Психология больных с разными соматическими заболеваниями
|
|
Скачать 0.86 Mb.
|
|
5.6. Психология больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ф.Александер относил эту группу заболеваний к классическим психосоматозам и включил в так называемую «святую семерку». К психосоматическим заболеваниям сердечно-сосудистой системы относятся: ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, эссенциальная артериальная гипертония, кардионевроз. Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя человек этого не осознает. Психическая сфера человека так же определяет функции сердца и сосудов, как и физические нагрузки. Душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения. Во время психоаналитического интервью, когда речь идет о конфликтной ситуации, у больного пульс учащается с 80 до 140 ударов, а давление повышается до 155\100 мм рт. ст. Исследования показывают, что актуальные трудные жизненные ситуации в меньшей мере влияют на давление и пульс, чем обсуждение конфликтов и страхов во время психотерапевтических сеансов. Сердечная деятельность и кровообращение обеспечивают как соматические функции, так и являются эквивалентом душевной и духовной активности. Препятствуют этому следующие обстоятельства:
В работах У.Кеннона, посвященных соматическим изменениям при боли, голоде, страхе, и ярости показано, как сильно реагирует кровообращение при страхе и ярости. Эмоции воздействуют на сердце, приводя к тому, что оно начинает сильно биться. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса, усиление сокращения миокарда, что в свою очередь приводит к состоянию беспокойства и страха. Нарушения сердечного ритма. Функциональные нарушения сердечного ритма рассматриваются как психогенные, если исключена органическая патология и выявляются четкие психологические причины. Пароксизмальная тахикардия («скачка сердца») возникает внезапно, длится минутам или часами и внезапно исчезает. При этом отмечается тревожное возбуждение и чувство напряженности. При экстрасистолиях сами экстрасистолы переживаются меньше, чем следующие за ними особенно сильные сердечные толчки («спотыкание сердца»). Чаще всего приступы бывают спровоцированы ситуационными факторами и конфликтами, внутренним напряжением и кумуляцией аффекта. Среди личностных особенностей на первый план выступает склонность контролировать свои чувства, подавлять их. Рассматривать их проявление как слабость. Пациенты упорно защищают свой эмоциональный мир; избегают противостояния, борьбы, споров и склонны к рационализации. Провоцирующими приступ для них являются ситуации искушения, близкие к «эмоциональной самоотдаче». Эссенциальная гипертензия. Эссенциальная гипертония – это страдание неизвестной этиологии. Почти у 90% пациентов с этим диагнозом не находят никаких лежащих в его основе заболеваний (эндокринных, почечных, неврологических). Повышение АД может оставаться нераспознанным в течение ряда лет, первые жалобы носят неспецифический характер (головокружения, ослабление психических и физических возможностей, головные боли). Эссенциальная гипертония – самое частое заболевание в экономически развитых странах, это болезнь современной западной цивилизации. Ф. Александер в своей книге «Психосоматическая медицина» приводит исследование распространенности гипертонии у африканских негров и негров США. Если у африканских негров гипертония чрезвычайно редка, то у американских это заболевание встречается достаточно часто (различия статистически достоверны). В основе такого различия лежит скорее культурный фактор, т.к. трудности в социальной адаптации американских негров обусловливают необходимость строжайшего самоконтроля, который затем становится решающим этиологическим фактором. По данным В.Грейса и Д.Грэхема артериальная гипертензия начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Я готов на все». Провоцирующими ситуациями бывают длительные состояния страха, нехватка времени, нарастающее напряжение; ситуации, когда возможность разрядки враждебности и агрессивности невозможна из-за торможения или щепетильности. По данным Ф.Александера центральным пунктом психодинамики пациентов с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающей враждебностью и агрессивностью. Кроме того, они испытывают трудности самоутверждения, страх потерять благосклонность других людей – отсюда контроль над враждебностью. Для этих больных также характерна постоянная раздражительность, при столкновении с сопротивлением. Жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они надолго застревают на одной работе, редко идут на перемены, даже если им мало платят. Если они становятся начальниками, им трудно стать авторитетом для других. Они все контролируют сами. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так формируется порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, мобилизующие враждебность и стремление к самоутверждению. Ф. Александер так описывает специфический динамический паттерн при эссенциальной гипертонии: враждебные конкурентные тенденции - боязнь возмездия и поражения – усиление стремлений к зависимости – чувство неполноценности – реакция враждебного соперничества – тревога и сдерживание агрессивных враждебных импульсов – артериальная гипертония. Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено, хотя можно выделить определенные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу. С большим чувством ответственности, общительные. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности гипертоников. Манифестные личностные особенности больных с артериальной гипертонией (упорядоченное поведение, контактность, аккуратность, добросовестность) делают его приятным и уступчивым пациентом для врача или психотерапевта. Но они в большинстве случаев не вербализуют свою агрессивность, честолюбие и стремление к соперничеству. Это можно почувствовать при попытках длительно влиять на образ жизни больного. Его малая податливость при длительной терапевтической программе часто осложняет взаимоотношения с ним. При латентных конфликтах с врачом или психотерапевтом больной не может словесно выразить свое недовольство. Он просто уходит от лечения, не появляется к назначенному сроку. Чтобы избежать контрпереноса, терапевт должен знать об оппозиционных тенденциях своего пациента, вызывать его на разговор, помогая справиться с чувством вины или с напряжением во время лечения. В рамках поведенческой психотерапии следует добиваться собственной ответственности пациента. Пациенты должны понять, какие ситуации, конфликты и трудности приводят к повышению АД, научиться контролировать свои успехи и неудачи. Ишемическая болезнь сердца (немая ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда). Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картиной коронарной недостаточности, которая обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и питании и уровнем их доставки. При инфаркте миокарда ишемическое состояние приводит к необратимому некрозу мышцы сердца. Современные взгляды на ишемическую болезнь исходят из многофакторной этиологии, где соматические факторы риска совместно действуют с психологическими:
В центре внимания психологов находилось поведение личности, которое Р.Розенман и М.Фридман (1966) описали как поведение типа А. У лиц с поведением типа А в лонгитюдных исследованиях независимо от соматических факторов риска через 8,5 лет обнаруживали в 2,37 раза больше случаев инфаркта миокарда, чем у тех, кто принадлежал к типу В. К этому типу личности (тип А) относятся люди, работающие интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но четко определяемые цели, которых настойчиво добиваются. Они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечается высокая моторная потребность, необычное стремление к физической и душевной активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь и как можно скорее. Наблюдение в динамике показывает устойчивость типа А, которое меняется с большим трудом. Поведение типа А имеет и визуально фиксируемые характеристики: торопливая, эмоционально насыщенная речь, напряженность мышц лица и рук, специфическая «неудобная» поза. Приходившие к Фридману и Розенману больные коронарной болезнью сердца, садясь на стул, не располагались на нем удобно, а присаживались на самый краешек. Вся их поза свидетельствовала о том, что они спешат как можно быстрее закончить разговор, встать и уйти. Специальный опрос таких пациентов позволил выяснить, что торопливость, нетерпение, постоянное ощущение нехватки времени действительно являются постоянной особенностью их поведения. Такие люди совершенно не переносят ожидания, в разговоре перебивают собеседника, наблюдая за чьей – то работой, они испытывают желание сделать все самим. Характерная привычка – быстрая еда («чтобы скорее заняться делом»). Наряду с описанием поведения типа А выделен и другой поведенческий тип, противоположный типу А по всем вышеперечисленным параметрам, - так называемое поведение типа Б. Авторы предлагают использовать более дифференцированный набор градаций «коронарного поведения», основанный на оценке степени выраженности характеристик, относящихся к группе А или Б. Принято выделять поведение типа А1 – совокупность максимально ярко проявляющихся свойств «коронарного поведения»; типа А2 – сочетание свойств обеих поведенческих групп, но с преобладанием характеристик «коронарного поведения»; типа Б3 – сочетание свойств обеих групп, но с преобладанием характеристик типа Б; поведение типа Б4 – совокупность свойств, противоположных параметра «коронарного поведения»; и поведение типа 0 – если свойства обеих групп уравновешены и поведение невозможно со всей определенностью отнести к одной определенной категории. Стандартное интервью Friedman - Rosenman считается наиболее эффективным для квалификации «коронарного поведения» и используется большинством исследователей. Некоторые исследователи утверждают, что поведение типа А является результатом уже развивающегося заболевания. Имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что чем больше признаков атеросклероза наблюдалось у пациента, тем ярче в его поведении проявлялись характеристики типа А. Не исключено, что «коронарное поведение» ускоряет развитие атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах. Однако, неоспоримым остается факт, что поведение типа А способно оказывать влияние на возникновение и динамику ИБС. Есть данные о том, что вероятность повторения инфаркта миокарда в средней возрастной группе (40 – 49 лет) почти в 2 раза выше у лиц с таким поведением, чем с поведением типа Б (Jenkins C.D., Zyzansky S.J.1980). Аналогичный тип личности описала Ф.Данбар (1943) как личностный профиль коронарных заболеваний («коронарная личность»): упорное желание работать, стремление достичь вершин в профессии, значимого социального положения, склонность к перенапряжению. Факторы риска: напряженный жизненный ритм, беспокойно-напряженная деятельность, нежелание раскрывать свои чувства. Больные ишемической болезнью сердца несопоставимы с невротиками – у них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием. В современном мире. Когда особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечается целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду. Психоаналитически ориентированные психологи полагают, что такая экстраверсия является характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям – видоизмененная защитная форма желания «орально» обеспечить и ублажить себя. Они неспособны пассивно и доверительно «предлагать» себя людям, а должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «Сверх-Я», принуждающему к деятельности и приспособлению. Карьера больного ишемической болезнью сердца характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий – синдромов: гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения. Синдром гиперактивности. Честолюбивая и трудолюбивая личность рассматривается как предиспозиция коронарных заболеваний разными авторами, представителями разных научных школ. «Целенаправленная и усердная личность» по Ф.Данбар, «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу» по Л.Арезину, человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности» по П.Хэну, человек с «интенсивной длительной потребностью в успехе, с честолюбиво-конкурирующим поведением, с постоянным желанием признания» по Р.Розенману. Считается, что эти люди с психофизиологической стороны характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени установлено, что у людей с типом А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В. Поведение типа А реализуется в сфере межличностных отношений через экспансию и злость. Трудные ситуации переживаются ими как испытание их способности к решению проблем. Они рассматривают свое окружение как неполноценное, препятствующее нормальному ходу работы; у них преобладает чувство гневливой раздражительности. Люди с таким избытком сильной потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью могут ожидать от окружающих таких реакций, которые можно определить как противостояние. Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможный выход из положения – увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный показатель перегрузки для личности с риском. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки. Синдром сверхкомпенсации характеризуется перманентной вынужденной необходимостью в реактивном усилении приспособления, следствием которого является хроническая опасность превышения приспособительных возможностей Синдром крушения. Синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию личности. Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных ситуаций. Такие люди реагируют на превышение способности приспособления механизмами защитной компенсации, но теряют при этом внутрипсихический механизм контроля над вызванными стрессом функциональными процессами. «Пациент риска» демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособляемость, но его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия. Таким образом, гиперактивность и враждебность – компоненты, которым придается основное значение. Такие люди, долгое время направлявшие эти чувства вовне, в конце концов обращают их против самих себя. Даже в острой стадии инфаркта миокарда больные стараются скрыть возникающие у них страхи и депрессию. Больные двойственно переживают требование жесткого постельного режима, так как это оживляет их страхи, вызывает регрессивные тенденции и приковывает внимание к симптомам болезни. Часть больных маскируют свои переживания экспансивным поведением, другие становятся излишне боязливыми, подавленными, ипохондричными. В постинфарктный период больные часто недооценивают тяжесть своего состояния и значение необходимых ограничений. Клинические наблюдения показывают, что у большинства больных после фазы острых проявлений быстро восстанавливаются установки и формы поведения, присущие преморбидной личности. Связанная с болезнью необходимость быть осторожным и лишь постепенно, медленно возобновлять нагрузки, переживается как тяжело переносимая пассивность. Они стремятся скорее вернуться к прежнему образу жизни, к работе, возобновить курение и прежний характер питания. В большинстве случаев психотерапевтическое влияние ограничивается задачами обсуждения правильного образа жизни. Но опыт показывает, что психотерапия в однородной группе больных по признакам их судьбы и кризиса самооценки, связанной с развитием инфаркта миокарда, способна создать новые жизненные установки. 5.7. Психология больных с заболеваниями органов дыхания. Физиологические функции легких – насыщение крови кислородом и поддержание кислотно-щелочного баланса – протекают у человека на фоне ситуационных и аффективных условий его социальной жизни. Дыхание рассматривается в физиологии как своеобразное промежуточное состояние между произвольным и непроизвольным актом. Человек по-разному пользуется своим дыханием в разных жизненных ситуациях, что не всегда предусмотрено физиологией. Оно может выступать как средство выражения в сфере межличностных отношений и является выразителем внутреннего состояния человека. Такие аффективные состояния как страх, гнев, ярость и т.п. приводят к учащению дыхания. Приятное, уравновешенное состояние сопровождается спокойным, гармоничным ритмом вдоха и выдоха. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания. Вздох при вдохе может быть «горестным», при выдохе – «облегчающим». Ф.Александер отмечает, что вздох возникает тогда, когда нарушено равновесие между индивидуумом и окружающим его миром. Вдох и выдох – это одна из форм общения с миром и с самим собой, а не только физиологическая функция. Плач – еще один комплексный экспрессивный феномен, в котором участвует дыхание. Ввиду такой тесной связи между дыхательной и эмоционально-экспрессивной функциями, в возникновении расстройств дыхательных путей важную роль играют психологические факторы. Невротический дыхательный синдром (гипервентиляционный синдром). Главная жалоба при невротическом дыхательном синдроме – это недостаток воздуха и необходимость глубоко дышать, испытывая чувство стеснения в груди («ощущение пояса или обруча). При гипервентиляционном приступе среди субъективных ощущений преобладают страх, ощущение удушья при форсированном глубоком дыхании с чувством нехватки воздуха, неприятные ощущения в руках (положение рук в виде «лапок»), лице. Чаще заболевают люди молодого и среднего возраста, больше женщины. В. Бройтигам и др. полагает, что дыхание с беспокойной гипервентиляцией является специфическим проявлением страха, а плоскочастотное дыхание со вздохом чаще является выражением личностной ситуации, в которой сила напряжения и усилий не уравновешены и не нарастают. Это дыхание выражает расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям, поставленная цель не может быть достигнута. Описанный синдром является часто используемым примером кибернетической модели психосоматических связей - цикл управления с позитивной обратной связью и самоусилением посредством расшатывания регуляции. Гипервентиляция ведет к дефициту СО2 и к алкалозу. Это неизбежно вызывает уменьшение кровоснабжения мозга, а нервно-мышечная сверхвозбудимость обусловливает спазмы гладкой мускулатуры. Вызванное спазмом дыхательной мускулатуры чувство удушья сопровождается страхом и усиливает или пролонгирует гипервентиляцию. Бронхиальная астма. Клиническая картина бронхиальной астмы определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции; с этиологических позиций она – гетерогенное заболевание. По мнению врачей, эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха, он «борется» за воздух, дышит с трудом. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания – больной поглощен этим. Во время приступа он не доступен контакту, держится отчужденно. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще – в первые 10 лет жизни, больше у мальчиков. В более старших возрастных группах преобладают женщины. Это заболевание, угрожающее жизни – до 3% больных астмой умирают во время астматического приступа вследствие удушья из-за переполнения бронхов вязким секретом. Функциональные компоненты, образующие субстрат астмы, это так называемая шаблонная реакция немедленного типа в ответ на воздействие раздражающих веществ (аллергенов). В дальнейшем приступы могут провоцироваться не только объективным раздражением, но и напоминанием, настроением. Ситуация заболевания с психологической стороны отличалась тем, что больные ничего не хотели делать, от которой они хотели освободиться, снять с себя всю ответственность и вообще от нее отмежеваться. Типичный характер переживаний установок в ситуации заболевания формулировался следующим образом: «я не хочу с этим иметь никакого дела», «я хочу, чтобы все они убрались», «я не могу и не хочу на это смотреть», «мне бы лучше всего улечься в постель и натянуть на голову одеяло». Бронхиальная астма – первое соматическое заболевание, которое стали изучать психоаналитики. В 1913 году Пауль Федерн на заседании Венского психоаналитического общества, в котором принимал участие и З.Фрейд. Автор определил психоаналитические трактовки бронхиальной астмы: особое значение имеют обоняние и рот как эрогенная зона, которые вследствие высокого уровня сексуальности в детском возрасте приводят к фиксации либидо на дыхательном тракте. Преэдипова и эдипова фиксация на образе матери приводит к инфантильным фантазиям, которые сосредоточиваются в сферах дыхания, обоняния, приема пищи и выделения. Астму вызывают актуальные моменты, воскрешающие инфантильную ситуацию с матерью, которую ребенок амбивалентно желает и побаивается. Наряду с этим существуют также неосознанные агрессивные фантазии. Фрейд предложил назвать это фиксационным неврозом. Психодинамическая теория Ф.Александера (1951) исходит из того, что основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, угрожающих привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые проявления нежности или даже сексуального пробуждения ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения таким образом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов может стать исходной ситуацией для появления приступов. Вытесненная зависимость от матери является постоянной чертой, вокруг которой могут развиваться разные типы защит характера. Она состоит в желании быть защищенным, окруженным заботой матери. У пациентов часто встречаются фантазии, связанные с внутриутробной жизнью, которые проявляются в символах воды, входа в пещеру, закрытых мест и т. п. Враждебные импульсы, направленные против объекта любви, также могут угрожать отношению зависимости и вызывать приступ, впрочем как любое усилие в направлении независимого поведения. У многих астматиков в качестве повторяющегося мотива их жизни обнаруживается история материнского отвержения. Другой вариант взаимоотношений – матери детей-астматиков слишком рано приучали своих детей к независимости. Подталкивая ребенка к пока еще неприемлемой независимости, они достигают противоположного; результатом является неуверенность ребенка и зависимая прилипчивость. В отечественной психологии исследование Э.Г.Эйдемиллера (1992) выявило следующие особенности материнского отношения к детям астматикам: сдержанность в проявлении эмоций; сверхконтроль, подавление инициативы; блокада несанкционированных эмоций у детей. В поведении и чертах личности больных астмой часто обнаруживаются реакции с защитой агрессивных побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. Повышенная чувствительность больных бронхиальной астмой к запахам уже давно известна врачам, но это касается не всех запахов, прежде всего как неприятные оцениваются запахи от «грязных» предметов. Такая же сверхчувствительность распространяется и на «грязные» способы поведения окружающих, и на собственные «грязные» помыслы. К этому способу защиты относится чрезмерное стремление некоторых женщин к чистоте в доме. Женщины, больные бронхиальной астмой чаще бывают фригидны, а у мужчин имеются нарушения потенции (A. Mayer, 1967). Больные бронхиальной астмой оказываются резистентны к психотерапии, если они смирились с условиями своего бытия, постепенно у них формируется «панцырь» характера и выкристаллизовывается потребность в дистанцировании и защите от желания симбиотического слияния. Астматик испытывает страх перед таким объектом перенесения, как психотерапевт, боясь большей близости, сплочения, опасаясь, что это приведет к подавлению личности, как это уже было с его сверхэнергичной матерью. Выявлено с помощью опросника ЛОБИ (Устинова Е.В.,1988) преобладание сенситивного и эргопатического типов отношения к болезни у больных бронхиальной астмой; при тяжелом прогрессирующем течении начинают преобладать паранойяльный и неврастенический. 5.8. Психология больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Пищеварение и выделение – это основные функции желудочно-кишечного тракта. В своих проявлениях они находятся в определенной связи с окружающим человека миром, его эмоциональным состоянием, с отношением с другими людьми. Моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека. Психоанализ описывает рот как первично – коммуникативную телесную зону, которая определяет судьбу первого отношения к объекту, здесь формируется опыт знакомства с другими людьми. В аффективном развитии оральной фазы выделяли два этапа: пассивно-рецептивный и активный агрессивно-поисковый. Оба этих типа обнаруживаются в поведении. Кормление, чувство сытости не только служат для насыщения, но опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Прием пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании. К орально-поисковой деятельности принадлежат первые зачатки активного самовосприятия, обладания и агрессивной возможности сделать больно. Оральный период протекает биполярно: мать своим излишним сверхзаботливым кормлением показывает не только свою любовь, но и силу, и возможность контроля над ребенком. Перекармливание часто является попыткой компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путем от чувства вины. Отказ ребенка от пассивно-рецептивной роли проявляется в выплевывании, рвоте. Нарушения глотания. Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последующим расслаблением и напряжением мышц. Не может регулироваться, хотя для этого нет органических причин. Нарушение глотания могут проявляться в виде синдрома комка – ощущения инородного тела в горле («ком в горле»). Это ощущение существует помимо акта глотания, но чтобы его устранить, надо глотнуть. Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и погибнуть от удушья. У этих больных выявляются обычно истерические конфликты или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. При истерических расстройствах прием пищи и глотание часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом мало заметно страдание, симптом подключается с целью выгоды от болезни. У больных с депрессией и неврозом страх обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки, уничтожения, одиночества. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее время не встречает возражений утверждение, что в возникновении язвы участвуют три фактора: физиологический, психологический и социальный. Физиологический фактор заключается в повышении содержания пепсина в желудке. Состояние духа, психофизиологические перегрузки, конфликтные состояния «бьют по желудку». Пептическая язва встречается в пять раз чаще у мужчин. Имеются указания на социокультурные факторы: у людей, утративших общество, где они были в безопасности и имели признание (гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язва встречается чаще. Гартман Х. сообщает, что китайские кули и латиноамериканские индейцы никогда не имеют язв. Он объясняет это стоическим, почти безразличным отношением к жизни и отсутствием напряженности и честолюбия, характерными для этих рас. Конфликты у язвенных больных описаны Ф.Александером: желание оставаться в ситуации инфантильной зависимости – быть любимым и опекаемым – находится в конфликте с гордостью взрослого Эго со стремлением к независимости, достижению, самодостаточности. Внешне многие язвенные больные весьма агрессивны, честолюбивы и независимы. Они не любят принимать помощь и перегружают себя всевозможными обязанностями (тип преуспевающего бизнесмена). Но постоянная борьба и чрезмерная ответственность усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной испытывает бессознательное стремление к защищенному существованию маленького ребенка. Однако он тщательно скрывает эту свою установку от самого себя и вытесняет ее, чтобы она не могла найти выражение во внешнем поведении и в личных взаимоотношениях. В раннем детстве желание быть любимым равнозначно желанию быть накормленным, что и объясняет выбор органа-мишени. Чем больше отвержение рецептивного удовлетворения, тем сильнее бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больному нужна пища как символ любви, нежели для удовлетворения физиологической потребности. Непрерывная хроническая стимуляция желудка сходна с временной эмоциональной стимуляцией при приеме пищи. В результате возникает хроническая повышенная секреция и гиперкинезия. Симптомы «нервного желудка» (дискомфорт, изжога, отрыжка) представляют собой проявления его хронической стимуляции, которая в некоторых случаях может привести к образованию язвы. После того, как симптомы становятся угрожающими, больной может открыто уступить своему желанию уйти от тяжелого груза ответственности и более не нуждается в вытеснении. Другой тип пациентов открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и высказывать недовольство. У таких людей склонность к зависимости, помощи и любви фрустрирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельствами. Когда они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, формируется хронический эмоциональный стимул, оказывающий специфическое воздействие на функции желудка. Хотя конфликтная ситуация у всех людей с пептической язвой является сходной, формирующийся под ее воздействием фасад личности может варьировать от гипертрофированной независимости до паразитической зависимости. Большую роль в фантазиях играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Для них характерна амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию: любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротический идеал Я – непритязательность, скромность, умеренность вплоть до аскетизма – все более выступает на передний план. Психотерапия язвенных больных сложна в связи с двумя крайностями: пассивные больные полностью зависимы от терапевта, а псевдонезависимые вступают в конкуренцию и борьбу. Запоры. В психоаналитических постулатах анальная область считается эрогенной зоной. Задержка выделения может сопровождаться приятным чувством, а вынужденная утрата кала – с потерей и переживанием страха. Привычка к чистоплотности – наиболее ранний социальный опыт, приобретаемый обучением. Принуждение здесь означает подчинение авторитетной личности, которую побаиваются. Но ребенок может заставить мать ждать, проявляя свою власть над ней, акцией своеволия и упрямства. В качестве психических проявлений анальной фиксации характера, нередко сочетающейся с запорами, Фрейд описывал упрямство, любовь к порядку, бережливость с нетерпимостью, педантичностью и жадностью (анальная триада). Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному сверх-Я, к интроекции родительских масштаба в качестве собственного мира ценностей. Как причинная семейная ситуация обычно описывается ситуация детства со школьной матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. Все, что дети получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Такие дети сами становятся чрезмерно требовательными в отношении подарков. Впоследствии такие люди часто орально заторможены, т.е. не могут ничего себе позволить, страх утраты для них становится тем более угрожающим. Дополнительными внешними факторами у женщин являются беременность и роды. Многие источники свидетельствуют, что у женщин после не удовлетворившего их полового акта несколько дней отмечаются запоры, а если они испытали оргазм, то этого не бывает. Различные виды отказа могут стать поводом для запора: тяжелое разочарование, чувство отверженности, потеря близких, изменение места работы, безработица, пользование общим туалетом, что переживается неосознанно как чуждое и враждебное. Грейс и Грэхем связывают запоры с ситуацией, когда человек собирается заняться той проблемой, которую он решить не в состоянии. Типичные высказывания пациентов: «Это плохая профессия, но это лучшее, что я могу делать», «Этот брак никогда не будет удачным, но я не должен его разрывать». У детей с запорами Х.Рихтер описал следующие общие признаки: страх разлуки с матерью, сна в одиночестве; притязания на власть (господство над боязливой матерью); оральные симптомы с частыми нарушениями питания, рвотой, отсутствием аппетита или неумеренности в еде. Эмоциональная диарея. Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся нарушение моторной функции толстой кишки. Поносы могут чередоваться с запорами. Из общих жалоб отмечается головная боль, утомляемость, слабость концентрации внимания. Часто возникают тревожная озабоченность вопросами опорожнения кишечника, склонность к фиксации внимания на вопросах диеты, медикаментах и нарастающая ипохондричность. В сфере личности доминирует желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным сознанием чрезмерности требований и своей слабости. Ф.Александер писал о хронической диарее: «Относящийся к симптому вытесненный психологический фактор – это сильная потребность дарить и делать добро. Больной может вступать в отношения зависимости от других, но при этом он чувствует, что он должен что-то сделать, чтобы компенсировать все, что он получил. Но вместо реального действия он успокаивает свою совесть этой инфантильной формой подарка – содержимым своего кишечника». Несамостоятельное поведение больных с поносами, их склонность все отдать являются выражением подчиненности перед более сильным, обычно перед авторитетом отца. Ситуации, вызывающие диарею, связаны с переживанием страха и повышенных требований со стороны окружающих. Вместо уверенности в своих возможностях появляются подчиненность и самоотречение. Экзаменуемый, оратор, артист перед выступлением переживают буквально то же, что больной диареей в своих фантазиях: он видит себя неудачником, беспомощным, подавленным. Он может надеяться только на милость, на подарок, чтобы получить одобрение. Целью терапии является осознание больным своего конфликта и его влияния на психосоматические симптомы. Некоторые пациенты под влиянием психотерапии освобождаются от своей зависимости, от своих задержек, от чувства долга и стремления все отдать. У других эта возможность развития не возникает. Дело ограничивается осознанием отягчающей ситуации а повседневной жизни и работе и ее устранением. Язвенный колит как форма диареи более характерен для больных с нарциссическим складом личности. Линдеманн указывал на бедность человеческих взаимоотношений у этих больных. Исследования Чикагского института психоанализа выявили преобладание двух эмоциональных факторов: фрустрированная склонность выполнять обязательство (биологическое, моральное, материальное); также фрустрированная потребность совершить нечто, для чего необходим концентрированный расход энергии. Нарушения аппетита (анорексия, булимия). Термином «анорексия» определяют возникающее в пубертатный период (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной. При хроническом течении имеется фобия перед нормальной едой и увеличением массы тела до нормальных показателей. Первичных соматических или гормональных нарушений не обнаруживается. В основе нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего. Масса тела колеблется от 30 до 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25. Имеется сверхценная идея похудеть, которая реализуется разными путями: ограничения количества и калорийности, искусственное вызывание рвоты, прием слабительных средств. В поведении больных обращает на себя внимание моторная и психическая гиперактивность, нетипичная для людей со сниженным питанием. Для посторонних наблюдателей остается непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде. Многие говорят, что для них невыносимо чувство своей полноты и даже наполненности желудка. Им постоянно кажется, что они принимают слишком много пищи. Для больных анорексией характерно также полное отсутствие осознания психической и соматической болезни. Физическое и психическое состояние синтонно собственному Я, в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Уменьшение массы тела воспринимается как триумф. Если голод одерживает верх, то девочки наедаются тайком, ночью, и это переживается как поражение и преодолевается с помощью рвоты и слабительных средств. Для возникновения болезни, как правило, не характерно наличие травм или резких перемен в судьбе. Ситуационно возникновение анорексии связывают с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пубертатном периоде. По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовы к своей зрелости. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу никому не интересной половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план на фоне мономанической идеи уменьшения массы тела. Течение заболевания трудно предсказуемое, оно может привести даже к смерти (10 – 12 %). З.Фрейд полагал, что пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Он объясняет это переносом собственных побуждений на других лиц; при этом обнаруживается вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной ситуации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни. Нервная анорексия может развиться у личностей с обсессивными, депрессивными, шизоидными чертами; они отличаются упрямством, чрезмерной совестливостью, чистоплотностью, чрезмерной амбициозностью (Ричардсон Х. и др.). Психоаналитические наблюдения (Ф.Александер, 1951) показывают, что особыми факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные импульсы к обладанию (зависть, ревность). Эти импульсы, если они подавляются совестью, могут вести к тяжелым нарушениям аппетита. Виновная совесть не позволяет получать удовольствие от насыщения (пост – публичная форма покаяния). Другой фактор – бессознательная реакция злости. Пациент ведет себя подобно недовольному ребенку, отказывающемуся есть, чтобы принудить родителей уделить ему особое внимание и заставить их волноваться. Оральные агрессивные и рецептивные наклонности часто становятся эротизированными и связанными с фантазиями о таких сексуальных действиях, как фелляция и куннилингус. В других случаях могут иметь место копрофилические тенденции, а также бессознательные сексуальные фантазии с агрессивным оттенком (орально-кастрационные желания). Психологическая интервенция всячески отвергается, больными они себя не считают. Стационарное лечение часто не приводит к успеху, т. к. больной постоянно прибегает к трюкам, обманывая медперсонал. Раздраженный или враждебный контрперенос со стороны медсестер и врачей приводит больного к аффективной изоляции и аутистической замкнутости. Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия. Булимией называется психосоматический синдром, при котором у больных возникает «волчий аппетит». При психогенной булимии голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится эрзац-удовлетворением фрустрированных эмоций. Страстное желание обладать или поглощать (желание любви) образуют бессознательную основу патологически повышенного аппетита. Возникающее в результате ожирение служит, по мнению Александера, защитой от женской роли, отвергаемой больными из-за ее связи с мазохизмом. Распространенность нервной анорексии у больных, страдавших булимией, показывает тесную связь двух этих состояний. К булимическим сценам еды и рвоты относятся импульсивные действия на фоне выраженного эмоционального напряжения, совершаемые в полном одиночестве. Если кто-то появляется, эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные заранее готовятся, совершая большие закупки или даже кражи еды. Мысли о еде занимают все больше места в жизни людей, остальные проблемы отходят на второй план. Больные быстро поглощают высококалорийную пищу – шоколад, масло, колбаса и т. п . За этим следуют акты рвоты, которую большинство женщин вызывают с легкостью. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к типичному отеку лица. Ситуация и настроение, провоцирующие булимию, - это чувство внутренней пустоты и скуки, которые ведут к чувству напряжения, находящего разрядку в булимических действиях. В безутешном чувстве потери себя люди добиваются приятных ощущений путем жадного поглощения пищи, замещающего акт сосания груди. Благодаря тайному характеру «булимических сцен» многие пациентки занимаются этим годами, не привлекая внимания окружающих. 5.9.Психология больных с эндокринными нарушениями Гипертиреоз (Базедова болезнь). Гипертиреоз является заболеванием с усиленной продукцией гормонов щитовидной железы. В клинической картине заболевания присутствуют признаки дисбаланса вегетативной нервной системы: чрезмерное потоотделение, тахикардия, повышение скорости основного и йодного обмена, повышенный аппетит, склонность к потере веса, поносы; и психологические изменения: раздражительность, колебания настроения, тревожность, двигательное беспокойство, чувство слабости, утомляемость, бессонница. Внешние признаки – экзофтальм и неусидчивость – могут восприниматься окружающими как постоянный страх, но больные этого не испытывают. Они скорее дистанцируются от своего состояния. Больных отличает повышенная спонтанная подвижность: они неспокойны, суетливы, руки пребывают в постоянном движении. Имеет место клаустрофобия – неспособность оставаться в темном закрытом помещении; маломотивированная склонность к слезам. У многих больных обнаруживается психоэндокринный синдром (М.Блейлер): внутренняя напряженность, несобранность, склонность к расстройствам настроения депрессивного или тревожного характера и неспособность к концентрации внимания. Ф.Александер относил гипертиреоз к классическим психосоматозам. Важность эмоциональных факторов подтверждается постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют началу заболевания, и поразительным сходством структуры личности пациентов. Наиболее общей чертой является постоянное стремление к самодостаточности, потребность пациента чересчур рано стать независимым, что связано с тем, что тревогу, порожденную угрозой безопасности в раннем детстве, нельзя устранить зависимостью от других. Постоянные усилия пациента сохранять псевдозрелость должны вызывать большое напряжение и могут активизировать секрецию тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Специфический динамический паттерн при тиретоксикозе по Александеру: фрустрация стремлений к зависимости и постоянная угроза безопасности в ранний период жизни – безуспешные преждевременные попытки идентифицироваться с объектом зависимых стремлений – длительное стремление к преждевременной самостоятельности и оказанию помощи другим людям – фрустрация этих стремлений – тиретоксикоз. Современные врачи более осторожно оценивают роль психологических факторов. Сахарный диабет. Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина поджелудочной железой и (или) при относительной резистентности периферических органов к инсулину. Различают два типа диабета: инсулинозависимый и инсулинонезависимый. Значимость психических факторов проявляется на трех уровнях: этиологическом; как причина острых нарушений обмена веществ; как реакция на заболевание и необходимость постоянного лечения. Последние могут быть у больных очень тяжелыми, т.к. больные осознают хронический характер заболевания и необходимость самостоятельного лечения. Первоначальный диагноз является шоком для больных, особенно детей и подростков и их семей. Следствием этого могут быть депрессии, расстройства самооценки и задержка развития идентификации. Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приводить к тяжелым повреждениям нервов и кровеносных сосудов, что чревато слепотой, поражением почек с постоянной зависимостью от диализа, ампутацией ног. Наряду с самой болезнью и ее осложнениями еще одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинение ее требованиям самостоятельного лечения. Ф.Александер считал, что у людей с некоторым ограничением физиологических регуляторных механизмов под воздействием чрезмерного эмоционального стресса может возникнуть временная гипергликемия. Длительный и повторяющийся стресс может вызвать постоянную недостаточность физиологических систем, исходно генетически ослабленных. В результате чего возникает сахарный диабет. С психологической стороны у больных существует некий базисный конфликт, который проявляется в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Инкорпоративные импульсы проявляются в чрезмерной идентификации с матерью и, следовательно, могут вести к нарушению психосексуального развития. У мужчин это ведет к усилению базисной бисексуальности, а у женщин враждебная идентификация с матерью активирует защиты против женской сексуальности, особенно функции размножения. На основании своих исследований специфического профиля личности Ф.Данбар пришла к выводу, что больные диабетом сталкиваются с серьезными затруднениями при смене инфантильного зависимого состояния на более зрелое и независимое. Они склонны регрессировать к зависимым отношениям и утверждают свои стремления к независимости в основном на словах и реже в действии. Согласно Данбар, больные диабетом в целом скорее пассивны, чем активны и склонны к мазохизму и нерешительности. 5.10. Психология больных ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит – хроническое системное прогредиентное заболевание, протекающее с болевыми ощущениями и ограничениями движений мышц и суставов. В 80% случаев в крови определяются характерные иммунные тела (ревматоидный фактор). Обращает на себя внимание тот факт, что больные обычно не оценивают серьезно свои ощущения и долгое время их деятельность остается активной, несмотря на ограничения движений. Еще в 50-60 годы 20 века пытались описать «ревматическую личность». У этих людей отмечали нарастающее самоограничение в жизненных отношениях, собственном Я, теле и коммуникациях; кроме того – двигательные агрессивные импульсы как проблемную сферу. Имеет место обусловленное болезнью развитие личности в условиях хронизации болезни и угрозы инвалидности, а также вытекающие из этого изоляция, ограничение интересов узкой областью обыденных жизненных потребностей. У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три особенности характера:
Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки, не соответствуют требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия. Данные черты характера являются гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Совестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессивно-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описывается своеобразная терпимость, смирение с судьбой, некоторую оживленность, несмотря на ограниченную подвижность и боль. Эриксон (1961) описывает следующую психическую констелляцию. Фаза приобретения автономии посредством моторной деятельности или получения инициативы не достигается без чувства вины. При этом возникает агрессивность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью. Как и больные эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. В результате возникает комбинация самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у детей. Многие сами испытали в детстве влияние властных матерей. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и описания личности. По 16-факторному тесту Кеттела обнаруживаются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного сверх-Я – больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнаруживается мало толкований двигательных актов по сравнению с контрольными группами. Развитие личности под влиянием болезни также имеет общие черты. Впечатляет своеобразное, труднообъяснимое неизменное терпение этих больных. Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудренные опытом пациенты, с которыми мало хлопот. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия; почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние. Их терпение и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе Уравновешенность, скромность и нетребовательность (Плюгге Ф.) – это результат того, что больные не в полной мере оценивают тяжесть болезни и ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. Руки не исключаются для них из схемы тела; они их не щадят, не изолируют, а воспринимают как «заторможенные», но пригодные для употребления органы. Их мир самовосприятия проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненные части тела. Скромность является своеобразным способом бегства от правды. Плюгге сопоставил этот феномен с преморбидной личностью и обнаружил. Что до болезни большинство больных с первичным хроническим полиартритом были особенно активными и деятельными. Их отличала неутомимость в заботе о близких, они всегда помогали в нужде и могли помогать годами без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а после заболевания – бескорыстие нетребовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же признака: редукции восприятия самого себя Современная клиническая психология квалифицирует эти ограничения способности воспринимать собственные чувства и использовать их как сигналы при алекситимии. В качестве ситуаций, вызывающих развитие болезни, рассматриваются следующие: кризис в межличностных отношениях, смерть и расставание с близкими, проблема личностного авторитета и брака. В психосоматике описано два вида жизненных ситуаций: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенсированные до этого формы защиты. 5.11. Психология больных почечными и печеночными заболеваниями. Этиологически психические нарушения при этих заболеваниях вызваны аутоинтоксикацией. При заболеваниях почек психические нарушения могут развиваться остро вслед за уремическим приступом и проявляться в виде оглушенности, бредовых идей, галлюцинаций и даже аменции с последующим регрессом симптомов. Патофизиологическая картина приступа характеризуется отеком мозга, застоем жидкости в желудочках, поражением ганглиозных элементов. При хроническом течении заболеваний отмечается нарастание дискомфорта, общая слабость с падением работоспособности, снижение фона настроения, чувство собственной неполноценности. При нарастании тяжести заболевания постепенно формируется психоорганический синдром со снижением критики, интеллектуальным дефектом и эйфорическим фоном настроения. Внедрение гемодиализа (искусственная почка) улучшает прогноз и облегчает течение болезни, но возникают дополнительные стрессоры: страх оторваться от медицинских центров гемодиализа, зависимость от персонала, долгие сроки стационирования, соблюдение жесткого режима. В 70-е годы в США был описан синдром диализной деменции после сеансов подключения к аппаратам «искусственная почка»: выраженная астения с расстройствами внимания, замедлением психического темпа; нарушения речи; безучастность и отгороженность или раздражительность и дисфории. При заболеваниях печени (гепатиты, цирроз) более выражена соматогенная астения. Стойкая истощаемость распространяется на все психические процессы, особенно проявляясь в снижении работоспособности и активного внимания. Степень выраженности психических нарушений зависит напрямую от тяжести соматического состояния, длительности и интенсивности интоксикации, которые могут привести к гепатопортальной энцефалопатии. Данная патология возникает, когда портальный кровоток отклоняется, и из кишечника, минуя печень, кровь попадает в большой круг кровообращения. Неочищенная кровь попадает в мозг и постепенно развивается застойная гипоксия мозга, в сочетании с интоксикацией приводящая к энцефалопатии. Она может проявляться в трех формах:
В последнем случае формируется стойкий гепатоцеребральный синдром, включающий рефлекторные, двигательные и психические нарушения. К психическим нарушениям относятся следующие: нарушается динамика психических процессов (колебания внимания, неустойчивая работоспособность, неустойчивая продуктивность памяти и мышления); когнитивные расстройства (трудности опосредования, склонность к детализации, нарушение операционной стороны мышления – снижение уровня обобщений до конкретного, стойкая пресыщаемость, склонность к внезапной аффективной дезорганизации интеллектуальной деятельности при неудачах, колебания критики); эмоциональные расстройства (депрессия, апатия); неврозоподобные изменения личности ( неврастенический и сенестопатически-ипохондрический синдромы). 5.12. Ларвированная (соматизированная депрессия). Депрессивные расстройства являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность психики действует и на соматические функции. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. Аффект и содержание конфликта полностью вытесняются из сознания и соматизируются, эмоциональные переживания остаются незамеченными. Больные предъявляют жалобы на головную боль и боль в разных частях тела, общее плохое самочувствие, давление и боль в эпигастральной области, затруднения при дыхании, расстройства сна, слабость, снижение потенции, нарушения менструального цикла. Внутренняя картина болезни так односторонне смещается в сторону соматики, что предпринимаются бесчисленные и дорогостоящие обследования, не дающие результатов. Для депрессивных больных характерна реакция «в последний момент»: когда врач или психотерапевт хочет закончить беседу, и больному угрожает одиночество, он жалобно начинает жаловаться снова, не добавляя ничего нового. Типичными ситуациями при депрессивных заболеваниях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, возрастание ответственности. Из физических факторов имеют значение инволюционный период (у женщин и мужчин), необходимость в связи с этим переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовы. Психоаналитическая парадигма исходит из представлений о существовании у депрессивных больных реального идеализируемого объекта. Это формирует повышенную чувствительность к разлуке, инфантильную зависимость от объекта, носящую оральный характер. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и ее авторитету, а также к лечащему врачу или психотерапевту. Защита больного депрессией проявляется в характерных формах реагирования: навязчивая любовь к порядку, щепетильность. Больной хочет устранить все, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь – все, что не находит признания. Больному постоянно требуется «делать добро», своей деятельностью и близостью к другим людям, своим безупречным поведением он отвергает таящиеся в нем агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется как распад этой защиты, как изоляция от идеализируемого объекта и подверженность самоупрекам. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания не только соответствует представлениям больного о болезни, но близка и врачебному восприятию. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция. В преморбиде не находят невротических признаков. Чаще встречаются сверхприспособленность и трудолюбие; в межличностных отношениях – тенденция к симбиотическим отношениям с сильной привязанностью. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям