МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
|
«УТВЕРЖДАЮ»
|
|
Первый заместитель Министра
|
|
_______________ Д.Л.Пиневич
|
|
«__» __________ 2011 г.
|
Регистрационный № 249-1210
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
АВТОРЫ:
О.Ф. Кардаш, Л.Г Шестакова, О.Г. Черноокий, А.В. Валентюкевич, Е.Н. Жуйко, М.Г. Колядко, Ю.П. Островский
Минск, 2010
В инструкции изложен алгоритм клинико-инструментальной и лабораторной диагностики острой сердечной недостаточности (ОСН) в раннем периоде после операции на открытом сердце.
На основании этапного анализа данных клинического осмотра, ультразвукового исследования сердца, рентгенографии легких, биохимического и биофизического исследования крови определяются пациенты с острой сердечной недостаточностью в раннем периоде после операции на открытом сердце, которым необходим более тщательный динамический контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы и параметрами гомеостаза. Поскольку ранняя диагностика острой сердечной недостаточности и инструментально-лабораторная объективизация ее степени тяжести позволяет обосновать выбор стратегии и тактики лечения, применение данного алгоритма способствует повышению эффективности кардиохирургического вмешательства.
Рекомендуется для использования в реанимационных, кардиохирургических, кардиологических отделениях организаций здравоохранения Республики Беларусь.
^
Прикроватный монитор с функциями неинвазивного и инвазивного измерения артериального давления, расчета гемодинамического профиля термодилюционным методом, электрокардиографией, пульсоксиметрией;
Ультразвуковой аппарат высокого класса с программным обеспечением для проведения эхокардиографии;
Рентгенаппарат;
Газоанализатор;
Биохимический анализатор;
Катетеры: для измерения центрального венозного давления, инвазивного определения артериального давления, Свана-Ганса.
^
Ранний период после операции на открытом сердце.
3. ТЕХНОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Этап 1. Клиническая оценка степени тяжести по классификации Noria A., Fang, Lewis (2003г):
Клинический класс тяжести I – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие») – необходимы биохимическая оценка степени повреждения миокарда, метаболических нарушений, респираторного и кардиоренального синдромов.
Клинический класс тяжести II – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких («теплые и влажные») - необходимы биохимическая оценка степени повреждения миокарда, метаболических нарушений, респираторного и кардиоренального синдромов, эхокардиографическое исследование, рентгенография легких.
Клинический класс тяжести III – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие») - необходимы биохимическая оценка степени повреждения миокарда, метаболических нарушений, респираторного и кардиоренального синдромов, эхокардиографическое исследование, рентгенография, исследование центральной гемодинамики методом термодилюции.
Клинический класс тяжести IV – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные») – комплекс обследования идентичен клиническому классу тяжести III.
Этап 2. Критерии оценки сердечной недостаточности при мониторировании по Гарвардскому стандарту:
Абсолютные критерии острой сердечной недостаточности,
Электрокардиографическая картина острого повреждения миокарда;
Относительные критерии острой сердечной недостаточности
Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. – для дифференциации сосудистой и сердечной недостаточности необходимо исследование центральной гемодинамики методом термодилюции,
Пароксизмальные нарушения ритма,
Сатурация крови менее 95% при FiO2≥50% и РаО2/FiO2≤300 - необходима оценка степени дыхательных нарушений и газового состава крови,
снижение скорости диуреза менее 1,0 мл/кг/час – свидетельствует о гипоперфузии почек, требуется оценка степени нарушения азотовыделительной функции почек,
Центральное венозное давление (ЦВД) более 150 мм Н2О ст.;
Относительные критерии сосудистой недостаточности
Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.,
ЦВД менее 50 мм Н2О ст.
Этап 3. Биохимический анализ крови
-
Абсолютные критерии острой сердечной недостаточности
-
Маркеры повреждения миокард:
КФК более 1000 ммоль/л,
МВ-КФК более 50 нг/мл,
Миоглобин более 300 нг/мл,
Тропонина I более 5 нг/мл;
-
Относительные критерии острой сердечной недостаточности
Уровень мочевины более 8,5 ммоль/л и/или креатинина более 120 мкмоль/л,
Уровень лактата более 2,2 ммоль/л,
-
Нарушение кислотно-основного гомеостаза
метаболический ацидоз со снижением pH менее 7,4, стандартного бикарбоната (SB) менее 20 ммоль/л, дефицитом оснований (ВЕ) менее - 3,0 мэкв/л,
-
нарушение кислородного статуса артериальной крови
гипоксемия с PаО2 в артерии менее 75 мм рт ст.
Этап 4. Трансторакальная эхокардиография
Абсолютными критериями сердечной недостаточности являются:
Фракция выброса левого желудочка методом «площадь–длина» или по Simpson’у менее 35%,
Фракция изменения площади правого желудочка менее 25%,
Сердечный индекс менее 2,2 л/мин*м2,
-
тампонада сердца
наличие дополнительной жидкости в полости перикарда (обычно более 300 мл),
-
признаки сдавления полостей сердца
коллапс правого предсердия в систолу,
коллапс правого желудочка в диастолу,
коллапс левого желудочка в диастолу,
расширение нижней полой вены, отсутствие ее спадения на вдохе,
увеличение кровотока через трикуспидальный клапан более 25% на вдохе при спокойном дыхании,
уменьшение кровотока через аортальный и/или митральный клапаны более 25% во время спокойного вдоха,
-
гемодинамически значимая патология клапанов/протезов клапанов сердца
митральная регургитация 3-4 степени,
аортальная регургитация 3 степени,
парапротезная фистула с регургитацией 3 степени,
максимальный градиент на протезе аортального клапана более 40 мм рт. ст.,
максимальный градиент на протезе митрального клапана более 20 мм рт. ст.,
гемодинамически значимые (сброс более 15%) дефекты межжелудочковой/межпредсердной перегородки, корня аорты, свободной стенки левого/правого желудочка/предсердия сердца;
Относительными критериями острой сердечной недостаточности являются:
Интеграл скорости кровотока в легочной артерии менее 15 см,
Снижение скорости трансмитрального кровотока на пробе Вальсальвы более 25%,
Соотношение пика Е трансмитрального кровотока к пику Еа движения кольца митрального клапана более 15,
Систолическое давление в легочной артерии по Stevenson’y более 47 мм рт.ст.
Этап 5. Рентгенография легких
Абсолютные критерии острой сердечной недостаточности
усиление сосудистого рисунка,
нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов,
инфильтративные изменения в прикорневых и базальных отделах:
центральные - в виде «крыльев бабочки»,
диффузные,
очаговые,
междолевой выпот в виде горизонтальных линий Керли;
-
Относительные критерии острой сердечной недостаточности
Выпот в плевральной полости.
Этап 6. Расчет гемодинамического профиля с помощью катетера Свана—Ганца показан для диагностики типов сердечнососудистой недостаточности, степени легочной гипертензии и мониторирования адекватности лекарственной терапии при III – IV классе тяжести с помощью оценки
давления в правом предсердии,
систолического, диастолического, среднего давления в легочной артерии,
давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА),
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)
легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).
Абсолютные критерии острой сердечной недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность - снижение сердечного индекса ниже 2,5 л/м2*мин, повышение диастолического давления в легочной артерии более 20 мм рт.ст., ЦВД более 150 мм Н2О ст. или давление в правом предсердии более 15 мм рт.ст., индекс ОПСС≥2000 Дин*с/см5*м2
Острая правожелудочковая недостаточность: снижение СИ ниже 2,5 л/м2*мин, ДЗЛА ≤ 12 мм рт.ст., повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) более 25 мм рт.ст., индекса ЛСС более 315Дин*с/см5*м2, ЦВД > 100 мм Н2О ст.
Острая бивентрикулярная недостаточность: снижение СИ ниже 2,5 л/м2*мин, ДЗЛА > 12 мм рт.ст., повышение ДЛА ср более 25 мм рт.ст., индекса ЛСС более 315 Дин*с/см5*м2, индекса ОПСС≥2000 Дин*с/см5*м2, ЦВД > 100 мм Н2О ст.
Абсолютные критерии сосудистой недостаточности
снижение сердечного индекса ниже 2,0 л/м2*мин, ЦВД менее 50 мм Н2О ст. или давление в правом предсердии менее 5 мм рт.ст., индекс ОПСС менее 1200 Дин*с/см5*м2.
Этап 7. Клинико-инструментально-лабораторная оценка степени тяжести острой сердечной недостаточности:
Класс тяжести ОСН I – клинический класс тяжести I, абсолютные критерии острой сердечной недостаточности отсутствуют, имеется не более 1 относительного критерия острой сердечной недостаточности, могут быть признаки сосудистой недостаточности/гиповолемии.
Класс тяжести ОСН II - клинический класс тяжести I-II, имеются абсолютные критерии острой сердечной недостаточности, выявляется не более 1 относительного эхокардиографического и не более 1 относительного лабораторного критерия острой сердечной недостаточности, могут быть признаки сосудистой недостаточности/гиповолемии.
Класс тяжести ОСН III - клинический класс тяжести I-III, имеются абсолютные критерии острой сердечной недостаточности, выявляется не более 3 относительных критериев острой сердечной недостаточности, могут быть признаки сосудистой недостаточности/гиповолемии.
Класс тяжести ОСН IV - клинический класс тяжести I-IV, имеются абсолютные критерии острой сердечной недостаточности, выявляется более 3 относительных критериев острой сердечной недостаточности, могут быть признаки сосудистой недостаточности/гиповолемии.
^
4.1. Возможные осложнения связаны с проведением инвазивных методов диагностики
Кровотечения и перфорации – удаление катетера, ушивание перфорации,
Тромбоз или эмболия фрагментами зонда (катетера) с дистальной ишемией – удаление катетера, тромбо/эмболэктомия,
Формирование псевдоаневризмы – удаление катетера, хирургическое удаление псевдоаневтизмы,
Полная поперечная блокада сердца – удаление катетера, кардиостимуляция,
Эндобронхиальное кровотечение - удаление катетера, остановка кровотечения,
Инфаркт легкого - удаление катетера, лечение инфаркта легкого,
Повреждение клапана - удаление катетера, решение вопроса и клапанной коррекции по стандартным показаниям,
Тромбоцитопения – симптоматическая терапия,
Повреждение структур, смежных с веной, которая выбрана для доступа:
Артериальная пункция с кровотечением и гематомой – компрессия артерии в течение 10 минут с последующим определением показаний к хирургическому лечению,
Гемо-/пневмо-/гидро-/хилоторакс - пункция и дренирование грудной полости с последующим определением показаний к хирургическому лечению,
Тампонада полости перикарда при повреждении правого предсердия или желудочка - пункция и дренирование полости перикарда с последующим определением показаний к хирургическому лечению,
Воздушная эмболия – симптоматическое лечение в зависимости от клинической картины,
Повреждение нерва – наблюдение и лечение у невролога.
4.2. Ошибки при выполнении инструментальных методов диагностики:
При невозможности визуализировать сердце при трансторакальной эхокардиографии показано выполнение чреспищеводной эхокардиографии,
При невозможности зондирования сердца следует мониторировать эхокардиографические показатели центральной гемодинамики.
^
5.1 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
5.1.1 Абсолютные противопоказания:
Стеноз трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии,
Тромбоз правых отделов сердца,
Тетрада Фалло.
5.1.2 Относительные противопоказания:
Пароксизмальные нарушения ритма,
Блокада левой ножки пучка Гиса,
Кардиостимулятор,
Коагулопатия.
^
5.2.1. Абсолютные противопоказания:
Инфекционное поражение кожи в области имплантации катетера,
Проксимальный стеноз сосуда,
Синдром Рейно.
5.1.2 Относительные противопоказания:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОСН – острая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ДЗЛА - давления заклинивания легочной артерии
ОПСС - общего периферического сосудистого сопротивления
ЛСС - легочного сосудистого сопротивления
|
