В. П. Ситников доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе
|
|
Скачать 5.71 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ  Сборник научных статей Республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Гомельского государственного медицинского университета (Гомель, 24–25 февраля 2011 года) Основан в 2000 г. В четырех томах Том 3 Гомель 2011 УДК 61.002.5 Сборник содержит результаты анализа актуальных проблем медицины в Республике Беларусь по следующим разделам: радиационная медицина, радиобиология, кардиология, кардиохирургия, хирургические болезни, гериатрия, инфекционные болезни, травматология и ортопедия, оториноларингология, офтальмология, неврологические болезни, нейрохирургия, медицинская реабилитация, внутренние болезни, педиатрия, акушерство и гинекология, общественное здоровье, здравоохранение, гигиена, анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия и др. Представлены рецензированные статьи, посвященные последним достижениям медицинской науки. ^ — доктор медицинских наук, профессор, ректор; В. П. Ситников — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе; А. Л. Калинин — доктор медицинских наук, доцент, декан медико-диагностического факультета; В. Я. Латышева — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской реабилитации; Е. И. Барановская — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии; Т. М. Шаршакова — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения; В. Н. Бортновский — кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой общей гигиены, экологии и радиационной медицины; А. И. Грицук — доктор медицинских наук, профессор; И. А. Новикова — доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики; Г. И. Вергейчик — кандидат медицинских наук, доцент, зав. отделом научно-медицинской информации, В. Н. Беляковский — зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, А. В. Зарянкина — зав. кафедрой педиатрии. Рецензенты: доктор биологических наук ^ ; доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии З. А. Дундаров УДК 61.002.5 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет, 2011 УДК 616.8009.85:579]:616.1 ^ ТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ Лызиков А. А., Осипов В. А. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь Введение Лечение трофических язв является трудной задачей для специалистов различного профиля и не теряет своей актуальности и в настоящее время. Это понятие объединяет весьма обширный спектр патологий и клинических проявлений, требуя дифференцированного и индивидуального подхода к каждому пациенту. Эффективная антибиотикотерапия возможна только после выделения возбудителей инфекции и определения чувствительности их к антибиотикам с составлением антибиотикограммы. Однако микробиологическое исследование требует определенного времени (до 7 суток), что делает необходимым проведение эмпирической антибиотикотерпии до получения результатов исследования. Цель исследования Определение групп антимикробных препаратов для эмпирической антибиотикотерапии на основе анализа результатов микробиологических исследований раневого содержимого трофических язв. Материал и методы Нами были проанализированы 126 результатов бактериологических исследований, проведенных в отделении хирургии сосудов Гомельского областного клинического кардиологического диспансера за период 2006–2007 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении. Образцы для исследования были взяты у 126 пациентов (89 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 19 до 90 лет (средний возраст составил 60,1 ± 15,6 лет). Бактериологические исследования проводились на базе микробиологической лаборатории Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья унифицированными методами. При идентификации руководствовались приказом МЗ № 535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Определение чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом согласно методических указаний (МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004 г.) «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» МЗ РФ Москва 2004 г. Результаты Распределение микроорганизмов по частоте обнаружения было следующим: Staphylococcus aureus — 55 пациентов или 47 %, Pseudomonas aeruginosa — 16 (13,7 %) пациентов, Staphylococcus saproрhyticus — 9 (7,7 %) пациентов, Streptococcus haemolyticus — 9 (7,7 %) пациентов, Enterococcus faecalis — 8 (6,9 %) пациентов, Staphylococcus epidermidis — 8 (6,9 %) пациентов, Enterobacter cloacae — 6 (5,1 %) пациентов, E.coli — 2 пациента (1,7 %), Enterobacter agglomerans — 2 (1,7 %) пациента и Klebsiella pneumonia и Streptococcus viridians — по 1 пациенту или по 0,8 %. Всего положительных исследований было 117 и в 9 случаях роста микрофлоры не было выявлено. Из них грамположительных: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saproрhyticus, Streptococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus viridians — всего 90 исследований или 77 % от общего числа положительных ответов. Грамотрицательных: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, E.coli и Klebsiella pneumonia — всего 27 (23 %) исследований. Обобщенные данные результатов определения чувствительности основных групп микроорганизмов к антибиотикам приведены в таблице 1. Таблица 1 — Чувствительность к антибиотикам основных групп микроорганизмов, выделенных из трофических язв в 2006–2007 гг.
Обсуждение и выводы Очевидно, что в подавляющем в большенстве случаев инфицирование трофических язв обусловлено Staphylococcus aureus (47 %) и Pseudomonas aerugenosa (13,7 %) или их ассоциациями с представителями нормальной микрофлоры. Неожиданным явился тот факт, что часть больных, хотя и незначительная по численности (1–2 %), была инфицирована только энтеробактериями (Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans) и даже Streptococcus viridians. Выводы В подавляющем большенстве случае в инфицирование трофических язв обусловлено Staphylococcus aureus (47 %) и Pseudomonas aerugenosa (13,7 %) или их ассоциациями с представителями нормальной микрофлоры Спектр инфицирующей микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам довольно разнообразен (более 11 разновидностей), что делает необходимым проведения микробиологического исследования в каждом конкретном случае заболевания. Анализ результатов проведенных исследований определения чувствительности позволяет считать оправданным применение фторхинолонов (ципрофлоксацин — 59,8 % чувствительных штаммов), карбопенемов (имипенем — 52,1 % чувствительных штаммов) или аминогликозидов (гентамицин — 45,3 % чувствительных штаммов) для эмпирической терапии до получения антибиотикограммы. ЛИТЕРАТУРА 1. Falanga, V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic agents» / V. Falanga. — Wounds, 2002. — Vol. 14 (2). — Р. 47–57. 2. Кириенко, А. И. Лечение трофических язв венозной этиологии / А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, Л. И. Богданец // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 122–131. 3. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии / С. Л. Гусева [и др.] // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 29. — С. 78–92. 4. Флебология. Руководство для врачей / В. С. Савельев [и др.]; под ред. В. С. Савельева. — М., Медицина, 2001. — 664 с. УДК 616.1-022-092.4-093-/098 ^ ДЛЯ СОЗДАНИЯ УСЛОВИЙ ВЫСОКОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА Лызиков А. А., Печенкин А. А., Осипов В. А., Воропаев Е. В. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь Введение В связи с ростом сердечно-сосудистой патологии и старением населения постоянно растет и количество попыток хирургической коррекции этих заболеваний. Часть из этих операций проводится с применением искусственных протезов. Проблемы с протезом могут не проявляться в течение нескольких лет, поэтому требуется длительный срок наблюдения за такими больными. Существуют две категории осложнений при применении искусственных протезов: 1) прямые — связанные с повреждением непосредственно протеза; 2) непрямые — связанные с протезом, но не ухудшающие его функционирование. Наиболее распространенное прямое осложнение — это тромбоз. Хотя часто это идиопатическое событие, для коррекции которого достаточно простой тромбэктомии, обычно тромбоз является следствием прогрессирования заболевания и нуждается в некоторой хирургической коррекции [1, 2, 3]. Непрямые осложнения могут появляться и требовать хирургической коррекции, несмотря на продолжающееся функционирование протеза. Вероятно, наиболее частое из них — это формирование ложной аневризмы по линии швов. Инфицирование протеза обычно является катастрофой и требует его удаления, либо анастомоза. Поздняя инфекция в середине протеза изредка может поддаваться консервативному лечению и позволяет сохранить шунт [4, 5]. Если покрытие протеза окружающими тканями было неадекватно, то возможно формирование соустья с прилежащими органами, что приводит к септицемии или кровотечению. Таким образом, очевидно, что наиболее опасны, с точки зрения поздних инфекционных осложнений со стороны искусственного сосудистого протеза, больные с гнойно-некротическими поражениями. Однако у таких больных редко встречается системный воспалительный ответ, что ставит под сомнение непосредственное инфицирование протеза в результате симптоматической бактериемии. Исходя из этих соображений, мы попытались смоделировать условия не вызывающие клинических проявлений бактериемии с целью определения последствий и пути инфицирования протеза. Материалы и методы Материалом послужили 5 экспериментальных животных — самцы беспородных собак весом 22–25 кг. Экспериментальная часть выполнялась на базе патофизиологической группы ЦНИЛ БелМАПО в стандартных условиях вивария. При проведении экспериментальных исследований руководствовались Инструкцией МЗ РБ 1.1.11-12-35-2004 «Требования к постановке экспериментальных исследований для первичной токсикологической оценки и гигиенической регламентации веществ»; МУ «Правила доклинической оценки безопасности фармакологических средств (GLP)» (руководящий нормативный документ РД-126-91. М.,1992); МР «Правила работы с использованием экспериментальных животных» (утв. 16.06.2004 г. ректором БелМАПО). Экспериментальные вмешательства проводились в соответствии с разработанным протоколом. Поскольку для создания сепсиса у собак необходимо введение культуры St. Aureus в дозе 1 109, то для создания субкультуральной бактериемии нами было решено инфицировать животных сушественно меньшей дозой патогенного микроорганизма. Для этого вводили Staphylococcus aureus АТСС 35592, (MRSA) в/в введением 2,5 мл физиологического раствора, содержащего 500 тыс. микробных тел в 1 мл. Введение патогенного агента в этой дозе достоверно не вызывает системного воспалительного ответа. Критериями служили гематологические показатели. Для изучения этой находки было прооперировано 5 собак. Каждой собаке выполнялось стандартное оперативное вмешательство в соответствии с протоколом основного эксперимента, после чего было интраоперационно произведено внутривенное инфицирование Staphylococcus aureus АТСС 35592, (MRSA) в/в введением 2,5 мл физиологического раствора, содержащего 500 тыс. микробных тел в 1 мл. Для каждой собаки проводили бактериологический анализ, ПЦР анализ и иммунологический скрининг. Выделение возбудителей проводилось с помощью системы контроля стерильности крови BacT/ALERT 3D (Франция). Идентификация штаммов и анализ антибиотикограмм проводились на стрипах ID 32 STAPH (Кат. № 32 500) и ATB® STAPH 5 (кат. № 14 325) бактериологического анализатора ATB Expression (Франция). Контроль качества исследований подтвержден применением штамма Staphylococcus aureus ATCC 29213, рекомендованный производителем. Для дополнительного контроля эксперимента, проведенного бактериологическим методом, был проведен молекулярно-генетический анализ с использованием метода ПЦР в реальном времени (RealTime PCR), протокол SybrGreen, проведенный на амплификаторе RotorGene 3000. Для исследования проводили ПЦР с универсальными праймерами для быстрой идентификации различных бактериологических штаммов. ^ U2 — ATCGG(C/T)TACCTTGTTACGACTTC. Условия проведения ПЦР были стандартными для SybrGreen протокола. Результаты В течение 3–5 суток от массивного кровотечения из анастомозовпогибло 4 животных, в течение 14 суток от тех же осложнений погибло 1 животное. Результаты бактериологического исследования крови собак представлены в таблице 1. Проведен ПЦР анализ кривых плавления. Кривые по температуре плавления четко делятся на три группы. В качестве дополнительного контроля был использован штамм ATCC 25923, с которым совпадают кривые плавления некотрых образцов. При попарном сравнении вторых и третьих образцов полное совпадение видов микроорганизмов (второй и третий образцы) отмечено только для собаки Д. Таблица 1 — Результаты бактериологического исследования крови собак
Таким образом, можно предположить, что у части инфицированных собак (А и Д) произошло устойчивое инфицирование контрольным штаммом S. Aureus, а у части животных (Б, В, Г) наряду с контрольным стафилококком идентифицирована нормальная микрофлора и другие виды стафилококка, что свидетельствует о возможной контаминации и индивидуальном иммунном ответе способном подавить S. Aureus. Результаты ПЦР совпадают с бактериологическими по 4 из 5 животных (собаки Б, В, Г, Д). Иммунологический анализ результатов не дал, поскольку были использованы тест-системы для определения антител к Staph. Aureus, предназначенные для человека. По-видимому, необходимы тест-системы для оценки клеточного иммунитета собаки, которые оказались для нас недоступны. Выводы 1. Для создания экспериментальной модели потенциального инфицирования искусственного протеза сосуда, сходной с наличием гнойно-трофических нарушений, достаточно однократного введения St. aureus в дозе 2,5106 с последующей однократной инъекцией антибиотика пенициллинового ряда, что позволяет избежать гибели животных от септических осложнений со стороны протеза. 2. Наличие субкультуральной бактериемии не вызывает клинической и лабораторной картины системного воспалительного ответа. 3. Наличие субкультуральной бактериемии вызывает осложнения со стороны искусственного протеза, сходные с таковыми при сепсисе. 4. По данным исследований, от 40 до 60 % животных оказались инфицированы сапрофитной флорой вместо эталонного штамма St. Aureus, использованного для первичного инфицирования. Можно предположить, что инфицирование малыми дозами патогенной микрофлоры запускает процесс десенсебилизации иммунной системы хозяина, что создает условия для инфицирование сапрофитной флорой, которая, в свою очередь, приводит к развитию септических осложнений. 5. Данные осложнения имеют более сложный механизм, чем прямое инфицирование сосудистого протеза. 6. Данная гипотеза требует дальнейшего исследования. ЛИТЕРАТУРА 1. Nunn, D. B. Postoperative alterations in size of Dacron aortic grafts / D. B. Nunn, M. H. Freeman, P. C. Hudgins // Ann.Surg. — 1979. — Vol. 189. — P. 741–746. 2. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis / E. M. Willigendael [et al.] // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 42 (1). — P. 67–74. 3. Pressure distention compared with pharmacologic relaxation in vein grafting upregulates matrix metalloproteinase-2 and -9/ A. W. Chung [et al.] // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 42 (4). — P. 747–756. 4. Kwaan, J. H. M. Successful management of prosthetic graft infection with continuous povidone-iodine irrigation / J. H. M. Kwaan, J. E. Conolly // Arch.Surg. — 1981. — Vol. 116. — P. 716–720. 5. Neoaortic reconstruction for aortic graft infection: need for endovascular adjunctive therapies? / J. Faulk [et al.] // Ann Vasc Surg. — 2005. — Vol. 19 (6). — P. 774–781. УДК 616.147.3-089 ^ Лызиков А. А., Печенкин А. А. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь Введение Существование сосудистой хирургии на современном этапе немыслимо без применения различного рода искусственных протезов сосудов. Однако, несмотря на впечатляющий прогресс в этой области, они все еще обладают одним существенным недостатком — чувствительностью к инфекции[4]. Применение искусственных кондуитов у больных с гнойно-некротическими поражениями сопровождается высоким риском осложнений со стороны протеза [2, 3]. Типичным решением подобного рода проблем является применение нативных кондуитов. Наиболее распространенным является большая подкожная вена. Однако диаметр ее недостаточен для реконструкций аорто-подвздошного сегмента. Существуют попытки применения бедренных вен при нагноении ранее использованного искусственного протеза [1], но этот способ обладает рядом недостатков, типичных для любой экстренной повторной операции: тяжелое состояние больного и существенная техническая сложность как следствие повторного вмешательства. Принимая во внимание большой объем операции, становится очевидным, что шансы на успех при подобном подходе ограничены. Решением проблемы, на наш взгляд, может служить использование бедренной вены для протезирования аорто-подвздошного сегмента в ходе первичного вмешательства. Для этого необходимо выявить контингент пациентов с высоким риском гнойных осложнений. Такой группой являются пациенты в терминальной стадии критической ишемии — то есть с гнойно-некротическими поражениями. Для решения этой проблемы нами был разработан способ реконструкции аорто-подвздошного сегмента бедренной веной у пациентов с гнойно-некротическими поражениями. Материал и методы За период с октября 2010 по январь 2011 гг. в отделении сосудистой хирургии Гомельского областного клинического кардиологического диспансера нами были прооперированы 3 пациента в 4 стадии хронической артериальной недостаточности. ^ . Существует определенная последовательность действий, позволяющая минимизировать ишемию нижних конечностей и время открытой абдоминальной раны, когда максимальны потери тепла и жидкостей: 1) выделение бедренной вены, которая остается in situ до момента имплантации; 2) выделение и мобилизация бедренных сосудов; 3) доступ к терминальной аорте и подвздошным артериям; 4) изъятие и подготовка к имплантации участка бедренной вены; 5) Реконструкция с применением бедренного венозного кондуита. ^ . Пациент находится в положении «на спине» с отведенными коленями и валиками под бедрами. Разрез проводится по латеральному краю m. sartorius. Разрез продолжается от передне-верхней ости подвздошной кости до медиального мыщелка бедренной кости. M. sartorius отводится медиально для сохранения медиального сегментарного кровотока. Вскрывается нижележащее фасциальное пространство и обнажаются бедренные сосуды. На этом уровне бедренная вена обычно локализована кзади и слегка латерально к поверхностной бедренной артерии. Затем бедренная вена выделяется от места ее слияния с глубокой веной бедра до приводящего канала. Большой подкожный нерв проходит в непосредственной близости к бедренным сосудам и необходимо уделить внимание сохранению его целостности во избежание соответствующей невралгии в послеоперационном периоде. Также необходимо избегать повреждения крупных ветвей бедренной и подколенной артерий во избежание возможного нарушения коллатерального кровообращения. Бедренно-подколенная вена имеет много больших и малых притоков, поэтому необходимо тщательное выделение, мобилизация и пересечение этих притоков. Большинство притоков дважды лигируются, притоки калибром более 3 мм лигируются с прошиванием. Дистальная культя может клипироваться. Неадекватное лигирование может привести к развитию кровотечения из культи при включении в артериальный кровоток. Хотя бедренная вена больше по калибру и плотности, чем большая подкожная вена, существуют участки с тонкой стенкой в местах впадений притоков. При случайном отрыве притоков во время выделения дефект ушивается полипропиленовой монофиламентной нитью 6–0 или 7–0. Перевязка притоков при мобилизации бедренной вены отличается от аналогичной процедуры для большой подкожной вены: притоки перевязываются близко к основанию, там, где их стенка истончается. Протяженность выделения зависит от длины необходимого для реконструкции кондуита. Проксимально мобилизация производится до слияния бедренной вены и глубокой вены бедра. Эти вены формируют общую бедренную вену, начальный отдел которой также выделяется. Глубокая вена бедра уходит кзади вглубь проксимальной части бедра. Дистально выделение производится через приводящую щель до начала подколенной вены. Сегмент, расположенный в приводящем канале, содержит большое количество притоков большого калибра, которые должны быть тщательно лигированы. Выделение может быть продолжено до уровня суставной щели коленного сустава. Вена остается in situ до окончательного решения вопроса о необходимой длине кондуита. Доступ к бедренным сосудам может быть осуществлен за счет продления предыдущего разреза краниально вдоль латерального края m. sartorius до паховой связки. Через этот доступ выделяются обшие бедренные, поверхностные бедренные артерии и глубокие артерии бедра. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям