Дата
|
|
Медицинское учреждение
|
|
Лечащий врач
|
|
Фамилия, имя, отчество пациента
|
|
Возраст
|
|
Пол
|
|
Профессия
|
|
^
|
|
Направительный диагноз
|
|
Сопутствующие заболевания, состояния и осложнения
|
|
^
|
|
АНАМНЕЗ
|
Подробная история развития и течения настоящего заболевания
|
|
^ (родился ли в срок, как рос и развивался, неправильности и задержки в развитии)
|
|
^
|
|
Заболевания легких и верхних дыхательных путей
|
|
^
|
|
Заболевания почек и мочевыводящих путей
|
|
^
|
|
Заболевания крови
|
|
^
|
|
Кожные заболевания
|
|
^
|
|
Ранее перенесенные заболевания ЦНС и ПНС
|
|
^
|
|
Переливание крови
|
|
^
|
|
Злоупотребление курением
|
|
Наркотики
|
|
^
|
|
Травмы, ранения
|
|
^
|
|
^
|
|
Семейный анамнез - сведения о ближайших родственниках - отце, матери, братьях, сестрах, детях (возраст, перенесенные заболевания, если умер - причина смерти)
|
|
^
|
Конституция
|
|
Рост
|
|
Вес
|
|
^
|
|
Слизистые оболочки
|
|
Подкожно-жировой слой
|
|
^
|
|
Лимфатические узлы (указать, какие группы лимфатических узлов увеличены
|
|
^
|
Частота дыхания в 1 минуту
|
|
Ритм дыхания
|
|
Физикальные данные (характер дыхания, наличие и локализация хрипов)
|
|
^
|
Пульс (частота, ритм, наполнение)
|
|
АД на плечевой артерии
|
Справа:
|
Слева:
|
Пульсация сонных артерий
|
|
|
Пульсация подключичных артерий
|
|
|
Пульсация лучевых артерий
|
|
|
Пульсация бедренных артерий
|
|
|
Пульсация подколенных артерий
|
|
|
Пульсация тыльных артерий стоп
|
|
|
Сосудистые шумы (указать локализацию)
|
|
Сердце (границы, тоны, шумы_
|
|
|
^
|
|
Органы мочевыводящей системы
|
|
^
|
|
Психиатрический статус
|
|
^
|
Общемозговые симптомы
|
Сознание (ясное, оглушение, сопор, кома)
|
|
Ориентировка в месте и во времени
|
|
^
|
|
локализация
|
|
степень выраженности
|
|
характер
|
|
продолжительность приступов
|
|
частота приступов
|
|
провоцирующие факторы
|
|
Головокружение:
|
|
системное или несистемное
|
|
продолжительность приступов
|
|
частота приступов
|
|
провоцирующие факторы
|
|
^
|
Светобоязнь
|
|
Ригидность затылочных мышц
|
|
Симптом Кернига
|
|
Симптомы Брудзинского
|
|
^
|
I
|
|
II
|
|
III, IV, VI
|
|
V
|
|
VII
|
|
VIII
|
|
IX, X
|
|
XI
|
|
XII
|
|
^
|
Степень выраженности пареза руки (правой, левой)
|
|
Степень выраженности пареза ноги (правой, левой)
|
|
Тонус в руках (спастичность, ригидность, гипотония)
|
|
Тонус в ногах (спастичность, ригидность, гипотония)
|
|
Тонус осевой мускулатуры
|
|
Атрофии (указать локализацию)
|
|
Гиперкинезы (указать локализацию)
|
|
^
|
Координация (выполнение пальценосовой пробы, выполнение пяточноколенной пробы)
|
|
Статика
|
|
Походка
|
|
Рефлексы
|
Конъюнктивальный
|
|
Корнеальный
|
|
Глоточный
|
|
На свет
|
|
На аккомодацию
|
|
На конвергенцию
|
|
^
|
Справа
|
Слева
|
Нижнечелюстной
|
|
|
Лопаточный
|
|
|
С двуглавой мышцы
|
|
|
С трехглавой мышцы
|
|
|
Стилорадиальный
|
|
|
Коленный
|
|
|
Ахиллов
|
|
|
^
|
Справа
|
Слева
|
Брюшной верхний
|
|
|
Брюшной средний
|
|
|
Брюшной нижний
|
|
|
Подошвенный
|
|
|
^
|
Справа
|
Слева
|
Разгибательного типа
|
|
|
Сгибательного типа
|
|
|
^
|
Справа
|
Слева
|
На руках
|
|
|
На ногах
|
|
|
^
|
Справа
|
Слева
|
Хватательный рефлекс
|
Справа
|
Слева
|
Шейно-тонические рефлексы
|
|
|
Клонус
|
Справа
|
Слева
|
коленной чашечки
|
|
|
стопы
|
|
|
кисти
|
|
|
^
|
|
Чувствительность
|
Субъективные расстройства чувствительности
|
|
^ (указать зону)
|
Справа
|
Слева
|
Снижение болевой чувствительности
|
|
|
Суставно-мышечное чувство
|
|
|
Другие виды нарушения чувствительности
|
|
|
^
|
|
Трофические расстройства
|
|
Слюноотделение
|
|
Потоотделение
|
|
Дермографизм
|
|
^
|
Речь
|
|
Письмо
|
|
Чтение
|
|
Счет
|
|
Праксис
|
|
Гнозис
|
|
^
|
|
Память
|
|
Внимание
|
|
Интеллект
|
|
^
|
Заключение терапевта
|
|
Заключение офтальмолога
|
|
^
|
|
Заключение психолога
|
|
Заключение психиатра
|
|
^
|
ЭКГ
|
|
Эхо-КГ
|
|
Холтеровское мониторирование
|
|
Рентген
|
|
^
|
|
Транскраниальное ДС сосудов основания мозга
|
|
^
|
|
Общий анализ крови
|
|
^
|
|
Биохимический анализ крови
|
|
Коагулограмма
|
|
^
|
|
Данные томографических исследований
|
|
^
|
|
Люмбальная пункция
|
|
ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
