Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л. А. Бабаева общая характеристика работы актуальность проблемы
|
|
Скачать 336.39 Kb.
|
|
На правах рукописи НИЯЗОВА НАРГИС ФАЗЛИХУДОЕВНА СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА, ВЛИЯНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.02 – эндокринология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2012 Работа выполнена на кафедре эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино ^ заслуженный деятель науки и техники РТ, доктор медицинских наук, профессор Анварова Шакарджон Саидаромовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович иностранный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ^ Ведущая организация: ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится «29» мая 2012 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, пр. Рудаки, 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Автореферат разослан «28» апреля 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л.А. Бабаева ^ Актуальность проблемы. Прогрессирующая распространенность остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета в популяции делает эту проблему одной из наиболее важных для современной медицины. По имеющимся сведениям около 200 миллионов людей в мире страдают остеопорозом (Любимова Н.В., 1997; Михайлов Е.Е.,Беневоленская Л.И., 2003; Peaston R., 1997; Kanis J.A., 1999). Исследования ряда авторов свидетельствуют о взаимосвязи между патологией щитовидной железы и состоянием костной ткани. Несмотря на то, что в современной этиологической и патогенетической классификации остеопороза тиреотоксикоз, наиболее часто встречающейся формой которого является диффузный токсический зоб, включен в группу вторичного остеопороза (Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., 1999; Долгов В.В., Ермакова И.П., 2000; Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., 2006; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009; Zaidi M., Davies T.F., Zallone A., 2009 и др.), отдельные аспекты действия избытка тиреоидных гормонов на костную ткань требуют уточнения. Наряду с этим, литературные данные противоречивы и не отражают частоты и характера костных поражений у больных тиреотоксикозом с учетом степени тяжести заболевания, длительности болезни, возрастных и половых особенностей в условиях йодного дефицита. Как известно, Таджикистан – край климато-географических контрастов, более 93% которого занимают горы, характеризуется йодной недостаточностью. В регионах с йодной недостаточностью, наряду с болезнью Грейвса, часто встречаются смешанные и многоузловые формы токсического зоба с проявлениями не только манифестного, но и зачастую субклинического тиреотоксикоза. Учитывая нарастающую распространенность тиреотоксикоза, в эндемических очагах Таджикистана представляет интерес изучение состояния костной системы у больных с тиреотоксикозом и влияние адекватной терапии на возможное снижение резорбции костной ткани. ^ изучить клинические особенности остеопороза у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита, разработать научно-обоснованные мероприятия по своевременной диагностике, профилактике и адекватному лечению. ^ 1. Изучить частоту и структуру поражения костной системы у больных тиреотоксикозом в возрастном и половом аспектах в регионах йодного дефицита. 2. Выяснить особенности клинического течения остеопороза у больных тиреотоксикозом с учетом тяжести и длительности заболевания в половом и возрастном аспектах. 3. Разработать диагностический скрининг, схему адекватного лечения и профилактики остеопенического синдрома у больных тиреотоксикозом. ^ Результаты диссертационной работы позволили впервые определить частоту и структуру костных поражений у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита в Таджикистане. Установлено, что у больных тиреотоксикозом минеральная плотность костной ткани (МПКТ) достоверно ниже, а частота остеопении и остеопороза выше по сравнению с показателями лиц соответствующего возраста в популяции. Костные поражения у больных тиреотоксикозом мужчин обнаружены значительно реже, чем у женщин. Выявлено снижение МПКТ у больных тиреотоксикозом женщин, как постменопаузального периода (96%), так и женщин с сохраненной менструальной функцией (42,6%). Впервые отмечена взаимосвязь костных поражений с многорождаемостью в анамнезе. Изучение маркеров костного метаболизма у больных тиреотоксикозом выявило ускорение костного обмена, особенно костной резорбции. Установлена корреляционная связь повышенного уровня гормонов щитовидной железы свободного тироксина (св.Т4) с маркёрами костного обмена и МПКТ. Длительность тиреотоксикоза имела отрицательную корреляцию с МПКТ, как для позвоночника, так и для проксимального отдела бедренной кости. Костный обмен ускоряется на фоне активного тиреотоксикоза, это подтверждается выявленной корреляцией между уровнем св. Т4 и содержанием оксипролина, а также уровнем св.Т4 и содержанием C-терминального телопептида коллагена 1 типа (β-СТх). Обнаружено достоверное улучшение состояния костной ткани, выражающееся в увеличении костной минеральной плотности при проведении дифференцированной терапии препаратами остеотропного ряда на фоне эутиреоидного состояния. ^ работы заключается в том, что на основании полученных данных установлены ранние проявления остеопенического синдрома у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита. Доказана эффективность проведения денситометрии и определения маркёров костного метаболизма у данных больных. Разработана программа первичной профилактики остеопороза у больных тиреотоксикозом, особенно женщин, входящих в группу повышенного риска остеопороза, которая позволяет предупредить развитие переломов и инвалидизацию больных. ^
^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008); III Российском конгрессе по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); I съезде травматологов- ортопедов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2009); 58-годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т.Таджиева, (Душанбе, 2010); международном медицинском конгрессе "Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы" (Москва, 2011); заседании Ассоциации эндокринологов-диабетологов Таджикистана (Душанбе, 2011) на заседании объединенной межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011); внеочередной заседании Ассоциации эндокринологов-диабетологов Таджикистана (Душанбе, 2012). Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ и 2 рационализаторских предложения. ^ Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе). Разработанная программа комплексного обследования с методикой оценки состояния костной ткани больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита в плане ранней диагностики остепенического синдрома и предотвращения переломов при данном заболевании внедрены в практику врачей республиканского и городского эндокринологических центров МЗ РТ (Душанбе). ^ Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 281 источника, в том числе из стран СНГ 34 и дальнего зарубежья 247. ^ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Городского медицинского центра с 2007-2011 гг. и включало анкетирование больных с тиреотоксикозом, проживающих в различных регионах Таджикистана, характеризующихся йодным дефицитом, клиническое их обследование, исследование уровня гормонов, показателей кальциево-фосфорного обмена, состояния костного метаболизма, а также проведение остеоденситометрии для определения МПКТ. МПКТ определена у 130 больных с тиреотоксикозом в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст составил 39,29±0,95 года, из них 100 женщин в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст - 39,07±1,13 года (75 пациенток - с сохраненной менструальной функцией и 25 – постменопаузального периода) и 30 мужчин в возрасте от 27 до 57 лет, средний возраст – 40,03±1,13 года. Контрольную группу составили 39 лиц в возрасте от 22 до 60 лет, средний возраст 42,25±1,84 года, из них 27 женщин (12 – с сохраненной менструальной функцией, 15 – постменопаузального периода) и 12 мужчин указанного возрастного диапазона. Одна треть женщин (33,3%) сообщили, что в прошлом имели заболевания связанные с йодным дефицитом – особенно женщины из Хатлонской области и РРП. Диагноз «тиреотоксикоз» устанавливался при наличии характерной клинической симптоматики (тахикардия при сохраненном или повышенном аппетите, мышечная слабость, раздражительность, потливость, похудание, тремор рук), достоверном снижении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и повышении уровня св Т4 и свободного трийодтиронина (св Т3). Больные с манифестным тиреотоксикозом были в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст – 39,42±1,09 года). Группы обследованных с тиреотоксикозом составили больные с диффузным токсическим зобом – 61 чел. (46,9%), смешанным токсическим зобом – 63 чел. (48,5%), 6 – многоузловым токсическим зобом (4,6%). Следует отметить, что клиническая симптоматика тиреотоксикоза у больных с многоузловыми формами токсического зоба, которые нередко встречались в регионах йодного дефицита, была стертой и преимущественно диагностировалась у лиц пожилого возраста. Ведущими клиническими признаками заболевания у данных пациентов были изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Оценивались антропометрические данные – рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Последний рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2). В основной и контрольной группах исключались случаи вторичного остеопороза, обусловленного сопутствующей патологией или приемом лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани. Для выполнения задач исследования больные с нарушениями функции щитовидной железы были разделены на несколько групп. Учитывая, что МПКТ зависит не только от пола и возраста, но и от состояния репродуктивной функции, нами изучено состояние МПКТ отдельно у пациенток с сохраненным менструальным циклом и у женщин в постменопаузе. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы всем больным проводилось в кабинете функциональной диагностики Городского эндокринологического центра на аппарате Миндра 1100 с использованием конвексного датчика 5 МГц , работающего в режиме реального времени. В норме объём щитовидной железы у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл. МПКТ определялась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Prodigy фирмы «Lunar». Измерения проводились в двух областях: в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) в передне-задней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости, в области шейки бедра, в зоне Варда и в большом вертеле. Для каждой области измерения высчитывалась площадь в см2, содержание костного минерала и МПКТ – содержание гидроксиапатита на единицу поверхности кости в г/см2. Полученные данные автоматически сопоставлялись с референтными значениями, заложенными в компьютерное обеспечение прибора. Определялся Т-критерий (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении – SD) и процентное отклонение от стандарта. Оценивался Z-критерий, который характеризовал отклонение МПКТ от показателей лиц того же пола и возраста (в SD). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994г.) показатели Т-критерия до -1,0 SD рассматривались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1,0 SD до -2,5 SD – остеопения, менее -2,5 SD – как остеопороз. Остеопенический синдром включал наличие остеопении и остеопороза. Гормональные и биохимические исследования проводились унифицированными методами в лаборатории Клинической больницы ООО «ИИ Насочии Точик». Уровни ТТГ (норма 0,4-4,0мМЕ/мл), св. Т4 (норма 9-22,2пмоль/л), св Т3 (норма 1,2-4,2 пмоль/л) определяли набором реагентов «ДС-ИФА-Тироид-ТТГ», «ДС-ИФА-Тироид-Т4свободный», «ДС-ИФА-Тироид-Т3свободный» в сыворотке крови человека методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре при длине волны 450нм с настройкой прибора по «воздуху». Биохимический анализ крови (кальций (Са) общий и ионизированный (Са ион), фосфор (Р), общая щелочная фосфатаза (ЩФ)), суточный анализ кальция и фосфора мочи – определялись на биохимическом анализаторе стандартными наборами. Исследования проводились на базе лаборатории Национального диагностического центра. С целью раннего выявления резорбции костной ткани у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита был внедрен метод определения оксипролина в моче в Таджикистане. Оксипролин в моче определялся в Институте химии им. В.И. Никитина АН РТ колориметрическим методом по Брегману и Локслей. Нами произведена модификация способа ранней диагностики резорбции костной ткани на этапе проведения гидролиза биоматериала. Определение уровня биохимического маркёра β-СТх производилось иммуноферментным методом. Для характеристики йодного дефицита в регионах Таджикистана, были использованы результаты эпидемиологического обследования населения, произведенные на базе Республиканского клинического центра эндокринологии. Согласно полученным данным, уровень йода в моче в группе обследованного населения в Хатлонской области был сниженным, медиана составила, 94 мг/л и 20-й сентилитр составил 20мг/л. Оценивалась эффективность терапии препаратом Кальций-Д3-Никомед в группе больных тиреотоксикозом с явлениями остеопении и препарата Бонвива 150 мг у больных тиреотоксикозом с остеопорозом. Препарат назначался преимущественно женщинам постменопаузального периода. ^ Статистическая обработка результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение (σ) и среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Уровень вероятности 95% - соответствовал уровню достоверности 0,05, 98% - 0,01, 99% - 0,001. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмана. Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях rxy от 0 до 0,29, средняя – от 0,3 до 0,69, сильная – от 0,7 до 1,0. Определялся Т-критерий (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении – SD) и процентное отклонение от стандарта. Оценивался Z-критерий, который характеризовал отклонение МПКТ от показателей лиц того же пола и возраста (в SD). Согласно рекомендациям ВОЗ [36] показатели Т-критерия до -1,0 SD рассматривались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1,0 SD до -2,5 SD – остеопения, менее -2,5 SD – как остеопороз. Остеопенический синдром включал наличие остеопении и остеопороза. Следует отметить, что диагноз остеопении и остеопороза у женщин до наступления менопаузы и у мужчин до 50 лет устанавливался на основании использования Z – критерия в процессе статистической обработки материала. ^ Нами изучена МПКТ у больных с тиреотоксикозом различной степени тяжести, поступивших в Республиканское эндокринологическое отделение из эндемических регионов Таджикистана, преимущественно Хатлонской области и РРП г. Душанбе. Сравнение проведено с контрольной группой, сформированной из лиц, прошедших обследование в эндокринологическом отделении Городского медицинского центра, и не имеющих других причин возникновения вторичного остеопороза. Больные с тиреотоксикозом и лица контрольной группы были стратифицированы по возрасту и полу. На первом этапе исследований по общей оценке минеральной плотности у больных тиреотоксикозом в условиях йодного дефицита приведены результаты обследования женщин и мужчин. Среди 130 больных тиреотоксикозом остеопороз в одной из двух основных локализаций – поясничный отдел позвоночника (L1-L4) и проксимальный отдел бедренной кости (Dual Femur Total) – выявлен у 7 (5,38%), остеопения же – у 56 (43,1%), то есть снижение МПКТ имело место у 63 (48,5%) пациентов. Проявления остеопороза одновременно в двух областях не были обнаружены, остеопения же в указанных областях выявлена у 21 (16,1%) пациентов. В контрольной группе всех возрастных категорий мужчин и женщин остеопороз ни в одной из двух зон сканирования не был обнаружен, остеопения выявлена у 9 (23,1 %), что статистически значимо ниже, чем у пациентов тиреотоксикозом (р<0,05). У больных тиреотоксикозом остеопения встречалась одновременно как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедренной кости – по 21 (16,1%) случаев, характеризующихся в строении преобладанием трабекулярной костной ткани. Сравнительный анализ состояния костной ткани у мужчин и женщин контрольных групп позволил отметить меньшую минерализацию скелета у женщин, преимущественно в менопаузальном периоде, по сравнению с мужчинами. Количественные показатели минеральной плотности костной ткани, выраженные в г/см2, во всех областях измерения были статистически значимо ниже у больных с тиреотоксикозом по сравнению с показателями в контрольной группе (таблица 1). Наиболее низкая МПКТ обнаружена в проксимальном отделе бедренной кости справа - 0,882±0,011 г/см2, слева - 0,887±0,012 г/см2 и в среднем - 0,880±0,011 г/см2, более высокие показатели имели место в поясничном отделе позвоночника - 1,067±0,014 г/см2. Такое распределение МПКТ по зонам сканирования у больных тиреотоксикозом соответствует характеру распределения МПКТ у лиц контрольной группы. Таблица 1 ^
Примечание: *<0,05; ***<0,001 – значимость отличия показателей у больных тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой Процент снижения МПКТ у больных тиреотоксикозом по сравнению с лицами контрольной группы составил в позвоночнике – 7,1%, в проксимальном отделе бедренной кости справа – 11,2%, слева – 11,6% и в среднем – 11,3%. Значения Т-критерия, показывающие отклонения от значений плотности костной ткани лиц молодого возраста, у больных тиреотоксикозом колебались в позвоночнике от -3,1 до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости справа от -2,6 до 1,5 SD, слева – от -2,7 до 1,7 SD, в среднем составив от -0,4 до -0,5 SD соответственно. В контрольной группе средние показатели Т-критерия составили 0,5 и 0,4 соответственно (р<0,05). Значения Z-критерия (возрастная норма МПКТ) у больных тиреотоксикозом колебались в позвоночнике от -2,8 до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости справа от -2,6 до 1,8 SD, слева – от -2,5 до 1,6 SD, в среднем составив -0,25 и -0,39 SD соответственно. В контрольной группе средние показатели Z-критерия составили 0,5 и 0,4 соответственно (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал статистически значимую умеренную отрицательную связь между МПКТ и возрастом пациентов в позвоночнике (r = -0,41, р<0,05) и в проксимальном отделе бедренной кости (r = -0,36, р<0,05) , а также слабую корреляционную связь с длительностью тиреотоксикоза (r = -0,19, в позвоночнике, r = -0,18 в области бедра; р<0,05) и тяжестью заболевания статистически значимую только для бедра (r = -0,17; р<0,05), но не для позвоночника. Положительная корреляционная связь обнаружена между МПКТ в позвоночнике, в проксимальном отделе бедренной кости и ростом ( r = 0,25 в позвоночнике, r = 0,17; р<0,05 в бедре), весом (r = 0,27 в позвоночнике, r=0,15 в бедре; р<0,05). Отмеченная корреляционная взаимосвязь выявлена также между уровнем св.Т4 и МПКТ (r = 0,17), преимущественно в бедренной кости. Следует отметить, что денситометрические показатели не соответствовали данным рентгенологического обследования, проведенного раннее больным, характеризующихся отсутствием костной патологии. На втором этапе исследования, учитывая, что МПКТ достоверно снижается после менопаузы, и последняя является одним из основных факторов риска развития остеопороза, нами проведено сравнение МПКТ у женщин с сохраненной менструальной функцией, страдающих тиреотоксикозом, и у пациенток в постменопаузе. У женщин с сохраненной менструальной функцией остеопороз в одной из двух зон сканирования выявлен – у 3 (4%), остеопения - у 29 (38,7% ) пациентов. У больных женщин в постменопаузе, страдающих тиреотоксикозом, остеопороз в одной из двух локализаций – поясничном отделе позвоночника и/или в проксимальном отделе бедренной кости – выявлен у 4 (16%), остеопения – у 20 (80%), то есть снижение МПКТ имело место у 24 (96%) пациенток. Процент снижения плотности костной ткани составил в позвоночнике 13,7 % (1,072 г/см2 у женщин с сохраненным менструальным циклом по сравнению 0,925 г/см2 у женщин постменопаузального периода) и 12,3% - в проксимальном отделе бедренной кости (0,888 г/см2 против 0,779 г/см2 соответственно). Пониженные показатели МПКТ в обеих зонах сканирования выявлены как у больных тиреотоксикозом женщин с сохраненным менструальным циклом, так и пациенток постменопаузального периода с большей выраженностью изменений в последней группе (р<0,001). Наибольшее снижение плотности костной ткани имело место в локализациях, представленной трабекулярной тканью, где различия превышали 10%. У женщин контрольной группы, не имеющих факторов риска развития вторичного остеопороза, как у лиц с сохраненным менструальным циклом, так и женщин постменопаузального периода остеопороз не был выявлен, а остеопения выявлена только у 7 лиц постменопаузального периода. Процент снижения плотности костной ткани составил в позвоночнике 13,1% (1,220 г/см2 у женщин с сохраненным менструальным циклом по сравнению 1,060 г/см2 у женщин постменопаузального периода) и 3,7% - в проксимальном отделе бедренной кости (0,987 г/см2 против 0,950 г/см2 соответственно). Более низкие показатели МПКТ в обеих группах имели место лишь в проксимальном отделе бедренной кости. Выявлено достоверное отрицательное влияние избытка тиреоидных гормонов на МПКТ женщин как репродуктивного, так и постменопаузального периодов по сравнению с женщинами контрольной группы. Более выраженные изменения отмечались у женщин постменопаузального периода. Показатели Т-критерия в позвоночнике у женщин, больных тиреотоксикозом с сохраненным менструальным циклом, колебались от -3,1 SD до 2,3 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -2,6 SD до 1,5 SD, в среднем составив -0,3 SD и -0,4 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Т-критерия в этих областях составили 0,9 SD и 0,3 SD (р<0,05). Показатели Z-критерия в позвоночнике у женщин больных тиреотоксикозом колебались от -2,8 SD до 2,4 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -2,6 SD до 1,6 SD, в среднем составив -0,2 SD и -0,2 SD соответственно (рис.9). У лиц контрольной группы средние показатели Z-критерия в этих областях составили 1,0 SD (р<0,001) и 0,4 SD (р<0,05). Показатели Т- критерия у пациенток же с тиреотоксикозом постменопаузального периода составили в позвоночнике (-1,6 SD) и в проксимальном отделе бедренной кости ( -1,3 SD) и были достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы, находящихся в постменопаузальном периоде (-0,4 SD и 0,1 SD), (р<0,05). Средние показатели Z-критерия у больных тиреотоксикозом постменопаузального периода колебались в пределах -1,1 SD в области позвоночника и -1,0 SD в проксимальном отделе бедра и были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы ( р<0,05), составивших -0,1 SD и 1,0 SD соответственно. Следует отметить, что остеопенический синдром чаще выявлен во всех группах обследованных женщин, имеющих указание в анамнезе на многорождаемость (количество родов 4 и более). В частности, поражение костной ткани в группе пациенток с многорождаемостью в анамнезе женщин с сохраненной менструальной функцией наблюдалось в 53%, в группе женщин постменопаузального периода – 83,3% и в контрольной группе – 33,3%. Таким образом, у женщин, страдающих тиреотоксикозом, МПКТ в позвоночнике и в проксимальном отделе бедренной кости оказалась статистически значимо ниже, чем у женщин контрольной группы, стратифицированной по возрасту. Наибольшее снижение МПКТ выявлено у пациенток в постменопаузальном периоде, но степень убыли костной ткани была более выражена у женщин с тиреотоксикозом с сохраненной менструальной функцией при сравнении с контрольной группой. На третьем этапе исследований нами проанализирована степень снижения МПКТ у мужчин с тиреотоксикозом по сравнению с лицами контрольной группы. Проявления остеопороза у мужчин, страдающих тиреотоксикозом, не были выявлены ни в одной из двух зон сканирования, а явления остеопении составили 23,3% (7 чел.). У мужчин контрольной группы остеопороз также не был выявлен, а проявления остеопении были обнаружены у 16,6% (2 чел.). Остеопения у мужчин, страдающих тиреотоксикозом, наблюдалась чаще в проксимальном отделе бедренной кости (р<0,05) по сравнению с изменениями в позвоночнике. Мужчины, страдающие тиреотоксикозом, имели меньший вес, рост и индекс массы тела по сравнению с мужчинами контрольной группы (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Процент снижения показателей МПКТ в позвоночнике составил 3,5%, в проксимальном отделе бедренной кости – 14,2%. Наибольшее снижение плотности костной ткани также имело место в локализациях, представленных трабекулярной тканью. Показатели Z-критерия в позвоночнике у этих мужчин колебались от -1,4 SD до 2,1 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -1,8 SD до 1,0 SD, в среднем составив 0,3 SD и -0,2 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Z-критерия в этих областях составили 0,5 SD и 0,8 SD (р>0,05 и р<0,05). Показатели Т-критерия в позвоночнике у этих мужчин колебались от -1,5 SD до 1,9 SD, в проксимальном отделе бедренной кости от -1,9 SD до 1,1 SD, в среднем составив 0,5 SD и -0,1 SD соответственно. У лиц контрольной группы средние показатели Т-критерия в этих областях составили 0,9 SD и 0,7 SD (р>0,05 и р<0,05). Таким образом, у мужчин, страдающих тиреотоксикозом, МПКТ в проксимальном отделе бедренной кости оказалась статистически значимо ниже, чем у мужчин контрольной группы, стратифицированной по возрасту. Существенных изменений МПКТ в позвоночнике в наших наблюдениях не отмечалось. ^ Проведен анализ значений биохимических показателей кальций-фосфорного обмена у больных тиреотоксикозом. У всех обследованных больных тиреотоксикозом (75 женщин с сохраненным менструальным циклом, 25 женщин постменопаузального периода и 30 мужчин) показатели кальция и фосфора в крови соответствовали референтным значениям. Уровень щелочной фосфатазы (маркера костеобразования) - превышал норму у 51 (68%) женщин с сохраненной менструальной функцией, у 21 (84%) постменопаузальных женщин и у 24 (80%) мужчин с тиреотоксикозом (р<0,001). Показатели ионизированного кальция во всех группах был низким (р<0,05). Также было выявлено повышенное выделение кальция с мочой (р<0,001) и тенденция к снижению экскреции фосфора с мочой по сравнению с контрольной группой. Все данные приведены в таблице 2. Таблица 2 ^
Нами проведен корреляционный анализ показателей МПКТ и щелочной фосфатазы у больных тиреотоксикозом в зависимости от пола и возраста. Выявлена умеренная связь в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,3), при отсутствии связи в области позвоночника у женщин с сохраненной менструальной функцией; у женщин постменопаузального периода корреляционная связь отмечена как в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,2), так и в позвоночнике (r=-0,36); у больных тиреотоксикозом мужского пола корреляционной связи ни в области бедра и ни в позвоночнике не было выявлено. Кроме того, выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем св.Т4 и МПКТ в позвоночнике (r=0,30) и в проксимальном отделе бедренной кости (r=0,35) у женщин с сохраненной менструальной функцией, а у женщин постменопаузального периода выявлена отрицательная корреляционная связь в позвоночнике (r=-0,26) и в проксимальном отделе бедренной кости (r=-0,33). В группе больных мужчин тиреотоксикозом обнаружена положительная умеренная корреляционная связь лишь в проксимальном отделе бедренной кости (r=0,28), но не в области позвоночника. В процессе обследования больных тиреотоксикозом содержание оксипролина в суточной моче составляло от 30,00 до 224,75 мг/сут (средний уровень у мужчин с тиреотоксикозом – 85,13±15,48 мг/сут (р<0,05), у женщин с сохраненной менструальной функцией – 97,85±10,98 мг/сут (р<0,001), у женщин постменопаузального периода – 132,59±24,0 мг/сут (р<0,05) ), что указывало на повышенное его содержание в указанных группах пациентов. В контрольной группе общий оксипролин в моче составил: у мужчин - 37,37±2,19мг/сут, у женщин с сохраненным менструальным циклом - 25,22±0,98 мг/сут, у постменопаузальных женщин - 28,71±1,55 мг/сут. Проведенный корреляционный анализ показал статистически значимую умеренную взаимосвязь между МПКТ и уровнем оксипролина в моче в группе мужчин больных тиреотоксикозом (r=0,57 для позвоночника и r=0,36 - проксимального отдела бедренной кости). В группе пациентов тиреотоксикозом женщин с сохраненной менструальной функцией отмечена отрицательная корреляция (r=-0,21 для проксимального отдела бедренной кости), при отсутствии корреляционной зависимости в области позвоночника. В группе больных женщин тиреотоксикозом постменопаузального периода выявлена статистически значимая корреляционная связь (r=-0,30 для позвоночника и r-0,73 для проксимального отдела бедренной кости). Кроме того, выявлена умеренная корреляционная связь между уровнем св. Т4 и оксипролином мочи (r=-0,36 для мужчин, r=-0,56 для женщин с сохраненной менструальной функцией и r=0,46 для женщин постменопаузального периода). Наряду с повышенным уровнем оксипролина в моче, у обследованных больных тиреотоксикозом всех 3 групп отмечалось достоверное увеличение (р<0,05) содержания β-CTx, наиболее информативного показателя костной резорбции. Так, средний уровень β-CTx у мужчин с тиреотоксикозом составил 1,834±0,11нг/мл, у женщин с сохраненной менструальной функцией -1,776± 0,08нг/мл, у женщин постменопаузального периода – 1,928±0,05нг/мл. В контрольной группе содержание β-CTx составило: у мужчин – 0,834±0,13нг/мл, у женщин с сохраненным менструальным циклом – 0,769±0,05нг/мл, у постменопаузальных женщин – 0,823±0,10нг/мл. Проведенный корреляционный анализ также показал статистически значимую умеренную взаимосвязь между МПКТ и содержанием β-CTx в группе мужчин больных тиреотоксикозом (r=0,42 для позвоночника и r=-0,69 – проксимального отдела бедренной кости). В группе больных тиреотоксикозом женщин с сохраненной менструальной функцией также отмечена отрицательная корреляция (r=-0,43 как для проксимального отдела бедренной кости, так и для области позвоночника r=-0,21). В группе пациентов с тиреотоксикозом женщин постменопаузального периода также выявлена статистически значимая корреляционная связь (r=-0,66 для проксимального отдела бедренной кости и для позвоночника r=-0,19). Обнаружена умеренная корреляционная связь между уровнем св.Т4 и β-CTx в группе мужчин (r=0,92), - женщин с сохраненной менструальной функцией (r=0,13) и в группе женщин постменопаузального периода (r=0,23). Таким образом, у обследованных больных тиреотоксикозом, как у мужчин, так и у женщин с сохраненным менструальным циклом и постменопаузального периода обнаружено ускорение процессов костного обмена, особенно усилена костная резорбция. Влияние дифференцированной терапии препаратами кальция и бифосфонатами на фоне достигнутого эутиреоидного состояния в профилактике и лечении остеопенического синдрома при тиреотоксикозе в условиях йодного дефицита. Сопоставление исходных данных, характеризующих состояние костного метаболизма, и указанных показателей в процессе лечения препаратами остеотропного ряда выявило достоверное улучшение состояния костной ткани, выражающееся в увеличении костной минеральной плотности и снижении уровня оксипролина в моче в группах пациентов, получавших терапию препаратами Кальция-Д3-Никомед и Бонвива. При исходных показателях, характеризующих состояние костной ткани в группе больных женщин в проекции L1-L4 -2,16±0,40; в Total Left -2,09±0,27; в Total Right -2,14±0,13; в Total Mean -2,11±0,15; в динамике лечения отмечено достоверное улучшение приведенных данных в проекции L1-L4 -0,80±0,39; в Total Left -1,09±0,20; в Total Right -1,0±0,06; в Total Mean -1,04±0,10 (р<0,001), при отсутствии достоверных различий в группе больных тиреотоксикозом не получавших терапию препаратами остеотропного ряда (р>0,1). Аналогичные результаты получены и в группе мужчин больных тиреотоксикозом с костными нарушениями, получавших терапию препаратом Кальций-Д3-Никомед. Так, исходно была определена остеопения по Z-критерию в показателях: L1-L4 –0,84±0,46; в Total Left - -1,14±0,22; в Total Right - -1,31±0,18; в Total Mean - -1,24±0,19. Через год от начала лечения препаратом Кальций-Д3-Никомед отмечалась следующая динамика МПКТ: L1-L4 +0,03±0,19; в Total Left +0,07±0,21; в Total Right +0,16±0,21; в Total Mean +0,11±0,22. Применение препаратов кальция и витамина Д3 в условиях йодного дефицита у больных с тиреотоксикозом и остеопенией сохраняет массу кости как в позвонках, так и проксимальных отделах бедра. Дифференцированное же применение препарата Бонвива при явлениях остеопороза оказывает высокий терапевтический эффект. Следовательно, указанные препараты надежно обеспечивают лечение и профилактику остеопатий у больных тиреотоксикозом, особенно в условиях йодного дефицита. Выводы
^
^
Рационализаторские предложения:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям