Владимирова Елена Борисовна клинико-диагностические аспекты внелегочных проявлений саркоидоза
|
|
Скачать 310.73 Kb.
|
|
АВТОРЕФЕРАТ диссертации Владимировой Е.Б. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владимирова Елена Борисовна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ САРКОИДОЗА 14.00.43 – пульмонология. Медицинские науки Д 001.052.01 Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук.107564, Москва, Яузская аллея, д.2. Тел. 8(499)785-90-05. Email: [email protected] Предполагаемая защита диссертации – 22.09.2009. На правах рукописи Владимирова Елена Борисовна ^ 14.00.43 – пульмонология. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН (Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.). ^ доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович доктор медицинских наук, профессор ^ � Ведущее учреждение: ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России Защита состоится « 22 » сентября 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу: г. Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «___» 2009г. ^ совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова. ^ Саркоидоз – это мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицированных эпителиоидно-клеточных гранулем с последующим их рассасыванием или трансформацией в соединительную ткань. В настоящее время это одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний легких неустановленной природы. Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза является сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунных факторов, которые вызывают изменения иммунной системы с активацией макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. Активированные макрофаги и лимфоциты продуцируют повышенное количество интерлейкинов и фактора некроза опухоли, участвующих в формировании гранулем. Учитывая однотипность универсальность иммунных реакций и морфологических изменений при саркоидозе, логично предположить их одновременность возникновения в различных органах и системах. Частота внелегочных поражений при саркоидозе по данным разных авторов варьирует в широких пределах. Саркоидоз называют великим имитатором («great mimicker»), поскольку его проявления варьируют от лихорадки неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих поражений кожи (erythema nodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза (James D.G., 1997). Итальянские авторы писали о том, что внелёгочные поражения характерны для саркоидоза, но могут оставаться нераспознанными в течение многих лет, а подчас именно внелёгочные проявления могут приводить к постановке диагноза (Rizzato G. et al., 2004). Клинические проявления болезни связаны с методами и сроками ее выявления (Loddenkemper R. et al., 1998). Так среди пациентов, находящихся под наблюдением пульмонологов саркоидоз кожи диагностируется в 22,5% случаев, тогда как при наблюдении больных дерматологами — в 63,4% (Самцов А.В. и соавт., 2001). К основным проявлениям поражения глаз относятся: инъекция склер, фотофобия, жжение, зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами и другие нарушения зрения, хотя по данным разных авторов бессимптомное течение увеита встречается довольно часто. Нелеченый саркоидозный увеит угрожает потерей зрения, поэтому необходима ранняя его диагностика. (Rothova А. 2000). При саркоидозном поражении нервной системы в патологический процесс могут вовлекаться и центральные и периферические отделы. Поражение периферической нервной системы может протекать бессимптомно. Из различных проявлений нейросаркоидоза, черепные невропатии имеют лучший прогноз (Lower E, Broderick J., et.al., 1997). Развитие гранулематозного процесса в сердце приводит далее к появлению различных видов нарушений ритма и проводимости, и как следствие, к застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти (Fleming E. 1988). Поражение печени достаточно типично, но редко даёт клинические проявления (Shorr A.F., 1998). Зачастую признаки саркоидоза печени можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ и ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии. Гранулематозные изменения почек с исходом в склероз приводят к хроническому нефриту, пиелонефриту и почечной недостаточности (Хоменко А.Г., Озерова Л.В., 1995). Диссоциация между многообразием проявлений с одной стороны и скудной клинической картиной с другой приводит к поздней диагностике внелегочного саркоидоза. А отсутствие определенности в лечебной тактике при различных внелегочных локализациях и течениях процесса говорит о необходимости углубленного изучения этой проблемы. Таким образом, основной идеей данной работы является целенаправленное выявление и исследование внелегочных проявлений, а также сопоставление особенностей течения саркоидоза у пациентов с различной распространенностью процесса. ^ Изучить особенности клинической картины и диагностики внелегочных проявлений у пациентов с саркоидозом органов дыхания. Оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом. ^
^ Впервые целенаправленный комплекс методов и методик диагностики мультисистемного саркоидоза позволил получить высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений и уточнить их наиболее распространенную локализацию. Впервые определена зависимость характера и тяжести процесса от локализации внелегочных проявлений. Наличие синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически благоприятны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса. Впервые установлено, что острое начало и внутригрудного и внелегочного саркоидоза переопределяет благоприятный исход. Использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза. Радиоизотопные исследования, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами. Впервые проведен сопоставительный анализ клинического течения внутригрудного саркоидоза и активности процесса у больных с выявленными внелегочными проявлениями и без них и установлено, что легочный процесс более тяжело протекал у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза более характерно для больных с внелегочными проявлениями. ^ Высокая частота внелегочных проявлений саркоидоза, показанная в нашем исследовании, демонстрирует необходимость учитывать этот факт всем медицинским специалистам на первом диагностическом этапе. При установлении диагноза необходимо комплексное обследование больного с целью выявления всех локализаций поражения и своевременного решения о необходимости адекватного лечения. Оптимизирован алгоритм исследований, позволяющий повысить диагностические возможности определения внелегочных локализаций саркоидоза. В обязательные методики включено радиоизотопное исследование, как метод позволяющий определить клинически негативные проявления саркоидоза. В алгоритм обследования включена методика исследования вариабельности "активного" ритма сердца при холтеровском мониторировании. ^ Разработанная схема клинико-лабораторной и функциональной диагностики внедрена в практику отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН. ^ Работа апробирована на совместном заседании отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН (2008). ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано 6 печатных работ, 2 из них в изданиях, рецензируемых ВАК. ^ Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 152 источника, из них 74 отечественный и 115 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, содержит 38 таблиц. ^
^ В соответствии с целью и задачами работы в ЦНИИТ РАМН были обследованы и находились под наблюдением в течение 2004-2007 гг. 105 пациентов с саркоидозом. Всем больным диагноз саркоидоза был установлен на основании совокупности клинической картины и данных методов визуализации, включающих, рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию высокого разрешения, сканирование (сцинтиграфию) с использованием изотопов, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковые исследования (УЗИ). Подтверждение саркоидоза обнаружением неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулем в биопсийном материале было получено в 75,2% случаев (у 79 пациентов). В основном гранулемы определялись в материале, полученном при трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, также при ВАТС биопсии легких, медиастиноскопии, трансторакальной пункции и даже при обычном цитологическом исследовании мокроты. Наличие внелёгочного саркоидоза подтверждалось наличием эпителиоидноклеточных гранулем в биоптатах периферических лимфатических узлов, в том числе прескаленных и мезентериальных лимфатических узлов, кожи и подкожных изменений, щитовидной железы, мышц и яичников (см табл. 1). Таблица 1 ^
Среди больных саркоидозом преобладали женщины - 63 (60%), мужчин было в 1,5 раза меньше - 42 (40 %, р<0,005). Возраст больных варьировал от 20 до 70 лет, но чаще встречались пациенты в возрасте от 29 до 57 лет (81,9% от всех выявленных больных). Средний возраст составил 45,2±1,2 года, средний возраст женщин был больше возраста мужчин. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия внелегочных проявлений: в группу А были включены 59 пациентов (56,2%) только с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, группа В – пациенты с выявленными внелегочными проявлениями саркоидоза - состояла из 46 человек (43,8%). Обе группы сравнения в свою очередь подразделялись на 4 подгруппы в зависимости от характера течения процесса: I подгруппа - спонтанная регрессия, II - течение без обострений или с редкими обострениями, III - рецидивирующее, а IV - прогрессирующее. Спонтанная регрессия зарегистрирована в 16,2% случаев, и достоверно чаще она отмечалась среди больных без органоспецифических признаков (13,3% против 2,9% пациентов с внелегочными проявлениями). Наиболее часто у больных обеих групп процесс протекал с редкими обострениями (в 28,6% и 24,8% случаев соответственно). Рецидивирующее течение в обеих группах определялось с одинаковой частотой (у 11,4% больных), тогда как по данным некоторых авторов наличие внелегочных локализаций является предиктором рецидивирования. У пациентов с внутригрудным саркоидозом процесс прогрессировал реже, чем у пациентов с мультиорганными проявлениями (в 2,9% и в 4,8% случаев соответственно). Большинство пациентов (86,7%) наблюдались в активную фазу патологического процесса, в 7,6% случаев процесс был стабилизирован, а фаза регрессии отмечалась у 5,7% больных. Респираторные осложнения выявлены в 34,3%. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени установлена в 18,1% случаев, 2 степени – в 14,3%, 3 степени – в 1,9%, в 22,2% случаев ДН сопровождалась развитием хронического легочного сердца, с недостаточностью кровоснабжения у 2 пациентов. Все пациенты проходили общее клиническое обследование. Определялись динамика жалоб от начала заболевания до момента обследования, длительность и характер течения процесса по анамнезу, историям болезней и рентгенологическим архивам. Респираторная симптоматика (одышка, кашель, количество выделяемой мокроты) оценивалась по 4-х балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего среднюю величину суммы баллов всех клинических симптомов. Каждому больному проводилось детальное физикальное обследование: осмотр кожи, (особенно нижних конечностей, лица, ногтей и волосистой части головы), суставов; пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, щитовидной железы, живота, мышц, кожных изменений; перкуссия (определение типа перкуторного звука, границ сердца, печени по Курлову, селезенки); оценка симптома поколачивания; аускультация (ритмичность и чистота тонов сердца, характер дыхания и характеристика дополнительных дыхательных шумов на вдохе и на выдохе). Оценивалась туберкулиновая чувствительность пробой Манту с 2 ТЕ. Рентгенологическое обследование включало обычную рентгенографию либо флюорографию, рентгеновскую компьютерную томографию высокого разрешения (ВРКТ), проведенную 68,8%, а также при подозрении нейросаркоидоза магнитно-резонансную томографию (МРТ). УЗИ органов брюшной полости и малого таза проведено 92 пациентам (87,6%), щитовидной железы – 11 (10,5%). Помимо обычных методов визуализации саркоидоза пациентам выполнялись радиологические исследования с использованием цитрата Ga-67 и Тс-99m. Сцинтиграммы легких и внутригрудных лимфатических узлов были исследованы у 54 больных (51,9%). Кроме этого, у 15 пациентов с помощью данного метода были определены экстраторакальные локализации процесса. Для определения активности процесса проводились лабораторные исследования, включающие клинический и биохимический анализы крови (протеины, билирубин, АлАТ, АсАт, кальций, креатинин), общий анализ мочи, микробиологический и цитологический анализы мокроты, цитологическое исследование бронхоальвеолярного смыва (БАС). Изменения основных маркеров активности саркоидоза оценивались по 4-х балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего среднюю величину суммы баллов всех показателей. Наряду с клинико-рентгенологическими, радиологическими и лабораторными методами проводились функциональные исследования: ФВД (с определением ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25 и МОС75), бодиплетизмография с оценкой диффузионной способности легких, ЭКГ, измерение парциального давления О2 (РаО2) и СО2 (РаСО2) в артериализованной капиллярной крови. Эхокардиографическое обследование с ДэхоКГ выполнено 52 пациентам, холтеровский мониторинг ЭКГ с определением вариабельности ритма сердца - 30 больным. Консультации невролога и офтальмолога получили 85 пациентов, четверо осмотрены дерматологом. Схемы лечения пациентов были индивидуализированы в соответствии с клинико- рентгенологической картиной, степенью вовлечения различных органов и систем, функциональными параметрами, а также активностью процесса. Сопутствующие заболевания у больных саркоидозом были выявлены в 55,2% случаев (58 пациентов). Все эти больные получали соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию. Анализ медицинской документации, оформление индивидуальных карт и создание баз данных выполнен в среде Windows XP (Excel 2002). Статистическая обработка с расчетом средних величин (M), стандартных ошибок (m), проведением дисперсионного анализа и определением корреляции (r) выполнено в среде Windows XP с помощью программ «Биостат» и «Excel 2002». ^ Наше исследование показало невысокую частоту флюорографического выявления больных – 27,6%, причем достоверно чаще при таких осмотрах выявлялись пациенты с внутригрудным саркоидозом, нежели с полиорганным (35,6% против 17,4% соответственно / p<0,05/). Более половины (51%) больных отмечали постепенное начало заболевания, и только в 21% случаев имело место острое начало процесса. Острая начальная симптоматика предопределяла благоприятный исход. В основном в обеих группах больные имели неспецифические общеконституциоанльные симптомы (слабость, субфебрилитет, потливость, артралгии), кроме этого пациенты с внелегочным процессом жаловались на высыпания различного характера, увеличение периферических лимфатических узлов, головную боль, головокружение. К моменту обследования отмечено достоверное нарастание частоты неспецифических жалоб как у пациентов с выявленными внелегочными проявлениями, так и без них, однако, практически вся симптоматика чаще прослеживалась во второй группе. К тому же, на момент осмотра у этих больных наросла частота встречаемости органоспецифических жалоб, и появились новые специфичные симптомы: зрительные нарушения, перебои в работе сердца, аллопеции, а также диспепсия. По нашим данным синдром Лефгрена наблюдался в 12,4% случаев. В обеих группах синдром Лефгрена предопределял спонтанные регрессии. И ни у одного пациента с рецидивирующим и прогрессирующим течением внутрилегочного процесса синдром Лефгрена не был отмечен (см. рис. 1).  Рис. 1. Частота встречаемости синдрома Лефгрена у пациентов с различным характером течения внутригрудного и внелегочного саркоидоза (p<0,05 - различия статистически достоверны при множественном сравнении подгрупп больных и с изолированным внутригрудным и с полиорганным процессами). Тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование помогли обнаружить некоторые признаки генерализации процесса (изменения кожи, увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки и т.д.), впоследствии подтвержденные лабораторными, радиологическими и инструментальными методами. УЗИ паренхиматозных органов позволило визуализировать и/или подтвердить наличие не только внелегочных проявлений саркоидоза, но и сопутствующей патологии, а также в некоторых случаях отличить эти процессы. Эхокардиографическое обследование показало наличие гранулем в межжелудочковой перегородке. Таким образом, в ходе комплексного обследования 105 пациентов с саркоидозом у 46 из них (43,8%) были выявлены внелегочные проявления заболевания (см. табл. 2). Таблица 2 ^
При сопоставлении больных с различным характером течения полиорганного саркоидоза было определено, что поражения периферической нервной системы и щитовидной железы чаще наблюдались у пациентов со спонтанным регрессированием процесса. Также для этих больных был характерен синдром Лефгрена (зарегистрирован в двух из трех случаев). В подгруппе с прогрессирующим течением процесса у всех больных определялось поражение всех групп периферических лимфатических узлов, а в 4 случаях из 5 в патологический процесс вовлекалась печень. И только у 1 пациентки процесс дебютировал с синдрома Лефгрена (см табл. 3). Таблица 3. ^
Примечание: p≤0,01 - различия статистически достоверны при множественном сравнении подгрупп. И у больных с изолированным внутригрудным саркоидозом, и с внелегочным имело место поражение респираторного отдела. На рисунке 2 приведено сравнение динамики респираторных жалоб с начала заболевания до момента обследования.    Рис. 2. Сравнение частоты встречаемости в основных группах респираторных жалоб и их динамика от начала заболевания до момента осмотра («*» - (p<0,05) различия статистически достоверны в сравнении с первой группой). Таким образом, количество респираторных жалоб на момент осмотра в обеих группах увеличилось по сравнению с началом заболевания, причем достоверно это увеличение прослеживалось среди пациентов с одышкой в обеих основных группах, а среди кашляющих больных – только у тех, которые имели экстраторакальные изменения. Нами также оценивалась интенсивность респираторной симптоматики в баллах (см. рис. 3).  Рис. 3. Интенсивность респираторной симптоматики и ее отличия в основных группах.Средняя интенсивность одышки была выше у пациентов первой группы, что свидетельствует о более ярко выраженном течении легочного процесса у пациентов с изолированным внутригрудным саркоидозом. А вот интенсивность кашля и выделение мокроты несколько сильнее были у больных с внелегочным процессом, скорее всего, за счет поражения у них бронхов и плевры. Кумулятвный индекс в основных группах достоверно не отличался, но был выше у больных с интраторакальным саркоидозом. При сравнении интенсивности респираторной симптоматики в подгруппах было установлено, что наиболее выраженная одышка отмечена у пациентов с рецидивирующим течением внутригрудного саркоидоза, и при прогрессирующем течении полиорганного процесса. Патологические шумы при аускультации легких достоверно чаще выслушивались у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом (50,9% против 30,4% больных с внелегочными проявлениями /p<0,05/) Комплекс рентгенологических исследований органов грудной клетки не позволил обнаружить достоверных отличий в основных группах и подгруппах, хотя у больных полиорганным саркоидозом чаще выявлялись интерстициальные, инфильтративные и пневмосклеротические изменения. С учетом международной рентгенологической классификации пациентов можно было бы распределить следующим образом: нулевая рентгенологическая стадия не выявлена ни у кого, первая – у 7,6%, вторая – у 51,4%, третья – у 4,8%, четвертая – у 36,2%. Однако в процессе дальнейшего обследования с проведением инвазивной диагностики для верификации и уточнения распространения патологического процесса определен иной объем поражения (см. рис. 4).        Рис. 4. Сравнение изменений, определяемых согласно рентгенологической классификации (R) с уточненными при окончательном диагнозе (D) /«*» - p<0,05 - отличия достоверны в сравнении с рентгенологической стадией/. Таким образом, изолированное вовлечение внутригрудных лимфатических узлов определено достоверно значимо реже по сравнению с первым впечатлением, а фиброзные изменения диагностированы чаще /p<0,05/ по сравнению с предварительным диагнозом. Исследование функции внешнего дыхания с помощью записи кривой поток-объём в основных группах продемонстрировало нормальные значения средних ФЖЁЛ, ОФВ1 и МОС25 и снижение МОС75 (50,4±3,2% от д.в.). Сопоставительный анализ средних показателей функции дыхания и частоты их снижения достоверных отличий не определил. При сравнении результатов ФВД в подгруппах обеих групп отмечено ухудшение респираторных параметров с прогрессированием процесса. У пациентов с прогрессирующим течением как внелегочного, так и внутригрудного саркоидоза отмечено снижение всех показателей (см. рис.5 и 6).  Рис. 5. Параметры ФВД и DLСО и их различия в подгруппах у больных с саркоидозом ВГЛУ и легких. («*» - p<0,05- отличия достоверны при множественном сравнении подгрупп с различным характером течения внутригрудного саркоидоза).  Рис.6. Параметры ФВД и DLCО и их различия в подгруппах у больных с внелегочным саркоидозом («*» - p<0,05 - отличия статистически достоверны при множественном сравнении подгрупп с различным характером течения внелегочного саркоидоза). Диффузионная способность (DLCО) и парциальное давление О2 (РаО2) в артериализованной капиллярной крови также снижались с прогрессированием процесса. Достоверно чаще гипоксемия определялась у пациентов с внелегочными проявлениями (в 64,4% случаев, тогда как в группе больных с внутригрудным - в 55,6% /р<0,05/). Достоверных отличий при сравнении групп не получено, однако стоит отметить, что изменения ЭКГ, в том числе и перегрузка правых отделов сердца, что, по-видимому, связано с наиболее тяжелым течением легочного процесса, сопровождающегося нарушениями в малом круге кровообращения и формированием хронического легочного сердца, чаще определялись у больных с изолированным интраторакальным процессом, а нарушение внутрижелудочковой проводимости чаще наблюдалось у больных с внелегочным саркоидозом. При анализе результатов эхокардиографии гранулемы в межжелудочковой перегородке визуализировались в 11,5% случаев внелегочного саркоидоза. Достоверных отличий при сравнении основных групп по частоте встречаемости морфологических и функциональных изменений, обнаруженных при эхокардиографии, не получено, хотя гипертрофия миокарда левого желудочка и дилатация правого предсердия, а также повышение систолического давления в легочной артерии чаще определялись у больных с изолированным саркоидозом ВГЛУ и легких, нежели у больных с внелегочным процессом. Сопоставление данных двадцатичетырехчасового холтеровского мониторинга с определением вариабельности ритма сердца показало, что изменение влияния парасимпатического и симпатического отделов нервной системы на ритм сердца, а также и вегетативная «денервация» сердца, являющаяся прогностически неблагоприятной, чаще наблюдались у больных с внелегочным саркоидозом. Так из 13 больных с внелегочным саркоидозом, которым было проведено исследование вариабельности ритма сердца, в 23,1% случаев выявлена вегетативная «денервация» сердца. Это позволило повысить диагностику нейросаркоидоза на 22,2%. Увеличение же чувствительности ритма сердца к парасимпатическим и симпатическим влияниям и увеличение ЦИ наиболее характерно для больных с изолированным внутригрудным саркоидозом. У пациентов с экстрапульмональными изменениями он чаще был снижен. Сравнение эндоскопической картины при бронхологическом исследовании достоверных отличий в основных группах не показало, однако изменения чаще наблюдались у пациентов с внелегочным саркоидозом. В этой же группе диагностическая значимость бронхологического исследования была достоверно выше (95,7% против 65,9% у больных с интраторакальным саркоидозом /р<0,05/). В цитограммах БАС достоверно более высокий лимфоцитоз определен у больных с полиорганным процессом, нежели с изолированным внутригрудным (35,1% и 26% соответственно). Снижение уровня альвеолярных макрофагов и повышение лимфоцитов в БАС также чаще отмечались у пациентов с внелегочными проявлениями. При сравнении цитограмм БАС у больных с различным течением внутригрудного саркоидоза количество альвеолярных макрофагов с ухудшением процесса понижалось, а лимфоцитоз нарастал, и зеркально противоположная картина наблюдалась у больных экстрапульмональным саркоидозом. Помимо БАС, мы исследовали и другие биомаркеры активности саркоидоза. Среднее значение лимфоцитов в периферической крови было повышено в группе больных экстраторакальным саркоидозом, а увеличение СОЭ определялось в обеих группах, хотя во второй среднее значение СОЭ было выше. Уровень Нв достоверно чаще увеличивался у больных с саркоидозом ВГЛУ и легких (в 66,1% случаев внутригрудного процесса и 45,7% - системного), также в этой группе чаще выявлялась лимфопения. А повышение уровня эритроцитов, лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг чаще отмечались в крови больных с генерализованным процессом. При сравнении подгрупп достоверно более выраженная лимфопения определена у пациентов с прогрессированием внутригрудного процесса, а наиболее высокая средняя СОЭ – у больных со спонтанными регрессиями внелегочного саркоидоза, но чаще и лимфопения и повышение СОЭ наблюдались у больных с прогрессированием и экстраторакального и интрапульмонального процессов. Повышение общего белка, активности трансаминаз и уровня кальция в биохимическом анализе крови чаще отмечались у больных с системными проявлениями. Кумулятивный индекс основных лабораторных маркеров активности саркоидоза был наиболее выражен у пациентов с внелегочными проявлениями (0,73±0,06 балла против 0,52±0,05 баллов первой группы /p<0,01/). Также изменение маркеров активности саркоидоза достоверно чаще определялось у больных с генерализованным процессом (43,64±0,03% и 33,12±0,03% соответственно /p<0,05/).   Рис. 7. Сравнение основных маркеров активности саркоидоза в основных группах /в баллах/ («*»- p<0,05 - отличия достоверны в сравнении с группой больных с изолированным внутригрудным саркоидозом).При оценке пробы Манту с 2 ТЕ нами было определено, что у пациентов с генерализованным процессом достоверно чаще регистрировались положительные результаты (27,8% против 4,8% больных внутригрудным саркоидозом /р<0,05/). Иммунологическое исследование периферической крови показало количественное снижение Т— и В-лимфоцитов в обеих группах. Определено более выраженное подавление реакции бласттрансформации под воздействием ФГА у больных внутригрудным саркоидозом. В этой же группе пациентов определена обратная корреляция между количеством Т-лимфоцитов в периферической крови и альвеолярных макрофагов в БАС, и прямая между В-лимфоцитами периферической крови и альвеолярными макрофагами БАС. С точностью противоположная зависимость отмечена между количеством Т- и В-клеток периферической крови и лимфоцитами БАС. Радиоизотопные исследования позволили определить фазы активности легочного процесса и изменения кровотока и их отличия в основных группах. Так первая степень активности была более характерна для больных внутригрудным процессом, а третья – для больных внелегочным (см. табл. 4). Таблица 4 Степень активности процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах по данным сцинтиграфии.
Кроме внутригрудных изменений сцинтиграфия позволила обнаружить клинически «невидимые» внелегочные локализации, что немало важно в диагностике саркоидоза. В нашем исследовании при сравнении основных групп первая степень активности саркоидоза была более характерна для больных внутригрудным процессом, а третья – для пациентов с внелегочными проявлениями. Кроме того, в 22,7% случаев радиоизотопное исследование позволило дополнительно обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами. Однако следует учитывать неспецифичность метода и то, что нормальные результаты сцинтиграфии не гарантируют отсутствия гранулем. Полный диагностический путь довольно сложен и ветвист, поэтому мы предлагаем оптимальный перечень исследований пациентов с подозрением на саркоидоз. ^
верификации (биопсия кожи, биопсия периферических ЛУ, чрезбронхиальная биопсия и аспирация, и т.д.).
Дополнительные методы проводятся при подозрении иных локализаций и природы развивающегося в них процесса.
Таким образом, проведенная работа позволила определить частоту встречаемости разных вариантов внелегочных поражений у больных саркоидозом, определить отличия в клинической картине и характере течения у больных с различной распространенностью патологического процесса. Кроме того, в очередной раз подтверждена необходимость интенсивного мультидисциплинарного подхода к больным саркоидозом, так как, отсутствие четких патогномоничных симптомов внелегочных проявлений и дифференциально-диагностических критериев приводит к длительным срокам установления верного диагноза. ВЫВОДЫ
^ .
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям