2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн icon

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн





Скачать 136.3 Kb.
Название2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн
Дата19.03.2013
Размер136.3 Kb.
ТипДокументы
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К ДОГОВОРУ № _____________от «_____» _____________2013 г.


Заявка на телеконсультацию в НЦН РАМН


Дата




Медицинское учреждение




Лечащий врач




Фамилия, имя, отчество пациента




Возраст




Пол




Профессия




^ Место работы




Направительный диагноз




Сопутствующие заболевания, состояния и осложнения




^ Жалобы больного




АНАМНЕЗ

Подробная история развития и течения настоящего заболевания




^ Условия развития больного (родился ли в срок, как рос и развивался, неправильности и задержки в развитии)




^ Заболевания сердечно-сосудистой системы




Заболевания легких и верхних дыхательных путей




^ Заболевания желудочно-кишечного тракта




Заболевания почек и мочевыводящих путей




^ Заболевания эндокринной системы




Заболевания крови




^ Заболевания опорно-двигательного аппарата




Кожные заболевания




^ Инфекционные заболевания




Ранее перенесенные заболевания ЦНС и ПНС




^ Перенесенные операции




Переливание крови




^ Злоупотребление алкоголем




Злоупотребление курением




Наркотики




^ Профессиональные заболевания и отравления




Травмы, ранения




^ Гинекологический анамнез, беременности, роды, спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, мертворождение




^ Условия жизни и трудовой деятельности




Семейный анамнез - сведения о ближайших родственниках - отце, матери, братьях, сестрах, детях (возраст, перенесенные заболевания, если умер - причина смерти)




^ ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Конституция




Рост




Вес




^ Кожные покровы




Слизистые оболочки




Подкожно-жировой слой




^ Череп, позвоночник, кости, суставы




Лимфатические узлы (указать, какие группы лимфатических узлов увеличены




^ Органы дыхания

Частота дыхания в 1 минуту




Ритм дыхания




Физикальные данные (характер дыхания, наличие и локализация хрипов)




^ Сердечно-сосудистая система

Пульс (частота, ритм, наполнение)




АД на плечевой артерии

Справа:

Слева:

Пульсация сонных артерий







Пульсация подключичных артерий







Пульсация лучевых артерий







Пульсация бедренных артерий







Пульсация подколенных артерий







Пульсация тыльных артерий стоп







Сосудистые шумы (указать локализацию)




Сердце (границы, тоны, шумы_







^ Органы пищеварения




Органы мочевыводящей системы




^ Органы эндокринной системы




Психиатрический статус




^ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общемозговые симптомы

Сознание (ясное, оглушение, сопор, кома)




Ориентировка в месте и во времени




^ Головная боль:




локализация




степень выраженности




характер




продолжительность приступов




частота приступов




провоцирующие факторы




Головокружение:




системное или несистемное




продолжительность приступов




частота приступов




провоцирующие факторы




^ Менингеальный симптомокомплекс

Светобоязнь




Ригидность затылочных мышц




Симптом Кернига




Симптомы Брудзинского




^ Черепные нервы

I




II




III, IV, VI




V




VII




VIII




IX, X




XI




XII




^ Двигательный статус

Степень выраженности пареза руки (правой, левой)




Степень выраженности пареза ноги (правой, левой)




Тонус в руках (спастичность, ригидность, гипотония)




Тонус в ногах (спастичность, ригидность, гипотония)




Тонус осевой мускулатуры




Атрофии (указать локализацию)




Гиперкинезы (указать локализацию)




^ Мозжечковая система

Координация (выполнение пальценосовой пробы, выполнение пяточноколенной пробы)




Статика




Походка




Рефлексы

Конъюнктивальный




Корнеальный




Глоточный




На свет




На аккомодацию




На конвергенцию




^ Сухожильные и периостальные рефлексы

Справа

Слева

Нижнечелюстной







Лопаточный







С двуглавой мышцы







С трехглавой мышцы







Стилорадиальный







Коленный







Ахиллов







^ Кожные рефлексы

Справа

Слева

Брюшной верхний







Брюшной средний







Брюшной нижний







Подошвенный







^ Патологические рефлексы

Справа

Слева

Разгибательного типа







Сгибательного типа







^ Защитные рефлексы

Справа

Слева

На руках







На ногах







^ Рефлексы орального автоматизма

Справа

Слева

Хватательный рефлекс

Справа

Слева

Шейно-тонические рефлексы







Клонус

Справа

Слева

коленной чашечки







стопы







кисти







^ Функции тазовых органов




Чувствительность

Субъективные расстройства чувствительности




^ Объективные данные (указать зону)

Справа

Слева

Снижение болевой чувствительности







Суставно-мышечное чувство







Другие виды нарушения чувствительности







^ Корешковые симптомы




Трофические расстройства




Слюноотделение




Потоотделение




Дермографизм




^ Высшие корковые функции

Речь




Письмо




Чтение




Счет




Праксис




Гнозис




^ Схема тела




Память




Внимание




Интеллект




^ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Заключение терапевта




Заключение офтальмолога




^ Заключение отоневролога (или оториноларинголога)




Заключение психолога




Заключение психиатра




^ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ




Эхо-КГ




Холтеровское мониторирование




Рентген




^ УЗ исследование магистральных артерий головы




Транскраниальное ДС сосудов основания мозга




^ Другие УЗ исследования




Общий анализ крови




^ Общий анализ мочи




Биохимический анализ крови




Коагулограмма




^ Агрегация тромбоцитов, вязкость крови




Данные томографических исследований




^ Данные электрофизиологических исследований




Люмбальная пункция



^

ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ














































От Исполнителя От Заказчика


____________ ______________


Н.В. Никитина

м.п. м.п.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconВыписка из истории болезни, направляемая на телемедицинскую консультацию в нцн рамн

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconНа открытый конкурс было представлено: 1 (одна) заявка. Заявка представлена в запечатанном конверте.

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconСостояние и перспективы развития научных исследований в области гематологии и транфузиологии (в рамках

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconНаучно-организационных мероприятий фгбу со рамн на 2013 год №
«Диспансеризация детского населения в Республике Саха (Якутия). Автоматизированные системы профилактического...
2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconС. В. Алимпиев Институт хирургии им. А. В. Вишневского рамн (директор-академик рамн п. Д. Федоров)

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconВ. Н. Серов Заместитель директора нцагип рамн, академик рамн, профессор

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconПредседателю Формулярного комитета рамн академику ран и рамн

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconПредседателю Формулярного комитета рамн академику ран и рамн

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconПредседателю Формулярного комитета рамн академику ран и рамн

2013 г. Заявка на телеконсультацию в нцн рамн iconФормулярный комитет рамн президиум Формулярного комитета рамн

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы