Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений 14. 01. 02 эндокринология
|
|
Скачать 387.91 Kb.
|
На правах рукописиЯСТРЕБОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.02 – эндокринология Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наукСанкт-Петербург - 2011Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Родионова Татьяна Игоревна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Красильникова Елена Ивановна Ведущая организация: ГОУ ВПО ”Северо -Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова” Министерства здравоохранения и социального развития России. Защита состоится " 14 " ноября 2011г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт –Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Автореферат разослан "______" октября 2011 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор Филиппов Александр Евгеньевич ^ Актуальность проблемы Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, вызванное избыточной секрецией тиреоидных гормонов (ТГ) под влиянием тироидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железы (Мельниченко Г.А., 2006; Дедов И.И., 2008). Как и при других заболеваниях щитовидной железы, в развитии ДТЗ принимает участие наследственная отягощенность, но, по данным литературы, некоторые инфекции, выраженный стресс и т.д. также могут инициировать развитие аутоиммунного процесса (Дедов И.И., 2006; Балаболкин М.И., 2007; Vernon D.J., 2005). Однако дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности, стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ до настоящего времени не производилась. Действие избытка ТГ при ДТЗ приводит к поражению практически всех органов и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. В отечественной литературе долгое время, а в практической эндокринологии до настоящего времени кардиальные осложнения ДТЗ хорошо известны под названием тиреотоксическая миокардиодистрофия (Кандрор В.И., 1986; Балаболкин М.И., 1989, Левина Л.И., 1989). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении кардиальных осложнений ДТЗ, недостаточно ясными остаются некоторые принципиальные вопросы их патогенеза и лечения, что побуждает исследователей к поиску новых подходов для изучения и решения указанных проблем. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение ДТЗ и его кардиальных осложнений с позиций хрономедицины, основной задачей которой является применение хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний (Рапопорт С.И., 2000; Комаров Ф.И., 2006; Степанова С.И., 2007; Soria V., 2008). Однако биологические ритмы различных функциональных систем у больных ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучены недостаточно. По данным литературы, большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему (ВНС) (Балаболкин М.И., 1989; Chen D.Y., 2005). В частности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на сердце (Левина Л.И., 2005; Taghert P.H., 2009). Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной регуляции, которая требует коррекции как медикаментозным, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи (БОС-терапия) (Богданова Т.А., 2007; Джафарова О.А., 2008; Glonti S.Z., 2009). Вместе с тем значение БОС-терапии в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа. У большинства пациентов с ДТЗ изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обратимы на фоне тиреостатической терапии. В то же время у ряда больных даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, нарушения реполяризации желудочков и т.д., что требует дальнейшего анализа (Абрамова Н.А., 2005; Wittchen H.U., 2008). В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота. Оксид азота участвует в реализации многих важнейших физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, регуляция тонуса гладких мышц. Важно отметить, что уровень Т4 у больных диффузным токсическим зобом имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии (Фадеев В.В., 2004; Попкова Д.А., 2010; Tagami T., 2010). Снижение податливости и увеличение жесткости артерий относят к независимым факторам риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. Однако соотношение уровня оксида азота, жесткости артерий с результатами лечения кардиальных осложнений у больных ДТЗ до настоящего времени не анализировалось. Перечисленные нерешенные проблемы в области прогнозирования развития и течения, совершенствования лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования. ^ Прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений ДТЗ по результатам комплексной оценки уровня оксида азота, жесткости артерий, стрессогенной нагрузки и кардиореспираторных биоритмов. Задачи
^ Разработан количественный подход к оценке выраженности кардиальных осложнений у больных ДТЗ и результатов лечения на любом из этапов терапии. Впервые осуществлен дифференцированный анализ значимости наследственной отягощенности и стрессогенной нагрузки в развитии ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений. Показана эффективность биорегуляции в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями и разработана методика ее применения при данной патологии. Впервые предложена система прогнозирования риска развития рецидива ДТЗ после проведенного лечения в течении ближайшего года и показана возможность использования оценки уровня оксида азота и скорости распространения пульсовой волны на ранних этапах лечения для прогнозирования его конечных результатов. ^ Разработанные количественные критерии оценки тяжести кардиальных проявлений ДТЗ могут найти широкое применение для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения на любом из этапов терапии в научных исследованиях. Прогнозирование конечных результатов лечения ДТЗ и его кардиальных осложнений, базирующиеся на комплексной оценке уровня оксида азота, скорости пробега пульсовой волны, по разработанной методике позволит своевременно вносить изменения в тактику проводимой терапии. Установлено, что включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%, что позволяет рекомендовать данный метод для лечения ДТЗ. Комплексная оценка кардиореспираторных биоритмов, уровня стрессогенной нагрузки по разработанной методике позволяет оценивать риск развития рецидивов ДТЗ у конкретного больного в течение ближайших 12 месяцев. ^ Количественный подход к оценке выраженности кардиальных проявлений ДТЗ позволяет на ранних этапах лечения оценивать эффективность проводимой терапии, сравнивать результаты при различной тяжести состояния пациентов. Наследственная отягощенность в сочетании с высоким уровнем стрессогенной нагрузки является фактором риска развития ДТЗ в более раннем возрасте и его течения с выраженными кардиальными проявлениями. Изменение уровня оксида азота и жесткости артерий у больных ДТЗ на фоне тиреостатической терапии наблюдается значительно раньше, чем динамика в клинической картине заболевания, в связи с чем указанные показатели могут быть использованы для прогнозирования результатов лечения. Включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%. Высокий уровень стрессогенной нагрузки, неполное восстановление циркадных биоритмов в кардиреспираторной сфере после проведенного лечения у больных ДТЗ указывают на высокий риск развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев. ^ Результаты исследования используются в работе эндокринологических отделений областной клинической больницы, 9 городской больницы, ММУ 10 городской больницы, терапевтических отделений 1 городской больницы, МСЧ САЗ г. Саратова; используются в лекционных курсах для студентов 4 курса лечебного факультета, 5 курса педиатрического факультета. ^ Результаты работы представлены и обсуждены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые – здравоохранению» (Саратов, 2010), заседаниях Саратовской общественной региональной организации «Ассоциация эндокринологов» (Саратов 2009, 2010), на заседании кафедры эндокринологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России (апрель, 2011). ^ Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 202 источника (92 отечественных и 110 зарубежных). ^ Материалы и методы исследования Для реализации поставленных задач обследовано 86 больных ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении 9 городской больницы г. Саратова. Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности. Группу сравнения составили 20 практически здоровые женщины в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 28,9±7,4, что сопоставимо со средним возрастом исследуемой группы). В группе контроля отмечалось наличие хронических заболеваний (хронический гастродуоденит, хронический бронхит). Однако на момент исследования эти заболевания были в состоянии ремиссии. ^ : возраст женщин от 20 до 40 лет; впервые выявленный не леченный ДТЗ с кардиальными проявлениями; согласие пациента участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в информированном согласии. ^ : рецидив ДТЗ; другие эндокринные заболевания; наличие любой из форм ишемической болезни сердца (анамнестически, по данным физикального обследования, ЭКГ), нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение периферических артерий; недостаточность кровообращения выше 2 ф.к.л. по NYHA; пороки сердца; заболевания печени и почек с нарушением их функций; онкологические заболевания; ревматические заболевания; курение; беременность; алкоголизм; наркомания. ^ включает несколько этапов. На первом этапе проводилось поперечное исследование, включающее определение наличия и выраженности кардиальных осложнений ДТЗ, наследственной отягощенности по АЗЩЖ, выраженности стрессогенной нагрузки у 86 больных ДТЗ. В ходе выполнения второго этапа работы проводилось продольное проспективное активное исследование, направленное на анализ соотношений между конечными результатами лечения ДТЗ, уровнем оксида азота, жесткости артерий перед началом терапии. Третий этап включал продольное ретроспективное исследование типа case-control studies и был направлен на анализ причин развития рецидива заболевания у больных ДТЗ. ^ устанавливался на основании анамнеза, характерных для ДТЗ симптомов, данных физикального исследования и был подтвержден с помощью методов инструментальной и лабораторной диагностики: исследования тиреоидного статуса (уровня fТ3, fТ4, ТТГ методом иммуноферментного анализа (ИФА)), ультразвукового исследования щитовидной железы, пункционной биопсии щитовидной железы у ряда больных. ^ включала: ЭКГ с нагрузкой (для подтверждения обменного характера изменений, выявляемых на ЭКГ); пробу с обзиданом (также проводилась в качестве дифференциального диагноза между тиреотоксической миокардиодистрофией и ишемической болезнью сердца); ритмограмму (при выявлении нарушения ритма); эхокардиографию на аппарате «Aloka-4000». Уровни fТ3, fТ4, ТТГ определялись методом иммуноферментного анализа с использованием наборов “Амкор Био”, Санкт – Петербург, на анализаторе “ Stat Fax 2200” USA. ^ в моче производилось спектрофотометрическим методом, основанным на изменении интенсивности окраски азотистого соединения, образующегося при реакции нитратов с альфа-нафтиламином и сульфаминовой кислотой (реактив Грисса), в Институте физиологии и биохимии растений и микроорганизмов АНРФ. В ходе хронобиологических исследований оценивалась циркадная организация индекса Кердо: ВИ = (1-Д/Р) х 100, где Д – величина диастолического давления; Р – частота сердечных сокращений в 1 мин; коэффициента Хильдебранта: Q=P/Д, где Р – число сердечных сокращений, Д – число дыханий в минуту. ^ проводились с помощью реабилитационного психофизиологического комплекса «РЕАКОР» производства НПКФ «Медиком МТД» г. Таганрог (сертификат на допуск к применению РФ RU.С.39000А №16371. В качестве управляемой функции для БОС-терапии был выбран коэффициент Хильдебранта. Количество сеансов варьировало от 5 до 10. Для оценки вегетативной реактивности использовали давление на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру). Вегетативное обеспечение деятельности изучали в ходе выполнения ортоклиностатической пробы. ^ и социальной адаптации определялось по методике Холмса и Раге (1976). Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1987). ^ результатов исследования производилась с использованием программы «SPSS 17.0». Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение признака, среднее квадратичное отклонение (М±m). Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали параметрический t-критерий Стьюдента (различия считались достоверно значимыми при р<0,05), для показателей, имеющих дискретные значения – непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками и сравнениями применялся анализ таблиц сопряженности с использованием критерия 2. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента Спирмена. ^ До настоящего времени дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности и стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений не производилась. Следует отметить, что оценка тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ сама по себе представляет сложную клиническую задачу, что обусловлено многообразием клинической симптоматики, отсутствием надежных маркеров оценки ее выраженности. В ходе выполнения исследования был предложен новый количественный метод оценки тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ. В качестве весовых значений симптома использовали условные вероятностные значения его встречаемости, определенной по теореме Байеса, при произвольном сочетании не менее, чем с пятью другими признаками ДТЗ (таблица 1). При таком подходе суммарную тяжесть кардиальных осложнений ДТЗ можно определить по формуле:  , где Sn - суммарная выраженность клинических признаков; n – количество симптомов, xi – весовые значения признака. Важно отметить, что используя указанный подход, можно вычислить суммарную степень снижения выраженности кардиальных проявлений ДТЗ на любом этапе лечения:  , где Fs – суммарная степень снижения выраженности клинической симптоматики от исходного уровня в процентах; xi – симптомы заболевания перед началом лечения; xj – симптомы заболевания на момент обследования; n – количество симптомов перед началом лечения; m – количество симптомов на момент обследования.^
Предложенный подход к оценке тяжести кардиальных проявлений ДТЗ обладает следующими достоинствами: позволяет количественно оценить их тяжесть, сравнивать результаты лечения на любом этапе терапии независимо от выраженности клинической симптоматики перед началом лечения. С помощью предложенного метода все больные ДТЗ, включенные в настоящее исследование, по тяжести кардиальных проявлений были разделены на три группы. К легкой форме кардиальных осложнений ДТЗ отнесены больные с суммарной выраженностью клинической симптоматики (Sn) в пределах 1-2 усл.ед, средней тяжести – при величине Sn, равной 2,1-3,0 усл.ед и к тяжелой – при значениях Sn>3,0 усл.ед. При анализе взаимосвязей между уровнем тиреоидных гормонов и тяжестью кардиальных осложнений, оцениваемых по разработанной методике, обнаруживались достоверные корреляционные зависимости в пределах 0,57-0,6. Между функциональным состоянием левого желудочка и оценкой тяжести кардиальных осложнений ДТЗ также в 70% случаях обнаруживались достоверные корреляционные взаимосвязи, что указывает на высокую информативность предложенной методики (таблица 2). Таблица 2 Структура и выраженность корреляционных зависимостей между параметрами центральной гемодинамики левых отделов сердца и выраженностью кардиальных осложнений диффузного токсического зоба
* - достоверность корреляционной зависимости (р<0,05) Комплексную оценку влияния наследственной отягощенности и стрессогенной нагрузки на развитие ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений отражает таблица 3. Как следует из таблицы, сочетание наследственной отягощенности по АЗЩЖ с высоким уровнем стрессогенной нагрузки является прогностически неблагоприятным фактором как для развития ДТЗ в более раннем возрасте, так формирования тяжелых его кардиальных осложнений. Так, если наследственная отягощенность отсутствовала и уровень стрессогенной нагрузки не превысил 100 баллов, средний возраст больных при развитии ДТЗ составил 38,2±1,8 лет, количество больных с тяжелой формой кардиальных проявлений было равным 3,6%, при отягощенной наследственности и уровне стрессогенной нагрузке >300 баллов – 28,7±1,6 лет (р<0,05) и 44,8% (р<0,05) соответственно. Таблица 3. Влияние наследственной отягощенности, уровня стрессогенной нагрузки на сроки развития ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений
* - достоверность различий между группами (р<0,05). У большинства больных ДТЗ изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обратимы на фоне тиреостатической терапии. Однако в ряде случаев у пациентов даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, нарушения реполяризации желудочков и т.д. Причины низкой эффективности проводимой терапии у отдельных больных ДТЗ остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего анализа. В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота. Оксид азота участвует в реализации многих важнейших физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, регуляция тонуса гладких мышц. Важно отметить, что уровень fТ4 у больных ДТЗ имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии. Снижение податливости и увеличение жесткости артерий относят к независимым факторам риска развития различной кардиоваскулярной патологии. Однако соотношение уровня оксида азота, жесткости артерий с результатами лечения ДТЗ и его осложнений до настоящего времени не анализировалось. Для оценки значимости этих факторов в лечении ДТЗ все пациенты получали стандартную тиреостатическую терапию, включающую тиамазол, β-адреноблокаторы, часть больных – седативные препараты Результаты лечения считались хорошими при снижении Sn на 70% и более, удовлетворительными – на 50-70% и неудовлетворительными – при снижении Sn на 50% и менее. При детальном анализе полученных данных можно отметить, что на фоне проводимой терапии, независимо от ее конечных результатов, наблюдалось повышение уровня ТТГ и оксида азота, а также снижение fТ3 и fТ4 (таблица 4). ^
* - достоверность различий с показателем в группе с хорошими результатами терапии (р<0,05). Однако изменения уровня оксида азота при хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатах лечения имели существенные различия. Наиболее наглядно выявленные особенности иллюстрирует рисунок 1. Как следует из рисунка 1А, при хороших результатах лечения рост уровня оксида азота идет пропорционально снижению fТ3 и fТ4 и увеличению ТТГ. Так, при хороших результатах лечения уровень ТТГ возрастает на 73%, fТ3 и fТ4 снижаются на 62% и 51% соответственно. В случае удовлетворительных результатов лечения (рис.1Б) изменение fТ3, fТ4 и ТТГ составляет в среднем 56,4±3,4%, в то время как увеличение оксида азота от исходного уровня не превышает 25% (различия с показателями в группе больных с хорошими результатами лечения статистически значимы, р<0,05). При неудовлетворительных результатах лечения динамика изменения содержания оксида азота на фоне проводимой терапии имеет как качественные, так и количественные различия с показателями в других группах (1В). В этом случае, в первые две недели терапии содержание оксида азота повышается на 30%, что сопоставимо с другими группами обследованных. Однако, если в ходе дальнейшей терапии при хороших и удовлетворительных результатах лечения продолжается увеличение содержания оксида азота в среднем на 30-40%, то при неудовлетворительных наблюдается его снижение с 31% до 10%.  ^ Таким образом, повышение содержания оксида азота после двух недель лечения ДТЗ на 15% и менее указывает на низкую эффективность проводимой терапии и высокую вероятность сохранения кардиоваскулярных нарушений. При увеличении содержания оксида азота в указанные сроки на 40% и более с высокой степенью вероятности можно говорить о полном исчезновении кардиальных проявлений ДТЗ через 6 недель. Были сопоставлены изменения fТ3, fТ4, ТТГ и скорости распространения пульсовой волны, отражающей жесткость артерий, у больных ДТЗ на фоне лечения (таблица 5). ^
* - достоверность различий с исходными значениями (р<0,05). Из представленной таблицы следует, что в ходе лечения наблюдалось повышение уровня ТТГ и снижение fТ3 и fТ4. Исходный уровень fТ3 составлял 12,1±1,4 пмоль/л, fТ4 – 52,7±2,4 пмоль/л, ТТГ – 0,09±0,007 мЕд/л и через шесть недель – 6,5±0,8 пмоль/л, 21,0±1,7 пмоль/л и 0,17±0,02 мЕд/л соответственно (р<0,05). Параллельно с указанной динамикой тиреоидных гормонов отмечалось изменение скорости распространения пульсовой волны. Если до начала лечения она составляла 6,7±0,2 м/сек, то к концу наблюдения была равной 9,0±0,8 м/сек (р<0,05). Важно отметить тот факт, что скорость распространения пульсовой волны на проводимое лечение реагировала значительно раньше, чем уровень тиреоидных гормонов. Если на фоне лечения достоверные различия уровня fТ3, fТ4 и ТТГ с исходными значениями наблюдались через четыре недели, то статистически значимое снижение скорости распространения пульсовой волны происходило уже на второй неделе. Величина корреляционной зависимости между скоростью распространения пульсовой волны с уровнем fТ3 составила 0,31 (р>0,05), fТ4 0,51 (р<0,05) и ТТГ -0,71 (р<0,05). Таким образом, в ходе лечения тиреотоксической миокардиодистрофии жесткость артерий снижается, а степень ее снижения находится в прямой корреляционной зависимости с fТ4 и обратной зависимости с ТТГ. Суммируя полученные данные, можно предложить прогностические критерии оценки конечных результатов лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ, используя результаты анализа скорости пробега пульсовой волны, уровня оксида азота на второй неделе лечения (таблица 6). ^
По данным литературы большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему. В частности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на сердце. Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной регуляции, которая требует коррекции как медикаментозным, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи (БОС-терапия). Однако значение БОС-терапии в лечении тиреотоксической миокардиодистрофии изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа. Как следует из таблицы 7, включение в стандартное лечение ДТЗ БОС-терапии в значительной мере способствовало нормализации вегетативных показателей. Так, на фоне БОС-терапии активация симпатического отдела ВНС снижалась с 40,4±3,1% до 20,4±1,8%, в то время как в группе больных, где она не применялась – с 43,7±2,8% до 32,6±1,7%. Влияние биорегуляции на тонус парасимпатического отдела ВНС оказалось менее выражено. Статистически значимо на включение в проводимое лечение ДТЗ сеансов биорегуляции реагировали два показателя реактивности ВНС. Величина глазосердечного рефлекса снижалась с 5,6±0,6 ед до 1,8±0,4 ед, в группе контроля – с 4,8±0,4 ед до 3,1±0,2 ед (р<0,05). Аналогично изменялась величина солярного рефлекса. Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности применение биорегуляции наиболее существенный отпечаток накладывало на ортостатический и клиностатический индексы лабильности. В контрольной группе ортостатический индекс лабильности снижался с 6,3±1,4 ед до 5,6±0,4 ед, в основной группе – с 7,0±1,2 ед до 3,8±0,6 ед (р<0,05). Клиностатический индекс лабильности без применения сеансов БОС-терапии снижался с 8,1±1,2 ед до 5,3±0,6 ед, на фоне их применения - с 9,4±0,8 ед до 3,7±0,9 ед (р<0,05). Таблица 7. Влияние биорегуляции на состояние вегетативной нервной системы у больных диффузным токсическим зобом с клиническими проявлениями тиреотоксической миокардиодистрофией
* - достоверность различий между группами (р<0,05). Таким образом, проведение сеансов биорегуляции в ходе медикаментозного лечения ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями способствует нормализации функций вегетативной нервной системы, воздействуя преимущественно на тонус симпатического отдела и показатели лабильности. Как следствие нормализации показателей ВНС у больных с тиреотоксической миокардиодистрофией наблюдалось более быстрое свертывание клинических симптомов (рис.2).  ^ Частота встречаемости кардиалгий при сочетании БОС-терапии со стандартным лечением уже через две недели практически в два раза ниже, чем на фоне стандартной терапии, и данная тенденция сохраняется на всем протяжении лечения (рис.2А). Эффективность применения БОС-терапии в плане купирования тахикардии, как видно из рисунка 2Б, несколько ниже на протяжении всего процесса лечения. Наиболее существенное влияние БОС-терапия оказывает на качество сна у больных ДТЗ с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии. Как следует из рисунка 2В, если через шесть недель нарушения сна беспокоили 32,3% больных, у которых сеансы биорегуляции не проводились, то только 11,8% пациентов предъявляли жалобы на нарушения сна при комплексном лечении. На повышение систолического давления БОС-терапия оказывала умеренное влияние (рис.2Г). Важно отметить тот факт, что у больных ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями, даже несмотря на успешное лечение, в ряде случаев наблюдаются рецидивы заболевания (таблица 8). Частота встречаемости рецидива ДТЗ у больных с хорошими результатами лечения оказалась значительно ниже, чем при удовлетворительных результатах. На фоне хороших результатов терапии зарегистрировано 12,5% рецидивов, при удовлетворительных – 27,5% (р<0,05). Сроки возникновения рецидива заболевания также зависели от результатов лечения. В группе больных с хорошими результатами терапии рецидивы возникали в среднем через 9,3±1,2 месяцев, с удовлетворительными результатами – через 5,4±1,6 месяцев. ^
* - достоверность различий между группами (р<0,05). С учетом изложенных выше результатов исследования было сделано предположение о том, что вероятность развития рецидива определяется не только результатами лечения, но и уровнем стрессогенной нагрузки. Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное положение (таблица 9). При хороших результатах лечения на уровне стрессогенной нагрузки <200 баллов в течение года не зарегистрировано ни одного случая рецидива ДТЗ. При нагрузке от 200 до 300 баллов рецидивы отмечены у 33,0% больных, при 300 баллах и выше – 67,0% рецидивов. Таблица 9. Частота встречаемости рецидивов диффузного токсического зоба с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии на фоне различных результатов лечения и уровня стрессогенной нагрузки
Биоритмы – одно из фундаментальных свойств живой материи. В настоящее время доказано, что поломка биоритмов, так называемый «десинхроз» может способствовать как развитию различных хронических заболеваний, так и возникновению их рецидивов. Нами были сопоставлены особенности циркадной организации индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта после проведенного лечения в случае наличия и отсутствия рецидивов ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями в течение одного года (таблица 10). Таблица 10. Показатели циркадных изменений индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта с учетом наличия и отсутствия рецидивов ДТЗ в течение года
* - достоверность различий с группой контроля (р<0,05). Анализ представленных в таблице данных показывает, что при отсутствии рецидивов ДТЗ с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии после проведенного лечения циркадная организация индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта не отличалась от контрольных значений. Если в контрольной группе среднесуточные значения индекса Кердо составили 31,2±2,4 ед, то при отсутствии рецидивов – 34,6±1,8 ед (р>0,05). На фоне отсутствия рецидивов, как и в группе контроля, на суточном графике индекса Кердо обнаруживалась одна акрофаза. При отсутствии рецидивов среднесуточные значения коэффициента Хильдебранта не отличались от контрольных значений и акрофаза отсутствовала. В случае развития рецидивов наблюдался существенный десинхроз анализируемых биоритмов. Со стороны индекса Кердо это находило отражение в повышении среднесуточных значений данного показателя. В норме он составил 31,2±2,4 ед, при наличии рецидивов – 40,2±1,6 ед (р<0,05). Развитию рецидивов ДТЗ предшествовали как качественные, так и количественные изменения ритмических изменений коэффициента Хильдебранта. В данной группе больных его среднесуточные значения повышались до 5,1±0,4 ед, при норме 3,2±0,4 ед (р<0,05), а на суточной кривой регистрировались три акрофазы. Таким образом, можно констатировать, что неполное восстановление биоритмов после проведенного лечения тиреотоксической миокардиодистрофии служит прогностически неблагоприятным фактором ее рецидивирования. Выявленные взаимосвязи между состоянием циркадной организации биоритмов, уровнем стрессогенной нагрузки, результатами лечения тиреотоксической миокардиодистрофии и частотой встречаемости рецидивов были положены в основу системы прогнозирования их развития. При решении поставленной задачи с помощью многомерной математической статистики было получено аналитическое выражение 1, отражающее взаимосвязь между анализируемыми факторами и риском развития рецидива ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями. F = 14,6 + 0,53 х1 + 2,1 х2 + 8,2 х3 + 0,08 х4 (1) где х1 – среднесуточные значения индекса Кердо (усл.ед); х2 - среднесуточные значения коэффициента Хильдебранта (усл.ед): х3 – остаточные клинические явления после лечения (Sn усл.ед); х4 – уровень стрессогенной нагрузки по методике Холмса и Раге (баллов). Оценка надежности предложенной системы прогнозирования в контрольной выборке из 43 человек показала, что расхождение между прогнозом и реальным развитием рецидива ДТЗ не превысило 18,3%, что позволяет рекомендовать ее для практического применения в эндокринологии. ВЫВОДЫ
^
^
^ ADMA - асимметрический диметиларгинин (или NG-dimethyl-L-arginine) АД – артериальное давление АЗЩЖ – аутоимунные заболевания щитовидной железы БОС – биологическая обратная связь ВНС – вегетативная нервная система ДТЗ – диффузный токсический зоб ИБС – ишемическая болезнь сердца ИФА – иммуноферментный анализ КДО – конечный диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КЗ - клиностатическое замедление КИЛ - клиностатический индекс лабильности КСО – конечный систолический объем КСР - конечно-систолический размер МОС – минутный объем сердца ОИЛ - ортостатический индекс лабильности ОКР - ортоклиностатическую разницу САН - самочувствие, активность и настроение СОУ - среднее ортостатическое ускорение за 1 минуту СРПВ – скорость распространения пульсовой волны ТГ – тиреоидные гормоны ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки УОС - ударный объем сердца ХПН – хроническая почечная недостаточность ЩЖ – щитовидная железа ЭКГ – электрокардиограмма </100></200> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средне
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям