Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний легких
|
|
Скачать 325.56 Kb.
|
|
ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ КОНСОЛИДАЦИЙ НА ФОНЕ ДИФФУЗНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Т.В.Стеблецова 1, М.Ф.Проскурина 2, А.Л.Юдин 2, Е.А.Юматова 2 1 ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, Москва 2 Кафедра лучевой диагностики и терапии РГМУ, Москва Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики образований легких на фоне диффузных интерстициальных заболеваний (ДИЗЛ). Отражены современные представления о распространенности, этиопатогенезе, морфологические характеристики как доброкачественных, так и злокачественных консолидаций на фоне ДИЗЛ. Обсуждены роль и возможности компьютерной томографии высокого разрешения, КТВР-признаки в дифференциальной диагностике организующей пневмонии и рака легкого на фоне ДИЗЛ. ^ T.V. Stebletsova, M.F. Proskurina, A.L. Yudin, E.A. Yumatova The article presents the literature review of the up-to-date information about the diagnosis of the formations associated with diffuse interstitial (infiltrative) lung diseases (DILD). The paper discusses the spreading, ethiopathogenesis, morphological features of both benign and malignant consolidations associated with DILD. The role and possibilities of high-resolution computer tomography, HRCT – appearances in differential diagnostics of organizing pneumonia and lung cancer associated with DILD are discussed. ^ Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ) представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины с точки зрения диагностики. Широкое применение антибиотиков и других лекарственных средств, различных химических агентов в промышленном производстве и повседневной жизни, биостимуляторов, гербицидов и пестицидов существенно повлияло на иммунологический статус популяции. Все это изменило структуру легочной патологии, в которой произошел заметный сдвиг в сторону заболеваний диффузного интерстициального характера неизвестного генеза. По мнению отдельных авторов интерстициальные пневмопатии составляют до 20% всех болезней легких [1]. Традиционно в группу ДИЗЛ включается около 150-200 нозологий, однако в клинической практике наиболее часто встречаются 10-20 патологических состояний [2, 3, 4]. Основную часть интерстициальных заболеваний легких составляют хронические воспалительные процессы неинфекционной или неизвестной природы, основным морфологическим проявлением которых является начальное повреждение легочного интерстиция [2]. Общим для всех ДИЗЛ является начало развития патологического процесса в интерстициальной ткани легкого с продуктивного альвеолита, с постепенным переходом на дыхательные пути, альвеолы, и дальнейшим развитием интерстициального, перибронхиального фиброза, образованием кист из разрушенных альвеол, тракционных бронхоэктазов и формированием «сотового легкого» [4, 5]. В связи с вовлечением в патологический процесс дыхательных путей и альвеол изменения, по мнению некоторых авторов, лучше характеризовать как инфильтративные, а не интерстициальные [4]. Разными авторами предложены несколько классификаций ДИЗЛ в зависимости от преобладающих в легочной ткани изменений [2, 3, 6, 7] и отражающих разносторонние аспекты данной проблемы, поскольку и при других многочисленных состояниях, не относящихся к группе ДИЗЛ, наблюдается сходная клинико-рентгенологическая картина (таких заболеваниях как туберкулез, гистоплазмоз, лимфогенный карциноматоз, бронхиоло-альвеолярный рак) [4]. Особое внимание, уделяемое проблеме ДИЗЛ в последнее время, обусловлено, прежде всего, увеличением численности таких больных, трудностями своевременной диагностики и лечения, несмотря на подвижки в этом вопросе вследствие внедрения в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР)[2, 3, 4, 5]. На фоне ДИЗЛ достаточно часто выявляются консолидации легочной ткани различного характера, формы и структуры [8, 9, 10, 11]. Отдельные консолидации могут быть доброкачественными по своей природе, другие – злокачественными. Дифференциальная диагностика таких изменений необходима и важна, поскольку влияет на план лечения. Среди доброкачественных консолидаций, развивающихся на фоне ДИЗЛ можно выделить организующую пневмонию и фиброз. К злокачественным консолидациям относятся рак, метастазы и лимфома легкого. ^ Среди ДИЗЛ наибольшую группу составляют интерстициальные пневмонии, среди которых более часто встречается т.н. обычная интерстициальная пневмония (ОбИП) (синонимы: идиопатический фиброз легких, фиброзирующий альвеолит). На фоне интерстициальной пневмонии (ИП) достаточно часто выявляется организующая пневмония (ОП), которая также может выступать и отдельной патологической единицей. ^ синдром ОП является неспецифическим ответом легочной ткани на уровне мелких дыхательных путей на различного рода повреждающие агенты (ингаляции токсических агентов, спор грибов, вирусные и бактериальные инфекции, прием лекарств, состояния после лучевой терапии и др.) или как поражение при состояниях с измененным иммунным статусом (системные заболевания соединительной ткани, иммуннодефицитные состояния, экзогенный аллергический альвеолит, интерстициальные пневмонии) [2, 12-20]. Идиопатический синдром ОП был назван криптогенной организующей пневмонией (КОП). В качестве синонимов ОБОП используют термины "криптогенный организующийся пневмонит" и "пролиферативный бронхиолит", впервые предложенные соответственно А.Davison в 1983 г. и Т.King в 1994 г. [21]. Однако необходимо отметить, что ОБОП не включает в себя всего спектра ОП, хотя во многих публикациях эти термины используются как синонимы. Патогенез ОП характеризуется цепью событий: повреждение клеток эпителия бронхиол, повышенное выделение регуляторных пептидов → пролиферация и миграция фибробластов на границу бронхиолы и вторичной дольки → повышенное отложение фибрина в просвете бронхиолы, формирование грануляций → облитерация просвета бронхиолы [12, 21-23]. Морфологические находки одинаковы как при идиопатическом, так и при вторичном варианте ОП: разрастание в респираторных бронхиолах, альвеолярных ходах, а затем и в альвеолах грануляционной и соединительной ткани, до различной степени концентрического сужения терминальных бронхиол, образование телец Масона. В воздушных пространствах и интерстиции обнаруживаются клетки воспаления – лимфоциты, плазматические, пенистые клетки [4, 10, 21-26]. ^ ОП является КТВР, поскольку рентгенологическое исследование имеет ограниченную чувствительность и специфичность, как и при ДИЗЛ (несмотря на распространенность и широкую доступность метода), также КТ высокого разрешения используют для оценки эффективности лечения, выбора места и типа биопсии при необходимости. Рентгенологически ОП характеризуется появлением в нижних долях легких на фоне усиленного легочного рисунка инфильтративных изменений низкой плотности. Изменения типично локализуются субплеврально, в реберно-диафрагмальных углах. Корни легких прослеживаются неотчетливо. При локализации воспалительных изменений вблизи плевры заметна подчеркнутость междолевых щелей. КТВР дает более тонкую и детализованную картину: в базальных отделах легких, билатерально или с одной стороны выявляются зоны «матового стекла», инфильтрат или инфильтраты неоднородной структуры, с нечеткими контурами, на фоне которых видны расширенные бронхи (симптом «воздушной бронхограммы») [20, 25, 27], узелки. Инфильтрация имеет внутридолевую, субплевральную или сочетанную локализацию [28, 29, 30]. Размеры инфильтратов могут быть от одного сантиметра (т.е. поражение на уровне вторичной дольки) до долевого поражения, плотность – от «матового стекла» до консолидации [19, 23, 26, 27, 30-38]. Некоторые авторы сообщают о множественности инфильтратов, склонности их к спонтанной миграции и наличии полости в одиночных узлах [15-17, 35, 36, 38-42]. К неспецифическим признакам ОП относится равномерное утолщение плевры [29], в 22-27% случаев наличие плеврального выпота [43, 44]. Симптом «матового стекла» на КТВР отражает воспаление альвеолярной стенки, клеточную альвеолярную десквамацию с мелкими грануляциями в терминальных воздушных пространствах [4, 36, 45, 46]. При прогрессировании изменений, и заполнении альвеол грануляциями на КТВР появляется консолидация (т.е. проявление следующей стадии процесса) [27]. При ОП никогда не наблюдаются: дезорганизация архитектоники, уменьшение объема легких, кистозные изменения, симптом «сотового легкого» [4, 23, 27, 35, 36, 42]. При исследовании функции внешнего дыхания обнаружены слабые или умеренные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу [10, 30, 32, 47]; обструктивные нарушения могут присутствовать у курильщиков и не являются типичными для ОП [15, 17]. В покое и при нагрузке отмечается гипоксемия [20, 30]. В смывах бронхиолоальвеолярного лаважа (БАЛ) типично (но не специфично) повышенное число лимфоцитов – 20-40%, нейтрофилов (около 10%), эозинофилов и иногда присутствие плазматических клеток [10, 19, 25, 26, 30, 32, 47]. Причем, сниженное количество лимфоцитов может указывать на плохой прогноз ОП [23, 30]. В настоящее время практически не существует никаких маркеров ранней фазы ОП, т.е. повреждения бронхиолярного эпителия, возможно, таким маркером может стать внутриклеточный энзим креатинкиназа [21]. В дифференциально-диагностический ряд ОП включаются ОбИП [25, 36, 47, 48], острая интерстициальная пневмония (ОИП) [31], саркоидоз, бронхиоло-альвеолярный рак (БАР) [49], низкодифференцированная легочная лимфома [30, 50], хроническая эозинофильная пневмония [35]. Основной целью дифференциальной рентгенодиагностики является определение локализации изменений – интерстиций или воздухоносные пространства [36]. В одной из первых публикаций по проблеме ОП отмечено: у 69% пациентов – диффузные изменения по типу симптома «матового стекла», у 12% пациентов – беспорядочные линейные уплотнения, у 7% пациентов – узелки [18]. В более поздних исследованиях альвеолярные изменения выявлены у 50%, интерстициальные у 42%, смешанные – у 8% пациентов [35]. Мнения исследователей разнородны [42, 51], но большинство ученых придерживается мнения, что главными характерными чертами ОП являются узелки, консолидация типичной треугольной формы, расположенная периферически, неоднородной плотности, склонная к миграции, утолщение стенок бронхов и их дилатация [4, 35, 36, 52-55]. Однако наличие других изменений не исключает диагноза ОП. При ИП (ОбИП) обнаруживаются гетерогенные ретикуло-нодулярные изменения, преимущественно в нижних отделах легких, приводящие к развитию мелких воздушных кист, фиброза (нарушению архитектоники), прогрессивному уменьшению объема легких и формированию «сотового легкого». ИП в отличие от ОП плохо отвечает на терапию кортикостероидами, что также может считаться дифференциально-диагностическим признаком [35, 36, 48, 56]. Отличительными чертами эозинофильной пневмонии могут служить увеличение числа эозинофилов в смывах БАЛ, хотя склонность консолидации при эозинофильной пневмонии к миграции и периферическому расположению может привести к ошибочному выводу [35, 36]. Точные данные получены при биопсии: отмечается эозинофильная интерстициальная инфильтрация и/или эозинофилы в дистальных воздухоносных путях [4, 48]. Гипердиагностика происходит из-за сходства рентгенологической картины ОП с изменениями при первичной легочной лимфоме, поэтому дифференциальная диагностика возможна только по данным биопсии [30, 50]. При лимфоме в окружающих основное поражение тканях выявляется организующийся экссудат в бронхиолах и дистальных воздухоносных путях. В противоположность к ОП, при лимфоме кроме инфильтрации междольковых перегородок, бронхососудистых пучков и висцеральной плевры атипичными лимфоидными клетками, определяются некрозы и/или заметное количество гиалинового экссудата [48]. Под влиянием лечения кортикостероидами макроструктура легкого при ОП может полностью восстановиться. Полное выздоровление под действием кортикостероидной терапии было достигнуто у 65% больных [18], у 80-100% [20, 29, 38, 53]. Однако сообщается о рецидивах ОП после прекращения лечения или при снижении дозы кортикостероидов [20, 30, 31, 38]. ^ Наиболее частой причиной злокачественной консолидации на фоне ДИЗЛ является рак легкого – один из самых распространенных в мировой популяции вид неоплазии. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют около 1 миллиона новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. Свыше 60% случаев этого заболевания регистрируют в индустриально развитых странах, в большинстве из них рак легкого является основной причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями [57]. В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21% - в общей популяции, до 31% - среди мужчин). Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявленная у мужчин, и каждая двадцатая — у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, легкого. Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 63-66 тыс. пациентов. В среднем каждые 8 минут регистрируют новый случай заболевания. Более 85% всех заболевших составляют мужчины [57, 58]. Тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями легкого являются комплексным отражением экспрессии факторов риска, эффективности диагностики и качества регистрации заболевания. Тогда как тенденции смертности в значительной мере определяются уровнем медицинской помощи, влияющим на выживаемость больных, и качеством регистрации причин смерти. Хотя такие методы диагностики рака легкого, как бронхоскопия, трансторакальная пункция и биопсия позволяют получить более достоверные данные на индивидуальном уровне, детальную оценку влияния изменения диагностических схем на тенденции заболеваемости раком легкого не проводили. Тенденции смертности от рака легкого во всех странах коррелируют с тенденциями заболеваемости, что свидетельствует об отсутствии существенного прогресса в лечении и диагностической тактике данной патологии. В целом эпидемиологические и статистические данные о высокой распространенности рака легкого, его значительном удельном весе в структуре смертности населения России и большинства стран, отсутствии существенного прогресса в лечении свидетельствуют о том, что рак легкого и в XXI веке является острой проблемой, выходящей за рамки сугубо медицинской [57]. Многие ретроспективные исследования указывают на увеличение частоты возникновения рака легкого на фоне ДИЗЛ (при сравнении с общей популяцией), в частности на фоне ИП [8, 9, 59], саркоидоза, поражениях легких при системных заболеваниях соединительной ткани, гистиоцитоза, а также при наличии фокальных рубцовых изменений в легких [8]. Например, частота возникновения рака легкого на фоне ИП в различных публикациях оценивается как 13.1% [59], 31.3% [9], 9.8-38% [8], что значительно выше, чем в общей популяции 2-6.4% [8]. Похожие данные отмечены и при системных заболеваниях соединительной ткани [8]. Мнения ученых по вопросам этиологии и патогенеза рака легкого на фоне интерстициальных заболеваний легких расходятся. Рассматриваются различные факторы риска – пол, возраст, стаж и интенсивность табакокурения. Так по данным практически всех исследователей, количество мужчин превалирует над женщинами в случаях с ИП, однако, в различных соотношениях 7-31:2 [59, 60], 61:2 [61]. Средний возраст пациентов составлял 66.8±7.8 лет [61], 66 лет [59], 72.3 года [60], 70.9±7.9 лет [9]. Доля курильщиков и интенсивность курения в случаях ИП с раком легкого выше, чем в группах отдельных заболеваний ИП или рака легкого – 88.9% против 75.6%, 41 против 31 пачко-лет [61]. Рассматриваются многочисленные гипотезы и механизмы развития рака легкого на фоне ДИЗЛ. В случаях с фиброзом легких предполагается, что рубцевание вызывает обструкционный лимфостаз, в результате чего локально повышаются уровни потенциально канцерогенных субстанций, например канцер-эмбрионального антигена (КЭА) [8]. Высокие уровни КЭА были отмечены в смывах БАЛ у пациентов с ИП [62]. Исследователями было предположено, что такие высокие уровни могут быть маркером гиперплазии, предраковой метаплазии и отражать высокий риск развития рака. В дальнейшем предположения подтверждены – у пациентов с ИП и выявленным при этом раком легкого также отмечены высокие уровни КЭА. Кроме этого, у пациентов с ИП была выявлена альвеолярная гиперплазия, что также может приводить к увеличению числа случаев рака легкого [8]. Рассматриваются гипотезы нарушений надзорных механизмов как предрасполагающие к развитию рака у пациентов с ИП [8]. Предполагается влияние цитокинов (фактор некроза опухолей–α), хемотаксинов и ростовых факторов на прогрессирование воспаления, деструкции и последующего необратимого фиброза, что является предпосылкой для развития рака [63, 64]. Отмечено увеличение экспрессии генов р53 и р21 в гиперплазированном бронхиальном и альвеолярном эпителии, возможно из-за хронического воспаления, повреждения ДНК, что в свою очередь приводит к прогрессированию клеточной пролиферации, нарушению репарации тканевых повреждений у пациентов с ИП и в результате к развитию рака легкого [65-67]. Возникновение рака легкого у пациентов при системных заболеваниях соединительной ткани исследователями связывается с предсуществующим фиброзом легочной ткани на протяжении 5-9 лет, в то же время связи между курением и развитием рака легкого у таких пациентов не зарегистрировано [71-78]. Также отмечено повышение частоты злокачественных новообразований других локализаций у пациентов этой группы – системы гемопоэза, кожи, молочной железы [71, 75, 76], желудка, яичников, лимфом [52, 79-81]. Так при полимиозите/ дерматомиозите, ревматоидном артрите предполагается влияние общих генетических механизмов, загрязненной окружающей среды и индукции иммуносупрессивной терапии во время заболевания на развитие рака [8]. Например, уровень фрагментов цитокератина-19 в плазме у больных полимиозитом повышен, что также может служить повреждающим агентом для легочной паренхимы, запускающим цепь дальнейших изменений [82]. Рак легкого для пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом значительно влияет на прогноз и является одной из основных причин смерти [77]. Предполагается, что сами иммуносупрессивные препараты – циклофосфамид, циклоспорин А, метотрексат, скрытые инфекции с протоонкогенными вирусами (например, вирус Эпштейн-Барр) – могут быть факторами риска развития рака легкого при коллагеновых болезнях [83]. При лечении алкилирующими агентами и азатиаприном повышается риск острого нелимфоцитарного лейкоза и неходжкинской лимфомы, что служит показателем иммуносупресии [83, 84]. Таким образом, риск развития рака легкого на фоне заболеваний соединительной ткани по данным различных публикаций повышается за счет собственно факторов риска, изменений вызванных течением болезни, приводящих к развитию рака и возможным действием лекарственных иммуносупрессивных средств. Однако, отдельные авторы не выявляют повышенного риска развития рака легкого на фоне ИП, считая его сравнимым с риском в основной популяции [90]. Результаты исследований ассоциации саркоидоза и злокачественных образований представлены в нескольких публикациях: результаты противоречивы [85-89]. По некоторым данным уровень заболеваемости раком легкого у этой категории пациентов выше, чем в основной популяции [86, 91]. По результатам же японских исследований повышения уровня смертности от рака легкого у пациентов с саркоидозом, по сравнению с общей популяцией, не было установлено [90]. В ряде публикаций отмечена постоянная ассоциация саркоидоза и лимфопролиферативного заболевания, авторы предположили наличие синдрома «саркоидоз-лимфома» [88, 89, 92], другие же – объясняют высокую частоту лимфом у таких пациентов иммунологическими дефектами [93]. Есть публикации, сообщающие о выявлении аденокарциномы, мелкоклеточного и плоскоклеточного рака легкого на фоне саркоидоза, однако прямых причинно-следственных связей авторами не выявлено, что требует дальнейшего накопления и обобщения сведений о подобных случаях [94-96]. В большом количестве исследований [8, 9, 61, 68, 69] преимущественной локализацией рака легкого на фоне ИП были периферические отделы нижних долей – от 56 до 98%, что соответствует распределению наиболее тяжелых фиброзных изменений у пациентов с ИП [8, 9, 61, 68]. Частью исследователей предполагается прямая взаимосвязь между этими двумя явлениями [9, 59, 61, 70]. При детальном анализе локализации рака на фоне ИП мнения ученых различны. Только 37% случаев рака легкого локализовались внутри зон фиброза, остальные 64% - вне этих изменений [61], что авторами расценено как аналогичное основной популяции. Внутри зон фиброза рак развивался с разной частотой по данным различных публикаций: в 79% случаев [23], в 85% [8] при предоперационном КТ-исследовании, в 58% случаев множественных и 67% случаев одиночных карцином [68]. На границе измененной фиброзом ткани и нормальной паренхимы зарегистрировано развитие рака в 65% случаев [97]. Наиболее часто встречающимися морфологическими типами рака на фоне ИП являются плоскоклеточный и мелкоклеточный рак – от 45.2% до 70% (при одиночной опухоли) [9, 59, 60, 68, 69, 98, 99] и 80% (при множественных синхронных опухолях) соответственно [68]. Определяется парадокс: выше упомянутые морфологические типы при первичном выявлении рака типично развиваются как центральные формы (в 2/3 случаев), при ИП – наоборот, в подавляющем большинстве как периферические формы, так как в терминальных воздухоносных путях развиваются метаплазия и пролиферация плоскоклеточного эпителия вследствие хронического воспаления и фиброза [65, 66, 68, 97, 100]. Лимфоциты, макрофаги, фибробласты, нейтрофилы вовлечены в процесс фиброза и взаимодействуют между собой, продуцируют различные цитокины, которые стимулируют дальнейшую пролиферацию эпителия, что и приводит к формированию карциномы и «замкнутому» кругу, т.е. развитию множественных карцином [75, 101]. Отдельные авторы полагают, что количественное преобладание плоскоклеточной метаплазии в зонах сотового легкого является не предшественником рака, а отражает конституциональную особенность пациентов с ИП [97]. Авторы других публикаций сообщают, что у женщин на фоне ИП в нижних долях легких типично выявляется аденокарцинома [9, 68]. В отличие от «рака в рубце», который преимущественно развивается в верхних долях (метатуберкулезные изменения) [8, 68], и появление его не зависит от курения [102]. При выявлении синхронных множественных форм рака легкого на фоне ИП возможны типичные комбинации плоско-/мелкоклеточного рака и плоскоклеточного рака/аденокарциномы [68, 103]. Отдельные исследователи не выявили преимущественного гистологического типа рака на фоне ИП [61]. Методом выбора для неинвазивной диагностики изменений в легочной ткани при ДИЗЛ является КТВР. Многочисленными исследованиями определены различные КТВР-признаки рака легкого на фоне ДИЗЛ. Рак легкого был выявлен в виде участков консолидации у 17 из 32 пациентов в нижних долях легких [59]. По другим данным поражение определялось в виде округлых или дольковых образований с четкими очертаниями в 88% случаев и в 12% случаев – с нечеткими очертаниями, внедрением в окружающую и прилежащую ткань «сотового» легкого, утолщением междольковых перегородок [68], как признаками инвазивного роста. Полости отмечены у 13 пациентов из 57, причем в 8 случаях – множественные полости [68]. Другие авторы не выявили каких-либо отличительных особенностей в проявлении рака легкого на фоне ДИЗЛ [9, 61]. По мнению разных авторов в морфологической верификации нуждаются от 13.1 до 100% всех выявленных консолидаций на фоне ДИЗЛ [8, 9, 30, 59, 104, 105]. ^ признана биопсия легкого. КТ-исследование позволяет наиболее точно определить локализацию изменений для ее проведения. Возможны различные методики: фибробронхоскопия и трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ), трансторакальная биопсия легкого (ТТБЛ), открытая биопсия легкого (ОБЛ) и торакоскопическая биопсия легкого (ТСБЛ). Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальней доступных обзору бронхов, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. ТББЛ считается приемлемой методикой для диагностики в типичных случаях ОП, так как может многократно выполняться у одного и того же больного [30], однако чувствительность ТББЛ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики – открытой биопсией легких [106]. Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала [107]. Специфичность ТТБЛ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОП вероятность наличия ОП велика. Результативность ТББЛ повышается при взятии нескольких биоптатов, некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов [106]. По другим данным ТББЛ обладает чувствительностью 64% и специфичностью 86% при КОП [108]. ТББЛ может определить наличие ОП, но не укажет на возможную причину возникновения [30]. Когда образцы ткани легкого, полученные при ТББЛ, неинформативны, проводят ОБЛ или видео-ТСБЛ. При подозрении на злокачественную природу расположенного нетипично солитарного узла ОП, проводят оперативное лечение со стойким положительным эффектом [18, 30, 41, 42, 109, 110]. ^ ОП (доброкачественной консолидации) и рака легкого (злокачественной консолидации) на фоне ИП по суммированным данным различных авторов можно представить следующим образом [4, 29, 30, 35, 36, 37, 39, 47]:
    Рис.1. Пациент К., 56 лет. Неспецифическая интерстициальная пневмония, с организующей пневмонией. Фрагмент КТ легких на уровне правого главного бронха. Субплеврально на фоне диффузного интерстициального процесса определяются типичной треугольной формы уплотнения легочной ткани (стрелки), на фоне которых не прослеживается легочный рисунок, с основаниями направленными к плевральной поверхности – консолидации типичные для организующей пневмонии.
  Рис.2. Пациент П., 58 лет. Обычная интерстициальная пневмония. Фрагмент КТ легких на уровне бифуркации трахеи. По периферии легочной ткани изменения по типу диффузного интерстициального процесса (симптом утолщения внутридолькового интерстиция), начальные признаки формирования «сотового легкого». На границе нормальной и патологически измененной легочной ткани в правом легком определяется неправильно округлой формы консолидация (стрелка): дифференциальный диагноз между периферическим раком и организующей пневмонией, требующий морфологической верификации.
Комбинации выявленных КТВР – признаков призваны облегчить диагностику, однако не всегда те или иные комбинации однозначно указывают на природу консолидации, что требует морфологической верификации, либо указывают на смешанную патологию, например метастатическое поражение на фоне интерстициального процесса (Рис. 3).    Рис.3. Пациент П., 54года. Десквамативная интерстициальная пневмония, метастазы рака гортани. Комбинированный фрагмент КТ легких на уровне средне-нижних отделов справа, нижних отделов слева. В обоих легких зоны пониженной прозрачности по типу «матового стекла». На фоне изменений по типу «матового стекла» в средней доле правого легкого определяются уплотнения легочной ткани неправильно округлой формы (стрелки). Морфологическая верификация – метастазы рака гортани в легкие. ^ Ведущая роль в лучевом обследовании пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, подозрением на образование в легких при ДИЗЛ принадлежит рентгенологическим методам исследования органов грудной клетки. Лучевое обследование больных направлено на первичное выявление патологии, определение нозологической формы, морфологических особенностей, необходимости и места проведения биопсии, изучение динамики в процессе лечения. ^ остается общедоступной, дешевой и наиболее распространенной технологией обследования, хотя имеет известные недостатки. К ним относятся: суммационный эффект и недостаточная контрастная разрешающая способность. На обзорных рентгенограммах грудной клетки получается скиалогическая картина, которая является результатом суммации тенеобразований трехмерного объекта на плоскость. Вследствие эффектов суперпозиции и субтракции на плоскости получается картина, слабо напоминающая изображение каждого патологического образования в отдельности. Многие очаги сливаются, вместе с тем появляются «новые» тенеобразования, без конкретного морфологического субстрата, т.е. которых нет на самом деле. При диффузных интерстициальных процессах неоднородная рассеивающая среда нивелирует нормальные элементы легочного рисунка, а именно сосуды среднего и малого калибра [2]. ^ при диффузном пневмосклерозе и мелкой диссеминации малоэффективна: мелкие очажки и линейные анатомические структуры вследствие меньшей разрешающей способности линейной томографии на рентгенограммах не выявляются. Введение в практику цифровых рентгенологических систем предполагало прогресс в диагностике, но как оказалось не в достаточной степени. К преимуществам цифровых рентгенографических систем относятся следующие: цифровые отображение, обработка, хранение изображений, что приводит к улучшению качества изображений; пониженная доза облучения. Преимущество, связанное с отображением цифровой информации на экране в полной мере доступно для врача, т.е. появилась возможность разложения изображений по уровням яркости. Весь диапазон оптических яркостей может быть использован для отображения лишь одного участка изображения, что приводит к повышению контраста в интересующей области. Это свойство цифровой рентгенографии также дает возможность снизить лучевую нагрузку на пациента путем уменьшения количества рентгенограмм для получения диагностической информации (той же полезности). Цифровое отображение при его компьютерной обработке позволяет извлечь количественную и качественную информацию и, таким образом, перейти от интуитивно-эмпирического способа анализа изображения к объективно-измеренному. Цифровая рентгенография, имея ряд преимуществ перед традиционным методом, не улучшает уровня диагностики из-за тех же суммационного эффекта и недостаточной контрастности. Проблему проекционного и суммационного искажения с успехом решает компьютерная томография (КТ), особенно КТ тонкими срезами – КТВР. Благодаря высокой чувствительности детекторной системы и способности охвата широкого спектра слабых плотностей, КТВР выявляет и дифференцирует тонкие структурные элементы легочной ткани, недоступные традиционному рентгенологическому исследованию, что существенно повышает возможности рентгенологии в распознавании ДИЗЛ [2, 3, 4]. КТВР обладает высокой чувствительностью при выявлении тонких интерстициальных поражений паренхимы и мелких узелков [111, 112], причем для этого может потребоваться меньшее количество сканов, чем при стандартной компьютерной томографии [113]. Алгоритм высокого разрешения позволяет оценивать анатомические структуры легочной паренхимы на уровне вторичной дольки, используя 1-2мм срезы и специальный алгоритм реконструкции с разрешающей способностью 300-600микрон. На тонких срезах КТВР становятся видны центральная дольковая артерия в виде точечного сечения, утолщенный междольковый интерстиций (толщиной в норме 0.1мм), стенки бронхиол при их уплотнении или V-/Y-образные фигуры при заполнении их содержимым [114]. Спиральная и мультиспиральная КТ позволяет получать объемное изображение всего легочного поля на одной задержке дыхания без артефактов от движения и проводить реконструкцию в любых плоскостях [115, 116, 117]. Большое количество исследований доказывает лучшую чувствительность КТВР в выявлении как острых, так и хронических диффузных заболеваний легких. Определено, что чувствительность компьютерной томографии высокого разрешения при определении заболеваний легких составляет около 94% по сравнению с 80% при рентгенографии грудной клетки [4]. Необходимо отметить, что высокая чувствительность КТВР достигается без уменьшения специфичности или диагностической точности метода. По данным одного из исследований, у пациентов с ДИЗЛ специфичность КТВР составила 96% по сравнению с 82% при рентгенографии [118]. В частности, высокая чувствительность (97-98%) и специфичность (93-99%) КТВР была продемонстрирована при диагностике бронхоэктазов [4]. Хотя КТВР является более чувствительным методом по сравнению с рентгенографией грудной клетки, ее чувствительность в диагностике заболеваний легких не абсолютная, и отсутствие патологических изменений, полученное при КТВР, может привести к исключению заболеваний легких у пациентов, в действительности страдающих ДИЗЛ [4]. Было установлено, что КТВР обладает более высокой чувствительностью при распознавании патологических изменений в легочной ткани, включая идентификацию таких тонких структур, как межлобулярные перегородки, их утолщение, мелкая узловатость, небольшие кисты альвеол, бронхоэктазы, плевральные спайки. Кроме того, авторами была подчеркнута надёжность КТВР для распознавания симптома "матового стекла" [119]. Именно благодаря отсутствию суммационного и субтракционного феноменов, использованию алгоритма высокого разрешения КТВР зарекомендовала себя как более эффективный способ распознавания диффузных поражений легочной ткани, по сравнению как с обзорной рентгенографией, так и с традиционной компьютерной томографией [113, 120] при ДИЗЛ вне зависимости от данных рутинного рентгенологического исследования. Вследствие высокой чувствительности КТВР должна применяться при определении заболеваний легких у пациентов с нормальной или неясной рентгенологической картиной, которые имеют нарушенную функцию легких или симптомы, предполагающие наличие острого или хронического диффузного заболевания легких, при подозрении на образование легких на этом фоне [4], а также для оценки эффективности проводимой терапии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям