Сахарный диабет 1 типа у детей: возможности управления и контроля за заболеванием (по результатам проспективного наблюдения) 14. 01. 08 педиатрия
|
|
Скачать 0.64 Mb.
|
На правах рукописиПанфилова Виктория Николаевна Сахарный диабет 1 типа у детей: возможности управления и контроля за заболеванием (по результатам проспективного наблюдения) 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск - 2010Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре педиатрии ИПО Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Салмина Алла Борисовна ^ доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Манчук Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Малиевский Олег Артурович доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич ^ Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва) Защита диссертации состоится «___»__________2010 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Автореферат разослан «____»_____________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю. ^ Актуальность исследования. Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний; по данным ВОЗ количество больных ежегодно увеличивается на 5-7%, в России зарегистрировано 2,3 млн. больных диабетом, из них 14 тыс. детей и 10 тыс. подростков. Рост заболеваемости СД определен ВОЗ как эпидемия неинфекционного заболевания, что послужило основание для принятия международных нормативных актов (Сент-Винсентская декларация ВОЗ, 1989; Веймарская инициатива, 1997; резолюция ООН, 2007), направленных на борьбу с диабетом. По определению ВОЗ, «сахарный диабет – клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях». В соответствии с данным определением, трудно согласиться с широко известной фразой «диабет – образ жизни», особенно в практике педиатра – эндокринолога. Драматизм проблемы сахарного диабета 1 типа в популяции детей и подростков определяется выраженным нарушением качества жизни ребенка, ранним развитием осложнений с инвалидизацией больных и снижением продолжительности жизни (Петеркова В.А. и др., 2005; Дедов И.И., 2007; Шестакова М.В. и др., 2008; International Diabetes Federation, 2006). В периоде детства при плохой компенсации углеводного обмена рано нарушается физическое и половое развитие детей, что в дальнейшем ограничивает трудоспособность больных и приводит к нарушению репродуктивной функции. До настоящего времени высока частота развития кетоацидоза – одного из наиболее опасных осложнений диабета, как в дебюте заболевания, так и вследствие нарушения терапевтической тактики, с высоким риском развития летального исхода (Дедов И.И., 2007). У больных СД повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в достаточно молодом возрасте, при этом летальность больных увеличивается в 2-3 раза (Соколов Е.И., 2002; Балаболкин М.И. и др., 2003; Pietropaolo M. et al., 1998). Достижение качественного метаболического контроля является одной из наиболее сложных проблем при диабете у детей, вместе с тем у подавляющего числа больных компенсация весьма далека от желаемых целей, что сопряжено с более высокой частотой как микрососудистых осложнений (нефропатия, нейропатия, ретинопатия), так и менее типичных для СД1 дислипидемии, стеатогепатита, артериальной гипертонии и поражения крупных сосудов (Suys B.E., 2002; Krantz J.S., 2004; Болотова Н.В., 2005). Основной причиной развития поздних сосудистых осложнений диабета является гипергликемия, повреждающее действие которой опосредуется процессами перекисного окисления липидов, образованием свободных радикалов и дисфункцией эндотелия, что подтверждено многочисленными исследованиями, в основном при СД 2 типа (Kahn C.R., 2000; The Diabetes Control, 2000; Kumar R.S., 2001; Микаелян Н.П. и др., 2002; Смирнова О.М., 2003; Субботина Т.Н., 2003; Недосугова Л.В., 2006). Оценке роли эндотелиальной дисфункции при сахарном диабете (преимущественно 2 типа) и осложнениях заболевания в последнее время уделяется много внимания. Определение маркеров ЭД может дать представление о степени повреждения органов и служить предпосылкой к выбору метода лечения (Гомазков О.И., 2002). Прогрессирование эндотелиальной дисфункции, происходящее в условиях гипоксии, сопровождается изменением эластичности сосудистой стенки и повышением концентрации маркеров ЭД в периферической крови (Calles-Escandon J., 2001; Jarvisalo M.J., 2004; Harris A.K., 2005). Следует отметить, что до настоящего времени не определена степень нарушения сосудистых функций у детей с диабетом 1 типа и сроки ее появления. Также не уточнена взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и осложнений сахарного диабета у детей и подростков, особенно при естественном течении заболевания (Davis P.H., 2001; Larsen J., 2002). Таким образом, необходимость углубленного изучения клинических и патогенетических особенностей диабета с анализом течения заболевания у детей в зависимости от течения и терапевтических воздействий необходимы для понимания современных аспектов прогрессирования патологии и принятия эффективных решений по улучшению качества компенсации в детском возрасте. ^ На основе динамического изучения показателей соматического здоровья и метаболического контроля, характера сосудистых осложнений, а также оценки эффективности терапии предложить современную концепцию особенностей прогрессирования заболевания и возможностей контроля за течением сахарного диабета в детском возрасте. ^
^
^
^
^ Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, внедрены в практику КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница», городских и центральных районных больниц Красноярского края, используются в работе детских эндокринологов муниципальных и районных поликлиник г. Красноярска и Красноярского края, а также при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров у врачей-курсантов ИПО КрасГМУ. Разработанные методические рекомендации («Лечение острых осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков»; «Алгоритмы лечения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при проведении хирургических операций»; «Лечение детей и подростков с сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях») утверждены главным детским специалистом эндокринологом Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерством здравоохранения Красноярского края. Результаты исследования использовались в создании «Росийского консенсуса по терапии сахарного диабета у детей и подростков» (Москва, 2010 г.). ^ Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы – создании и ведении электронной базы данных, разработке анкеты, сборе материала для анализа, консультировании и лечении больных, проведении ультразвуковых исследований сосудов. Автор лично провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации. ^ Основные положения диссертации доложены на Второй сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003), XII симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008 г.), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009 г.), Всероссийском конгрессе «Диабет и почки» (Москва, 2009 г.), краевой конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2009 г.), международном симпозиуме по детской эндокринологии (Париж, 2009 г.), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010 г.), заседаниях научного общества эндокринологов и педиатров, заседаниях кафедры педиатрии ИПО КрасГМУ (2008-2010 гг.), заседании Проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО КрасГМУ (24.06.2010 г.)., совещании главных специалистов по детской эндокринологии стран СНГ (Баку, 2010 г.), а также краевых совещаниях по оказанию неотложной помощи детям (Красноярск 2003, 2008, 2009, 2010 гг., Норильск 2008, 2010 гг.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 печатных работы, из них 10 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 321 страницах текста, состоит из введения, восьми глав, выводов и списка литературы. Работа содержит 32 рисунка, 129 таблиц. Библиографический список включает 431 источников, из которых 67 отечественных и 364 иностранных автора. ^ Объект и методы исследования. Для решения сформулированных задач выполнено проспективное обследование 356 пациентов в возрасте от 1 до 18 лет с сахарным диабетом типа 1, наблюдавшихся в эндокринологическом отделении КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» с 1998 по 2007 год. ^ На этапе планирования создана база данных пациентов, в которую включались вновь заболевшие дети и все больные, получающие лечение в эндокринологическом отделении КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» с 1998 по 2007 год. В финале исследования сформированы группы больных, классификационный признак – продолжительность заболевания (рис. 1).  Рис. 1. Дизайн исследования. Критерии включения: 1. Основное заболевание – сахарный диабет 1 типа; 2. Возраст – до 18 лет; 3. Наличие добровольного информированного согласия на обследование; 4. Регулярное обследование в эндокринном стационаре ККДБ. Критерии исключения: 1. Наличие клинических и лабораторных признаков сахарного диабета не 1 типа (MODY, СД 2 типа, панкреатогенный СД, СД в составе генетических синдромов, неонатальный СД); 2. Нерегулярное наблюдение эндокринологом ККДБ (неявка на обследование более 1 года); 3. Достижение возраста 18 лет. Все больные 1-2 раза в год госпитализировались в эндокринное отделение, где проводился комплекс обязательных исследований для метаболического контроля заболевания и ранней диагностики микрососудистых осложнений (спектр исследований – в таблице 2.). В период 2004-2007 гг. изучались маркеры эндотелиальной дисфункции. В финале наблюдения, на этапе формирования групп, в исследование включены 356 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: 1 группу (n=106) составили дети и подростки, болеющие СД1 не более 3 лет; 2 группа (85 больных) – пациенты с продолжительностью заболевания 3-5 лет; 3 группа (124 человек) – больные СД1, имеющие стаж болезни 5-10 лет; 4 группа – (41 больной) – дети и подростки, свыше 10 лет болеющие СД1. Общее количество наблюдений – 2324 эпизода, среднее количество эпизодов обследования на 1 пациента составило 6,5 (от 4 эпизодов в 1 группе до 7,9 в 4 группе). Распределение пациентов по возрастно-половому составу представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от пола и возраста.
Группы контроля формировались следующим образом:
В процессе анализа результатов все пациенты основных групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от качества долгосрочной компенсации в соответствии с критериями ISPAD, 2009 г.: подгруппу оптимальной компенсации (ОК) составили пациенты с хорошей или оптимальной компенсацией углеводного обмена (НвА1с ниже 7,5%); подгруппа субоптимальной компенсации (СК) – пациенты со стабильной субоптимальной компенсацией (НвА1с – в диапазоне от 7,5 до 9%); подгруппа некомпенсированных пациентов (НК) – хронически декомпенсированные больные, с НвА1с стабильно выше 9%; подгруппа лабильной компенсации (ЛК) – дети с СД1, показатель гликированного гемоглобина которых колебался от низких до высоких величин, без тенденции к стабилизации (стабильность компенсации оценивалась минимум за 2 года). Материалы, использованные в исследовании (табл. 2): медицинские карты стационарного больного, форма № 003\у, (N=2324); компьютерная база данных эндокринологического отделения; журналы учета поступивших и выбывших больных; статистические отчеты краевого медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ); регистр больных сахарным диабетом краевого информационно-аналитического центра (КМИАЦ). Таблица 2. Диагностический спектр и полнота обследований, проводившихся в течение периода наблюдения при каждой госпитализации.
Клинические, биохимические, инструментальные исследования проведены в КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» и на кафедре биохимии с курсом медицинской химии КрасГМУ. Клинические методы диагностики заключались в общеклиническом и специализированных неврологическом, офтальмологическом осмотрах (выявление диабетических нейропатии и ретинопатии). Учитывались данные анамнеза, наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, приверженность к лечению по результатам самоконтроля гликемии. Состояние углеводного обмена оценивалось по показателям гликемии в течение суток (в ранние утренние часы, до и через 2 часа после завтрака, до и через 2 часа после обеда, до и через 2 часа после ужина, перед сном и ночью) 3-кратно в течение 3 последовательных дней с вычислением среднего показателя в каждой пробе крови, также рассчитывалась амплитуда колебаний гликемии (САКГ) и среднесуточная гликемия (ССГ). Показатель гликированного гемоглобина, фракция А1с, анализировался при каждом поступлении больного в стационар. Физическое развитие оценивалось в каждой точке исследования по результатам антропометрии. Рост, масса и индекс массы тела сопоставлялись с центильными таблицами, рекомендованными ВОЗ (2009). Для оценки степени отклонения роста и массы от средних значений индивидуально для каждого пациента вычислялся коэффициент стандартного отклонения (SDS); индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). Для диагностики нефропатии проводились исследования микроальбумина трехкратно в ночной или суточной порции мочи иммунотурбидиметрическим методом (PLIVA-Lachema Diagnostika, Чехия, кат. №: 10007760) и скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца (Schwartz, G.J., 1985). Неврологические тесты для диагностики дистальной нейропатии включали: опрос жалоб больных с подсчетом баллов субъективных нейропатических симптомов по шкалам TSS и NSS; объективные симптомы нейропатии уточнялись по шкалам нейропатического дисфункционального счета (NDS) и нейропатического счета нижних конечностей – NISLL; нарушения чувствительности тестировались в соответствии с рекомендациями Perkins B.A., 2001 (болевая – 10-граммовым монофиламентом Semmes-Weinstein; тактильная – ватными тампонами; температурная – стандартным прибором Thioterm с металлическим и пластмассовым наконечниками; вибрационная – двухпозиционным методом с использованием стандартного градуированного камертона частотой 128 Гц). Стимуляционная ЭМГ проводилась с использованием аппарата для электромиографии «Нейромиан», Россия; исследовались большеберцовые и малоберцовые нервы на обеих конечностях, с супрамаксимальной стимуляцией. Диагноз диабетической ретинопатии устанавливался по результатам осмотра глазного дна на широкий зрачок, в соответствии с классификацией, рекомендованной Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» 2002 г. Для выявления признаков эндотелиальной дисфункции выполнено исследование эндотелина-1 в ЭДТА-плазме венозной крови (иммуноферментным методом с использованием набора «Эндотелин 1-21», Biomedica Medizinprodukte GmbH&Co, кат № BI-20052, Австрия) и комплекс ультразвуковых методов (сканер «iU 22», Philips) оценки состояния периферических артерий (общие сонные, плечевые артерии, артерии нижних конечностей и почек): измерение диаметров сосудов, линейных систолической и диастолической скоростей кровотока, расчет индексов резистивности и пульсативности до и в течение проведения тестов на эндотелий-зависимую (проба с реактивной гиперемией) и эндотелий-независимую (проба с нитроглицерином) вазодилатацию; а также измерение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, определение коэффициента растяжимости (distensibility coefficient, DS), индекса жесткости и модуля Юнга; по результатам измерения артерий нижних конечностях рассчитывался лодыжечно-плечевой индекс (рекомендации Американской диабетологической ассоциации, 2003). Все дети и подростки с сахарным диабетом получали лечение в соответствии с рекомендациями Федеральной программы «Сахарный диабет» и международной ассоциации детского диабета – ISPAD, 2009 г.: инсулинотерапия в режиме многократных инъекций с использованием человеческих генноинженерных инсулинов и/или инсулиновых аналогов, питание с адекватным количеством углеводов. По показаниям проводилось лечение выявленных осложнений в соответствии с вышеуказанными рекомендациями. ^ проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTIСA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999 г.) и BIOSTATISTIСA. Методы статистического анализа выбирались после определения соответствия выборок закону нормального распределения с учетом теста Шапиро-Уилка. В случае отклонения выборок от нормального распределения в сравнительном анализе использовались непараметрические критерии (хи-квадрат, Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова для независимых групп, либо критерий Уилкоксона для зависимых групп). Различия считались статистически значимыми при значениях р<0,05. Для исследования взаимосвязи нормально распределенных качественных признаков использовали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. ^ В соответствии с поставленной целью по результатам проспективного 9-летнего наблюдения осуществлена комплексный анализ состояния здоровья детей и подростков детей с сахарным диабетом 1 типа Красноярского края. Одной из задач исследования была оценка статистических показателей заболеваемости в исследуемой когорте. Выявлено, что первичная заболеваемость сахарным диабетом среди детей и подростков к моменту окончания исследования по сравнению с начальным этапом возросла с 7,0 до 8,35 на 100000 детей до 18 лет. В сравнении с данными Государственного Регистра СД показатель Красноярского края ниже, чем в целом по России и Сибирскому Федеральному округу (рис. 2).  |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям