Инструкция по применению Учреждение-разработчик icon

Инструкция по применению Учреждение-разработчик





Скачать 120.53 Kb.
НазваниеИнструкция по применению Учреждение-разработчик
Г.Ф. Малиновский
Дата28.01.2013
Размер120.53 Kb.
ТипИнструкция
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ










Реконструктивная микрохирургия при повреждении слезных канальцев

Инструкция по применению

Учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия последипломного образования

Автор: Г.Ф. Малиновский

Введение

Основываясь на современных данных отечественных и зарубеж-ных авторов, а также на личном опыте в разработке перспективных направлений профилактики и лечения стриктур слезных канальцев, мы поставили перед собой задачу изложить в настоящей инструк-ции наши научные разработки по данному вопросу.

Несмотря на значительные успехи в изучении заболеваний сле-зоотводящих путей, проблема реконструкции слезных канальцев при их травматических повреждениях далека от решения, является актуальной и практически значимой. Актуальность ее обусловлена частотой заболеваний слезных органов — больные со слезотечени-ем на амбулаторном приеме врача-офтальмолога составляют от 12 до 25% (Боиштян В.Е., Пахомова А.И., 1974; Салдан И.Р., Кищук В.В., Довгалюк Ю.П., 2005; Аветисов С.Э., Белоглазов В.Г., 2005; Кумар Винод, Душин Н.В., 2005), причем удельный вес патологии гори-зонтального отдела слезоотводящих путей составляет от 73 до 87% (Марголис, 1965; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1980; Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000), а также неудовлетворенностью резуль-татами хирургического лечения как основного способа реабилита-ции данной категории пациентов.

Одной из частых причин непроходимости горизонтального от-дела слезоотводящей системы является травма внутреннего угла глаза с повреждением слезных канальцев, нередко сопровождаю-щаяся отрывом века от внутренней связки.

Восстановление слезоотведения при повреждении слезных ка-нальцев во многом зависит от выбора тактики и техники операции, места расположения разрыва (латеральный, средне каналикуляр-ный или медиальный отдел), материала, используемого для их ин-тубации, сроков и способа дренирования соустья и др.

Традиционная техника операции и существующие способы пластики слезных канальцев не позволяют получить высокие функ-циональные результаты, поэтому к реабилитации этой категории больных следует подходить не стандартно, а с учетом индивиду-альных особенностей каждого конкретного случая.

Нами разработана простая и вместе с тем эффективная методи-ка пластики слезных канальцев, которая апробирована в Республи-канском центре микрохирургии глаза 10-й городской клинической больницы г. Минска. Высокие функциональные и косметические результаты с восстановлением функции слезоотведения у 87% опе-рированных больных, позволяют рекомендовать предложенный способ пластики слезных канальцев для широкого внедрения в кли-ническую практику.

^ Показания и противопоказания

К пластике слезных канальцев

Единственным способом предупреждения слезотечения при раз-рывах слезных канальцев является восстановление их целостности и проходимости. Первичная хирургическая обработка раны века с повреждением слезных канальцев должна быть проведена в ранние сроки после травмы. Особенно это важно при укусах животными, когда лечение следует начинать как можно раньше, ввиду высокой вероятности инфицирования раны, необходимости проведения профилактических мер и дальнейшего тщательного наблюдения за пациентом и животным. С учетом различных факторов возможна отсрочка хирургической обработки раны на 12–24 ч, а иногда и на 24–48 ч. Как правило, хирургическое лечение бывает успешным, если оно проводится не позже выше указанного времени.

^ Показанием к первичной пластике слезных канальцев являются все случаи свежей травмы век с повреждением слезных канальцев без видимых признаков гнойно-воспалительной реакции краев раны и окружающих тканей.

Первично-отсроченную пластику век и слезных канальцев ре-комендуем производить при отсутствии острых воспалительных явлений и очищении краев раны от гнойно-некротических масс.

^ Показанием к вторичной пластике слезных канальцев являют-ся случаи рубцовой деформации век с непроходимостью слезных канальцев в исходе травмы внутреннего угла глаза, а также отрица-тельный результат после ранее выполненных операций на горизон-тальном отделе слезоотводящих путей. При повреждении одного из слезных канальцев (верхнего или нижнего) восстановление их проходимости по разработанной нами методике и технике опера-ции не представляет особых трудностей. Сложнее обстоит дело при рубцовой непроходимости обоих слезных канальцев на значи-тельном протяжении, когда отыскать медиальный отдел канальца и произвести его интубацию порой бывает очень сложно. В этом случае наиболее эффективными являются различные модификации лакоцисто- и лакориностомии.

Противопоказанием временного характера к первичной плас-тике поврежденных слезных канальцев является острый гнойно-воспалительный процесс с выраженным отеком, инфильтрацией и гнойным раневым отделяемым. Таким пациентам проводится тра-диционное лечение по правилам гнойной хирургии с последующей пластикой века и слезных канальцев в спокойном периоде течения раневого процесса.

^ ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА

Рациональная тактика хирурга

При травматических повреждениях слезных канальцев

Несмотря на примерно равное участие верхнего и нижнего слез-ного канальца в дренировании слезы, во всех случаях повреждения одного из канальцев следует своевременно предпринять попытку для восстановления его целостности, так как никто не может исклю-чить в будущем повторную травму интактного слезного канальца.

Если врач не владеет методикой реконструктивной микрохирур-гии и не располагает всем необходимым для проведения пластики слезных канальцев, то разумнее всего отсрочить операцию на 1– 2 сут, направив больного в специализированное глазное отделение, либо восстановить только целостность века, а пластику канальца осуществить по завершении процессов рубцевания раны.

При повреждении одного слезного канальца рекомендуем либо моноканаликулярную интубацию травмированного канальца си-ликоновым капилляром, либо биканаликулярно-кольцевой способ интубации резиновой лигатурой с последующей пластикой века и поврежденного слезного канальца. Если повреждены оба каналь-ца, то предпочтение отдаем биканаликулярно-кольцевому способу интубации. Причем при локализации раны в латеральном и средне-каналикулярном отделе ограничиваемся пластикой века с выведе-нием дренажа в области раны на задней стенке слезного канальца, не задействуя его латеральный отдел. Если разрыв локализуется в медиальном отделе канальца, то пластику осуществляем путем проведения стента и через латеральный отдел травмированного ка-нальца. При рваных ранах век с повреждением канальца на боль-шом протяжении целесообразнее выполнить только пластику века во избежание образования травматической колобомы в послеопера-ционном периоде, обеспечив тем самым нормальный уровень сле-зы в слезном озере и эффективное ее дренирование через слезный верхний каналец.

^ Предоперационная подготовка больных

И выбор метода обезболивания

Подготовка больных к операции ничем не отличается от тради-ционной подготовки к плановой операции и должна проводиться дифференцировано в зависимости от общего состояния пациента, характера полученной травмы и наличия сопутствующих заболе-ваний. Обычно при острой травме предоперационная подготовка сводится к оценке состояния сердечно-сосудистой и других жиз-ненно важных систем организма, а также к выбору состава и спо-соба премедикации с учетом возрастных и индивидуальных осо-бенностей организма. В большинстве случаев операции на слезных канальцах не имеют специальных анестезиологических проблем и обычно выполняются под местной инфильтрационной анестезией. Эндотрахеальный наркоз применяется у детей при операциях на вертикальном отделе слезоотводящей системы (дакриоцистори-ностомия и др.). В клинической практике для осуществления плас-тики слезных канальцев у детей наиболее рациональным методом обезболивания является внутривенный наркоз (кетамин, калипсол, ГОМК) в сочетании с местной инфильтрационной и проводнико-вой анестезией, что обеспечивает достаточную анальгезию.

При подготовке ребенка к пластике слезных канальцев предо-перационноое обследование включает в себя тщательное иссле-дование общего состояния организма, жизненно важных органов и систем, выяснение аллергологического анамнеза, консультации смежных специалистов, необходимые лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, свертываемость крови, определение группы крови и резус-принадлежности, RW, биохимическое исследование крови и др.). При выявлении забо-леваний, являющихся противопоказанием к операции, проводится соответствующая их коррекция.

^ Этапы операции

А. Поиск просвета медиального отдела

поврежденного слезного канальца

Важным моментом в поиске места разрыва канальца является доскональное знание анатомии. При разрыве слезного канальца ря-дом со слезной точкой медиальный конец его будет располагаться возле края века, и его легко обнаружить. Если разрыв расположен ближе к слезному мешку, то хирург должен искать медиальный ко-нец слезного канальца значительно глубже. Очень важно при по-иске разрыва канальца и его пластике использовать операционный микроскоп и микрохирургическую технику операции. Следует ис-кать серебристые полоски разорванной связки века, которые «при-ведут» хирурга к месту разрыва. При этом края поврежденного ка-нальца беловатые, «сверкают эпителиальной белизной».

При первичной пластике слезного канальца просвет медиально-го его отдела отыскивается путем ревизии раны под микроскопом, используя водные растворы красителей, такие как 0,02–1% раствор метиленового синего, 1% раствор бриллиантового зеленого или 1% раствор флуоресцеина. Раствор вводится методом промывания слезоотводящих путей через неповрежденный слезный каналец с одновременным пережатием просвета вертикального отдела сле-зоотводящей системы. Окрашенная промывная жидкость, вытекая через медиальный отдел поврежденного канальца в рану, укажет на его просвет.

Кроме окрашенных жидкостей, в качестве средства для иден-тификации места разрыва слезного канальца можно использовать воздух, непрозрачные и вязкие растворы. Через слезный неповреж-денный каналец вводят стерильный воздух, а в область раны — фи-зиологический раствор. При этом до введения воздуха необходимо блокировать нижнюю часть слезного мешка, чтобы получить замк-нутую систему с разрывом только в области раны, где воздух и мо-жет выйти наружу. По выходу пузырьков воздуха обнаруживают медиальный край поврежденного канальца. Аналогично методике введения подкрашенных жидкостей и воздуха для определения места разрыва слезного канальца можно использовать растворы не-прозрачных жидкостей (эмульсии, суспензии, кипяченое молоко), масляные растворы или вязкие смеси. Гурвиц и Ник (1981) впервые описали использование гиалуроната натрия для поиска медиаль-ного конца поврежденного канальца. Для этого смешивают 0,4 мл гиалуроната натрия с двумя каплями 2% раствора флуоресцеина и вводят в неповрежденный слезный каналец, следя за его появле-нием в месте разрыва. Из-за высокой вязкости это вещество задер-живается у краев просвета канальца. Вводить его следует чрезвы-чайно медленно, чтобы выступила лишь небольшая часть капли. В случае вторичной пластики поврежденного канальца поиск его медиального отдела осуществляется аналогичным способом, но только после предварительного иссечения рубца.

Б. Интубация слезных канальцев

При повреждении одного канальца и недостаточного опыта хи-рурга в лечении данной патологии лучше всего выполнить пластику канальца с моноканаликулярной его интубацией, чтобы избежать травматизации интактного слезного каналеца. В качестве матери-ала для интубации используем силиконовый капилляр, наружный диаметр которого равен 0,8 мм, а внутренний — 0,6 мм. Введение капилляра через травмированный каналец в слезный мешок осу-ществляем с помощью мандрена-проводника. При повреждении обоих слезных канальцев предпочтение отдаем биканаликулярно-кольцевому способу интубации, для чего используем резиновую лигатуру толщиной 0,6–0,8 мм, которой закольцовываем слезные канальцы, используя зонд Алексеева. После расширения слезной точки коническими зондами Зихеля до № 4 (рис. 1) в область раны через слезный неповрежденный каналец проводим зонд Алексеева (рис. 2). С помощью петли из шелковой нити в ушко зонда заправ-ляем резиновую лигатуру (рис. 3), которую проводим ретроградно через медиальный отдел поврежденного канальца, неповрежден-ный каналец и выводим через слезную точку наружу (рис. 4). Затем второй конец резиновой лигатуры тем же зондом проводим ретро-градно из раны через латеральный отдел поврежденного каналь-ца (рис. 5). Таким образом, проведенная через место разрыва рези-новая лигатура создает благоприятные условия для последующей пластики век и слезного канальца.



^ Рис. 1. Расширение слезной точки коническими зондами Зихеля



Рис. 3. Заправление резиновой лигатуры с помощью петли из шелковой нити в ушко зонда



Рис. 5. Прове

В. Пластика поврежденного слезного канальца и века

Необходимым условием пластики слезных канальцев является:

  1. – использование операционного микроскопа и микрохирурги-ческой техники операции;

  2. – захват швами краев стенок поврежденного канальца, что улуч-шает их адаптацию и создает благоприятные условия для регенера-ции без образования грубой рубцовой ткани в зоне разрыва;

  3. – щадящая интубация слезоотводящих путей с использованием стентов из биологически и химически инертных материалов, об-ладающих прочностью, мягкостью и не вызывающих раздражение глаза;

  4. – подшивание хряща века к внутренней связке при его отрыве, что предупреждает образование травматической колобомы век.


В качестве шовного материала лучше всего использовать вик-рил, этилон, нейлон 6/0–8/0 с радиусом кривизны иглы 3/8–5/8 ок-ружности. Это обеспечивает оптимальные условия для наложения швов в глубокой и узкой ране. Причем на нижнюю стенку слезного канальца накладываем рассасывающийся узловой шов из викрила 8/0, тогда как на верхнезаднюю, верхне-переднюю стенку и интер-маргинальное пространство — узловые швы из нейлона 5/0–6/0 (рис. 6). Для пластики века используем 8-образный шов. При необ-ходимости на края кожной раны века накладываем дополнительные узловые швы этилон, нейлон 5/0–6/0. Свободные концы резиновой лигатуры фиксируем между собой в двух местах виргинским шел-ком 8/0 и коротко обрезаем, а место соединения концов лигатуры заправляем в просвет слезного неповрежденного канальца (рис. 7). В оперированный глаз назначаем инстилляции дезинфицирующих капель. Под конъюнктиву вводим однократно раствор антибиоти-ка с кортикостероидами по 0,3 мл. Кожные швы обрабатываем 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого и на сутки накла-дываем асептическую монокулярную повязку.



ведение послеоперационного периода

В послеоперационном периоде, начиная с первого дня, снима-ем повязку и назначаем местно антибиотики и кортикостероиды в виде инстилляций. Кожные швы ежедневно обрабатываем 1% спир-товым раствором бриллиантового зеленого, а резиновую лигатуру осторожно смещаем пинцетом «взад вперед» один раз в день с 5– 6-годняпослеоперации.Первоепромываниеслезоотводящихпутей проводим растворами антибиотика и кортикостероида на 7-й день после операции, используя тонкую канюлю, которую вводим между стенкой слезного канальца и резиновой лигатурой. Не следует ока-зывать большого давления на поршень шприца, чтобы не вызвать расхождения швов и попадания жидкости в ткани века. Кожные швы снимаем на 7-й день. При отрывах век от внутренней связки фиксирующий шов снимаем через две недели после операции.

Сроки интубации закольцованных слезных канальцев состав-ляют в среднем около 2 мес. О хорошем исходе операции свиде-тельствуют отсутствие жалоб на слезостояние и слезотечение, положительные цветные функциональные пробы и свободное про-хождение промывной жидкости в нос при промывании слезоотво-дящих путей.

^ Профилактика слезотечения

Профилактику слезотечения, обусловленного травматическими повреждениями слезных канальцев и заболеваниями слезоотводя-щих путей, следует проводить по двум направлениям:

1. Предупреждение воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, глазного травматизма, заболеваний глаз и других органов, способствующих возникновению слезотечения. Особое внимание должно быть уделено профилактике травм, сопровожда-ющихся повреждением век у внутреннего угла глаза, мягких тка-ней лица, переломами костей носа, внутренней стенки глазницы и верхней челюсти. Заболевания и повреждения век вызывают изме-нения со стороны горизонтального отдела слезоотводящих путей, которые заключаются в сужении, заращении, вывороте слезных то-чек, рубцовой непроходимости слезных канальцев и др. Причиной заболеваний вертикального отдела, как правило, являются воспали-тельные процессы слизистой носа и особенно его придаточных па-зух, так как инфекция обычно имеет тенденцию распространяться снизу вверх. При травмах средней зоны лица слезотечение возни-кает вследствие перелома костного отдела слезно-носового кана-ла с последующей его непроходимостью. Следовательно, с целью предупреждения заболеваний слезоотводящих путей следует соб-людать личную гигиену, добиваться излечения конъюнктивитов, блефаритов, принимать меры по профилактике сужения и зараще-ния слезных точек, канальцев путем рационального лечения хими-ческих ожогов глаз, травм век и внутривенного угла глаза. Необ-ходимо также своевременно корригировать аномалии рефракции, санировать заболевания носа и его придаточных пазух, корректи-ровать нарушения обмена веществ, устранять очаги возможной ал-лергизации организма и др.

2. Своевременное выявление и устранение легко излечимых заболеваний слезоотводящих путей. Такая тактика в большинстве случае предупреждает развитие сложных и сочетанных форм забо-леваний слезоотводящих путей, требующих более длительного и сложного лечения. Так раннее выявление и своевременное устра-нение аномалий развития челюстно-лицевой области, в том числе и дакриоцистита новорожденных, предупреждает развитие таких тя-желых осложнений, как абсцесс, флегмона, свищи слезного мешка, а полноценное лечение каналикулитов и правильное восстановле-ние целостности слезных канальцев при их повреждении — обра-зование стриктур. Исходя из этого, становится понятной важность профилактических осмотров новорожденных в родильных домах на предмет выявления аномалий развития и возможных заболева-ний, являющихся факторами риска возникновения более тяжелых последствий для здоровья ребенка и трудно излечимой патологии слезных органов в частности.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению учреждение разработчик: учреждение образования «Витебский государственный

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению учреждение разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению учреждение-разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение-разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению учреждение-разработчик

Инструкция по применению Учреждение-разработчик iconИнструкция по применению Учреждение разработчик

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы