилова, Алибекова Р.И. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (методическое пособие для студентов медицинских вузов) г. Семипалатинск 2007 Авторы: З.К. Жумадилова - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой госпитальной терапии Семипалатинской государственной медицинской академии Алибекова Р.И. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Семипалатинской государственной медицинской академии Рецензенты: Тулеутаев Т.Б. — профессор, кандидат медицинских наук, заведующий курсом анестезиологии и реанимации Семипалатинской государственной медицинской академии ^ Рекомендовано к изданию решением ЦМС Семипалатинской государственной медицинской академии от 13 ноября 2006 г протокол № 3 ^ Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Методическое пособие для студентов медицинских вузов, Семипалатинск, 2007. ^ Неотложные состояния в клинике внутренних болезней Введение Неотложная помощь – это вершина врачебного искусства, в основе которого находятся фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом. ^ – одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи населению. Станция скорой и неотложной медицинской помощи является медицинской организацией, оказывающей бесплатную круглосуточную скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях, как на месте происшествия, так и в пути следования. Основными принципами являются:
Понятие «экстренности» медицинской помощи включает срочное устранение всех неотложных патологических состояний, возникших непредвиденно, вызванных внешними и внутренними факторами, которые независимо от степени тяжести состояния требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности. Понятие «неотложные состояния» определяют такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, и могут угрожать жизни. При их лечении требуется проведение совокупности экстренных лечебных мероприятий, которые нельзя отложить. Регламент времени выезда бригад:
Формы патологических состояний, при которых показана экстренная помощь:
Пострадавшие и больные, доставленные бригадой станции скорой и неотложной медицинской помощи, подлежат безотлагательному осмотру в приемном отделении стационара, и, при необходимости, госпитализируются, вне зависимости от наличия в стационаре свободных мест. Время пребывания скорой и неотложной медицинской помощи в приемном покое стационара не более 10 минут (время для передачи больного или пострадавшего дежурному врачу стационара). Станция скорой и неотложной медицинской помощи осуществляет свою работу в тесном взаимодействии с лечебно-профилактическими учреждениями, органами министерства внутренних дел, подразделениями по чрезвычайным ситуациям. При возникновении чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и необходимости проведения мероприятий по организации своевременного лечебно-эвакуационного, медико-санитарного, противоэпидемического обеспечения населения, станция скорой неотложной медицинской помощи осуществляет работу совместно с подразделениями медицины катастроф. Последние трагические события в мире, связанные с проявлениями международного терроризма и стихийных бедствий, подняли статус скорой медицинской помощи до уровня службы национальной безопасности. Станция скорой и неотложной медицинской помощи не выдает больничных листов, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, а также не выдает справок больным и их родственникам. Выдается сигнальный лист при личном обращении больного или по телефону о местонахождении больного или пострадавшего при несчастных случаях, которым была оказана медицинская помощь медицинским персоналом станции. Врач скорой помощи должен быть разносторонним специалистом. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь принять роды. Каждый врач должен в совершенстве владеть методами и приемами реанимации и интенсивной терапии. Все это требует постоянной работы над собой, постоянного повышения квалификации. ^ У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями повышен риск внезапной смерти. Многих внезапно умерших больных можно реанимировать («многие сердца еще слишком молоды, чтобы умереть»). И после реанимации у части больных может быть достаточно продолжительный период полноценной жизни. Важно, чтобы в момент внезапной смерти рядом с больным был человек, знающий основы реанимации. Во многих странах практическими навыками реанимации владеет достаточное количество людей. Кроме врачей это, прежде всего, так называемые парамедики: полицейские, пожарники, продавцы и т. п. Поэтому мероприятия по оживлению в развитых странах начинаются немедленно. ^ занимает несколько секунд. Признаки внезапной смерти:
Принято сначала громко окликнуть пострадавшего и потрясти его. Затем убедиться в отсутствии пульса, дыхания и реакции зрачков. Первичные мероприятия по сердечно-легочной реанимации принято обозначать А, В, С, D. А — air (открыть дыхательные пути), В — breathe (искусственное дыхание), С — circulation (кровообращение — закрытый массаж сердца), D — defibrillation (дефибрилляция). Практически, после того, как Вы убедились в клинической смерти больного, необходимо уложить его на спину на твердую поверхность (на пол, на землю). А: разогнуть (запрокинуть) голову назад: одной рукой надавить на лоб, а другой приподнять снизу шею или подбородок больного. При этом надо, чтобы рот был открытым («подбородок — вверх, лоб вниз»). В: сделать 2 вдоха через рот в легкие пострадавшего («изо рта в рот», при этом грудная клетка больного должна приподниматься). Кстати, в последних рекомендациях по СЛР необходимость дыхания «рот в рот» подвергается сомнению (есть мнения, что при первичной остановке сердца, особенно в первые минуты, проведение одного массажа сердца более эффективно, чем сочетание массажа и дыхания «рот в рот»). С: установить основания ладоней (одну ладонь над другой) на нижнюю часть грудины (чуть ниже середины грудины), пальцы рук направлены поперек грудины и приподняты. Установить плечи вертикально над ладонями и прямыми руками (!), надавливать на грудину с частотой 100 в минуту. Грудина во время надавливаний должна прогибаться примерно на 5 см. Далее на каждые 15 надавливаний делается 2 вдоха (15:2). Через каждые 2 минуты реанимацию прерывают и проверяют – не восстановилась ли пульсация сонной артерии. D: дефибрилляция. Самой частой причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков. При фибрилляции желудочков единственным способом является электрическая дефибрилляция с помощью дефибриллятора. Практически все попытки реанимации без проведения дефибрилляции, как правило, обречены на провал. Более того, с каждой минутой задержки дефибрилляции вероятность успешной реанимации снижается на 10%, и к десятой минуте (это — при грамотно проводимых реанимационных мероприятиях) вероятность оживления пострадавшего составляет не более 10%. Энергия первого разряда составляет 300 Дж. Если после первого разряда фибрилляция сохраняется — быстро выполняют три последовательных разряда с энергией 300, 360 и 360 Дж. В случае продолжения фибрилляции желудочков проводят повторные попытки дефибрилляции (через каждую минуту или после каждого введения препаратов) — на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторного введения 1 мг адреналина через каждые 3-5 мин (желательно введение в центральные вены или эндотрахеально, но при отсутствии такой возможности вводят внутрисердечно). Кроме адреналина повторно, также через 3-5 мин вводят амиодарон — 300 мг, далее по 150 мг (реже используют новокаинамид). В дальнейшем производят интубацию, ИВЛ и продолжают реанимационные мероприятия. В интернациональных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (2000) при рефрактерной фибрилляции желудочков вместо адреналина или при отсутствии эффекта от адреналина предложено использовать вазопрессин (антидиуретический гормон) — 40 ЕД в/в. Вазопрессин стимулирует V-I рецепторы в гладких мышцах и вызывает меньше нежелательных побочных эффектов, чем адреналин. Асистолия и электромеханическая диссоциация (в отличие от фибрилляции желудочков), как правило, являются следствием выраженного, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом неадекватной его перфузии. Прогноз при этих состояниях крайне неблагоприятен. Даже при своевременных, правильно проводимых реанимационных мероприятиях летальность составляет 85-100%. Существенную роль в возникновении этих состояний играют гиповолемия, гипоксемия, выраженный ацидоз, гиперкалиемия, иногда — резкое повышение активности блуждающего нерва. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) часто наблюдается при длительном безуспешном проведении реанимационных мероприятий при рефрактерной фибрилляции желудочков, при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, тромбоэмболии легочной артерии. Попытка применения ЭКС во время асистолии так же, как правило, выявляет электромеханическую диссоциацию (регистрация стимулируемой электрической активности на ЭКГ без механических сокращений сердца). Асистолия или электромеханическая диссоциация являются непосредственной причиной внезапной смерти примерно у 10-15% больных. Стандартная последовательность реанимационных мероприятий при асистолии и электромеханической диссоциации включает проведение закрытого массажа сердца, искусственной вентиляции легких, повторного внутривенного введения адреналина и атропина (по 1 мл). При асистолии оправдана попытка ЭКС. Однако все эти мероприятия могут быть эффективны в основном у лиц без глубокого повреждения миокарда, когда еще сохранена минимальная механическая активность сердца. ЭМД и асистолию объединяют термином «электрическая активность сердца без пульса» (ЭАСБП). При ЭАСБП очень важно устранить возможные причины ее возникновения. Выделяют ряд основных причин ЭАСБП — 5 «Г» и 5 «Т» (табл.). Таблица Гиповолемия Токсины и таблетки Гипоксия Тампонада сердца Гипер- и гипокалиемия Тромбоэмболия (ТЭЛА) Гипер- и гипотермия Тромбоз (инфаркт миокарда) «Гидроген» (ацидоз) «Теншен» пневмоторакс (напряженный пневмоторакс) При ЭАСБП на фоне проведения обычных мероприятий СЛР повторно вводят адреналин. При брадикардии — дополнительно применяют атропин. Необходимо введение растворов (наиболее частая причина ЭАСБП — гиповолемия) и ИВЛ с гипервентиляцией (частые причины — гиповентиляция и гипоксемия). Кроме этого назначают добутамин, допамин и норадреналин. На ранних стадиях иногда эффективно применение наружной трансторакальной электрокардиостимуляции. При ЭАСБП прогноз лучше, если на ЭКГ тахикардия с «узкими» комплексами QRS: гиповолемия, инфекции, ТЭЛА, тампонада. А при наличии медленных ритмов с «уширенными» QRS — прогноз хуже: выраженная дисфункция миокарда или проводящей системы сердца, гиперкалиемия, гипотермия, передозировка препаратов, предсуществующий ацидоз. При асистолии выживаемость составляет не больше 2%. Асистолия — это «переход от жизни к смерти». Тем не менее, пробуют СЛР с введением адреналина, атропина, соды и, на ранних стадиях, наружную электрокардиостимуляцию. Столь популярные в прошлые годы препараты кальция не только бесполезны в практике реанимации, но могут быть и опасными. Хлорид или глюконат кальция рекомендуется использовать только в трех ситуациях: при гиперкалиемии, гипокальциемии и интоксикации антагонистами кальция. ^ в кардиологии Нарушения ритма сердца При выраженных нарушениях гемодинамики у больных с тахиаритмиями (острая сердечная недостаточность, коллапс, шок, стенокардия) средством первого выбора является немедленная электрическая кардиоверсия. Пароксизмальная мерцательная аритмия При тахисистолической форме прежде всего необходимо уменьшить ЧСС:
После нормализации ЧСС для восстановления синусового ритма:
При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта противопоказано применение верапамила и гликозидов! Назначают кордарон или новокаинамид. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Желудочковая тахикардия
Брадиаритмии В случае потери сознания (приступ Морганьи—Эдамса—Стокса) применяется «кулачный ритм» — ритмичное поколачивание по грудине. При выраженных нарушениях гемодинамики:
Острая сердечная недостаточность Отек легких
Острая правожелудочковая недостаточность Основные причины: массивная ТЭЛА, тампонада сердца, инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка. Необходимо лечение основного заболевания: при ТЭЛА — гепарин, тромболитики, при инфаркте миокарда — тромболитики, при тампонаде — перикардиоцентез. При выраженной гипотонии — инфузия плазмозамещающих растворов, в/в введение добутамина, допамина или норадреналина. Противопоказано применение диуретиков и вазодилататоров. ^ Рефлекторная гипотония (возникает чаще при нижнем инфаркте миокарда):
Гиповолемический шок: ♦ Инфузия плазмозамещающих растворов. Шок при инфаркте с вовлечением правого желудочка:
Кардиогенный шок:
В специализированных отделениях: внутриаортальная баллонная контрпульсация, аппараты вспомогательного кровообращения, коронароангиография, реваскуляция миокарда (корона-роангиопластика, АКШ). ^ В большинстве случаев при неосложненных кризах достаточно применения нифедипина (коринфар) — 10 мг разжевать или клофелина — 0,075-0,15 под язык (нифедипин нередко сочетают с анаприлином — 20-40 мг). Можно использовать сублингвальный прием каптоприла — 25 мг или празозина — 1 мг. При необходимости парентерального введения препаратов, в зависимости от клинической ситуации используют:
Осложненные кризы. При гипертонической энцефалопатии кроме гипотензивных препаратов дополнительно назначают фуросемид (лазикс); при экламсии — магния сульфат. При расслоении аорты средством выбора является арфонад — в/в капельно 1-4 мг/мин, можно использовать обзидан 5-10 мг в/в с последующей инфузией нитропруссида натрия (при отсутствии этих препаратов назначают верапамил или нифедипин, можно попробовать клофелин). Средством выбора при феохромоцитоме считается фентоламин (реджитин) — по 5-10 мг в/в, можно использовать празозин. Инфаркт миокарда Признаки:
Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда: Обязательные мероприятия:
На догоспитальном этапе:
В стационаре:
^ 1. оксибутират натрия 20% р-р в/в капельно 20-30 мл (90 мг/кг) в 200 мл изотонического р-ра (предварительно медленно ввести 10 мл панангина, 2 мл 2,5% р-ра пипольфена и 2-4 мл 50% р-ра анальгина), одновременно дипидолор или морфилонг 2 мл в/м, или 2. калипсол (кетамин) 50 мг (не вводить при высоком АД и левожелудочковой недостаточности!) + реланиум (седуксен, сибазон) 2-4 мл в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью введения 50-60 капель в минуту, или 3. бриетал 1 -1,5 мг/кг в виде 1% р-ра + реланиум 2 мл в/в, или 4. перидуральная анестезия морфином 1% р-ром 0,2-0,3 мл на уровне Th III IV. Высшие суточные дозы: для морфина – 6 мл, фентанила - 6-10 мл, дроперидола – 10 мл, оксибутирата натрия – 50-80 мл, дипидолора 4 мл. «Остаточные» боли можно купировать следующими препаратами: баралгин 5 мл в/в медленно, или анальгин 50% р-р 4-6 мл в/в, или новокаин 0,5% р-р 80-100 мл в/в капельно медленно (контроль АД), или трамал 1-3 мл с 2 мл седуксена в/в медленно или в/м;
Примечание. Тромболитическую терапию желательно провести в первые 4-6 ч от начала приступа (не позднее 12 ч). Не проводится тромболитическая терапия при: 1) кровотечениях, 2) недавно перенесенных травмах, оперативных вмешательствах и желудочно-кишечных кровотечениях (в пределах 10 дней), 3) объемных образованиях головного мозга и недавно перенесенных инсультах (в пределах 2 месяцев), 4) тяжелой артериальной гипертензнии (систолическом АД выше 180 мм рт.ст.), 5) нарушениях свертывающей системы крови, 6) тяжелом поражении почек и печени. Осложнения инфаркта миокарда Кардиогенный шок Признаки:
^ (В.И. Виноградов, В.Г. Попов, А.С. Сметнев)
Неотложная помощь:
^
При неэффективности:
Отек легких Признаки :
- тоны сердца ослаблены, ритм галопа. Неотложная помощь:
- лазикс 40-160 мг в/в (до 400 мг). ^ (систолическое АД 100 мм рт.ст. и выше) дополнительно вводятся : - морфин 1% р-р 0,5-1 мл + дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл + атропин л!°ор-р0,5 мл в/в. ^ - перлинганит или изокет 50 мл в 450 мл изотонического р-ра в/в ка- пельно, медленно под контролем уровня АД (не допускать снижения сис- толического АД ниже 95 мм рт. ст.), или нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы (защитить флакон с раствором от света, обернув его темной бумагой) в/в капельно очень медленно, постоянно контролируя уровень АД. Возможна комбинация нитропруссида натрия с добутрексом. При отсутствии указанных препаратов можно применить спиртовый р-р нитроглицерина (2-3 мл в 150-200 мл изотонического р-ра в/в капельно), или давать больному нитроглицерин под язык по 0,5 мг повторно через каждые 15-20 мин, или повторно впрыскивать р-ры нитроглицерина (спрей) в ротовую полость. ^
^ :
После повышения АД одновременно в другую вену вводится: - нитроглицерин (перлинганит, изокет) или нитропруссид натрия очень медленно, постоянно контролируя уровень АД;
При отеке легких может быть применен неотон в/в струйно 4 г, затем в/в капельно со скоростью 2-3 г/час до общей дозы 50 г за первые сутки. После купирования отека легких ввести в/в капельно 200 мл 4% р-ра бикарбоната натрия. В условиях, когда невозможно оказать помощь в полном объеме (поездка, полет, отдых на природе и т. д.), необходимо наложить жгуты на конечности (попеременно меняя их через каждые 15-20 мин, постоянно контролируя пульс дистальнее жгута), давать больному повторно под язык Нитроглицерин по 1 таблетке через каждые 10-15 мин. При отсутствии препарата и эффекта от проводимых мероприятий необходимо произвести кровопускание в объеме 300-400 мл. |
|||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям