Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
----------------------------------------------------------------------------------------------------Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24
E-mail: [email protected]
_________________________________________________________________
№ _6-о__ «__21___»__01__2013г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Лиханов И.Д.
Информационное письмо
Особенности течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных
Врач отделения пульмонологии ККБ Н.К. Гудукина
Зав. отделением пульмонологи ККБ А.В. Малкин
Доцент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к.м.н. А.П. Пергаев
Врач отделения пульмонологии Е.С. Загузина
АКТУАЛЬНОСТЬ
В современном мире возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа иммуносупрессивных пациентов становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели.
В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов. Врачу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение.
Особенности сбора анамнеза заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией:
появление симптомов (остро, постепенно) и длительность;
прогрессирование или стабильность симптомов;
одышка в покое или при нагрузке?
кашель (продуктивный? характер мокроты, кровохарканье?)
боль в грудной клетке;
общие симптомы: лихорадка, ночные поты, немотивированная потеря массы тела;
ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки;
хрипы в грудной клетке.
Особенности сбора анамнеза жизни:
Количество CD4 лимфоцитов (если знает);
При количестве CD4 лимфоцитов < 200/мкл, необходимо спросить, принимает ли пациент препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии;
Если больной проводит профилактику пневмоцистной пневмонии и соблюдает режим приема препарата, то диагноз данной пневмонии маловероятен;
В плане туберкулеза: уточнить дату и результат последнего флюорографического исследования, результат и дату проведения пробы Манту; расспросить о факторах риска туберкулеза;
Наличие пневмоцистной пневмонии, другой пневмонии или бронхита в анамнезе;
Наличие хронических заболеваний сердца (ИБС) легких (ХОБЛ, астма), связанные с этим симптомы (кашель, одышка);
Варианты диагноза в зависимости от количества Т-хелперов (CD4-лимфоцитов)
Количество CD4-лимфоцитов < 500/мкл
Бактериальные пневмонии («рецидивирующие»)
Количество CD4-лимфоцитов < 200/мкл
Пневмоцистная пневмония
Бактериальная пневмония, ассоциированная с бактериемией и/или сепсисом
Диссеминированный tbc
Количество CD4-лимфоцитов < 100/мкл
Саркома Капоши с поражением легких
Бактериальная пневмония (высокий риск выделения грам «-» возбудителей и Staphylococcus aureus)
Количество CD4-лимфоцитов < 50/мкл
ЦМВ пневмонит
Микобактериозы (в т.ч. диссеминированные)
Инвазивный легочный аспергиллез и кандидоз
План обследования
Рентгенография ОГК
При отсутствии изменений на рентгенограмме, сохраняющихся симптомах – КТ ОГК
Исследование SaO2 и газового состава крови, особенно при подозрении на пневмоцистную пневмонию
При лихорадке (особенно > 38,5 С) забор крови на стерильность
Исследование мокроты
Бронхоскопия с БАЛ для уточнения диагноза, особенно если исследование мокроты не дало результата
Определение количества CD4 клеток и вирусной нагрузки ВИЧ
Пневмококковая пневмония
Клиническая картина, диагностика и ЛЕЧЕНИЕ не отличаются от таковых при ВП у здоровых людей
низкое количество CD4 лимфоцитов служит прогностическим фактором отсроченного ответа на терапию
Пневмония, вызванная грамм «-» флорой
Клиническая картина в большинстве случаев стертая: субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель
В диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования
Обязателен посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
Продолжительность лечения должна составлять не менее 14 дней. Целесообразно назначение Цефалоспоринов III поколения + аминогликозиды. Альтернативная схема: цефалоспорин III поколения + фторхинолон, либо цефалоспорин IV поколения + карбапенем.
ЦМВ-пневмонит
Клинические проявления:
Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, приступообразные непродуктивный кашель. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологическая диагностика:
двустороннее поражение по типу «матового стекла»;
мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;
исход – интерстициальный фиброз
Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика проводится с помощью ПЦР.
Лечение:
Ганцикловир 5 мг/кг х2 раза в сутки в/в более 3 недель,
или
фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель,
или
валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 3 недель.
Инвазивный аспергиллез
Клиника: острая односторонняя плевральная боль, лихорадка, кашель, кровохарканье, одышка, плеврит, гипоксемия
^ инфильтраты – диффузные, очаговые или с кавернами; разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких (просветление в виде «венчика» или в виде «полумесяца») при КТ ОГК. При ФБС – часто можно обнаружить некротические язвенные изменения слизистой бронхов (язвенный трахеобронхит)
^
Вориконазол 6 мг/кг в/в 2 раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов до клинического улучшения, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки
Амфотерицин B 1 мг/кг/сут
^ : до стойкого клинического ответа и повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200/мкл.
Пневмоцистная пневмония
Факторы риска: уровень CD4-лимфоцитов < 200/мкл
Клиническая картина:
Подострое начало
Нарастание одышки и ЧДД
Сухой кашель
Боль в грудной клетке
Лихорадка, тахикардия
+/- хрипы в легких
Рентгенологическая диагностика:
На Р-гр. ОГК – двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В 20% случаев патологические изменения отсутствуют.
Атипичные проявления: узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания
При КТ ОГК – феномен «матового стекла»
Препарат
|
Дозировка, схема
|
Бисептол
|
Дневная доза 15 мг/кг. внутрь или внутривенно. Курс лечения 14-21 день
|
Пентамидин
|
Дневная доза 3-4 мг/кг внутривенно, курс лечения 14-21 день
|
Атоваквон
|
Разовая доза 750 мг внутрь 3 раза в день. Курс лечения 14-21 день
|
Триметрексат
|
Применяется в случае неэффективности всех других препаратов. Дневная доза 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция. Курс печения 21 день
|
^
преднизолон 40 мг внутрь х 2 раза в сутки в течение 5 дней,
затем 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней,
затем 20 мг/сут до завершения курса лечения продолжительностью в 21 день), причем необходимо начинать лечение как можно раньше. Применение стероидов по перечисленным выше показаниям снижает риск общей смертности
ВЫВОДЫ
Следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов для исключения иммунодефицитной пневмонии.
Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит КТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.
</70>
|
