«Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт миокарда. Методы инструментального обследования»
|
|
Скачать 380.85 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации Обсуждено на заседании кафедры __________________________ Протокол № __________ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт миокарда. Методы инструментального обследования» Время: _6_ часов ^ Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства. ^ 1) Научить методике обследования больных с подозрением на ИБС, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда 2) Научить студентов принципам оказания неотложной терапии острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда ^ ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни. «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца.Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа. Таким образом, изучение различных аспектов этогозаболевания представляет собой важную не толькоклиническую, но и социальную задачу. Освоение данной темытребует знания нормальных и патологических анатомии ифизиологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии. ^ Студенты должны знать: 1) Классификацию ишемической болезни сердца 2) Причины, механизмы развития ИБС, классификацию 3) ЭКГ-диагностика ИБС 4) ЭКГ – признаки острого инфаркта миокарда 5) Топическую и дифференциальную диагностику инфаркта миокарда различной локализации. 6) Осложнения инфаркта миокарда 7) Неотложную терапию при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. ^
3) Интерпретировать ЭКГи другие инструментальные методы исследования пациентов с ИБС и острым инфарктом миокарда 4) Назначать медикаментозную терапию пациентам с ИБС и инфарктом миокарда. ^ 1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика. 2. Физиология: особенности коронарного кровотока. Особенностиработы сердца в различные фазы сердечного цикла. 3. Пропедевтика внутренних болезней: семиотика ИБС. ЭКГ-признаки ишемии, мелкоочагового и крупноочагового инфаркта миокарда. 4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии. ^ . Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Понятие об ишемической болезни сердца. Актуальность проблемы (социальное значение, эпидемиология). Факторы риска ИБС, их значение. Классификация ИБС. 3. Стенокардия. Классификация стенокардии. Дифференциальная диагностика. Роль ЭКГ в выявлении коронарной недостаточности (ЭКГ с фармакологическими и нагрузочными пробами). Радионуклидные методы. Роль инвазивных методов (коронарография, тест частой предсердной стимуляции). 4. Купирование приступа стенокардии. 5. Острый коронарный синдром. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом. 6. Нестабильная стенокардия. Диагностические клинические и инструментальные критерии. Формы. Классификация по степени тяжести (E.Braunwald, USA, 1989). Алгоритм неотложной терапии. 7. Инфаркт миокарда. Определение. Причины. Патогенез. Классификация. Клинические формы. Периоды (ЭКГ-характеристика каждого периода). Показания к проведению инвазивных методов исследований 8. Неотложная терапия при ОИМ. 9. Инструментальная диагностика ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда. 10. Аритмии и нарушения проводимости у больных инфарктом миокарда. Диагностика. Принципы реанимации больных инфарктом миокарда при внезапной клинической смерти. ^ 1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС и острым коронарным синдромом 2) Назначать и оценивать инструментальные данные: ЭКГ, нагрузочные пробы, фармакологические пробы, холтеровскоемониторирование, рентгенографию органов грудной клетки, данные эхокардиографии, вентрикулографии и коронарографии 3) Назначать медикаментозную терапию больному с острым коронарным синдромом ^ 1. ИБС. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом. ЭКГ-картина, изменения при других инструментальных исследованиях (холтеровскоемониторирование, нагрузочные и фармакологические пробы, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ). 2. Острый коронарный синдром. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина. План инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом. ЭКГ картина, изменения при других исследованиях. 3. Нестабильная стенокардия. Диагностические клинические инструментальные и лабораторные критерии. Формы. Неблагоприятные признаки. Классификация по степени тяжести (E.Braunwald, USA, 1989). Лечебная тактика. Алгоритм неотложной терапии. Показания к хирургическому лечению. Прогноз.ЭКГ картина. 4. Инфаркт миокарда. Определение. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Классификация. Клинические формы. Периоды (ЭКГ характеристика каждого периода). Показания к проведению инвазивных методов исследований. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом, пожилом возрасте, при сахарном диабете. 5. Лечебная тактика при инфаркте миокарда. Алгоритмы лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Методика проведения, показания, противопоказания, контроль эффективности и безопасности тромболитической терапии. Базисная терапия. Показания к хирургическому лечению. 6. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда. Классификация. Инструментальная диагностика. 7. Аритмии и нарушения проводимости у больных инфарктом миокарда. Частота. Инструментальная диагностика. Лечебная тактика а зависимости от аритмии. Принципы реанимации больных инфарктом миокарда при внезапной клинической смерти. ^ 1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону). 2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, V7-9, правые грудные отведения. 3. Расшифровка ЭКГ с ишемией и ОИМ, написание ЭКГ-заключения . 4. Составление программы обследования больных с ИБС, острым коронарным синдромом, ОИМ. 5. Стандарты оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме, ОИМ. .5. Интерпретация данных холтеровскогомониторирования, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, проб с физической нагрузкой и фармакологических проб, рентгенографии органов грудной клетки, вентрикулографии, коронарографии. ^ Тема рассчитана на 6 часов 1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени. 2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени. 3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени. 4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени. 5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом. ^ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов. ^ Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии. ^ является непосредственным продолжением левой коронарной. По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца. От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка. На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда. ^ обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел. ^ Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу. ^ Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям. ^ все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца. ^ кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка. ^ наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы. В покое величина коронарного кровотока равна примерно 0,8 - 0,9 мл/г в минуту, что составляет около 5% общего минутного объема. При интенсивной работе коронарный кровоток может возрастать в 4 раза, и примерно во столько же раз увеличивается потребление сердцем кислорода. «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца. ^
Гипертрофия миокарда; Тахикардия; Артериальная гипертензия. Этиология Данные факторы имеют очевидное сходство с факторами риска возникновения атеросклероза ввиду того, что основным звеном патогенеза ИБС является атеросклероз коронарных артерий. С целью дифференциации множества факторов риска, которые связаны с сердечнососудистыми заболеваниями, эпидемиологи предлагают различные модели. Классификация может быть выполнена следующим образом:
Мужской пол; Пожилой возраст; Генетические факторы, которые способствуют возникновению гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, толерантности к глюкозе и ожирения.
Артериальная гипертензия; Дислипидемия; Сахарный диабет; Ожирение.
Пищевые привычки; Ожирение; Курение. Употребление алкоголя; Недостаточная двигательная активность либо чрезмерные физические нагрузки; Способствующее развитию заболеваний коронарных артерий поведение. ^ 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия. - Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). - Нестабильная стенокардия: - Впервые возникшая стенокардия - Прогрессирующая стенокардия. - Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. - Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала) стенокардия.** 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Микроваскулярная стенокардия (дистальная стенокардия, «синдром Х”). 5. Инфаркт миокарда. - Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). - Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 6. Постинфарктный кардиосклероз. 7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). Запомните Основными клиническими формами ИБС являются: внезапная сердечная смерть; стенокардия; безболевая ишемия миокарда; инфаркт миокарда; постинфарктный кардиосклероз Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Боль вызывается временной (от 15 с до 15 мин) ишемией миокарда и может быстро уменьшаться при развитии некроза, т.е. инфаркта миокарда. ^ 1) стабильная стенокардия напряжения: в зависимости от тяжести симптомов выделяютчетыре функциональных класса (ФК) стабильнойстенокардии напряжения (Канадская ассоциациякардиологов): - I – появление приступов при сверхнагрузках; - II – при ходьбе по ровной местности в среднемтемпе на расстояние свыше 500 м, подъеме по лестнице выше одного этажа; - III –при ходьбе на расстояние 100 – 500 м,подъеме менее чем на один этаж; - IV – при ходьбе на 50-100м, в покое. 2) нестабильная стенокардия: - впервые возникшая; - прогрессирующая стенокардия напряжения; - стенокардия покоя; - спонтанная (Принцметала); - ранняя постинфарктная стенокардия. ^
- велоэргометрия (и спировелоэргометрия); - тредмил-тест; - изометрическая проба; - тест с чреспищеводнойпредсерднойэлектрокардиостимуляцией; - психоэмоциональные стресс-тесты; - холодовая проба; - фармакологические пробы. 4. Прочие инструментальные методы диагностики - Холтеровскоемониторирование - Ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий - Вкнтрикулография ^ ЭКГ - один из основных методов диагностики ишемии и инфаркта миокарда. Характер изменений ЭКГ зависит от ряда факторов: - обратимость поражения (например, ишемия или инфаркт миокарда); - давность заболевания (инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз); - глубина поражения (трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда); - локализация (передний или нижний инфаркт миокарда); - сопутствующие нарушения (гипертрофия миокарда, нарушения проводимости). Ишемия вызывает сложные изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, протекающие в несколько фаз. При тяжелой острой ишемии снижается потенциал покоя и укорачивается потенциал действия. В результате между зоной здорового миокарда и зоной ишемии появляется разность потенциалов и возникает так называемый ток повреждения с соответствующим суммарным вектором (вектором ST). На ЭКГ он отражается подъемом или депрессией сегмента ST.  ^ Б. При трансмуральной или эпикардиальной ишемии суммарный вектор реполяризации направлен от эндокарда, что ведет к подъему сегмента ST. На ранних стадиях ишемии можно обнаружить остроконечные "коронарные" зубцы Т. Величина отклонения сегмента ST от изолинии зависит от многих факторов. ^ Преходящая трансмуральная ишемия миокарда, например при вазоспастической стенокардии, сопровождается подъемом сегмента ST без патологических зубцов Q; в зависимости от тяжести и длительности ишемии подъем сегмента ST может бесследно исчезнуть в течение нескольких минут или смениться отрицательными зубцами Т, которые сохраняются несколько часов и даже дней. Если во время приступа стенокардии напряжения появляются глубокие зубцы Т во многих грудных отведениях (например, в V1-V4), можно с большой долей уверенности заподозрить тяжелый стеноз передней нисходящей артерии. Если же вне приступа зубцы Т уже были отрицательными, то они могут стать положительными (псевдонормализация зубцов Т).  Тяжелая ишемия передней стенки левого желудочка с отрицательными зубцами Т в отведениях V2-V6. Подобные изменения обычно вызваны поражением передней нисходящей артерии. Изменения ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, возникают самостоятельно или могут быть спровоцированы физической нагрузкой.. Притяжелой ИБС эти пробы обычно позволяют выявить субэндокардиальную ишемию (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях). Подъем сегмента ST во время нагрузочной пробы чаще всего находят у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q (в тех же отведениях). В этих случаях подъем сегмента ST не считается признаком ишемии. Если же инфаркта миокарда не было, подъем сегмента ST во время нагрузки - признак тяжелой трансмуральной ишемии. Чувствительность ЭКГ в диагностике ишемии миокарда ограничена. Приступ ишемии миокарда может протекать без изменений на ЭКГ. Более того, однократно зарегистрированная ЭКГ может быть нормальной даже при инфаркте миокарда, хотя при повторных записях динамика ЭКГ, как правило, видна. При исходно измененной ЭКГ (вчастности, при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, на фоне ЭКС) распознать ишемию и инфаркт миокарда иногда невозможно. Специфичность электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда тоже не стопроцентная. В связи с этим нередки случаи гипердиагностики инфаркта миокарда при выявлении подъема или депрессии сегмента ST , отрицательных или, наоборот, остроконечных положительных зубцов Т, зубцов Q неишемического происхождения (псевдоинфарктная ЭКГ). Подъем сегмента ST , в частности, наблюдается при остром перикардите, миокардите и даже в норме (синдром ранней реполяризации желудочков); остроконечные зубцы Т - в норме, при гиперкалиемии, нарушениях мозгового кровообращения и перегрузке левого желудочка объемом (митральная недостаточность и аортальная недостаточность); подъем сегмента ST вместе в остроконечными зубцами Т в отведениях V1 и V2 - при блокаде левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка . Неишемические глубокие зубцы Q встречаются при изменениях положения сердца, при гипертрофии левого желудочка, миокардитах, кардиомиопатиях, нарушениях проводимости. Сердечные гликозиды, гипертрофия левого желудочка, гипокалиемия и множество других факторов могут вызвать депрессию сегмента ST , имитирующую субэндокардиальную ишемию миокарда. Глубокие зубцы Т встречаются при гипертрофии левого желудочка, кардиомиопатиях, миокардитах, нарушениях мозгового кровообращения и многих других заболеваниях.  Острый перикардит сопровождается подъемом сегмента ST во многих отведениях (в данном примере - в I, II, aVF, V2-V6). Сегмент PQ (стрелки) также смещается, причем в сторону, противоположную сегменту ST. ЭКГ признаками ишемии миокарда являются также изменения формы и полярности зубца Т. 1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии. 2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — приИБС, гипертрофии левого и правого желудочка. 3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.  1. Зубец T нормальной амплитуды; 2. Отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда); 3. Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей); 4. Двухфазный зубец T (- +); 5. Двухфазный зубец T (+ -); 6. Сниженный зубец T; 7. Сглаженный (изоэлектрический) зубец T; 8. Слабо отрицательный зубец T. ^ Инфаркт миокарда (ИМ) - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: • ишемическую стадию, • стадию повреждения, • стадию некроза (острую), • подострую стадию • рубцовую стадию.
 
 !Запомни, основными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда с зубцом Q являются:
 Электрокардиограмма при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желудочка: переднеперегородочный инфаркт; передневерхушечный инфаркт; переднебоковой инфаркт; распространенный передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой; высокий передний инфаркт миокарда. Причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии. ^ наиболее типичные электрокардиографические его признаки (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS– Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т) выявляются в грудных отведениях V1–V3, а при вовлечении в процесс верхушки – еще и в отведении V4,  ^ миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), ее боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ. Характерные признаки инфаркта (типичные изменения зубцов Q,R, сегмента RS–T и зубца Т) выявляются в левых грудных отведениях V5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL, поскольку область переднебокового инфаркта миокарда обращена в сторону положительных полюсов этих отведений  ^ включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–Т и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V1–V6. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т. Особое внимание заслуживают те сравнительно редкие случаи переднего инфаркта миокарда, когда имеется изолированное поражение высоких отделов передней и переднебоковой стенки левого желудочка, проекции которых на грудную клетку расположены вне зоны регистрации обычных грудных отведений. В этих случаях характерные для инфаркта патологические изменения ЭКГ можно обнаружить только в отведениях aVL или aVL и I. Диагностике высоких передних инфарктов миокарда может помочь регистрация дополнительных грудных отведений V34–V36 и V24–V26, электроды которых располагают на 1–2 межреберья выше обычного уровня V4–V6. Электрокардиограмма при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка При инфаркте миокарда различают следующие поражения задней стенки левого желудочка: заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; заднебазальный инфаркт; заднебоковой инфаркт; распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда. ^ чаще всего развивается при закупорке правой коронарной артерии (проксимальных отделов). Характерные признаки инфаркта выявляются в отведениях от конечностей – II, III и aVF, причем наибольшее значение для диагноза имеет отведение aVF. В противоположность этому в отведениях I, aVL, V,–V, возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.  ^ миокарда встречается в клинической практике гораздо реже. Он возникает в результате окклюзии дистальных отделов правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ) Электрокардиографическая диагностика заднебазального инфаркта миокарда трудна. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, подъем сегмента RS–T, отрицательный коронарный зубец Т можно выявить только в дополнительных отведениях V7–V9, активные электроды которых устанавливаются на спине. Хотя следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях регистрируется достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды зубца R). Патологическими считаются зубцы QV7-V9, продолжительность которых превышает 0,03–0,04 с.  В большинстве случаев предположение о наличии заднебазального инфаркта миокарда возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1–V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS–Т и формирования высоких положительных зубцов Т. Эти изменения являются как бы «зеркальным» отражением тех отклонений ЭКГ, которые наблюдаются в дополнительных грудных отведениях, расположенных на спине (V7–V9): формирующимся патологическим зубцам QV7-V9 соответствуют увеличенные зубцы RV1-V3; подъему сегмента RS–TV7-V9 – депрессия этого сегмента в V1–V3 и отрицательным зубцам ТV7-V9 – высокие положительные зубцы Т в отведениях V1-V3. ^ , который развивается обычно при окклюзии огибающей ветви (OВ) левой коронарной артерии, характеризуется типичными для инфаркта изменениями ЭКГ в отведениях V5,6 и II, III, aVF. Нередко при заднебоковом инфаркте миокарда в отведениях V1–V3 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ: увеличение амплитуды R, депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т. ^ с поражением заднедиафрагмальной, заднебазальной и заднебоковой стенки характеризуется патологическими изменениями ЭКГ в отведениях III, aVF, II, V5,6 и V7–V9 и реципрокными изменениями в отведении V1–V3.
^ Распознавание инфаркта миокарда по ЭКГ может быть довольно сложным. Чаще всего затруднения вызывают: 1) отсутствие типичных изменений на ЭКГ в начале инфаркта миокарда; 2) поздняя регистрация ЭКГ; 3) инфаркт миокарда без патологического зубца Q; 4) нечеткие изменения зубца Q; 5) локализация некроза, при которой нет прямых изменений в обычных отведениях ЭКГ; 6) повторный инфаркт миокарда; 7) переднезадний инфаркт миокарда; 8) блокада ножек пучка Гиса и их разветвлений; 9) синдром WPW; 10) ТЭЛА; 11) инфарктоподобные изменения на ЭКГ при других заболеваниях и состояниях. ^ Инфаркт миокарда без зубцов Q характеризуется коронарными симптомами, повышением уровня сердечных ферментов и ишемическими изменениями, выявляемыми при электрокардиографии (ЭКГ), без развития зубцов Q. При этом размер инфаркта — меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность — ниже. Однако в связи с тем, что такие инфаркты миокарда — «незавершенные» (то есть оставшийся жизнеспособным миокард снабжается пораженной коронарной артерией), частота повторных инфарктов миокарда больше, чем при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q; к концу первого года летальность уравнивается. Поэтому при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более активной лечебно-диагностической тактики. ^ Наиболее типичными ЭКГ-признаками ИМ без зубца Q являются: • смещение сегмента RS–T ниже изолинии (в редких случаях возможнаэлевация сегмента RS–Т); • разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т); • появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2–5 недель.  ^  ^
^ 1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. При таком сочетании на ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки, так и признаки инфаркта миокарда: регистрируется патологический зубец Q. Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда. ^ - Переднеперегородочный инфаркт. При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 - V3 вместо rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2 обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки, а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт ликвидирует реципрокный вектор левого желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2 поднимается дугой выше изолинии; в дальнейшем формируется коронарный зубец Т, в то время как при неосложненной блокаде правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с несимметричным отрицательным зубцом Т.  - Инфаркт боковой стенки. При присоединении к блокаде правой ножки бокового инфаркта в отведениях V5-V6 вместо qRS начинает регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6 или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в V5-V6 - блокадой правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS. В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарного зубца Т в V5-V6. - Инфаркт передней стенки. При этом признаки блокады правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6. Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4: регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарных зубцов в V3-V4.  1.2. Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса При неосложненной блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и отрицательным Т. При развитии инфаркта на фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда зубца R в этих отведениях может увеличиться засчет отсутствия противодействия вектора левого желудочка, причем зубец R уширен за счет блокады. В острую фазу сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой; затем формируется коронарные зубцы Т. Для инфаркта задней стенки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса характерны также реципрокные изменения в V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в V1-V3 становится положительным, нередко большой амплитуды. 2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса Электрокардиографическая диагностика инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса часто затруднена, а иногда и невозможна. Прямые данные в большинстве случаев отсутствуют, диагноз ставится по микропризнакам и электрокардиографической динамики. ^ Диагноз ставится на основании следующих признаков: Деформация комплекса QRS 1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва выраженный в отведениях V5-V6 и менее достоверно - в I, aVL.В этих отведениях желудочковый комплекс принимает форму qR, что не характерно для блокады левой ножки. Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I, aVL может отсутствовать. 2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R в отведениях V5-V6, I, aVL. 3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I, aVL. 4. Резкое снижение амплитуды зубца R в отведениях V5-V6, а также I, aVL. 5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в отведениях V5-V6, особенно если он сохраняется в V7-V8. 6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса в V5-V6. 7. ЭКГ типа QS в V5-V6 - признак обширного инфаркта миокарда. 8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 - симптом инфаркта боковой стенки левого желудочка. 9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для переднеперегородочного инфаркта миокарда. 10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в грудных отведениях, I, aVL. 11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для переднеперегородочного инфаркта. 12. Отсутствие нарастания или регресс зубца R с V1 по V4. 13. Поздний зубец R в aVR. Изменение конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т. 1. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V5-V6, I, aVL. 2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL. 3. Отрицательные зубцы Т в V5-V6, а также в I и aVL. 4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в одном из них или в нескольких). 5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в отведениях V1-V3. 6. Отрицательный зубец Т в aVR. 7. Снижение сегмента ST в V1-V3.  2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка. 1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF, но и во II отведении. 2. Выраженная зазубренность QRS в отведениях II, III, aVF. 3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в отведениях II, III, aVF. 4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R во II, III, aVF. 5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF. 6. Сегмент ST ниже изолинии при доминирующих зубцах S или QS в отведениях II, III, aVF. 7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, особенно если они сочетаются с отрицательными Т в отведениях I и aVL. 8. Поздний R в отведении aVR. 9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при подъеме ST.  ^ Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии: 1. Нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин - 2-4 мл 50 % раствора, баралгин - 5 мл, максиган - 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен - 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин). 2. Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид - 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом - 2-4 мл 0,25% раствора). 3. После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда. ^ Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны. Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда: • наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1-2 мл 1% раствора), промедол (1-2 мл 1% раствора), омнопон (1-2 мл 1 % раствора) и т.п.; • эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен - 2-4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора); • наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи. В соответствии с рекомендациями Европейского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты: • Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150-300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки). • Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин. • Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1 % ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01 % раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01 % раствора за 4 мин). • Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) - по 10-40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) - по 50-100 мг 3 раза в сутки, или атенолол - по 50-100 мг 3 раза в сутки. • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен - по 12,5-50мг 3 раза в сутки. Основная литература 1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под.ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров). 2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров) 3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с.. 4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с.. 5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.. 6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с.. 7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с.. 8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с. 9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с. Дополнительная литература 1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с. 2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с. 3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997. – т. 1 – 2. 4. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. - Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с. 5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с. 6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные рекомендации / Манак Н.А. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 86 с. 7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с. 8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. и ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с. 9. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Болезни сердца. Профилактика Ишемическая болезнь сердца (ибс) – поражение коронарных артерий (питающих сердечную мышцу) атеросклерозом... |
|
Ишемическая болезнь сердца стенокардия |
|
Понятие «острый коронарный синдром» (окс) включает в себя различные клинические состояния, определяемые |
|
Ишемическая болезнь сердца Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими... |
|
Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86 лет), без указаний |
|
Г. Москва Материал для урока Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда – острое заболевание сердечной мышцы |
|
Ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда |
|
Инфаркт миокарда. Стенокардия студент гр. 1305 Гильфанов Н. М |
|
«Острый коронарный синдром» Острый коронарный синдром – собирательное понятие, включающее состояния, |
|
Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям