Комплексная оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите с учетом современных методов диагностики 14. 01. 04 внутренние болезни
|
|
Скачать 403.45 Kb.
|
|
На правах рукописи ПЛАТОНОВА Анастасия Александровна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С УЧЕТОМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ 14.01.04 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^
Официальные оппоненты:
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан « 8» июня 2010 года ^
^ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВСС – внезапная сердечная смерть ВСР - вариабельность сердечного ритма ГКС - глюкокортикостероиды ДАД – диастолическое артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОБ- окружность бедер ОТ- окружность талии ОХС - общий холестерин РА - ревматоидный артрит РЗ – ревматическое заболевание РФ - ревматоидный фактор САД - систолическое артериальное давление СИ – суточный индекс СМАД - суточное мониторирование артериального давления СРБ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФНС – функциональная недостаточность суставов ФР - фактор риска ХМ - Холтеровское мониторирование ЭКГ ЧБС – число болезненных суставов ЧПС - число припухших суставов DAS28, DAS4 –индексы активности ревматоидного артрита ^ Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов. (Насонов Е.Л., 2008). Долгосрочный прогноз заболевания неблагоприятен: около 80% пациентов становятся инвалидами в течение 5 лет от начала болезни, а продолжительность жизни пациентов, страдающих РА, сокращается на срок от 3 до 18 лет (Goodson N.J. et.al., 2002). Согласно данным проспективных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), у больных РА в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (Mutru O. et. al., 1989; Myllykangas-Luosujärvi R. et.al., 1995; Gerli R. et. al., 2005; Mitchell D.W. et.al., 1986). Риск ССЗ в группе больных РА в среднем, в 1,5-3 раза выше, чем в общей популяции и сопоставим с таковым при сахарном диабете 2 типа (van Halm V.P. et.al., 2008). В последнее время доказан факт ускоренного развития атеросклероза и более частой встречаемости ИБС у больных ревматическими заболеваниями, в том числе и РА (Насонов Е.Л., 1998; del-Rincon I.D. et.al., 2004; Bacon P.A. et.al., 2002; Szekanecz Z. et.al., 2007; Hannawi S. et.al., 2007; Pareira I.A. et.al., 2008; Zinger H. et.al., 2008). Трудность диагностики ИБС у больных РА связана с высокой частотой её бессимптомных форм (Maradit-Kremers H. et.al., 2005), и, нередко, невозможностью проведения проб с физической нагрузкой. Cердечно-сосудистая заболеваемость и смертность повышается с возрастом у больных РА, как и в общей популяции, однако наибольший риск ССЗ наблюдается в молодом и среднем возрасте (Myllykangas- Luosujärvi R. et.al. 1995; Solomon D.H. et.al., 2006) при этом прогноз хуже у лиц женского пола (Gabriel S.E. et.al., 2003). В связи с чем, актуально проведение исследования среди лиц женского пола молодого и среднего возраста. Артериальная гипертензия (АГ) наряду с другими факторами риска является одним из предикторов сердечно-сосудистой смертности у больных РА. (Wallberg-Jonsson S. et.al., 1997, 1999). В настоящее время авторы сообщают о высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) у больных РА (McEntegart A. et.al., 2001; Истомин А.В., 2000; Красносельский М.Я., 2002). Продемонстрирована связь развития АГ с активностью РА и выраженностью болевого синдрома. (Красносельский М.Я., 2002), с приемом глюкокортикостероидной терапии (ГКС) (Panoulas V.F. et.al., 2008). Частота выявления «скрытой» АГ у больных РА не изучена, при этом «скрытая» АГ, особенно ночная АГ, ассоциируется с повреждением органов мишеней у больных сахарным диабетом. (Pierdomenico S.D. et.al., 2010; Hänninen M.R. et.al., 2010; Rodrigues T.C. et.al., 2010). Таким образом, проведение суточного мониторирования АД (СМАД) в данной группе больных - необходимая диагностическая методика. Однако работы по изучению суточного профиля АД у больных РА немногочисленны, что требует дальнейших исследований. В ряде работ был показан вклад классических факторов риска в развитие и прогрессирование ИБС у больных РА, однако увеличение риска смерти от ССЗ у больных РА не удается полностью объяснить их влиянием (del Rincón I.D. et.al., 2004; Gabriel S.E., 2005). Это дает основание предположить, что факторы, связанные с самим заболеванием, могут играть ведущую роль в развитии ССЗ. В связи с этим актуальным является комплексный подход к диагностике ССЗ, включающий в себя выявление как классических, так и специфических для РА факторов риска. Хроническое воспаление, характерное для РА, с одной стороны, играет ключевую роль в прогрессировании атеросклероза (Ross R., 1999), а с другой - может приводить к дисбалансу вегетативной нервной системы и, как следствие, - к повышенному риску фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Antelmi I, 2004, Shehab A.M. et.al., 2004). По данным Maradit-Kremers H. и соавт. (2005), у больных РА выявлена высокая частота ВСС, (относительный риск - 1,94). Общепринятым неинвазивным методом определения вегетативного дисбаланса является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Низкая ВСР, по данным суточного мониторирования, ЭКГ - доказанный предиктор общей летальности в популяции (Goldberger J., 2008). У больных РА изучение ВСР представлено немногочисленными работами (Evrengul H. et.al., 2004; Dekkers J.C. et.al., 2000; Anichkov D.A. и соавт., 2007; Парнес Е.Я. и соавт., 2005; Красносельский М.Я., 2002). Возможность применения 5-минутных записей ЭКГ, как более простого для применения в реальной клинической практике, при РА не изучена. Таким образом, комплексная оценка у больных РА классических и специфичных для РА факторов риска ССЗ с использованием современных методов диагностики остается актуальной, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель работы Совершенствование диагностики кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом c использованием комплекса современных методов обследования. Задачи исследования
Научная новизна Впервые в отечественной литературе проведена комплексная оценка как классических, так и характерных для РА факторов риска ССЗ при низком риске смерти по шкале SCORE. Использование рекомендаций EULAR (2009) по стратификации кардиоваскулярного риска при РА позволило выявить у 30% обследованных больных сочетание таких неблагоприятных признаков, как серопозитивность по РФ, длительность заболевания более 10 лет, наличие внесуставных проявлений, что в 1,5 раза повышает риск смерти от кардиоваскулярных событий в данной группе больных. Впервые была оценена «скрытая» АГ у больных РА. Было показано, что у 17,5% больных АГ определяется только при проведении СМАД. Нарушения ВСР, проявляющиеся в преобладании симпатических влияний и снижении парасимпатического вегетативного контроля, выявлены у 57,7 % больных. Впервые были проанализированы циркадианные изменения показателей ВСР у больных РА в зависимости от активности процесса. Показатели ВСР у больных РА с низкой и умеренной активностью заболевания изменены только в ночной период времени, тогда как больные с высокой активностью РА имеют существенно более низкие показатели ВСР на протяжении всех суток. Эти результаты дают основание рассматривать больных с высокой активностью РА и низкой ВСР как пациентов с высоким риском ССЗ. Практическая значимость У больных РА нарушения суточного профиля АД выявлены у 53% больных, что достоверно отличается от показателей контрольной группы. Отмечена связь показателей СМАД с внесуставными проявлениями, высоким индексом НАQ и интенсивностью боли, оцененной по шкале ВАШ, приемом ГКС и НПВП. Выявлено существенное снижение всех показателей ВСР у больных с высокой активностью заболевания (р<0,05). Полученные данные позволяют рекомендовать больным РА с высокой активностью заболевания, внесуставными проявлениями, длительно принимающим ГКС и НПВП, проведение комплексного клинико-инструментального обследования больных РА с использованием суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ с анализом ВСР, что позволит оптимизировать оценку кардиоваскулярного риска при РА. Выявленная взаимосвязь параметров ВСР, полученных при 5-минутных и 24-часовых записях ЭКГ позволяет рекомендовать использование простого и доступного метода 5-минутной записи ЭКГ с анализом ВСР в качестве дополнительного показателя стратификации сердечно-сосудистого риска при РА в широкой врачебной практике. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение в практику Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П. Николаев), в Московском городском ревматологическом центре (зав. – к.м.н. Е.И. Шмидт). Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании Московского городского научного общества терапевтов (март 2008), V Съезде ревматологов России (Москва, март 2009), представлены на конгрессе EUROPACE 2009 (Берлин, июнь 2009 г.). Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 (Москва, сентябрь 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 32 отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 19 таблицами, включает 6 клинических примеров. ^ Материал и методы исследования Работа проводилась на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Шостак Н.А.) в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор Николаев А.П). Был проведен скрининг 342 пациентов с установленным диагнозом РА, согласно критериям Американской Ревматологической Ассоциации (АРА 1987 г), в возрасте от 18 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – к.м.н. Е.И. Шмидт) в период с мая 2006 по сентябрь 2008 года. У всех пациентов был оценен риск ССЗ. Отбор больных РА для дальнейшего обследования проводился согласно критериям включения/ исключения из исследования. Критериями включения в исследования были: женский пол, возраст от 18 до 65 лет, установленный диагноз РА согласно указанным выше критериям, низкий риск смерти от ССЗ по шкале SCORE, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Из исследования исключались больные с сопутствующей ИБС, клапанными пороками сердца, АГ 3 степени, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, другими тяжелыми заболеваниями (онкологическими, неврологическими, психическими, эндокринными), острыми инфекционными и обострением хронических заболеваний, пациенты, постоянно принимающие препараты, влияющие на показатели ВСР (ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.). Обследовано 90 пациентов с РА в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст больных - 48,5±9 лет) и 30 соответствующих по полу и возрасту контрольных лиц. Медиана длительности заболевания составила 5 лет (от 2 месяцев до 48 лет). У 61 (68%) больного РА был серопозитивный вариант РА. Внесуставные проявления обнаружены у 25 (28%) пациентов: амиотрофия – 10 (40%), ревматоидные узелки – 9 (36%), анемия – 7 (28%), снижение массы тела 7 (28%), лихорадка – 6 (24%), кожный васкулит – 2 (8%). 47 (52,2%) больных РА имели умеренную активность по индексу Disease Activity Score (DAS28), 22 (24,5%) – низкую, 21 (23,3%) – высокую активность болезни. У 65 (72%) диагностирована II-IV рентгенологическая стадия по классификации Steinbrocker (1949). Функциональная недостаточность суставов I функционального класса (ФК) отмечена у 21 (23%), II ФК– у 69 (77%) больных. III-IV ФК – не было. На момент обследования все пациенты получали НПВП. 21 пациентка получала ГКС в дозе 5- 30 мг в пересчете на преднизолон. Доля пациентов, получающих преднизолон в дозе более 7,5 мг/сут, составила 42,8%. Длительность приема ГКС варьировала от 2 месяцев до 10 лет (в среднем - 4 года). Базисную терапию получали 60 больных, из них 47 - метотрексат в дозе до 15 мг в неделю. Остальные пациенты получали сульфасалазин, плаквенил, лефлуномид, биологические агенты (адалимумаб, тоцилизумаб). ^ больных РА и контрольных лиц включало: сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска ССЗ; антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер, их соотношение (ОТ/ОБ)); осмотр больного по общепринятой методике с повторным измерением АД, ЧСС. У пациентов с РА оценивали суставной статус: количество припухших, болезненных суставов с определением индекса Ричи, длительность утренней скованности, выраженность функциональной недостаточности суставов. Пациентам с РА проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника состояния здоровья (HAQ). Активность РА оценивали с помощью суммарных индексов активности (DAS28 и DAS4). Рентгенологическая стадия определялась по классификации Steinbroker путем рентгенографии кистей и стоп в прямой проекции. Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы SCORE, которая включает возраст, пол, уровень систолического АД, уровень общего холестерина, курение. (Conroy R.M. et. al., 2003). За низкий риск принимали значение менее 5%, за высокий риск - ≥5%. ^ клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови. Для определения СРБ и РФ применялись экспресс-тесты на основе метода латексной агглютинации (HUMAN GmbH (Германия). Верхняя граница нормы для СРБ составила 5,0 мг/л. ^ 5-минутная регистрация ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВСР. Для анализа ВСР проводили запись ЭКГ прибором MT-100 (фирма Schiller, Швейцария) в течение 5 мин в положении пациента лежа при произвольном дыхании, в тихой комнате. Последовательности RR-интервалов (в виде файла ASCII) экспортировали в программу HRV Analysis Software (Финляндия). При необходимости проводили ручную маркировку RR-интервалов. Для анализа выбирали участок между 100 и 400 с записи. Оценивали следующие параметры: SDNN, (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R); rMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R), pNN50 (доля соседних синусовых интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс); определяли «размерность» графика Пуанкаре (график Пуанкаре представляет собой график, на оси Х которого представлена длительность R-R интервалов, на оси Y - длительность последующего R-R интервала. Для спектрального (частотного) анализа ВСР использовали быстрое преобразование Фурье. Оценивали высокочастотный компонент спектра (HF) в диапазоне 0,15-0,40 Гц; низкочастотный (LF) – 0,04-0,15 Гц, а также их отношение (LF/HF). Затем проводили суточное мониторирование ЭКГ (прибор Schiller MT-100). Пациентам рекомендовали соблюдать обычный режим активности и вести дневник с указанием происходящих событий и времени ночного сна. Анализ ВСР проводили с помощью программы MT-200 (Schiller, Швейцария), входящей в комплект поставки Холтеровской системы. После автоматической обработки проводили тщательную коррекцию маркировки RR- интервалов. Время ночного сна устанавливали с учетом данных дневника пациента. ^ СМАД проведено у 40 больных РА. С этой целью использовались приборы ABPM-04 и ABPM-05 (Meditech Ltd., Венгрия), в которых применялся осциллометрический метод измерения АД. Измерения проводились каждые 15 мин в период бодрствования (с 7:00 до 23:00) и каждые 30 мин - в ночной период (с 23:00 до 7:00). Время ночного сна подвергалось корректировке в соответствии с дневником пациентки. Регистрация АД проводилась на нерабочей руке при отсутствии ассиметрии и на руке с более высокими показателями при разнице более 5 мм.рт.ст. В зависимости от окружности плеча применялась манжета стандартного (normal size) или большого (extra size) размера. Первичная статистическая обработка данных для каждой больной с вычислением указанных показателей проводилась с помощью программы CardioVision (Meditech Ltd., Венгрия). ^ Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc, США). Для описания данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены в виде количества случаев (n),средних значений (М), стандартного отклонения (σ), минимум, максимум или медианы (Ме) распределения, долей, квартилей (25%;75%). При соответствии закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента (t-тест). При характере распределения, отличающегося от нормального, были использованы непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса). Для сравнения долей в подгруппах использовались проба хи² и точный критерий Фишера. Для оценки взаимосвязи изучаемых признаков был проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (непараметрический) и Пирсона (параметрический) Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. ^ При оценке суммарного риска смерти от ССЗ у всех пациентов с РА (n=342), к группе высокого риска были отнесены 18,1% (62 пациента с РА). Из них у 26 (7,6%) пациентов с РА выявлены сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, ОНМК (данные анамнеза), 26 (7,6%) больных отнесены к группе высокого риска, так как имели СД или высокие показатели общего холестерина или АД и 10 (2,9%) пациентов без клинических признаков ССЗ имели высокий риск смерти по шкале SCORE. У 81,9% (280 человек) выявлен низкий суммарный риск смерти от ССЗ по шкале SCORE. Полученные нами данные согласуются с недавно проведенной работой Никитиной Н.М. и соавт. (2009). Таким образом, большинство больных РА имеют низкий сердечно-сосудистый риск, что не может объяснить высокую смертность от ССЗ в данной популяции. В связи с этим в нашей работе была проведена комплексная оценка факторов риска ССЗ как классических, так и характерных для РА в группе больных РА с низким риском смерти от ССЗ. ^ SCORE. Избыточный вес наблюдался у 30% пациентов с РА, общее ожирение выявлено у 15 (16,7%) больных РА, абдоминальное ожирение выявлено у 28,9% пациентов, что сопоставимо с результатами, полученными Корягиной Н.В. и соавт. (2008). Гиперхолестеринемия в нашей работе выявлена у 43 (47,8%) больных РА и была ниже, чем в общей популяции (62%). Полученные результаты могут быть объяснены снижением уровня общего холестерина на фоне высокой активности РА. (Boers M, 2003). АГ в анамнезе выявлена у 12 (13,3%) больных РА. АГ наряду с другими факторами является предиктором сердечно-сосудистой смертности у больных РА. (Wallberg-Jonsson S. et.al., 1997, 1999). В настоящее время, авторы сообщают о повышенных показателях АД у больных РА в сравнении с таковыми в группах здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту. (Истомин А.В., 2000; Красносельский М.Я., 2002). По данным эпидемиологических исследований, АГ встречается у 41-42% населения России (Шальнова С.А., 2005). Низкая доля АГ в нашей работе обусловлена следующими методологическими причинами: во-первых, в исследование включались только пациенты с низким сердечно-сосудистым риском, рассчитанным по шкале SCORE, включающей уровень АД, во-вторых, из нашего исследования исключались пациенты, постоянно принимающие антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и др.), в-третьих, при расчете была использована частота выявленной АГ и не учитывалась «скрытая» АГ, выявленная при СМАД. Доля курильщиков среди больных РА составила 18,9% и была ниже, чем в популяции (25-30%) (Камардина Т.В. и соавт.,.2002). Однако, по данным ряда авторов, проатеросклеротический эффект курения более выражен у пациентов с РА, чем в общей популяции, и ассоциируется с активностью и тяжестью заболевания. (Masdottir B. et.al., 2000, Papadopoulos N.G. et.al., 2005). Полученные нами данные наиболее близки к данным исследования Quest-RA, в котором доля курящих женщин больных РА составила 15% (Naranjo A. et.al., 2008). Отягощенная наследственность по ССЗ выявлена у 51,1% пациентов с РА и была значимо выше в группе больных РА в сравнении с контрольной группой. В исследовании Björnаdal L и соавт. (2006) было выявлено, что риск фатального ССЗ выше в группе больных, имеющих наследственную предрасположенность к ССЗ, чем у больных без таковой (риск составил 2,9 и 1,7 соответственно). Таким образом, у 90% больных РА с низким риском по SCORE встречаются отдельные классические факторы риска. При этом, традиционные шкалы не учитывают дополнительные факторы риска, такие как, ожирение/абдоминальное ожирение; отягощенная наследственность по ССЗ. Как показано в нашей работе, абдоминальное ожирение выявлено у каждой третьей пациентки с РА, а отягощенная наследственность по ССЗ - у каждой второй больной РА. В связи с этим больным РА необходим тщательный сбор анамнеза и антропометрические измерения для выявления дополнительных факторов риска. ^ Факторы риска, специфичные для РА, выявлены у 86% больных. Преобладали серопозитивные по РФ пациенты (67,8%), имеющие более 2-х припухших суставов (60%), с повышенными лабораторными показателями активности заболевания (повышение СОЭ выявлено в 47,7% случаев, СРБ - у 67% больных РА). У 30 (33,3%) больных РА длительность заболевания составила более 10 лет (таблица 1). ^
В исследованиях ряда авторов было показано, что риск ССЗ в 1,5-2 раза выше у серопозитивных больных, в сравнении с серонегативными пациентами. (Goodson N.J. et.al., 2002; Nicola P.J. et.al., 2005; Naz S.M. et.al., 2008). Риск смерти больных РА с двумя и более припухшими суставами в 2 раза выше по сравнению с пациентами, не имеющими припухших суставов (Jacobson et.al., 2001). У больных РА высокий уровень СОЭ и исходный уровень СРБ более 5 мг/л ассоциируются с ускоренным развитием атеросклероза и являются независимыми предикторами смерти от ССЗ. (Gonzales-Gay M.A. et.al., 2005; Goodson N.J. et.al., 2005). Интересно, что высокая СОЭ предшествует началу развития сердечной недостаточности у пациентов с РА (Maradit-Kremers H. et.al., 2007). Согласно рекомендациям EULAR (2009), у больных РА наличие 2-х из 3 перечисленных условий: серопозитивность по РФ, длительность РА более 10 лет и наличие внесуставных проявлений – увеличивает риск, определенный по шкале SCORE в 1,5 раза. В нашей работе сочетание двух и более признаков выявлено у 30% пациентов с РА. При оценке качества жизни у больных РА высокий индекс HAQ (более 1,5) выявлен у 20 (22,2%) и был взаимосвязан с ожирением, клинико-лабораторными показателями активности РА, данными СМАД и показателями ВСР. Согласно проведенным исследованиям, смертность от ССЗ у пациентов с РА, имеющих HAQ > 1,5 была выше, чем у пациентов с HAQ < 1,5 (Goodson NJ et.al., 2005; Pincus T. et.al., 2004). Взаимосвязь ожирения и индекса HAQ у женщин с РА показана в работе Orsi и соавт.(2008). Взаимосвязь индекса HAQ с показателями активности РА была оценена в работе Sokka и соавт. (2000). Показано, что индекс HAQ оказался чувствительным к изменениям состояния здоровья и был связан с активностью заболевания, что позволяет учитывать его при оценке риска ССЗ при РА. Таким образом, у 86% больных РА с низким риском смерти по шкале SCORE выявлены отдельные дополнительные неблагоприятные факторы в отношении развития ССЗ. При этом у 30% пациентов отмечено их сочетание. В связи с тем, что у данных пациентов «реальный» риск смерти от ССЗ в 1,5 раза выше, чем при определении стандартными шкалами, этот факт необходимо учитывать при определении тактики лечения данной группы больных. ^ . СМАД проведено 40 больным РА и 30 лицам контрольной группы. Среднесуточные показатели АД были повышены у 28% больных РА (рис. 1). Повышение ночных цифр АД наблюдалось у 35% больных РА (рис. 3). В контрольной группе среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели АД были повышены в 10 % случаев (рис. 2, 4).
Нарушение суточного профиля выявлено у 53% больных РА (35%- non-dipper, 18% - night-picker) (рис. 5). В контрольной группе суточный индекс был снижен в 6(20%) случаях, отрицательный суточный индекс не выявлен (рис. 6). Полученные нами данные согласуются с работой Истомина А.В.(2000) и других авторов (McEntegart A. et.al., 2001; Красносельский М.Я., 2002).
У больных РА оценивали также наличие «скрытой» АГ. При определении «офисного» АД, его повышение было выявлено у 7 (17,5%) больных, что соответствовало 1 степени АГ. При проведении СМАД АГ выявлена у 14 (35%) больных (рис. 7).
По литературным данным, ночная «скрытая» АГ ассоциируется с повреждением органов-мишеней в частности, у больных сахарным диабетом (Pierdomenico S.D. et.al., 2010; Hänninen M.R. et.al.,2010; Rodrigues T.C. et.al., 2010). Таким образом, более половины больных РА в нашем исследовании имели такие предикторы будущих сердечно-сосудистых событий, как недостаточное ночное снижение АД и повышение АД в ночное время. В нашей работе была выявлена линейная зависимость показателей как систолического, так и диастолического АД от индекса HAQ (р=<0,05). Вариабельность диастолического АД линейно зависела от активности боли по ВАШ, показатели систолического АД были выше в группе больных РА с внесуставными проявлениями. (р=<0,05), что согласуется с результатами, полученными в работе Красносельского М.Я. и соавт. (2002). Нами было оценено влияние глюкокортикостероидной и базисной терапии (прием метотрексата) на суточный профиль АД. Выявлена обратная зависимость суточного индекса (систолического и диастолического АД) от дозы принимаемых ГКС. (R=-0,49, p=0,001). Подобная зависимость обнаружена и для ночных показателей АД, что согласуется с работой Panoulas V.F. (2008) и работами ряда авторов (Истомин А.В., 2000; Красносельский М.Я., 2002). Влияние приема метотрексата на суточный профиль у больных РА нами не выявлено. В нашей работе был проведен также анализ влияния НПВП на суточный профиль АД у больных РА. Для исключения влияния ГКС в анализ взяты пациенты, не принимающие глюкокортикостероидной терапии. Все пациенты с РА принимали НПВП. Был проведен сравнительный анализ с группой здоровых лиц, не принимающих НПВП. Показатели систолического АД в дневной период были выше в группе больных РА (р=0,03). Вариабельность систолического и диастолического АД в ночной период была выше у больных РА (р=0,03 и 0,02 соответственно). Наблюдалось отсутствие ночного снижения систолического АД в группе больных РА (р=0,003) (Рис.8). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными. (Johnson A.G. et.al., 1994; Nurmohamed M.T. et.al., 2002).  ^ Вариабельность сердечного ритма по данным 24-часовой и 5-мин записи ЭКГ у больных РА. В нашей работе выявлено значимое снижение всех показателей ВСР (по данным 5-минутных и 24-часовых записей ЭКГ) у пациентов с РА по сравнению с контрольной группой (таблицы 2, 3). Снижение ВСР – независимый предиктор внезапной сердечно-сосудистой смерти и фатальных аритмий, что было показано в ряде работ у пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа (Kataoka M. et.al., 2004; Dekker J.M. et.al., 1997; 2000, Lanza G.A. et.al., 1998). В единственной работе по прогностическому значению ВСР, выполненной в небольшой группе больных РА, продемонстрировано ухудшение долгосрочного прогноза в отношении сердечно-сосудистой смертности у лиц с низкой ВСР (Парнес Е.Я. и соавт., 2005). ^
^
Нами была проанализирована взаимосвязь показателей ВСР по данным 5-минутных и 24-часовых записей ЭКГ, с классическими сердечно-сосудистыми факторами риска. Было выявлено снижение частотных параметров ВСР (HF и LF) с возрастом у больных РА и контрольных лиц, что подтверждается данными литературы (Antelmi I. et.al., 2004). В нашей работе отмечалось снижение парасимпатической активности у больных с увеличением ИМТ. В исследовании Piestrzeniewicz K. и соавт (2008), был проведен анализ влияния ожирения на показатели ВСР у больных с инфарктом миокарда (n=81). Было показано снижение парасимпатического влияния и активация симпатической нервной системы у больных с ожирением. Сходные результаты получены в работе Новиковой Д.С. и соавт (2009). Таким образом, показатели ВСР у больных РА зависят от таких классических факторов риска ССЗ, как возраст и ожирение. Нами обнаружена четкая взаимосвязь ВСР (по данным 5-минутных и суточных записей ЭКГ) с воспалительной активностью заболевания (суммарными индексами активности DAS, СОЭ, СРБ) у обследованных больных РА (таблицы 4, 5). По данным ряда исследований, проведенных у клинически здоровых лиц и у больных ССЗ, повышение уровней маркеров воспаления ассоциируется со снижением ВСР (Sajadieh A. et.al., 2004; Haensel A. et.al., 2008; Madsen T. et.al., 2007.). Обратная корреляция временных показателей ВСР и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, лейкоциты) у больных РА показана в работе Новиковой Д.С. и соавт. (2009). Однако в данной работе оценивались данные только 24-часовых записей, и не проводился анализ 5-минутных записей ЭКГ. Используя краткосрочные записи ЭКГ (от 2 до 10 мин), различные группы авторов продемонстрировали взаимосвязь маркеров воспаления (СРБ, интерлейкина-6) и параметров ВСР (временных и частотных) у больных ССЗ и здоровых лиц (Sloan R.P. et.al., 2007; Kon H. et.al., 2006; Nolan R.P. et.al., 2007). Таким образом, полученные нами данные можно использовать при стратификации риска ССЗ у больных РА, в частности, внезапной сердечной смерти. ^
^
Определение ВСР по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ рекомендовано в качестве одного из неинвазивных тестов стратификации риска внезапной смерти у больных ИБС (Goldberger J., 2008). Высокая воспалительная активность РА увеличивает риск смерти от ССЗ (Book C. et.al., 2005; Maradit-Kremers H. et.al., 2005), поэтому при выявлении сниженной ВСР у больного РА с высокой активностью заболевания желательно рассмотреть возможность дальнейшего обследования (включая методы оценки субклинического атеросклероза) и, при необходимости, терапии статинами, эффективность которых при РА продемонстрирована в нескольких исследованиях (Ширинский И.В. и соавт., 2007; Paraskevas K.I. et.al., 2008) В нашем исследовании было изучено изменение ВСР в течение суток у больных с различной активностью заболевания. Подобных работ ранее проведено не было. В группе больных РА с низкой и умеренной активностью показатели ВСР были ниже в ночной период (р<0,05) (таблица 6). ^ умеренной активности РА и контрольной группе
При сравнении показателей ВСР у больных с высокой активностью РА и контрольных лиц было выявлено статистически значимое снижение всех показателей ВСР в группе больных РА, как в ночной, так и в дневной период. (р<0,05) (таблица 7), что может быть сравнимо с изменениями ВСР у больных после инфаркта миокарда (Lanza G.A. et.al., 1998) или при диабетической нейропатии (Gottsater A. et.al., 2006; Kudat H. et.al., 2006). Данные циркадные изменения могут быть объяснены биологической и функциональной общностью центральной нервной системы, нейроэндокринной системы и иммунитета, что осуществляются посредством биологически активных пептидов (Baerwald С.G. et.al., 1997). Borovikova LV и соавт (2002) впервые показали, что стимуляция блуждающего нерва подавляет высвобождение фактора некроза опухолей – альфа (ФНО-). Этот эффект был подтвержден на экспериментальных моделях сепсиса (Saeed R.W. et.al., 2005) и инфаркта миокарда (Mioni C. et.al., 2005), что дало основание сформулировать гипотезу «воспалительного рефлекса» (Tracey K.J., 2002). В исследовании A.L. Marsland и соавт. (2007) гипотеза «воспалительного рефлекса» подтверждена у клинически здоровых лиц. ^
Таким образом, больные с высокой активностью имеют выраженный дисбаланс между симпатической и парасимпатической нервной системой на протяжении всех суток, что является наиболее неблагоприятным предиктором в отношении развития фатальных аритмий и сердечной смерти и должен быть учтен при стратификации риска смерти от ССЗ в данной группе больных. В нашей работе выявлена тесная взаимосвязь показателей ВСР, полученных при 5-минутных записях и при суточном мониторировании ЭКГ (таблица 8) . ^
Анализ взаимосвязи показателей ВСР при 5- и 24-часовых записей ЭКГ у больных РА проведен впервые. Подобная корреляция была обнаружена у больных СД 2 типа в работе Migliaro E.R. и соавт. (2003). Итак, для дополнительной стратификации риска смерти от ССЗ у больных РА возможно использование как 5-минутных, так и 24-часовых записей ЭКГ с анализом ВСР. Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что 86% больных РА с низким риском смерти по SCORE имеют специфичные для РА факторы неблагоприятного прогноза и их сочетание. 53% больных имеют неблагоприятный суточный профиль АД, при этом у 17,5% выявлена «скрытая» АГ. Нарушения ВСР, проявляющиеся в преобладании симпатических влияний и снижении парасимпатического вегетативного контроля, выявлены у 57,7 % больных. Полученные результаты свидетельствуют о недооценке сердечно-сосудистого риска у больных РА, что диктует необходимость проведения комплексного клинико-инструментального обследования больных РА с использованием суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ с анализом ВСР с оптимизацией оценки кардиоваскулярного риска при РА. ВЫВОДЫ 1. Низкий кардиоваскулярный риск выявлен у 81,9% больных РА, среди которых традиционные факторы риска ССЗ в различных сочетаниях отмечены у 90% больных РА. 2. У 86% больных РА с низким риском по SCORE, выявлены характерные для РА факторы неблагоприятного прогноза: серопозитивность по РФ (67,8%), наличие 2 и более припухших суставов (60%), а также повышенные лабораторные показатели активности заболевания (СОЭ>20мм/ч, СРБ≥ 5 мг/л). 30% больных имели сочетание 2-х и более неблагоприятных признаков, что, согласно рекомендациям EULAR (2009), в 1,5 раза повышает риск смерти от кардиоваскулярных событий. 3. Нарушения суточного профиля АД и его повышение чаще встречались у больных РА (non-dipper-35%, night-picker-18%), по сравнению с контролем (non-dipper-20%, night-picker-0%), (p<0.05, р<0,001). У 17,5% выявлена «скрытая» АГ. Выявлена взаимосвязь показателей АД с внесуставными проявлениями (р<0,05), болью в суставах по ВАШ (р<0,05), индексом HAQ (р<0,05), с приемом противовоспалительных средств (р<0,05). 4. У 57,7% больных РА отмечено снижение показателя вариабельности сердечного ритма SDNN. Временные, частотные и нелинейные показатели ВСР при РА были ниже в сравнении с контролем (p<0.05). Выявлена значимая корреляционная связь показателей ВСР с активностью РА (DAS28) ( r=-0,28, р=0,006), а также индексом HAQ (r=-0,3, р=0,003). 6. 5. При анализе циркадианных изменений показателей ВСР установлено, что показатели ВСР у больных РА с низкой и умеренной активностью значимо изменены только в ночной период (p<0.05), тогда как у больных с высокой активностью - на протяжении суток (p<0.05). Полученные результаты дают основание рассматривать больных с высокой активностью РА и низкой ВСР как пациентов с высоким риском ССЗ. 6. Выявленная сопоставимость и идентичность показателей ВСР, определенных двумя методами (традиционным 24-часовым и 5-минутным) (r=0,65. p=<0,05) позволяет использовать метод 5-минутной записи ЭКГ для дополнительной стратификации риска развития фатальных ССЗ у больных РА. ^ Для оценки сердечно-сосудистого риска у больных РА необходимо учитывать как основные факторы риска ИБС, так и клинико-лабораторную активность основного заболевания (DAS28), наличие внесуставных проявлений РА, прием противовоспалительных препаратов. Больным РА с высокой активностью заболевания и внесуставными проявлениями основного заболевания необходимо проведение СМАД для выявления нарушений суточного профиля АД, обнаруженных у 53% больных, и «скрытой» АГ. У больных с высокой и умеренной активностью РА необходимо проведения суточного мониторирования ЭКГ для оценки снижения показателей ВСР как предиктора развития фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти. У больных РА возможно использование 5-минутных записей ЭКГ для анализа ВСР наравне с 24-часовыми записями ЭКГ, что значительно упрощает обследование больных и позволяет рекомендовать данный метод в широкой врачебной практике для стратификации риска развития фатальных ССЗ. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям