Динамика артериальной гипертонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков во время длительных рейсов 14. 01. 04 внутренние болезни
|
|
Скачать 358.62 Kb.
|
|
На правах рукописи Камалутдинов Станислав Рашитович ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МОРЯКОВ ВО ВРЕМЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ РЕЙСОВ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Архангельск – 2011 Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития. ^ доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович; доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Медицинская академия последипломного образования (Санкт-Петербургбург) Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится « »_____________2011 г., в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете, по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51). Автореферат разослан «___»_________201_ г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова ^ Актуальность темы. Медицинское обеспечение работников, занятых в сфере морских перевозок, представляет немало трудностей. Сложно, за исключением космонавтики, назвать еще хотя бы одну профессиональную группу, на которую комплексно воздействовало бы столько вредных факторов. Здесь и напряженный режим труда в отрыве от дома, и собственно физические и химические влияния, связанные с особенностями среды и работой судового оборудования и механизмов, и частая смена климатических зон и часовых поясов. Не зря, определяя перечень опасных и вредных для здоровья профессий, эксперты ВОЗ на первое место поставили моряков. Эти вопросы тем более актуальны в плане борьбы за укрепление безопасности мореплавания. История всех крупнейших морских аварий и катастроф однозначно свидетельствует, что главная причина большинства происшествий всегда бывает, связана с человеческим фактором, т.е. со здоровьем и работоспособностью членов экипажа терпящего бедствие судна. Сердечно-сосудистая патология (ССП) прочно занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, как в экономически развитых странах, так и в России. По распространённости, тяжести течения, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, ССП является одной из главных медико-социальных проблем. Эта проблема актуальна и для морской медицины. ССП является основной причиной отстранения от работы на флоте и выхода на инвалидность моряков (Мозер А.А., Архиповский В.Л., Корельский В.И., Пуканова Л.В, Андреева Е.А., 2003; Васильев Д.И.,1983; Васильев Д.И., 1990). Анализ тяжести случаев заболеваний показал, что в структуре причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности, в рейсовый период, наибольшую потерю дней трудоспособности давали болезни ССС. Среди моряков большое распространение имеют факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такие как: артериальная гипертензия (АГ) - основной ФР; курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и избыточная масса тела (МТ), которые отрицательно влияют и на течение АГ. Выполненные эпидемиологические исследования доказали возможность существенно снизить заболеваемость и смертность от ССЗ, путем снижения распространённости ФР (Чазова Л.В. с cоавт., Kannel W., 1987 и др.). Профилактика ССЗ и смертности от ССЗ концептуально базируется на снижении распространённости ФР этих заболеваний. В литературе имеется ряд работ посвящённых изучению ФР ИБС и их ассоциациям у моряков во время краткосрочных арктических рейсов (Рогалев К.К., 1991) и эпидемиологии ФР ССЗ у моряков (Казакевич Е.В., 1997; Архиповскй В.Л., 2000). Кроме того, большинство исследований проводилось полтора-два десятилетие назад. С тех пор на флоте отечественных судовладельцев произошли значительные негативные изменения в условиях труда моряков, демографические и социально-экономические. Ассоциации ФР, их динамика и влияние на формирование ССП во время длительных морских рейсов не изучались. Комплексное исследование темы в данном аспекте позволит разработать программы профилактических мероприятий для снижения риска развития ССЗ у данной профессиональной группы, поэтому является актуальным. ^ На основании изучения динамики артериальной гипертонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков, во время длительных рейсов, разработать предложения по повышению качества и эффективности их медицинского обслуживания. ^ 1. Изучить распространенность и динамику артериальной гипертонии – основного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков во время длительных морских рейсов. 2. Изучить динамику электрокардиографических изменений у моряков во время длительных морских рейсов. 3. Изучить распространенность и динамику ряда основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (низкая физическая активность, избыточная масса тела (ожирение), курение, злоупотребление алкоголем) у моряков во время длительных рейсов. 4. Изучить распространенность симптомов и клинических признаков хронической сердечной недостаточности у моряков, проследить их динамику и выявить факторы риска, наиболее значимо, влияющие на их развитие во время длительных рейсов. ^ Получены новые данные о высокой распространенности артериальной гипертонии среди моряков в период рейсов, на 30% превышающие её выявляемость в межрейсовый период и в два раза превышающей этот показатель для популяции мужчин трудоспособного возраста на Европейском Севере России. Выявлено повышение уровней артериального давления у моряков с артериальной гипертонией по мере увеличения продолжительности рейсов, особо значимое в заключительном периоде рейсов, между 3 и 5 месяцем плавания, сопровождавшееся патологическими изменениями при электрокардиографическом исследовании. Впервые выявлены закономерности изменения факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у моряков в динамике длительных рейсов. Впервые изучена распространенность у моряков симптомов и клинических признаков хронической сердечной недостаточности и их прогрессирование во время длительных рейсов и установлено, что наибольший вклад в появление и динамику этих симптомов и признаков вносят артериальная гипертония, низкая физическая активность, избыточная масса тела (ожирение). ^ Полученные данные могут быть научной основой для разработки практических рекомендаций по первичной и вторичной профилактике сердечной патологии у моряков во время длительных рейсов и межрейсовый период. При проведении предрейсовых осмотров следует учитывать, что в период рейсов выявляется до 30% лиц, имеющих повышенное артериальное давление, а в динамике рейсов наблюдается его возрастание, наиболее значимое между 3 и 5 месяцем плавания. Эти данные следует учитывать при обучении моряков, страдающих гипертонической болезнью в школе артериальной гипертонии. Для своевременной диагностики клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у моряков, страдающих артериальной гипертонией и имеющих избыточную массу тела или ожирение, в период длительных рейсов судовым врачам следует использовать шкалу оценки клинического состояния и тест 6-минутной ходьбы в динамике наблюдений, а в межрейсовый период проводить эхо-кардиографию для уточнения типа и степени тяжести хронической сердечной недостаточности. ^
^ По основным положениям диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 работы в рецензируемых изданиях («Экология человека» 2009, №2 и «Профилактическая медицина» 2010, № 6).Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции посвященной 65 летию факультета ФВиС Поморского государственного университета (Архангельск 2008 г.); на ХIХ международных Ломоносовских чтениях (Архангельск 2008 г.); на V конгрессе (IX конференция) Сердечная недостаточность (Москва 2009 г.), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология – 2010» (Москва 2010 г.).Материалы диссертационного исследования используются при проведении семинаров врачей медслужбы флота Мурманского морского пароходства и использованы при составлении методических рекомендаций для судовых врачей «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у моряков во время рейсов» (акт внедрения от 16 ноября 2010 г.). На основе результатов исследования разработана «Программа прогнозирования риска развития хронической сердечной недостаточности у членов судовых команд в процессе длительных рейсов» (свидетельство государственной регистрации № 2011610933 от 21 января 2011г.), реализованная в виде WEB cайта и размещенная в сети Internet. Программа может быть использована судовыми врачами, врачами общей практики и врачами терапевтами. Работа выполнена по плану НИР «Здоровье человека Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01201050810). ^ Диссертация изложена на 124 страницах, в традиционном стиле и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 157 источника из них 88 отечественных и 69 зарубежных авторов.^ Все 225 моряков наблюдались и обследованы во время рейсов самим автором с 2000 по 2008 г.г. Содержание работы. Материал и методы исследования. Исследование проводилось в условиях реальной клинической практики судового врача во время длительных морских рейсов. Это позволяло максимально объективно оценить результаты анкетирования и опросов, поскольку все члены экипажа, в течение всего рейса находятся под наблюдением врача. Выполнено трехкратное сплошное нерандомизированное исследование всех членов экипажей судов в динамике рейсов, продолжительностью 5 и более месяцев. Исследование проводилось в первые 2-3 недели, через 2 месяца и после 4 месяцев пребывания в рейсе. В исследование было включено 225 моряков. Все лица - мужского пола, в возрасте от 23 до 67 лет. Средний возраст составил 42,91±9,25 г. Все 225 моряков перед рейсом прошли очередное медицинское переосвидетельствование и по существующим критериям признаны годными для работы в плавсоставе. 108 моряков находились под наблюдением в бассейновой поликлинике по поводу АГ и угрозы ИБС, 117 человек были признаны практически здоровыми. Согласно принятому на флоте положению, моряки были разделены на профессиональные группы – палубную и машинную команды, кроме того, выделялись группы командного и рядового состава. Объём исследования и выбор методик определялся экспедиционным характером работы. По прибытии на судно, в течение двух недель, все моряки обследовались судовым врачом, и оценивалось клиническое состояние моряков с целью: установить степень и подтвердить стабильность повышения АД, исключить вторичную (симптоматическую) АГ, оценить индивидуальную степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, оценить наличие повреждения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АКС), выявить потенциально корригируемые ФР ССЗ, оценить наличие болезней ССС и др. заболеваний (опущение, подвижность почек,). Диагностика АГ и последующее обследование включало: повторные измерения АД, суточный контроль АД моряков, у которых при первичном осмотре выявлено повышение АД. выяснение жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторно-инструментальные методы. При анализе акцентировалось внимание на следующих моментах: -Семейный анамнез АГ и ССЗ, сахарного диабета, мозгового инсульта и заболевания почек. -Продолжительность и степень повышения АД, продолжительность и эффективность предшествующей гипотензивной терапии. Наличие ХСН, периферических сосудистых заболеваний, СД, дислипидемии, заболевания почек, бронхоспазма, сексуальной дисфункции и др. -Симптомы позволяющие предположить вторичный характер АГ -Образ жизни, в том числе диета (употребление жиров, соли), злоупотребление алкоголем, курение, физическая активность (оценивались по анкете и результатам наблюдения). Критерии избыточности в потреблении алкоголя – Количественные критерии, предложенные ВОЗ, позволяющие не только определять долю людей с избыточным уровнем потребления алкоголя, но и выделять среди них группы с различным уровнем риска для здоровья. Курящими признавались моряки, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день. -Личностные, психосоциальные и другие факторы способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии (обстановка в семье, на работе, уровень образования). ^ Измерение АД (не менее чем 2-3 кратное) в соответствии с международными стандартами (Рекомендации ДАГ/ВОЗ МОАГ). Измерение роста, массы тела, расчет индекса МТ (индекс Кетле – вес тела(кг)/рост(М2), увеличение ОТ > 102см. Исследование ССС: ЧСС, размеры сердца, тоны, наличие шумов, изменение тонов; наличие ССН; патология сонных, почечных и периферических артерий; отеки. (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма). (перкуссия, аускультация). Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты). (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Исследование нервной системы для выявления/уточнения цереброваскулярной недостаточности. (осмотр) ^ ЭКГ в 12 отведениях (с помощью электрокардиографа ЭК 1Т – 04 со скоростью 50мм/сек). Критериями ГЛЖ являлись: -Индекс Соколова-Лайона (S V1+R V5/R V6 более 35мм); -Корнельский вольтажный индекс (R aVL+S V3 более 28мм); -Динамика отклонения оси сердца (более горизонтально/менее вертикально чем изначально); -Увеличение амплитуды R V4-V6 более 25мм, R V5,V6 больше R V4; -Увеличение амплитуды S V1-V3; -Увеличение времени внутреннего отклонения V5 более 0,05 секунды (картина неполной блокады левой ножки). ^ Тест шестиминутной ходьбы для определения главного критерия тяжести больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – способности к выполнению физических нагрузок (ФК ХСН). ФК ХСН определялся критериями соответствия рекомендованными ЕОК и ОССН. Кроме того, состояние больных с симптомами и клиническими признаками ХСН оценивалось по Шкале Оценки Клинического Состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000. ^ . Уровень ПФА определялся по суточному расходу энергии (СРЭ) в целом и на отдельные её виды путем анкетирования по стандартизованному опроснику и результатам наблюдения, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и разработанному ими алгоритму расчёта СРЭ на различные виды физической активности. Низкая физическая активность (НФА) определялась при среднесуточном расходе энергии на повседневную физическую активность менее 2500 ккал. Энергозатраты (в ккал/мин) на все виды ФА определялись умножением продолжительности каждого вида ФА на его энергетическую характеристику. Учитывалось, сколько минут в течение суток: Работает сидя – энергозатраты до 2 ккал/мин; ходит – энергозатраты до 4 ккал/мин; Занят легким физическим трудом – энергозатраты до 5 ккал/мин; занят тяжелым физическим трудом – энергозатраты до 7 ккал/мин и более Кроме того, НФА определялась, если обследуемый сидит на работе 5 часов, а время на ходьбу составляет менее 10 часов в неделю. ^ проводилась с использованием пакета программ SPSS 14.0. Расчеты относительных частот и их доверительных интервалов, а также отношений превалентностей и их доверительных интервалов осуществлены с помощью Epi Info 3.2. Выполнение теста Мак-Немара χ2, дисперсионного анализа (ANOVA) по Фридману и теста Вилкоксона для парных сравнений осуществлено с использованием подмодуля «Непараметрические статистики» («Nonparametric Statistics») ППП STATICTICA 6.0. Построение таблиц сопряженности анализируемых признаков и расчет точного критерия Фишера осуществлены с использованием подмодулей «Таблицы и заголовки» («Tables and Banners») и «Непараметрические статистики» («Nonparametric Statistics») ППП STATICTICA 6.0. Для исследования силы (степени) воздействия исследуемых факторов на развитие хронической сердечной недостаточности у членов судовых экипажей в процессе длительных рейсов был применен метод множественного регрессионного анализа. ^ Демографический срез профессиональной группы моряков, участвовавших в исследовании, выглядит следующим образом: молодые моряки в возрасте 20-29 лет составляют 8,12% - это лица командного состава из числа выпускников мореходных училищ; 8,21% в возрастном десятилетии 30-39 лет, в основном представители рядового состава; возрастная категория 40-49 лет самая многочисленная, составляющая 60,27% и более, в основном это представители рядового состава палубной и машинной команды; возрастная группа 50-59 лет составляет 15,16% представлена лицами рядового и старшего комсостава поровну; моряков старше 60 лет 4,19% это в основном старший комсостав - капитаны, старшие механики. Среди обследованных 225 моряков в возрасте от 23 до 67 лет, средний возраст 42,91±9,25 г., было 67 (29,78%) человек с высшим образованием и 158 (70,22%) – со средним. 99 (44.00%) обследованных относились к командному составу. Распределение обследованных моряков по профессиональным группам представлено в табл.1. Таблица 1 Распределение обследованных моряков по профессиональным группам
При обследовании были выявлены следующие факторы риска (табл. 2): Таблица 2. Распределение обследованных по факторам риска.
Статистически значимых различий в распространенности ФР между представителями профессиональных групп, офицерами и рядовым составом не обнаружено (р>0,05). Такие потенциально корригируемые ФР, как курение злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность оставались без динамики в течение рейса. Все курящие выкуривали более 10 сигарет в сутки и имели стаж курения от 1,5 до 50 лет. Распространенность злоупотребления алкоголем составила 65,33% (р < 0,05). В рейсе регулярно потреблявшими 101г в сутки и выше алкоголя были 147 человек. Более половины из них – 66,66% или 98 моряков употребляли до 250 г в сутки алкоголя и более. В течение всего рейса уровень потребления алкоголя, моряками регулярно потреблявшими алкоголь не изменялся. Различий в регулярности и объемах потребления алкоголя у представителей профессиональных групп не выявлено (р > 0,05).  Рисунок 1. Динамика изменения индекса массы тела за период плаванья За время длительного рейса отмечается некоторое снижение количества моряков с избыточной массой тела. Так, если при первичном обследовании (1-й месяц плаванья) 110 (48,89%) моряков имели избыточную массу тела, то через 3 месяца – 100 (44,44%), а через 5 месяцев – 96 (42,67%). Однако, у тех моряков, у которых сохранилась избыточная масса тела, произошло значительное ее увеличение, что привело к росту среднего индекса массы тела за период плаванья (рисунок 1). Самым распространенным ФР среди моряков в рейсе оказалась НФА, превалентность которой составила 80,00% (р < 0,001) – 180 человек. Среднесуточный расход энергии у этих моряков равнялся 2395±95 ккал. Статистически значимых различий в распространенности ФР между представителями профессиональных групп, офицерами и рядовым составом не обнаружено (p = 0,4655, р = 0,3432) . На начало исследования, по результатам медицинской комиссии, повышением АД страдали 108 человек. В течение первого месяца плавания АГ выявлена ещё у 41 моряка. Превалентность АГ в исследуемой группе моряков по данным медицинской комиссии равнялась 48% (95%ДИ 41,3% - 54,7%), а по данным первичного обследования - 62,2% (95%ДИ 55,5% - 68,6%) Таким образом, превалентность АГ в исследуемой группе моряков, опредёленная при первом обследовании на судне на 30% больше превалентности определенной по данным медкомиссии (отношение превалентностей (ОП) = 1,30 при 95%ДИ 1,09 - 1,54). Выявленные отличия превалентности определены как статистически значимые при использовании метода доверительных интервалов и теста Мак-Немара (Мак-Немара 2 = 19,22 p = 0,0000) (табл. 3). Таблица 3 Превалентность АГ среди моряков по данным медицинской комиссии и при первичном обследовании
За время рейса отмечается повышение уровня артериального давления у моряков. При этом, если в первый месяц плаванья повышение АД было выявлено у 140 (62,22%) моряков, то в 3-м и 5-м месяце – у 155 (68,89%). При незначительном росте выявления данной патологии, изменялась структура гипертонической болезни: по мере увеличения длительности рейса наблюдалось прогрессивное увеличение количества больных с уровнем АД соответсвующим 2 и 3 степени АГ. Изменение уровня АД при увеличении длительности рейса представлено в таблице 4 и рисунке 2. Р  исунок 2. Динамика изменения артериального давления и ГЛЖ в зависимости от длительности рейса Таблица 4. Изменение уровня АД при увеличении длительности рейса
Соответственно, по мере увеличения длительности рейса, наблюдалось увеличение выявления ЭКГ-признаков ГЛЖ. Так, если при ЭКГ обследовании в первый месяц плавания ЭКГ-признаки ГЛЖ были выявлены у 75 (33,33%) обследованных, то в третий месяц – у 78 (34,67%), а через 5 месяцев – у 104 (46,22%). Рост превалентности ЭКГ-признаков ГЛЖ составил 33% (ОП = 1,33, 95%ДИ 1,06 - 1,67), и был статистически значим. Важно то, что статистически значимых различий в негативной динамике АГ (Фишера р = 0,2885), а также распространённости и динамике ГЛЖ (Фишера р = 0,7065) между преставителями диспансерной группы и группой моряков с впервые выявленной АГ не было. Это значит, что болезнь у этих моряков имелась и ранее, но не была диагностирована. На начало рейса 158 моряков имели характерные симптомы ХСН (утомляемость, одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, пастозность голеней), причем у 140 из них имелось повышенное АД. Хотя объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца (ЭКГ-признаки ГЛЖ) на начало рейсов, имели 76 человек, у 146 моряков предполагалась ХСН, поскольку, у остальных 70 больных повреждение миокарда проявлялось изменениями предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов РI, II или высоких РII, III, свидетельствующих о перегрузке предсердий, или депрессией сегмента ST (не более 2 мм) и снижением амплитуды либо инверсией зубца Т, особенно характерными для алкогольной кардиомиопатии (АКМП) [107,137], нарушением проводимости, отклонением ЭОС влево. Из 70 моряков, не имевших ЭКГ-критериев ГЛЖ у 63 моряков отмечалось отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, у 41 – изменения предсердного комплекса, у 23 – неполные блокады ножек ПГ, у 53 – снижение амплитуды зубца Т, у 17 – инверсия зубца Т, у 16 – депрессия сегмента ST, у 11 – синусовая тахикардия, у 9 – АВ блокады I ст. У всех 70 моряков присутствовали 2-3 вида вышеперечисленных изменений ЭКГ. Аналогичные изменения могут выявляться при ишемической болезни сердца, поэтому учитывалась клиническая картина и динамика изменений ЭКГ. Часть этих изменений (депрессия ST, отрицательный Т) носила стойкий характер, а изменения предсердного комплекса и высоты зубца Т были изменчивы и отмечались, как правило, в первые сутки после алкоголизации, что характерно для АКМП [107,137]. Важно отметить, что преходящие изменения ЭКГ наблюдались у 43 моряков, эпизодически злоупотреблявших алкоголем, в 69 случаях. Стойкие изменения наблюдались у 32 моряков, постоянно употреблявших алкоголь в дозах 243±19,5г/сут. При наличии симптоматики, характерной для алкогольного поражения сердца, 47 больным был поставлен диагноз АКМП. Эти больные жаловались на несоответствующую нагрузке стойкую тахикардию и одышку (при отсутствии признаков легочной патологии). Причем половина из них, 23 моряка, сами отмечали связь появления аритмии с употреблением алкоголя. Таким образом, именно длительность злоупотребления алкоголем являлась основным фактором появления клинической симптоматики ХСН. Подтверждения того, что симптомы ХСН, у этих больных связаны с повреждением других органов выявлено не было. Симптомы и признаки ХСН в 1-й месяц выявлены у 146 (64,89%) моряков, через 3 месяца у 149 (66,22%), через 5 у 157 (69,78%). При этом уменьшалось количество больных с 1 ФК и увеличивалось количество больных со 2 и даже 3 ФК по NYHA (табл. 5). Таблица 5. Динамика ФК ХСН и частота выявляемости ХСН у моряков в зависимости от длительности рейса
Соответственно, снижалась толерантность к физической нагрузке, что наглядно демонстрируется уменьшением результатов шестиминутного теста. Если через 1 месяц рейса моряк мог пройти 524±61,61 м за 6 мин., то через 3 месяца – 507.00±71,52, а через 5 месяцев – 457.28±99,93(табл.6). Таблица 6. Изменение толерантности к физической нагрузке по данным 6-минутного теста в зависимости от длительности рейса
При использовании шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000) было выявлено как увеличение среднего кол-ва баллов, набранного моряками (1,34±1,23 – через месяц, 1,83±1,55 – через 3 месяца, 2,96±2,26 – через 5 месяцев), так изменение структуры набранных баллов, свидетельствующее об утяжелении клинического течения ХСН у лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью (табл. 7). ^ зависимости от длительности рейса
По мере роста количества лиц, имеющих симптомы и клинические признаки ХСН и утяжеления этой симптоматики, увеличилась и обращаемость членов команд за медицинской помощью. Если в течение первого месяца рейса, по поводу ССП практически никто за медицинской помощью не обращался, то за три месяца обратились 77 человек, причем 35 по 2 и более раз, а за 5 месяцев количество обратившихся увеличилось до 116 человек (таб.8). В структуре обращаемости за медицинской помощью по поводу ССП преобладали больные с жалобами на ухудшение самочувствия в связи с повышением АД – 127 человек, или 65,80%. В 49 случаях (25,39%) гипертонический криз; в 5 случаях (2,59%) нарушение сердечного ритма, из них в 3 случаях (55%) пароксизмы фибрилляции предсердий и в 2 случаях (1,03%) экстрасистолия высоких градаций; у 4 больных (2,07%) произошла транзиторная ишемическая атака; у 3 больных (1,55%) ИБС впревые проявилась в виде ангинозной боли купирующейся нитратами без изменений на ЭКГ; в 3 случаях (1,55%) произошел ОИМ; у 2 больных (1,03%) случился мозговой инсульт. ^ длительности рейса
Для исследования силы (степени) воздействия исследуемых факторов на появление и развитие симптомов и клинических признаков хронической сердечной недостаточности у членов судовых экипажей в процессе длительных рейсов был применен метод множественного регрессионного анализа. Для анализа были выбраны следующие факторы: возраст, образование, профессиональная деятельность, курение, чрезмерное употребление алкоголя, семейное положение, повышенное АД в анамнезе, величина систолического и диастолического артериального давления, наличие избыточной массы тела, малоподвижный образ жизни, результат шестиминутного теста, Использовался алгоритм последовательного исключения признаков. В результате была построена регрессионная модель, представленная в таблице 9. Такие показатели, как профессиональная деятельность, образование, диастолическое артериальное давление были автоматически исключены из модели, как оказывающие незначительное влияние на итоговый показатель – наличие хронической сердечнососудистой недостаточности. Таблица 9. Результаты регрессионного анализа зависимости вероятности развития ХСН от анамнестических и клинических данных.
Выявлено, что модель достаточно точно отражает воздействие указанных факторов на развитие ХСН: сильная зависимость между откликами и предикторами (R2 = 0.8609), F(9,215)=68,439 p<0,005. Исследование стандартизированных регрессионных коэффициентов (β) позволило сравнить вклады каждого предиктора в предсказание отклика. Получилось, что в зависимую переменную – Вероятность развития ХСН максимальный вклад вносят Артериальная гипертензия в анамнезе, наличие избыточной массы тела и низкая физическая активность, курение и алкоголь. Итоговая регрессионная модель для прогнозирования риска развития хронической сердечной недостаточности имеет вид: P=-0,78124-Х1*0,01068-Х2*0,00102+Х3*0,474565+Х4*0,011545-Х5*0,07205- -Х6*0,00563+Х7*0,090748+Х8*0,016248-Х9*0,00179 При анализе точности прогноза, полученного при использовании предложенной модели, было выявлено, что она обладает следующими характеристиками: Точность-96,0%, Чувствительность-97,4%, Специфичность-93,2% Выводы.
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям