Компьютерная томография высокого разрешения в дифференциальной диагностике консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких (14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия) www rncrr ru
|
|
Скачать 240.76 Kb.
|
На правах рукописиСтеблецова Татьяна Валерьевна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОНСОЛИДАЦИЙ НА ФОНЕ ДИФФУЗНЫХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (и.о. ректора – член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Полунина Н.В.)Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович ^ Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович ^ ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится « 27 » февраля 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86) Автореферат разослан « » января 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова  ^ Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ) представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины с точки зрения диагностики. По мнению отдельных авторов интерстициальные пневмопатии составляют до 20% всех болезней легких [Илькович М.М., Новикова Л.Н., 1998]. Широкое применение антибиотиков и других лекарственных средств, различных химических агентов в промышленном производстве и повседневной жизни, биостимуляторов, гербицидов и пестицидов существенно повлияло на иммунологический статус популяции. Все это изменило структуру легочной патологии, в которой произошел заметный сдвиг в сторону заболеваний диффузного интерстициального характера неизвестного генеза. Традиционно в группу ДИЗЛ включается около 150-200 нозологий, однако в клинической практике наиболее часто встречаются 10-20 патологических состояний [Власов П.В., 2006, Тюрин И.Е., 2003, Юдин А.Л., Афанасьева Н.И. с соавт., 2000]. Разными авторами предложено несколько классификаций ДИЗЛ в зависимости от преобладающих в легочной ткани изменений [Власов П.В., 2006, Илькович М.М., 1990, Тюрин И.Е., 2003, Wittram C., Mark E.J. et al., 2003] и отражающих разносторонние аспекты данной проблемы. На фоне ДИЗЛ достаточно часто выявляется консолидация легочной ткани различного характера, формы и структуры [Bouros D. Et al., 2002; Nagai A. et al., 1992; Sema Oymak F. et al., 2005; Swigris J. et al., 2005]. Понятие «консолидация» в настоящем аспекте представляется уплотнением легочной ткани различной природы. Отдельные консолидации могут быть доброкачественными по своей природе, другие – злокачественными. Симптом «матового стекла» на компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) при ДИЗЛ отражает воспаление альвеолярной стенки, клеточную альвеолярную десквамацию с мелкими грануляциями в терминальных воздушных пространствах [Юдин А.Л., Афанасьева Н.И. с соавт., 2000; Kitaichi M., 1989; Muller N.L. et al., 1987; Nishimura K., Itoh H., 1992]. При прогрессировании изменений, и заполнении альвеол грануляциями появляется консолидация (т.е. проявление следующей стадии процесса) [Nishimura K., 1989]. В случае доброкачественного процесса консолидация представляет собой разрастание тканевых элементов, начинающееся с терминальных бронхиол, впоследствии переходящее на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки, с дальнейшим заполнением альвеол грануляциями [Черняев А.Л., Чучалин А.Г., 2002]. В случае злокачественного процесса «консолидация» является тканью опухоли, распространяющейся на легочную ткань. Многие ретроспективные исследования указывают на увеличение частоты возникновения рака легкого на фоне ДИЗЛ при сравнении с основной популяцией, в частности, на фоне идиопатического фиброза легких [Bouros D. et al., 2002; Lee H.J. et al., 1996; Nagai A. et al., 1992], саркоидоза, поражениях легких при системных заболеваниях соединительной ткани [Bouros D. et al., 2002; Fujita J. et al., 1999; Hazleman B., 1985; Sigurgeirsson B. et al., 1992]. Дифференциальная диагностика таких изменений необходима и важна, поскольку влияет на план лечения. Среди доброкачественных консолидаций, развивающихся на фоне ДИЗЛ, можно отметить наиболее часто встречающуюся организующую пневмонию и фиброз. К наиболее распространенным злокачественным консолидациям относятся рак легкого и лимфома. Социальное значение рака легкого и ДИЗЛ велико из-за постоянного увеличения количества больных данными патологическими состояниями, требующими своевременной точной диагностики. Вопросы этиологии и патогенеза рака на фоне ДИЗЛ активно обсуждаются, что указывает на отсутствие единого мнения и противоречивость сведений по дифференциальной диагностике сочетанных патологических состояний, отсутствуют данные о значении дополнительных методик, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. ^ Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в дифференциальной диагностике консолидаций на фоне ДИЗЛ. ^
^ По результатам компьютерной томографии высокого разрешения на большом клиническом материале проведен анализ выявленных консолидаций на фоне ДИЗЛ, определены КТВР-симптомы, характерные для доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне ДИЗЛ, разработаны критерии их отличия, предложен алгоритм дифференциальной диагностики. ^ На основании полученных данных определены симптомы различных по этиологии консолидаций на фоне ДИЗЛ, разработан алгоритм дифференциальной диагностики. Применение алгоритма и дополнительных методик в условиях клинической практики помогает дифференцировать природу консолидаций на фоне ДИЗЛ, что влияет на выбор метода лечения, а также позволяет оптимизировать процесс морфологической верификации изменений в легких, что приводит к сокращению материальных и временных затрат на дальнейшую диагностическую тактику и лечение. ^
^ Основные положения диссертации используются в работе кабинетов рентгеновской компьютерной томографии Учреждения Российской Академии Наук Центральной клинической больнице Российской академии наук, ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ. ^ Основные положения диссертационной работы доложены на научном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России 27 сентября 2011 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, в котором отражены современные взгляды на дифференциальную диагностику консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 18 работ отечественных авторов и 106 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками. ^ Клиническая характеристика обследуемых больных, методы обследования и интерпретации полученных данных За период с 2000 по 2009 годы на базах Онкологического клинического онкологического диспансера №1 Департамента здравоохранения г.Москвы, Поликлиники №1 Управления делами Президента РФ и Центральной клинической больницы Российской академии наук обследовано 360 пациентов. Возраст пациентов составлял от 32 до 85 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1. Наиболее часто в исследовании встречаются пациенты трех возрастных групп – 50-59, 60-69 и 70-79 лет (3, 4, 5 возрастные группы), что вместе составляет 80.6% от общего числа обследованных. Причем, во всех трех возрастных группах отмечено количественное преимущество мужчин над женщинами в 1.2 – 3.0 раза. 128 человек (35.6%, пациенты 3, 4, 5 возрастных групп) имели в анамнезе онкологические заболевания различной локализации. В исследование были включены пациенты как с проявлениями диффузных интерстициальных заболеваний легких неясного происхождения (идиопатические), так и с интерстициальными поражениями легких, развившимися на фоне других заболеваний (в том числе в ходе или после лечения онкологических заболеваний). Пациенты были обследованы во время пребывания в стационаре (275 человек), в амбулаторном порядке (85 человек). Всем пациентам проводилось полное клинико-лабораторное обследование. Основными клиническими симптомами были одышка различной степени выраженности, сухой кашель, слабость, субфебрилитет, потеря веса. Жалобы, результаты обследования не являлись специфичными и не позволяли провести дифференциальную диагностику легочной патологии, что требовало дальнейшего лучевого обследования легких.  Лучевое обследование легких носило диагностический характер или осуществлялось с целью определения и оценки динамики ранее выявленных изменений, контроля эффективности проводимого лечения. Показаниями для лучевого исследования были: диагностическое или мониторинговое обследование в ходе проводимого лечения в стационаре (полихимиотерапия, динамическое наблюдение по протоколу лечения онкологического заболевания и др.), направление пациентов пульмонологом при наличии субъективных жалоб и/или данных объективного осмотра, указывающих на поражение легких. Рентгенологическое исследование начиналось с рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях, выполненной в положении стоя на стационарном рентгенодиагностическом комплексе. Изменения, выявляемые на рентгенограммах (неравномерное снижение прозрачности легких в нижних отделах, усиление легочного рисунка, уплотнение корней различной степени, патологические тени неясной природы), не являлись специфичными, что требовало уточнения природы изменений с использованием компьютерной томографии. Компьютерная томография (КТ) легких проводилась на спиральных компьютерных томографах СТ HiSpeed (CT/i, NX/i) и СТ Sytec (General Electric), а также на мультидетекторном компьютерном томографе CT BrightSpeed Elite 16 (General Electric). Всем пациентам методика обследования включала КТ органов грудной клетки с толщиной среза 1-2мм в стандартном режиме реконструкции и в режиме реконструкции высокого разрешения. Все исследования проводились в положении пациента лежа на спине, на деке томографа, с задержкой дыхания на высоте полного вдоха. Применялись стандартные напряжение трубки и экспозиция - 120kV, 100-160mAs. Изображения просматривались с параметрами окна и уровня, оптимальными для легочной ткани (ширина окна 1600, уровень -600). Ретроспективно был проведен анализ данных компьютерной томографии, сопоставление с результатами морфологических исследований. У 334 обследованных пациентов диагноз установлен по клинико-рентгенологическим данным с учетом динамического наблюдения в сроки от 1 до 21 месяца. Для морфологической верификации консолидаций неясной природы проведено 26 трансторакальных пункций под контролем рентгеновской компьютерной томографии. При анализе результатов КТВР оценивались интерстициальные изменения паренхимы легких и выявляемые на этом фоне консолидации. При анализе полученных данных оценивались основные КТВР-симптомы диффузных интерстициальных заболеваний легких:
Зоны консолидации подразделялись:
Кроме того, для определения формы и пространственной конфигурации консолидации, периферического образования выполнялась мультипланарная реконструкция (МПР), после чего рассчитывался 3D-коэффициент, оценивалось наличие или отсутствие изменения пространственной конфигурации. Для вычисления 3D-коэффициента использовалась формула:
где 3D-коэффициент – объемный коэффициент, D макс. аксиал. – максимальный диаметр консолидации на аксиальных срезах, D мин. коронар. – минимальный диаметр консолидации на мультипланарной реформации в коронарной плоскости. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы MedStatistica 5.0. Для оценки диагностической эффективности КТВР-симптомов в дифференциальной диагностике консолидаций на фоне ДИЗЛ рассчитаны вероятностные индексы для каждого из симптомов в обеих группах, на основании чего предложен диагностический алгоритм. ^ Среди 360 обследованных больных были диагностированы следующие виды диффузных интерстициальных заболеваний легких: 205 пациентов с обычной интерстициальной пневмонией, 45 с десквамативной интерстициальной пневмонией, 35 с неспецифической интерстициальной пневмонией, 25 с криптогенной организующей пневмонией, 15 с организующей пневмонии на фоне облитерирующего бронхиолита, 20 с саркоидозом легких, 10 с панбронхиолитом и 5 с хронической обструктивной болезнью легких. У 275 пациентов (67.3% мужчин, 32.7% женщин) на фоне ДИЗЛ выявлены различные по этиологии, локализации, количеству, форме, структуре и размерам консолидации, подразделенные на две группы: доброкачественных (n=210) и злокачественных (n=65) консолидаций. Основные КТВР-симптомы поражения интерстиция в обеих группах встречались в различных сочетаниях, но без различия частоты выявления признаков. Распределение КТВР-симптомов среди обследованных пациентов обеих групп представлено в таблице 1. Таблица 1. Доля каждого КТВР-признака ДИЗЛ среди обследованных пациентов.
Клиническая характеристика и результаты лучевого обследования пациентов группы с доброкачественными консолидациями на фоне ДИЗЛ В данную группу включено 210 пациентов, у которых на фоне ДИЗЛ выявлены различные по этиологии доброкачественные консолидации. 135 больным (64.3%) были диагностированы различные виды и стадии интерстициальных пневмоний с консолидациями (на фоне неспецифической интерстициальной пневмонии, организующая пневмония на фоне обычной интерстициальной пневмонии). У 40 пациентов (19.1%) выявлены криптогенная организующая пневмония и организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита. На фоне хронической обструктивной болезни легких и панбронхиолита выявлено 15 случаев (7.1%) организующей пневмонии. У 9.5% (n=20) диагностирован саркоидоз легких. В группе доброкачественных консолидаций изучались различные варианты, стадии организующей пневмонии и консолидации в рамках саркоидоза легких. Случаев фиброза легких (как исход организующей пневмонии) по данным динамического КТ-наблюдения и результатам морфологической верификации в нашей работе не было. При определении формы консолидаций отмечено преобладание треугольной формы с основанием, направленным к костальной плевре (n=180, 57.1%) у пациентов с организующей пневмонией, в том числе криптогенной, на фоне облитерирующего бронхиолита или панбронхиолита и хронической обструктивной болезни легких. При мультипланарной реконструкции такие консолидации не изменяли пространственную конфигурацию, то есть имели треугольно-конусовидную форму с широким основанием, обращенным к плевре, как в коронарной, так и в аксиальной проекции. Консолидации по типу симптома «атолла» (кольцевидная консолидация с участком «матового стекла» в центре) выявлены только у 35 пациентов (11.1%) с диагнозом организующей пневмонии. В 19.1% случаев (n=60) консолидации неправильно округлой формы на аксиальных срезах при мультипланарной реконструкции в коронарной проекции представлялись вытянутыми, лентовидно-плоскими, то есть изменяли свою пространственную конфигурацию (рисунок 2). Такие консолидации определялись у больных интерстициальной пневмонией с консолидацией и саркоидозом легких. В тоже время у пациентов с такими же диагнозами в 40 наблюдениях (12.7%) консолидации неправильно округлой формы не изменяли пространственную конфигурацию при мультипланарной реконструкции в коронарной проекции. Рассчитан 3D-коэффициент, среднее значение которого, в группе доброкачественных консолидаций составило 2.82, минимальное − 2.13, максимальное – 4.01, стандартное отклонение – 0.64, стандартная ошибка – 0.2.   А Б Рисунок 2. Компьютерная томография высокого разрешения легких при доброкачественной консолидации на фоне обычной интерстициальной пневмонии. А – аксиальный фрагмент на уровне нижних долей (Dмакс. аксиал. – максимальный диаметр в аксиальной проекции). Б – фрагмент мультипланарной реконструкции правого легкого в коронарной проекции на уровне консолидации (Dмин. коронар. – минимальный диаметр в коронарной проекции). Консолидация представляется вытянутой, изменяя пространственную конфигурацию, значение 3D-коэффициента 2.63. Морфологическая верификация – организующая пневмония. Для установленияприроды одиночной консолидации на фоне ДИЗЛ 5 пациентам проведена трансторакальная биопсия легкого под контролем рентгеновской компьютерной томографии. В биоптате выявлены признаки воспаления (плазматические клетки, лимфоциты, грануляционная ткань в просвете альвеол), что позволило поставить диагноз организующей пневмонии. ^ В группу включено 65 пациентов, из них 25 человек (38.5%) наблюдались с метастатическим поражением легких на фоне десквамативной интерстициальной пневмонии. У 40 больных (61.5%) выявлены 45 периферических опухолей на фоне ДИЗЛ (5 на фоне десквамативной интерстициальной пневмонии, 35 на фоне обычной интерстициальной пневмонии). При оценке компьютерно-томографических исследований всех пациентов данной группы установлено, что в 64.2% (n=45) консолидации локализовались субплеврально. При метастатическом поражении легких на фоне ДИЗЛ (n=25, 35.7%) выявлены многочисленные округлые, очаговые и расположенные хаотично консолидации. Перибронховаскулярные/ перилимфатические консолидации не выявлены. В 34.8% (n=40) консолидации располагались внутри участков интерстициального поражения, в 43.5% (n=50) в зонах неизмененной ткани. Наиболее редко (n=25, 21.7%) злокачественные консолидации были выявлены на границе нормальной и измененной паренхимы легкого. Во всех случаях злокачественных консолидаций на фоне ДИЗЛ (n=70, 100%) форма их определялась как неправильно округлая, не изменяющая пространственную конфигурацию при мультипланарной реконструкции в коронарной проекции (рисунок 3). Консолидации другой формы (треугольные с широким основанием, обращенным к плевре, по типу симптома «атолла», с изменением пространственной конфигурации) среди пациентов этой группы не выявлены. Среднее значение рассчитанного 3D - коэффициента составило 1.32, минимальное значение − 1.03, максимальное − 1.75, стандартное отклонение − 0.27, стандартная ошибка − 0.09.   А Б Рисунок 3. Компьютерная томография высокого разрешения легких при злокачественной консолидации на фоне обычной интерстициальной пневмонии. А – аксиальный фрагмент на уровне верхних долей (Dмакс. аксиал. – максимальный диаметр в аксиальной проекции). Б – фрагмент мультипланарной реконструкции левого легкого в коронарной проекции на уровне консолидации (Dмин. коронар. – минимальный диаметр в коронарной проекции). 3D – коэффициент 1.18. Морфологическая верификация – малодифференцированный рак. 21 пациенту данной группы проведена трансторакальная пункция под контролем КТ. Морфологически верифицировано 15 аденокарцином, 5 случаев малодифференцированного рака, в 1 гематогенные метастазы рака гортани. Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику периферических консолидаций на фоне ДИЗЛ проведено сравнение частоты встречаемости отдельного КТВР-симптома в обеих группах консолидаций (таблица 2) и рассчитаны вероятностные индексы (Т) для каждого из признаков (таблица 3), помогающие выявить наиболее диагностически значимые КТВР-признаки, а также сочетания признаков, позволяющие установить/исключить предполагаемый диагноз. Таблица 2. Частота выявленных КТВР-симптомов среди пациентов групп доброкачественных и злокачественных консолидаций
С учетом полученных данных характерным КТВР-симптомом для доброкачественной консолидации на фоне ДИЗЛ является ее расположение внутри зоны интерстициального поражения (Т=2.3). Выявление перибронховаскулярной треугольной консолидации, обращенной широким основанием к костальной плевре, консолидации по типу симптома «атолла», неправильно округлой формы с изменением пространственной конфигурации при мультипланарной реконструкции позволяет исключить злокачественность процесса (Т=0). Таблица 3. Значения вероятностных индексов для различных КТВР-симптомов консолидаций на фоне ДИЗЛ
В пользу злокачественности процесса на фоне ДИЗЛ свидетельствуют: консолидация неправильно округлой формы без изменения пространственной конфигурации при мультипланарной реконструкции (Т=7.87), очаговые хаотично расположенные консолидации (Т=3.97), консолидации, расположенные вне зон интерстициального поражения (Т=19.8). Для удобства практического применения полученных результатов с учетом вероятностей выявленных симптомов предложен алгоритм дифференциальной диагностики консолидаций на фоне ДИЗЛ (рисунок 4, 5). Рисунок 4. Алгоритм дифференциальной диагностики консолидаций
Рисунок 5. Алгоритм дифференциальной диагностики консолидаций на фоне ДИЗЛ
Выводы
^ 1. При диффузных интерстициальных заболеваниях легких необходимо проведение компьютерной томографии органов грудной клетки с применением алгоритма высокого разрешения, которая позволяет оценить характер интерстициального поражения легочной ткани. 2. При выявлении консолидации на фоне ДИЗЛ любой стадии характер интерстициальных изменений не указывает на природу консолидации, поэтому первоначально необходимо оценить расположение консолидации относительно зоны интерстициального поражения и ее форму. 3. При выявлении треугольной консолидации, широким основанием обращенным к плевре, или неправильно округлой консолидации на фоне ДИЗЛ необходимо провести мультипланарную реконструкцию в коронарной проекции и расчет объемного 3D-коэффициента. Для дифференциальной неинвазивной диагностики консолидаций на фоне ДИЗЛ целесообразно использовать предложенный алгоритм. 4. КТВР должна использоваться для дифференциальной диагностики консолидаций на фоне ДИЗЛ, а в сомнительных диагностических случаях - для планирования морфологической верификации процесса, оценки места ее наилучшего проведения. ^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нутри зоны ИП
а границе ИП и неизмененной ткани
не зоны ИП
56.2:1 0.02:1
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям