З. К. Жумадилова профессор, доктор медицинских наук, зав кафедрой
|
|
Скачать 2.06 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Семипалатинская государственная медицинская академия З.К.Жумадилова, Капанова Г.К. Диагностика и лечение профессиональных заболеваний (методическое пособие для студентов медицинских вузов) г. Семипалатинск 2007 Авторы: З.К. Жумадилова - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой госпитальной терапии Семипалатинской государственной медицинской академии Капанова Г.К. - кандидат мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Семипалатинской государственной медицинской академии Рецензенты: Хайбуллин Т.Н. — доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезнейСемипалатинской государственной медицинской академии ^ Рекомендовано к изданию решением ЦМС Семипалатинской государственной медицинской академии от 13 ноября протокол № 3 ^ Диагностика и лечение профессиональных заболеваний: Методическое пособие для студентов медицинских вузов, Семипалатинск, 2007. В методическом пособии для студентов медицинских вузов изложены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения наиболее часто встречающихся профессиональных заболеваний. ^ Профессиональная патология (проф.патология) - клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профессиональным болезням относятся такие заболевания, которые обусловлены воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Профпатология тесно связана с другими клиническими дисциплинами, а также с гигиеной труда. Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. Следует отметить, что при их воздействии могут наблюдаться не только профессиональные заболевания, но и производственные травмы. К последним относятся острые заболевания, возникшие вследствие механического, термического, химического или электрического повреждения ткани и органа непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия. Классификация профессиональных болезней не разработана, так как клиническая картина их нередко бывает полиморфной и характеризуется изменениями многих органов и систем. Однако для некоторых форм профессиональных болезней является относительно характерным преимущественное поражение, например, органов дыхания, крови, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи, органа слуха, органа зрения и т.п. Поэтому в настоящее время существует общепринятая группировка их по этиологическому принципу, т.е. характеру производственного фактора, вызвавшего данное заболевание. По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней: 1. Обусловленные воздействием физических факторов; производственной пыли (пневмокониозы, пылевой бронхит и др.); 2. Обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь, поражения, вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды и др.)
5. Профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц). Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ данных анамнеза, клинических и лабораторно-диагностических показателей. Большое значение при этом имеет так называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при наличии контакта больного с профессиональными вредностями может быть установлена связь заболевания с выполняемой работой. В трудовом анамнезе должны быть отражены моменты, характеризующие условия, которые могли способствовать развитию профессионального заболевания. К ним относятся: профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкретных неблагоприятных (вредных факторов производственной среды за все периоды трудовой) деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда санитарно-эпидемиологической станции /СЭС/. О всех случаях острых или впервые выявленных хронических профессиональных заболеваний врач, установивший диагноз, должен направить извещение в СЭС, обслуживающую предприятие, на котором работает больной. Учет профессиональных заболеваний ведется на основании окончательных диагнозов, установленных лечебными учреждениями: острых профессиональных заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех типов (при обращении в учреждения или при посещении больного на дому), а также в больничных учреждениях различного профиля хронических профессиональных заболеваний - в клиниках профессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтах усовершенствования врачей и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять профессиональный характер заболевания. Лечебно-профилактическую помощь рабочим промышленных предприятий, строительных организаций и транспорта оказывают врачи медико-санитарных частей или поликлиник. В состав медико-санитарных частей могут входить здравпункты. Основные задачи медико-санитарной части - разработка и проведение совместно с местными органами и учреждениями здравоохранения, администрацией и общественными организациями предприятий мер, направленных на оздоровление условий труда и быта прикрепленных контингентов рабочих и служащих, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травматизма, оказание специализированной медицинской помощи и осуществление систематического диспансерного наблюдения. На должность врача - терапевта участкового цехового врачебного участка назначается врач-терапевт, имеющий подготовку по профессиональной патологии. Основными формами его работы являются: оказание квалифицированной медицинской (лечебно-профилактической) помощи рабочим промышленных предприятий, осуществление профотбора при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих, проведение диспансеризации санитарное просвещение, осуществление комплекса оздоровительных мероприятий Цеховому врачу отводится основная роль в организации и проведении предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Главная цель таких осмотров - раннее выявление профессиональной патологии, что позволяет своевременно начать лечение и решить вопрос о дальнейшей проф. пригодности и профилактических мероприятий. При профессиональных заболеваниях диспансеризация осуществляется также цеховыми участковыми врачами. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с хроническими формами профессиональных болезней, таких как пневмокониозы, хронические пылевые бронхиты, вибрационная болезнь, хронические интоксикации и др. Наблюдение за этими больными должно продолжаться и после прекращения их контакта с вредными факторами, вызывающими профессиональное заболевание. В процессе диспансерного наблюдения осуществляются лечебно-профилактические мероприятия: специализированное поликлиническое лечение, госпитализация, санаторно-курортное лечение, диетическое питание, оздоровление в санаториях-профилакториях, трудоустройство. Врачебно-трудовая экспертиза и вопросы реабилитации при профессиональных болезнях Врачебно-трудовая экспертиза наряду с техническими и санитарно-гигиеническими мероприятиями имеет важное профилактическое значение в предупреждении развития выраженных форм профессиональных и прогрессирования непрофессиональных заболеваний, а также в сохранении и восстановлении трудоспособности больных. Основными задачами врачебно-трудовой экспертизы в клинике профессиональных болезней являются:
Больные с профессиональным заболеванием пользуются рядом дополнительных льгот. При временной утрате трудоспособности больничные листы оплачиваются в размере 100% заработка. Пенсионные пособия по инвалидности вследствие профессионального заболевания назначаются независимо от общего трудового стажа и стажа работы в условиях влияния тех факторов производственной среды, которые явились причиной данного заболевания. Размеры пенсий по профессиональной инвалидности больше, чем размеры пенсий по общей инвалидности. Кроме того, больному с профессиональным заболеванием при необходимости предоставляются бесплатные путевки в специализированные отделения санаториев. При наличии профессионального заболевания и профинтоксикаций больной, помимо пенсии, имеет право на дополнительную материальную компенсацию со стороны предприятия в порядке возмещения ущерба, причиненного его здоровью, если это заболевание возникло по вине предприятия. Процент утраты трудоспособности больных определяет ВТЭК. Целью предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу является определение профессиональной пригодности. Такие медицинские осмотры позволяют своевременно выявлять у поступающих на работу заболевания, которые относятся к противопоказаниям для работы в условиях воздействия соответствующих неблагоприятных факторов производственной среды. Периодические медицинские осмотры проводят с целью обнаружения начальных признаков профессиональных заболеваний, а также для своевременного выявления ранних форм непрофессиональных заболеваний, при которых дальнейшая работа в условиях воздействия соответствующих неблагоприятных факторов производственной среды противопоказана. Сроки проведения периодических медицинских осмотров зависят от вида производства и профессии. Ответственность за обеспечение предварительных и периодических медицинских осмотров возлагается на органы здравоохранения и ведомственные медико-санитарные службы. Непосредственное проведение медицинских осмотров осуществляется врачами медико-санитарных частей и поликлиник при промышленных предприятиях, а при их отсутствии - специалистами лечебно-профилактических учреждений, в районе которых находятся промышленные предприятия. Обязательным условием для признания заболевания профессиональным является предшествующая началу данного заболевания работа больного, связанная с воздействием вредных условий труда. Поэтому ВТЭК должна иметь выписку из трудовой книжки больного и санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, которую составляет врач по гигиене труда. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, как и при непрофессиональных, может быть частично или полностью утраченной. Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-профилактических учреждениях (медико-санитарные части, поликлиники), врачебно-консультационными комиссиями (ВКК) в состав которых входят главный врач и его заместитель по экспертным вопросам (председатель ВКК), заведующий отделением и лечащий врач. Основными функциями ВКК являются решение сложных и конфликтных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, методическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости ВКК могут привлекать для консультаций различных специалистов. Вопросами постоянной нетрудоспособности занимаются врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК), которые относятся к органам социального обеспечения. Под инвалидностью следует подразумевать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором больной не может выполнять свою работу либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно. ВТЭК устанавливает инвалидность или процент утраты трудоспособности больного по направлению ВКК. Степень утраты трудоспособности больных зависит от формы и тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов. Поэтому различают три группы инвалидности - 1, 2 и З. Инвалидность 1 группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут сами себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Инвалидность 2 группы устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжелых обострениях патологического процесса, что приводит к развитию полной постоянной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи. Инвалидность 3 группы устанавливается больным хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функции организма. Инвалидность 3 группы устанавливается в тех случаях, когда больному в связи с состоянием здоровья на длительный период противопоказана работа по своей профессии, а рациональное трудоустройство его возможно только со снижением квалификации. Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация больного, цель которой - восстановление здоровья пострадавшего. В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят:
Тесты для контроля знаний: 1. Цель предварительных мед. осмотров? 1.выявление начальных признаков проф.болезней 2.выявление противопоказаний и определение проф.пригодности 3.выявление ранних форм непрофессиональных заболеваний 4.целевые осмотры на онко-,сердечно-сосудистые заболевания 5.все перечисленное 2. Для постановки диагноза проф. заболевания необходимо? 1 .выписка из трудовой книжки 2.санитарно-гигиеническая характеристика условий труда 3..выписка из истории болезни 4.направление в Центр проф.патологии 5.все перечисленное 3. В каком случае выдается доплатной б/лист? 1.при небольшом сроке заболевания и возможном эффекте от лечения 2.при легкой и средней степени заболевания и благоприятном прогнозе З.при установленном диагнозе проф. заболевания, с благоприятным прогнозом 4.при временном переводе на другую работу, не связанную с проф. вредностью 5.все перечисленное 4. Определите, кому из указанных ниже больных показан доплатной (трудовой) б/лист: 1.грузчик, выписанный из хирургического отделения после аппендэктомии 2.формовщик металлического литья с диагнозом: силикоз,1 ст. 3.пескоструйщик с диагнозом: силикоз,2 ст. 4.клепалыцик с диагнозом: вибрационная болезнь, 1 ст. 5.обрубщик металлического литья с диагнозом: вибрационная б-нь,2 ст. 5. Основным условием диагностики профзаболеваний является: 1.санитарно-гигиеническая характеристика условий труда 2.определение в биологических средах хим. агента З.стаж работы, данные периодических и предварительных мед. осмотров 4.данные клинико-функциональных, R-логических исследований 5.все перечисленные 6. Кто вправе выставить диагноз профзаболевания? 1.цех. врач по месту работы 2.участковый врач З.ВКК 4.ВТЭК 5.Центр проф.патологии 7. Врач здравпункта машиностроительного завода высказал подозрение о заболевании силикозом выколотчика литейного цеха. Куда больного необходимо направить для углубленного медицинского освидетельствования? 1.в клинику проф. болезней 2.в стационар общего терапевтического профиля З.в поликлинику по м/жительства 4.на ВТЭК 5.на ВКК 8. Когда выдается доплатной трудовой больничный лист? 1.при ожидании хорошего лечебного эффекта 2.при легкой степени тяжести болезни 3.при переводе на другую работу по проф.болезни 4.при наличии достоверной проф.болезни 5.при всех выше перечисленных 9. Кто уполномочен поставить диагноз проф. болезни? 1.цеховой врач 2.участковый врач поликлиники 3.ВКК 4.МСЭК 5. Центр по проф.патологии 10. Что учитывается при сборе профессионального анамнеза? 1.специальность профессии 2.санитарно-гигиеническая характеристика места работы 3.предметы техники безопасности 4.длительность и объем контакта с проф. факторами 5.все перечисленное Вибрационная болезнь Вибрационная болезнь (ВБ) - профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основные этиологические факторы - производственная вибрация (В). ВБ чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, занятых в с/хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся: обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибрации путем передачи вибрации через верхние конечности. С такой формой вибрации встречаются работающие с различным механизированным инструментом вращательного или ударного действия. Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост и т.д.). Влияние данной вибрации при виброуплотнении бетона с железобетоном в строительных производствах, в текстильной промышленности, а также при обслуживании транспорта и сельхозтехники. В производственных условиях может иметь место сочетание общей и локальной вибрации. ^ . Основными этиологическими факторами являются производственная вибрация, сопутствующие профессиональные вредности: шум, охлаждение, статическое напряжение мышц плеча, плечевого пояса, вынужденное наклонное положение тела и др. Заболевание проявляются нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата. Локальная и общая вибрация нарушает механизмы нервно-рефлекторных и нейрогуморальных систем. Вибрация, будучи сильным раздражителем, воздействует на рецепторные аппараты кожи, нервы и нервные стволы, приводя к увеличению секреции норадреналина в симпатических нервных терминалях. Поскольку норадреналин не может полностью ими захватываться и накапливаться в них, как в обычных условиях, то значительная часть его попадает в кровь и обусловливает увеличение тонуса сосудов, что приводит к повышению артериального давления и ангиоспазму. У лиц, на которых действует вибрация, возникают деструктивные явления в тельцах Фатера-Пачини, нервных волокнах, нейронах спинного мозга, ретикулярной формации ствола, ганглиях межпозвоночных и симпатических пограничных стволов. При объективном обследовании отмечается снижение афферентной иннервации, в особенности восприятия вибрационной чувствительности, а в дальнейшем возникновение других симптомов выпадения и болевого синдрома. По мере развития патологических изменений в вегетативном аппарате, происходят дистрофические изменения в коже, мышцах, костной системе. Особенно часто поражаются рецепторы крупных суставов плечевого пояса, что и обуславливает их болезненность. Существенное значение в патогенезе заболевания приобретает сильное воздействие вибрационного раздражителя на симпатоадреналовую систему. Вегетативные нарушения влияют на регуляцию желудочно-кишечного тракта, что приводит к желудочно-кишечным дискинезиям, а в позднем периоде - к более тяжелой патологии. Классификация ВБ от воздействия общей вибрации (Милков Л.Е., Рыжкова М.Н., Суворов Г.А. и др., 1982). Начальные проявления (I степень).
Умеренно-выраженные проявления (II степень)
а) с полирадикулярными нарушениями; б) со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом; в) с функциональными нарушениями НС. Выраженные проявления (III степень)
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Начальные проявления — 1 степень
Умеренно- выраженные проявления (II степень)
а) с частыми ангиоспазмами пальцев; б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и периартрозы, артрозы); г) шейно-плечевой плексопатией; д) с церебральными ангиодистоническими синдромами. Выраженные проявления (III степень)
воздействием локальной вибрации (у лиц работающих с ручным механизированным инструментом), различают 4 стадии. В 1 стадии возникают переходящие болевые ощущения в пальцах рук, парестезии, онемение. Во II стадии болевые ощущения и парестезии более выражены, носят устойчивый характер, выявляются изменения сосудистого тонуса (как капилляров, так и более крупных сосудов), отчетливые чувствительные расстройства (особенно снижается вибрационная чувствительность). Развиваются вегетативная дисфункция и явления астении. В III стадии вазомоторные и трофические нарушения становятся выраженными, появляются приступы болей, онемение и парестезии, отчетливый синдром вазоспазма - побеление пальцев, смешанные чувствительные расстройства (периферические, нередко сегментарные). Характерны полное выпадение вибрационной чувствительности, угнетение или выпадение сухожильных рефлексов, невротизация личности по типу астении, вегетативно-сосудистая дистония с повышением артериального давления, гипергидрозом. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства, рентгенологически обнаруживаются изменения в суставах и костя. В IV стадии развиваются генерализованные органические поражения, например энцефаломиелопатия (наблюдается крайне редко). Трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Болевой синдром в пальцах и по ходу нервных стволов, в суставах носит упорный характер. Возникают микроочаговая симптоматика, вегетативные пароксизмы, преимущественно протекающие по симпатоадреналовому, реже смешанному типу. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды рук, но и область коронарных и мозговых сосудов. Вибрационная болезнь, вызванная комбинированным воздействием общей и локальной (местной) вибрации, встречаются у лиц, работа которых связана с виброуплотнением бетона. При этой форме ангиополиневропатический синдром сочетается с развитием неврастенического синдрома - гиперстенической формы, причем астения протекает с резким ослаблением тормозных процессов. Преобладают жалобы на головные боли, головокружение, повышенную чувствительность, раздражительность, ноющие боли в ногах, их онемение, парестезии. В более позднем периоде головные боли становятся постоянными, присоединяются вегетативные кризы (ощущение дурноты, тахикардия, нехватка воздуха, страх смерти, нарушения терморегуляции). Неврологические симптомы сопровождаются также ослаблением памяти, плаксивостью, нарушением сна. Нередко наблюдаются приступы с побледнением пальцев стоп, диффузным потоотделением. Выявляются ангиополиневропатические симптомы, преимущественно в ногах: нарушение вибрационной чувствительности, парестезии и др. Развиваются вначале расторможение, затем угнетение сухожильных рефлексов, трофические расстройства (истончение кожи на пальцах ног, гипотрофия мышц), умеренное повышение артериального давления, его значительная асимметрия, изменение ЭКГ. На ЭЭГ выявляются очаги эпилептиформной активности. По степени выраженности также различают стадийность, имеющую значение в экспертизе трудоспособности. Вибрационная болезнь, вызванная воздействием общей вибрации и толчками, проявляется вестибулопатией (несистемное головокружение) и головными болями. Наблюдаются изменения слуха и зрения, стволовые и спинальные симптомы, желудочно-кишечные дискинезии, боли в животе, особенно в области солнечного сплетения, корешковые боли в спине, преимущественно в пояснично-крестцовой области. Диагностика и дифференциальный диагноз. В установлении диагноза главное значение придается профессиональному анамнезу, санитарно-гигиенической характеристике условий труда. Необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием современных клинико-физиологических методик. Комплексное обследование особенно важно при диспансеризации для выявления начальных проявлений болезни, а также функциональных возможностей организма. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов пальцев рук, ног, измеряют кожную температуру; особое внимание уделяют исследованию чувствительности (вибрационной, болевой). Исследуются также костно-суставная, мышечная и сердечно-сосудистая системы. Применяют холодовые пробы, капилляроскопию, термометрию, электроэнцефалографию, электротопометрию, исследование сердечно сосудистой системы, поликардиографию. Дифференцировать вибрационную болезнь следует от других заболеваний непрофессиональной этиологии (болезнь Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозиты и др.). Лечение. Необходимо начинать лечение при первых проявлениях болезни с учетом этиологических и патогенетических факторов. Этиологический принцип состоит во временном или постоянном исключении действия вибрации на организм, щадящем режиме в отношении физических нагрузок и охлаждения. Патогенетическая терапия должна быть комплексной, с применением медикаментозных и физиотерапевтических воздействий. Из медикаментозных средств наибольший эффект дают ганглиоблокирующие средства (пахикарпин) в сочетании с малыми дозами холинолитиков (амизил, спазмолитин, метамизил) и сосудорасширяющих препаратов (компламин, трентал, никотиновая кислота, блокаторы кальциевых каналов). Спазмолитин (дифацил) назначают по 10 мл 1% раствора внутримышечно через день (на курс 5-6 инъекций), всего рекомендуется 2-3 курса с перерывом в 3-4 дня. Спазмолитин чередуют с введением 0,5% раствора новокаина внутримышечно по 3-10 мл через день (на курс 10 инъекций). Амизил назначают в таблетках по 0,001 г (по 1 таблетке на ночь в течение 10 дней, затем перерыв 10-12 дней, и цикл можно повторить). Метамизил дают в порошках по 0,001 г после ужина в течение 10-15 дней. Хороший эффект получен от применения никотиновой кислоты в сочетании с цинаризином (стугероном) и белласпоном. При вегетативных пароксизмах с успехом применяют пирроксан. Показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия. Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез лекарственных препаратов (5% раствор новокаина или 2% водный раствор бензогексония) на кисти рук, стопу ног или воротниковую зону. Сила тока 10-15 Ма, длительность процедуры 10-15 мин. При полиневритических синдромах получен эффект от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ (на воротниковую зону в слаботепловой дозе в течение 10 мин через день. На курс 10-15 процедур). Применяют иглорефлексотерапию ^ При ВБ 1 степени - активная терапия без отрыва от производства амбулаторно, с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения. При ВБ 2 степени - больной нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами. Больному предоставляется трудовой больничный лист сроком до 1-2 мес, санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение с решением вопроса о его профессиональной пригодности. В тяжелых случаях со стойкой частичной или полной утратой трудоспособности больного трудоустраивают вне контакта с вибрацией или направляют на ВТЭК. ^
- шизофрения и др. эндогенные психозы. Периодические медосмотры проводят не реже 1 раза в 12 мес. с участием терапевта, невропатолога и отоларинголога. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям