Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием №
|
|
Скачать 340.75 Kb.
|
|
Содержание
По заполнению "регистрационной карты больного |
|
Наименование учреждения Форма № 030/ГРР Утв. МЗ (штамп) Российской Федерации 19 апреля 1999 г. № 135 РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ № _________ Раздел "Идентификация пациента" 01. № амбулаторной карты _________________________________________________________________ 02. Страховой полис: № ____________ серия ___________ кем выдан __________________________ когда выдан ______________________________________________________________________________ 03. Фамилия ______________________________________________________________________________ Имя _________________________________ Отчество ___________________________________________ 04. Дата рождения: число ____________ месяц _______ год ___________ 05. Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен 06. Вид документа (кодификатор № 11) _____________________________________________________ Номер документа __________________________________________________________________________ Раздел "Пациент" 07. Этническая группа (кодификатор № 5) __________________________________________________ 08. Район ________________________________________________________________________________ 09. Населенный пункт _____________________________________________________________________ 10. Домашний адрес _______________________________________________________________________ ________________________________________ № телефона ______________________________________ 11. Житель 1 - города 2 - села 0 - неизвестно 12. Социально-профессиональная группа (кодификатор № 4) __________________________________ __________________________________________________________________________________________ 13. Инвалидность по основному заболеванию 1 - инвалид 1-й группы 3 - инвалид 3-й группы 5 - нет инвалидности 2 - инвалид 2-й группы 4 - отказ от инвалидности 0 - неизвестно 14. Число первичных злокачественных опухолей _____________________________________________ 15. Медицинское учреждение, наблюдающее больного _________________________________________ 16. Дата взятия на учет в ОД: число ________ месяц _____________ год ___________ 17. Взят на учет в ОД: 1 - при жизни, впервые 3 - посмертно, ранее нигде не состоял 2 - при жизни, повторно 4 - посмертно, ранее состоял на учете 18. Дата снятия с учета: число _________ месяц ____________ год _____________ 19. Причина снятия с учета 1 - выехал 4 - умер от причин, связанных с 5 - умер от осложнений 2 - диагноз не подтвердился основным заболеванием лечения 3 - состоял по базалиоме 6 - умер от другого заболевания 20. Дата смерти: число ____________ месяц _____________ год ____________ 21. Причина смерти (кодификатор № 1) _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 22. Аутопсия: 1 - не проводилась 3 - проводилась, результат неизвестен 2 - проводилась 0 - неизвестно, проводилась ли № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен __________________________________________________________________________________________ Раздел "Диагноз" 23. Дата установления диагноза: число __________ месяц ________ год _________ 24. Порядковый номер данной опухоли у данного больного ___________________________________ 25. Первично-множественная опухоль: 1 - нет 4 - синхронно-метахронная 2 - метахронная 0 - неизвестно 3 - синхронная 26. Признак основной опухоли: 1 - да, 2 - нет 27. Топография опухоли (кодификатор № 1) _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 28. Сторона поражения: 1 - слева 3 - двухсторонняя 0 - неуточненная 2 - справа 4 - неприменимо 29. Морфологический тип опухоли (кодификатор № 3) ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 30. Стадия новообразования по системе TNM: T - Х, 0, is, а, 1, 1а, 1а1, 1а2, 1б, 1с, 2, 2а, 2б, 2с, 3, 3а, 3б, 3с, 4, 4а, 4б, 4с, 4д N - Х, 0, 1, 1а, 1б, 1с, 2, 2а, 2б, 2с, 3, 3а, 3б, 3с M - Х, 0, 1, 1а, 1б 31. Стадия опухолевого процесса: 01 - 1а 05 - 2а 09 - 3а 13 - 4а 17 - in situ 02 - 1б 06 - 2б 10 - 3б 14 - 4б 18 - неприменимо 03 - 1с 07 - 2с 11 - 3с 15 - 4с 00 - неизвестна 04 - 1 стадия 08 - 2 стадия 12 - 3 стадия 16 - 4 стадия 32. Локализация отдаленных метастазов: 01 - отдален. лимф. узлы 05 - головной мозг 09 - брюшина 00 - неизвестна 02 - кости 06 - кожа 10 - костный мозг 03 - печень 07 - почки 11 - другие органы 04 - легкие и/или плевра 08 - яичники 12 - множественные 33. Метод подтверждения диагноза: 1 - морфологический 4 - лабораторно-инструментальный 2 - цитологический 5 - только клинический 3 - эксплоративная операция 0 - неизвестен 34. Обстоятельства выявления опухоли: 1 - обратился сам 5 - посмертно при аутопсии 2 - активно, при профосмотре 6 - посмертно без аутопсии 3 - активно, в смотровом кабинете 0 - неизвестно 4 - при других обстоятельствах 35. Причины поздней диагностики: 01 - скрытое течение болезни 07 - ошибка рентгенологическая 02 - несвоевременное обращение 08 - ошибка морфологическая 03 - отказ от обследования 09 - ошибка др. специалистов 04 - неполное обследование 10 - другие причины 05 - несовершенство диспансеризации 00 - неизвестно 06 - ошибка клиническая 36. Результат аутопсии применительно к данной опухоли: 1 - диагноз подтвержден 5 - диагноз подтвержден - другая 2 - признаков опухоли нет локализация первичной опухоли 3 - диагноз изменен, другая локализация первичной 6 - рак обнаружен при аутопсии опухоли 7 - диагноз не подтвержден 4 - диагноз изменен, другой морфологический тип 0 - неизвестно № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен __________________________________________________________________________________________ Раздел "Лечение" Общая характеристика проведенного специального лечения 37. Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли дата начала: число __________ месяц _________ год __________ дата окончания: число __________ месяц _________ год __________ 38. Проведенное лечение первичной опухоли 1 - радикальное полное 4 - симптоматическое 2 - радикальное неполное 5 - соматические противопоказания 3 - паллиативное 6 - отказ больного от лечения 0 - неизвестно 39. Причины незавершенности радикального лечения 1 - отказ больного от продолжения лечения 4 - запланированный перерыв 2 - осложнения лечения 5 - другие причины 3 - отриц. динамика заболевания на фоне 0 - неизвестно лечения 40. Поздние осложнения лечения (кодификатор № 10) 1 - есть, какие __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2 - нет 0 - неизвестно № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен _________________________________________________________________________________ Раздел "Лечение" 41. Хирургическое лечение Дата операции: число __________ месяц ________ год ________ Название операции (кодификатор № 7) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Условия проведения лечения 1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно Место проведения лечения: ________________________________________________________________ Осложнения лечения: (кодификатор № 10) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен __________________________________________________________________________________________ Раздел "Лечение" 42. Лучевое лечение Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________ Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________ Способ облучения (кодификатор № 8.1) _____________________________________________________ Вид лучевой терапии (кодификатор № 8.2) __________________________________________________ Метод лучевой терапии (кодификатор № 8.3) ________________________________________________ Радиомодификаторы (кодификатор № 8.4) ____________________________________________________ Применение лучевой терапии на этапах лечения 1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний 2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно 3 - при лечении метастаза(ов) Суммарная доза на опухоль: ____________________________________________________________ Гр Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования __________________________________ Гр Условия проведения лечения 1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно Место проведения лечения: ________________________________________________________________ Осложнения лечения: (кодификатор № 10) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен _________________________________________________________________________________ Раздел "Лечение" 43. Химиотерапевтическое лечение Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________ Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________ Вид химиотерапии: 1 - самостоятельная 2 - адъювантная 3- неоадъювантная 0 - неизвестно Применение химиотерапии на этапах лечения 1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний 2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно 3 - при лечении метастаза(ов) Препараты, дозы (кодификатор № 9) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Условия проведения лечения 1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно Место проведения лечения: ________________________________________________________________ Осложнения лечения: (кодификатор № 10) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен _________________________________________________________________________________ Раздел "Лечение" 44. Гормоноиммунотерапевтическое лечение Дата начала курса: число __________ месяц _______ год_________ Дата окончания курса: число __________ месяц _______ год_________ Вид гормонотерапии 1 - лекарственная 2 - хирургическая 3 - лучевая 0 - неизвестно Применение гормоноиммунотерапии на этапах лечения 1 - при лечении первичной опухоли 4 - при лечении системных заболеваний 2 - при лечении рецидива опухоли 0 - неизвестно 3 - при лечении метастаза(ов) Препараты, дозы (кодификатор № 9) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Условия проведения лечения 1 - амбулаторно 2 - стационарно 0 - неизвестно Место проведения лечения: ________________________________________________________________ Осложнения лечения: (кодификатор № 10) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ № амбулаторной карты _____________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________________________ Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения: число ____ месяц ___ год _____ Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен Раздел "Контроль состояния" 45. Данные о состоянии пациента
Состояние опухолевого процесса 01 - без рецидива и метастазов 07 - множественные отдаленные метастазы 02 - локальная опухоль 08 - ремиссия системного заболевания 03 - органный рецидив 09 - прогрессирование системного заболевания 04 - внеорганный рецидив 10 - выявлена новая первичная опухоль 05 - регионарные метастазы 00 - нет сведений 06 - единичный отдаленный метастаз Общее состояние пациента 1 - полностью трудоспособен 5 - лежачий больной, постоянно нуждается в 2 - способен к легкой работе посторонней помощи 3 - до 50% времени проводит в постели, 6 - жив, состояние неизвестно способен к ограниченному легкому труду 0 - нет сведений 4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя 46. Состояние на конец отчетного года
1 - клиническая группа I 2 - клиническая группа IIа 3 - клиническая группа II 4 - клиническая группа III 5 - клиническая группа IV 6 - умер 7 - выехал 8 - снят с учета 0 - нет сведений ИНСТРУКЦИЯ ^ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ" Настоящая инструкция обязательна для территориальных (областных, республиканских, краевых, городских) популяционных раковых регистров, онкологических диспансеров территориального (областного, республиканского, краевого, городского) уровня, если в их составе функционирует популяционный раковый регистр. Срок действия Инструкции с момента утверждения. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием", ф. № 030-6/ГРР (далее Регистрационная карта) составляется и хранится в онкологическом учреждении, осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями (онкологический диспансер, территориальный популяционный раковый регистр). Регистрационная карта является основным оперативным документом для формирования информационного массива популяционного ракового регистра. На каждого больного злокачественным новообразованием по выбору территориального онкологического учреждения заполняется один из документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" ф. № 030-6/У или "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ф. № 030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных и является промежуточным источником информации при формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового регистра. В "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от местных потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" не может быть изъят. Заполнение Регистрационных карт обеспечивает сбор и хранение стандартизованной информации о больных злокачественными новообразованиями на бумажных носителях для контроля за состоянием их здоровья и процессом специального лечения. Регистрационная карта ориентирована на внесение содержащихся в ней сведений о больном злокачественным новообразованием в базу данных популяционного ракового регистра административной территории в формализованном виде и актуализацию этой базы. База данных популяционного ракового регистра является основным источником информации при составлении годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме № 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме № 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями". Регистрационные карты заполняются на всех больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования (в том числе на больных с диагнозом, установленным ранее; больных с диагнозом, установленным посмертно), проживающих в районе обслуживания территориального онкологического учреждения. Карта заполняется на всех больных с диагнозами, укладывающимися в рубрики С00-С97 и D00-D09 Международной классификации болезней X пересмотра. Карта заполняется также на вновь прибывших в район деятельности территориального онкологического учреждения больных злокачественным новообразованием, ранее состоявших на учете в другом территориальном онкологическом учреждении. При первично-множественных опухолях (синхронных, метахронных, синхронно-метахронных) при установлении диагноза второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования новая карта на больного не заполняется. Заполняется комплекс данных, касающихся характеристики новой опухоли и ее лечения. К числу учтенных посмертно с диагнозом, установленным при жизни, относятся умершие в отчетном году от злокачественных новообразований, которые при жизни не состояли на учете территориального онкологического учреждения, но которым диагноз злокачественного новообразования был установлен при жизни. Сюда относятся больные, состоявшие на учете в лечебных учреждениях других министерств и ведомств (МВД, ФСБ, Министерство обороны, МПС и т.д.), больные, умершие в стационаре вскоре после установления диагноза злокачественного новообразования, на которых не были своевременно составлены извещения и т.д. Источниками сведений для заполнения Регистрационных карт являются: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. № 090/У), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. № 027-1/У), "Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. № 025/У), "Медицинская карта стационарного больного" (ф. № 003/У) и другая первичная медицинская документация. Регистрационные карты заполняются также на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), на состоящих на учете онкологического учреждения больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, на больных с предопухолевыми заболеваниями. Данные Регистрационных карт последних двух категорий больных не подлежат введению в базу данных популяционного ракового регистра. Регистрационные карты больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями хранятся отдельно, их данные не включаются в отчет онкологического учреждения по форме № 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями". Регистрационная карта должна быть заполнена в трехдневный срок с момента получения онкологическим учреждением сигнальной информации о выявлении у больного злокачественного новообразования ("Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" - ф. № 090/У, "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" - ф. № 027-1/У) или поступления другой первичной медицинской документации ("Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. № 025/У, "Медицинская карта стационарного больного" - ф. № 003/У и др.), являющейся основанием для взятия больного на диспансерный учет. При отсутствии в сигнальной документации о случае злокачественного новообразования каких-либо данных, необходимых для заполнения соответствующих пунктов Регистрационной карты, их следует уточнить по записям в медицинских картах амбулаторного и стационарного больного, другим медицинским документам или путем запроса, направленного в компетентное медицинское учреждение, органы, осуществляющие регистрацию причин смерти, инвалидности и т.д. В обязательном порядке при любых обстоятельствах получения информации о случае заболевания злокачественным новообразованием подлежат заполнению пункты 03 (фамилия, имя, отчество), 04 (дата рождения), 05 (пол), 11 (домашний адрес), 23 (дата установления диагноза), 27 (топография опухоли), 28 (морфологический тип опухоли), 31 (стадия опухолевого процесса), 32 (локализация отдаленных метастазов), 33 (метод подтверждения диагноза), 37 (дата начала и окончания специального лечения первичной опухоли), 38 (проведенное лечение первичной опухоли), а в случае смерти больного также пункты 20 (дата смерти), 21 (причина смерти), 22 (аутопсия), 36 (результат аутопсии применительно к данной опухоли). Регистрационная карта заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. Записи в карте должны быть четкими, разборчивыми, вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как организовано пространство для внесения данных в каждом определенном пункте Регистрационной карты. Кодирование дней месяца производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12. Руководители территориальных онкологических учреждений, организационно-методических кабинетов (отделений), руководители территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения Регистрационных карт в руководимых ими учреждениях и подразделениях. Регистрационная карта хранится в организационно-методическом кабинете (отделе) онкологического диспансера или территориальном популяционном раковом регистре в составе онкологического диспансера в течение всего периода диспансерного наблюдения онкологического больного. В течение года организационно-методический кабинет (отдел) территориального онкологического учреждения, территориальный популяционный раковый регистр непосредственно или путем внесения запросов в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, должны оповещать больного о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр, а также получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Если в процессе дальнейшего обследования или лечения больного выявляется, что диагноз злокачественного новообразования был установлен ошибочно, больной снимается с учета. При этом Регистрационные карты больных, у которых диагноз не подтвердился в том же году, в котором они были взяты на учет, подлежат изъятию из картотеки, а Регистрационные карты больных, взятых на учет ранее, остаются в картотеке до конца отчетного года. При этом в пункт 19 Регистрационной карты вносится отметка "диагноз не подтвердился, снят с учета". После завершения сводки данных за год на основе данных Регистрационных карт эти Регистрационные карты из картотеки изымаются. При снятии больного с учета в связи с любой другой причиной (снятие с учета больного с базалиомой, выезд больного за пределы района деятельности медицинского учреждения, отсутствие сведений о больном в течение года, смерть пациента) Регистрационная карта хранится в общем массиве карт до конца отчетного года. После составления годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме № 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме № 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями" Регистрационные карты больных, снятых с учета, изымаются для хранения в архиве. При необходимости в дальнейшем вновь взять на учет больного, который выбыл из-под наблюдения в связи с отсутствием сведений о нем в течение года, на него составляется новая Регистрационная карта с указанием в пункте 17 позиции "взят на учет повторно". Абсолютно недопустимо хранить в общем массиве Регистрационных карт карты умерших больных и больных, о которых диспансер или регистр не имеют сведений более года. Эти нарушения связаны с невыполнением диспансером инструкций о сверке данных об умерших с органами Госкомстата и о режиме диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями, что ведет к существенным искажениям отчетности территориального онкологического учреждения. Архивный срок хранения Регистрационных карт - не менее 10 лет. Каждой Регистрационной карте присваивается постоянный порядковый номер. Порядковый номер Регистрационной карты должен соответствовать очередности взятия больного на учет в отчетном году. В случае снятия больного с учета номер его Регистрационной карты в текущем году повторно не используется. В массивах Регистрационных карт одного года номера карт повторяться не должны. Для идентификации Регистрационных карт разных лет желательно в качестве двух последних знаков в номере Регистрационной карты использовать последние две цифры года взятия больного на учет. Указанные в Регистрационных картах порядковые номера являются постоянными и в дальнейшем не меняются. Каждый диспансер присваивает номера Регистрационным картам независимо от других диспансеров. 01. В пункт 01 вносится номер амбулаторной карты больного. 02. В пункт 02 вносятся данные о страховом полисе больного. Пункт заполняется по усмотрению администрации территориального онкологического учреждения. 03. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в пункт 03 полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорте. 04. В пункт 04 полностью вносится дата рождения (день, месяц, год рождения) больного. Недопустимо указание лишь возраста на момент установления диагноза или года рождения больного. 05. В пункте 05 кодируется пол больного. 06. В пункте 06 указывается тип документа, удостоверяющего личность и его номер. При кодировании используется кодификатор № 11 "Справочник видов документов, удостоверяющих личность". 07. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного. При кодировании используется кодификатор № 5 "Кодированная номенклатура этнических групп". 08. В пункте 08 указывается полное название района (административной единицы области, края, республики), в котором проживает больной. Используется региональный кодификатор. 09. В пункте 09 указывается полное название населенного пункта, в котором постоянно проживает больной. 10. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края), района, населенного пункта (города, села, поселка городского типа), улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный почтовый индекс, номер домашнего телефона. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта, как и в пунктах 08, 09, должны соответствовать установленному перечню административно-территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО). Перечень субъектов федерации с соответствующими кодами СОАТО содержится в кодификаторе № 6 "Классификатор административных территорий России". Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. Адрес временного места жительства больного может при необходимости быть указан отдельно дополнительной записью. 11. В пункте 11 отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям. 12. В пункте 12 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Регистрационной карты находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п. При заполнении пункта 12 используется кодификатор № 4 "Классификация профессий и основных видов занятий, подлежащих кодированию в учетных медицинских документах на больных злокачественными новообразованиями". 13. В пункте 13 фиксируются данные о наличии или отсутствии у больного инвалидности по основному (онкологическому) заболеванию. 14. В пункте 14 указывается число первичных злокачественных новообразований у больного. При наличии у пациента единственной первичной опухоли вносится значение "1". При первично-множественных новообразованиях (дефиниции см. в "Инструкции по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации") указывается соответствующее число (2, 3 и т.д.) 15. В пункте 15 указывается медицинское учреждение, непосредственно наблюдающее больного. Таким учреждением может явиться территориальный онкологический диспансер, диспансерное отделение, ведомственное медицинское учреждение, онкологический кабинет по месту жительства и т.д. Используется региональный кодификатор медицинских учреждений. 16. В пункте 16 указываются число, месяц, год взятия больного на учет в территориальном онкологическом учреждении. 17. Пункт 17 содержит информацию о том, взят больной на учет в территориальном онкологическом учреждении (пункт 15) впервые или повторно, при жизни или посмертно. 18. В пункте 18 указывается дата снятия больного с учета в онкологическом учреждении. 19. В пункте 19 указывается причина снятия больного с учета: выезд из района деятельности онкологического учреждения, изменение диагноза (диагноз злокачественного новообразования не подтвержден), плановое снятие больного с базально-клеточным новообразованием кожи с учета по истечении 5-летнего безрецидивного периода после окончания специального лечения, смерть от причин, связанных с основным заболеванием, осложнений лечения или обусловленная другим заболеванием. 20. В пункте 20 указывается дата (число, месяц, год) смерти больного. В случае смерти больного заполнение пункта строго обязательно. 21. В пункт 21 вносится текстовая формулировка причины смерти больного и ее код в соответствии с кодификатором № 1 ("Классифицированная номенклатура злокачественных новообразований, сопутствующих заболеваний и причин смерти") на основе МКБ-Х. Указывается основная причина смерти, каковой не всегда является злокачественное новообразование. В случае смерти больного заполнение пункта о причине смерти строго обязательно. 22. Пункт 22 содержит информацию о том, проводилась ли аутопсия и известен ли ее результат. Раздел "Диагноз" Регистрационной карты содержит комплекс характеристик злокачественного новообразования. При первично-множественных новообразованиях раздел "Диагноз" заполняется на каждое из них отдельно. 23. В пункт 23 вносится дата (число, месяц, год) установления диагноза злокачественного новообразования. 24. В пункте 24 указывается порядковый номер данной опухоли у данного больного. При наличии у больного единственного злокачественного новообразования вносится маркировка "1". В случае первично-множественных злокачественных новообразований они нумеруются в порядке, соответствующем хронологии их диагностики. При выявлении второй (третьей и т.д.) опухоли при первично-множественных злокачественных новообразованиях вносится номер 2 (3 и т.д.). 25. В пункт 25 вносится информация о наличии или отсутствии у больного первично-множественных злокачественных новообразований. При выявлении у больного двух и более первичных злокачественных новообразований следует отметить, являются эти новообразования синхронными, метахронными или синхронно-метахронными. Заполнение этих пунктов в разделах "Диагноз" при наличии у больного первично-множественных опухолей должно проводиться координировано. 26. Пункт 26 актуален при первично-множественных злокачественных новообразованиях. Следует отметить, является ли данная злокачественная опухоль ведущей локализацией. Ведущей локализацией у данного больного считается злокачественное новообразование с более тяжелым течением (менее благоприятным прогнозом), развитие которого в большей степени определяет состояние пациента. Маркировка злокачественного новообразования в качестве ведущей локализации (признак основной опухоли) определяет включение данного больного в состав наблюдаемого контингента по этой локализации новообразований при составлении годового отчета территориального онкологического учреждения по ф. № 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями". В целях повышения дисциплины заполнения Регистрационных карт и для осуществления контроля качества и достоверности вносимой информации пункт 26 следует заполнять и при наличии у больного единственного злокачественного новообразования. Единственная первичная опухоль всегда маркируется как ведущая локализация. Выбор наиболее тяжелой формы новообразования осуществляет врач, кодирующий информацию при заполнении Регистрационной карты. 27. Пункт 27 Регистрационной карты должен содержать текстовое определение топографии (локализации) новообразования с точным описанием положения опухоли в органе, степени ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, форму роста и т.д.) и код данной локализации новообразования в соответствии с МКБ-Х (кодификатор № 1 "Классифицированная номенклатура злокачественных новообразований, сопутствующих заболеваний и причин смерти"). 28. В пункте 28 детализируются данные о локализации новообразования. Определяется сторона поражения злокачественным новообразованием. Для парных органов маркируется одно из значений: "слева", "справа", "двухсторонняя", "неуточненная". Для опухолей непарных органов и системных заболеваний заполняется позиция "неприменимо". 29. В пункте 29 указывается морфологический тип злокачественного новообразования. Должен быть внесен подробный морфологический диагноз в виде текстовой формулировки и код, соответствующий номенклатуре Международной классификации онкологических болезней - МКБ-О второго пересмотра (кодификатор № 2 "Морфологическая классификация новообразований"). Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. 30. В пункте 30 указывается стадия опухолевого процесса по ситеме TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: T - 0, 1, 2, 3, 4, Х; N - 0, 1, 2, 3, Х; М - 0, 1, Х. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" пятого издания. 31. В пункте 31 указывается стадия опухолевого процесса по стандартной отечественной четырехстадийной классификации. Для преинвазивных неопластических процессов маркируется позиция "in situ". При системных заболеваниях отмечается позиция "неприменимо". 32. В пункте 32 указывается локализация отдаленных метастазов. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах делается соответствующее число отметок. Позиция "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах). 33. В пункте 33 указывается метод подтверждения диагноза. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в Регистрационной карте методов исследования, нашедших применение при установлении диагноза злокачественного новообразования. 34. В пункт 34 вносится информация об обстоятельствах выявления злокачественного новообразования. 35. В пункте 35 указываются причины поздней диагностики злокачественного новообразования. 36. В пункте 36 приводятся результаты аутопсии применительно к данному злокачественному новообразованию. Раздел "Лечение" Регистрационной карты содержит базовую информацию о специальном лечении, которое проводилось (проводится) по поводу данного злокачественного новообразования. Внесение информации о проводимом лечении может происходить поэтапно, в хронологическом порядке по мере проведения циклов лечения. В ряде случаев заполнение всех пунктов Регистрационной карты, касающихся лечения данного злокачественного новообразования, возможно одномоментно (например, при поступлении "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", ф. № 027-1/У, данные которой свидетельствуют о проведении специального лечения в полном объеме). Следует оценивать характер и объем лечения в целом, независимо от того, проводились ли отдельные его этапы в одном или разных медицинских учреждениях. Так, к числу больных, получивших в отчетном году повторное лечение, не следует относить тех больных, у которых последний этап радикального лечения проводился при повторной госпитализации или не в том учреждении, где оно было начато. При первично-множественных злокачественных новообразованиях раздел заполняется отдельно для каждого новообразования. Подраздел "Общая характеристика проведенного специального лечения" (пункты 37-40) содержит данные о сроках проведения и характере проведенного лечения первичной опухоли. 37. В пункте 37 указываются даты (день, месяц, год) начала и окончания специального лечения злокачественного новообразования. В случае отсутствия сведений о проводившемся лечении, при отказе больного от лечения, наличии противопоказаний к проведению специального лечения, препятствующих его проведению, при плановой отсрочке проведения лечения, даты начала и окончания лечения могут быть не заполнены. Дата окончания специального лечения первичной опухоли вносится лишь в случае реализации полной намеченной его программы. 38. В пункте 38 отмечается характер лечения первичной опухоли или причины, в связи с которыми лечение первичной опухоли по радикальной программе не осуществлялось. К числу отказавшихся от лечения и имевших противопоказания к проведению лечения могут быть отнесены только больные, такому лечению подлежавшие (клиническая группа IIа), независимо от того, проводилось ли после этого паллиативное или симптоматическое лечение. Если в течение отчетного года такие больные переводятся в IV клиническую группу вследствие прогрессирования опухолевого процесса, они продолжают оставаться до конца этого года в числе отказавшихся от лечения или имевших противопоказания к нему. 39. В пункт 39 вносится информация, объясняющая причины незавершенности лечения по радикальной программе. Пункт 39 заполняется исключительно в тех случаях, когда в пункте 38 отмечен характер лечения первичной опухоли "радикальное, неполное". 40. В пункте 40 указываются поздние осложнения специального противоопухолевого лечения (кодификатор № 10 "Классификация осложнений злокачественных новообразований"). 41. В пункте 41 характеризуется применение хирургического компонента при проведении специального лечения злокачественного новообразования. Указываются следующие данные: - Дата (день, месяц, год) проведения оперативного вмешательства. - Полное название проведенного оперативного вмешательства (кодификатор № 7 "Кодированная номенклатура типов хирургических вмешательств и физических методов воздействия при онкологических заболеваниях"). - Условия проведения хирургического лечения. - Название медицинского учреждения, в котором было проведено хирургическое лечение - Осложнения хирургического лечения (кодификатор № 10 "Классификация осложнений лечения злокачественных новообразований"). 42. В пункте 42 дается характеристика проведенного лучевого лечения. Для детализации методики проведенного лучевого лечения используется кодификатор № 8 "Классификация методов, видов и способов облучения, применяющихся при лучевой терапии злокачественных новообразований". Вносится следующая информация: - Дата (число, месяц, год) начала курса лучевой терапии. - Дата (число, месяц, год) окончания курса лучевой терапии. - Способ облучения при проведении лучевой терапии. Кодификатор № 8.1 "Способы облучения, применяющиеся при лучевой терапии злокачественных новообразований". - Данные о виде применявшейся лучевой терапии (т.е. о характере излучения, кодификатор № 8.2 "Виды лучевой терапии, применяющиеся при лечении злокачественных новообразований"). - Метод лучевой терапии (кодификатор № 8.3 "Методы лучевой терапии, применяющиеся при лечении злокачественных новообразований"). - Дополнительные данные о методике лучевой терапии (радиомодификаторы). Используется кодификатор № 8.4 "Радиомодификаторы, применяющиеся при лучевой терапии злокачественных новообразований". - Преимущественная направленность лучевой терапии (первичная опухоль, рецидив, метастазы, лечение системного заболевания). - Данные о суммарной дозе облучения опухоли. Единица измерения - Грей. - Данные о суммарной дозе облучения зон регионарного метастазирования. Единица измерения - Грей. Возможно дополнительное внесение данных об эквивалентной дозе облучения опухоли и зон регионарного метастазирования и данных в единицах ТДФ (ВДФ). - Условия проведения лучевой терапии. - Название медицинского учреждения, в котором проводилась лучевая терапия. - Осложнения лучевой терапии. Кодификатор № 10 "Классификация осложнений лечения злокачественных новообразований". 43. В пункте 43 указываются данные, касающиеся проведенного химиотерапевтического лечения: - Дата (число, месяц, год) начала химиотерапевтического лечения. - Дата (число, месяц, год) окончания химиотерапевтического лечения. - Вид проведенного химиотерапевтического лечения (самостоятельная, адъювантная, неоадъювантная). - Преимущественная направленность химиотерапевтического лечения (применение при лечении первичной опухоли, рецидива заболевания, метастазов, лечении системного заболевания). - Наименования препаратов, применявшихся при химиотерапевтическом лечении (кодификатор № 9 "Кодированная номенклатура препаратов для лекарственного лечения злокачественных новообразований"), суммарные дозы препаратов. - Условия проведения химиотерапевтического лечения. - Название медицинского учреждения, в котором проводилось химиотерапевтическое лечение. - Осложнения химиотерапевтического лечения. Кодификатор № 10 "Классификация осложнений лечения злокачественных новообразований". 44. В пункт 44 вносятся данные о проведении гормоноиммунотерапевтического лечения: - Дата (число, месяц, год) начала курса гормоноиммунотерапии. - Дата (число, месяц, год) окончания курса гормоноиммунотерапии. - Вид проведенной гормоноиммунотерапии (лекарственная, хирургическое вмешательство, лучевая). Могут быть отмечены несколько пунктов. - Преимущественная направленность (первичная опухоль, рецидив, метастазы, системное заболевание). - Наименования препаратов, применявшихся при гормоноиммунотерапевтическом лечении (кодификатор № 9 "Кодирование номенклатуры препаратов для лекарственного лечения злокачественных новообразований"), дозы препаратов. - Условия проведения гормоноиммунотерапии. - Название медицинского учреждения, в котором осуществлялось гормоноиммунотерапевтическое лечение. - Осложнения гормоноиммунотерапии (кодификатор № 10 "Классификация осложнений лечения злокачественных новообразований"). Раздел "Контроль состояния" содержит данные о динамике опухолевого процесса и общего состояния больного. 45. В пункт 45 вносятся последовательно в хронологическом порядке даты контрольных осмотров пациента (указываются дата назначенной и фактической явки больного на обследование), характеризуются состояние опухолевого процесса (без рецидива и метастазов, локальная опухоль, органный рецидив, внеорганный рецидив, регионарные метастазы, единичный отдаленный метастаз, множественные отдаленные метастазы, ремиссия системного заболевания, прогрессирование системного заболевания, новая первичная опухоль), общее состояние больного с учетом качества жизни в соответствии с классификацией ВОЗ (полностью трудоспособен; способен к легкому труду; до 50% времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому труду; более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя; лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи; жив, состояние неизвестно). 46. Содержание пункта 46 Регистрационной карты в компьютерной базе популяционного ракового регистра формируется автоматически из общей суммы данных о пациенте. Пункт содержит информацию о принадлежности больного к той или иной клинической группе на конец отчетного года, или о причине снятия больного с диспансерного учета. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям