«Острый коронарный синдром» Острый коронарный синдром – собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. На догоспитальном этапе дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями не проводят

Скачать 66.62 Kb.

Название	«Острый коронарный синдром» Острый коронарный синдром – собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. На догоспитальном этапе дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями не проводят
Дата	24.03.2013
Размер	66.62 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Классификация инфаркта миокарда
Причиной инфаркта миокарда могут быть патологические процессы без атеросклероза коронарных сосудов. К ним относятся
Другие причины
Клиническая картина
Обязательные вопросы на вызове
Осмотр и физикальное обседование
Ведение больных на догоспитальном этапе
Купирование болевого синдрома
0,1% раствор нитроглицерина (

«Острый коронарный синдром»

Острый коронарный синдром – собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. На догоспитальном этапе дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями не проводят.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда:

Около 50% умирают в течение первых 15 мин;
Около 30% - в течение 15-60 мин;
Около 20% - в течение 1- 24 ч.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);
Кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;
Длительный спазм коронарных сосудов;
Резкое повышение потребности миокарда в кислороде.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда – остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце в результате полного или почти полного прекращения кровотока в венечной артерии.

По клиническому течению различают варианты:

Болевой
Атипичный болевой
Абдоминальный
Астматический
Аритмический
Цереброваскулярный
Малосимптомный

По локализации зоны некроза:

Инфаркт левого желудочка (передний, задний, перегородочный и др.);
Инфаркт правого желудочка.

По глубине поражения сердечной мышцы (на основе ЭКГ в динамике);

Q-образующий (трасмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем;
Не-Q-образующий (нетрансмуральный или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений:

Неосложненный
Осложненный

Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) чаще всего связано с острым прекращением коронарного кровоснабжения, причиной которого является окклюзирующий тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии (КА). У 65 – 75% больных ИМСПST коронарный тромбоз возникает на месте внезапного разрыва «нестабильной» атеросклеротической бляшки. Такая бляшка имеет большое липидное ядро и истонченную соединительнотканную оболочку, содержащую много макрофагов и Т-лимфоцитов, выделяющих вещества, которые способствуют нарушению целостности этой оболочки. Эрозия эндотелиального слоя бляшки гораздо реже бывает причиной ИМСПST, чем разрыв её фиброзной капсулы.

Тромб, ответственный за развитие ИМСПST, имеет длину около 1,0 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов и лейкоцитов.

Развитие ИМ сопровождается нарушением систолической и диастолической функции и ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). Нарушение систолической функции обусловлено тем, что некротизированный участок миокарда не участвует в сокращении сердца, тогда как в неповрежденной ближайшей зоне имеется компенсаторная гиперкинезия. Диастолическая дисфункция связана со снижением эластичности и растяжимости миокарда. В результате миокард недостаточно расслабляется и повышается конечное диастолическое давление. Ремоделирование ЛЖ обусловлено истончением миокарда и снижением тонуса миокарда в области некроза, компенсаторным расширением полости ЛЖ.

^ Причиной инфаркта миокарда могут быть патологические процессы без атеросклероза коронарных сосудов. К ним относятся:

Эмболии коронарных артерий (инфекционный эндокардит, искусственные клапаны сердца, внутрисердечные опухоли, тромбоз левого предсердия и левого желудочка);
Коронарииты (узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия);
Спазм коронарных артерий (вариантная стенокардия, злоупотребление наркотиками – кокаином, амфетамином);
Врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение левой КА от легочной артерии,коронарные артериовенозные и артериокамерные фистулы);
Состояния, приводящие к диспропорции снабжения миокарда кислородом: ( аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана, тиреотоксикоз, феохромоцитома);
Гематологические причины ( полицитемия, тромоцитоз, ДВС-синдром, тромбоцитопеническая пурпура, дефицит антитромбина III );
^ Другие причины ( расслоение аорты, травма сердца ).

Если тяжелая трансмуральная ишемия миокарда сохраняется более 20-30 минут,то развивается ИМСПST. Некроз миокарда сопровождается нарушением сокращения и расслабления сердечной мышцы. Если объем некротизированного участка более 25% массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), возможно развитие застойной сердечной недостаточности. Если инфаркт миокарда включает более 35% массы миокарда ЛЖ, это грозит появлением отека легких кардиогенного шока.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы:

Интенсивные боли за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера ( более интенсивные, чем при обычном приступе стенокардии ).
Приступ сохраняется более 15 - 20 минут.
Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.
Больной возбужден, отмечает страх смерти.
Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью.

Для любого варианта инфаркта миокарда характерны следующие симптомы:

Бледность кожных покровов;
Гипергидроз;
Резкая общая слабость;
Чувство нехватки воздуха.

Для пожилого больного с множественной сопутствующей патологией ИМ часто проявляется в признаках сердечной недостаточности: нарастание одышки, отеков, появление сердцебиения,атипичность стенокардитической боли.

Диагностика острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на жалобах, осмотре больного, ЭКГ-исследовании.

При Q-образующем ИМ в острейшей фазе заболевания выявляется подъем сегмента ST и образование в дальнейшем патологического зубца Q.

Не-Q-образующий ИМ на ЭКГ проявляется снижением сегмента ST или отрицательными «коронарными» зубцами Т; зубец Q в последующем не образуется.

^ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НА ВЫЗОВЕ:

Когда начался приступ болей в груди? Сколько времени длится?
Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?
Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?
Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?
Напоминает ли настоящий приступ ощущения , возникавшие ранее при физической нагрузке по локализации или характеру болей?
Участились, усилились ли боли за последнее время? Не увеличилась ли потребность в нитратах?
Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия?

^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка: кожные покровы бледные, гипергидроз, набухшие шейные вены – прогностически неблагоприятный признак.
Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия.
Подсчёт ЧДД (нарастающая одышка – прогностически неблагоприятный симптом).
Измерение АД на обеих руках (гипотония – прогностически неблагоприятный симптом).
Перкуссия (увеличение границ относительной тупости сердца).
Пальпация (оценка верхушечного толчка).
Аускультация сердца и сосудов ( наличие III тона сердца или IV ); появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося).
Аускультация лёгких (влажные хрипы – прогностически неблагоприятный симптом).

Часто физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

В большинстве случаев острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST формируется ИМ с зубцом Q; при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST при повышении уровня маркеров некроза диагностируют ИМ без зубца Q, а при нормальном их уровне – нестабильную стенокардию.

Тропонин – сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Повышение уровня тропонина подтверждает ИМ. Но и отриц2ательный результат не исключает этот диагноз, так как тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Поэтому исследование надо повторить через 6-8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

^ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Положение больного лёжа на спине со слегка приподнятой головой.
Нитроглицерин под язык в таблетках или спрее (1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости – повторить.
Ацетилсалициловая кислота (разжевать 325 мг). Препарат ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом.
Кислородотерапия – с помощью маски или носового катетера со скоростью 3-5 л/мин.
^ Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда – одна из важнейших задач, так как боль увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце и повышает потребность миокарда в кислороде, усугубляя ишемию. Препаратом выбора является 1%морфин. 1 мл препарата разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома или до появления гипотензии, угнетения дыхания.

Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками яувляется показанием для в/в инфузии нитратов. ^ 0,1% раствор нитроглицерина (при наличии врачебно-фельдшерской бригады) 10 мл препарата разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно под контролем АД и ЧСС. Начальная скорость – 2-4 капли вмин, постепенно увеличивая до 30 кап в мин. Раствор быстро разрушается на свету, поэтому систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом. Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса. При не-Q ИМ применяют антикоагулянты (гепарин натрия – 4000-5000 МЕ в/в болюсно). Продолжающиеся интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению наркоза закисью азота в смеси с кислородом (седативное и анальгезирующее действие).

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Понятие «острый коронарный синдром» (окс) включает в себя различные клинические состояния, определяемые		Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром
	Острый коронарный синдром		Острый коронарный синдром
	Оптимизация тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром с низким риском неблагоприятных		«Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Острый инфаркт миокарда. Методы инструментального обследования»
	Острый коронарный синдрома и стабильная стенокардия. Гиполипидемические средства		В. Д. Малышев, С. В. Свиридов Синдром Мендельсона это острый экссудативный пневмонит (аспирационный
	Болезни сердца. Профилактика Ишемическая болезнь сердца (ибс) – поражение коронарных артерий (питающих сердечную мышцу) атеросклерозом...		Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86 лет), без указаний

Похожие: