Общая характеристика работы Актуальность проблемы
|
|
Скачать 352.41 Kb.
|
  Общая характеристика работы Актуальность проблемы Заболеваемость первичными опухолями центральной нервной системы в разных странах составляет около 11 случаев на 100 000 населения в год (Никифоров А.С., Коновалов А.Н., 2004). Опухоли головного мозга составляют 8,6% всех онкологических заболеваний (Раздольский И.Я.,1954; Kovelli V. et al., 1988). Глиомы больших полушарий различной степени злокачественности обнаруживаются у абсолютного большинства (40-62%) больных с первичными опухолями головного мозга (Корейша Л.А, Виноградова И.Н., 1959; Вихерт Т.М., Касумова С.Ю., 1983; Голанов А.В., 1999; Доброхотова Т.А., и соавт., 2006; Mahaley M.S., Dudka L., 1943). Глиомы височной доли составляют 21-35% всех глиом (Васин Н.Я.,1976; Савченко А.Ю.,1997; Mainio A., 2005). Психические нарушения в структуре клинической картины опухолей головного мозга отмечаются у 15-100% больных (Раздольский И.Я., 1954; Касаткин В.Н., 1972; Абашев-Константиновский А.Л., 1973; Штернберг Э.Я., 1983; Дягилев В.В., 1986; Ромоданов А.П., 1995; Лошаков В.А. и Голанов А.В., 2004; Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010; Elisevich K., 1999; Klein M., 2003). У 15-20% больных с глиальными опухолями они могут быть первым и единственным признаком заболевания (Голанов А.В., 1999; Лошаков В.А., 2004; Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010). Недостаток знаний о зависимости психических нарушений от локальной патологии головного мозга приводит к тому, что 3-10% больных с внутримозговыми опухолями лечатся первоначально в психиатрических стационарах (Доброхотова Т.А., 2006; Agazarian M. et al., 2006; Mueller C. et al., 2006; Habermeyer B., 2008) В отдельных работах описана структура психических нарушений при поражении той или иной доли головного мозга (Доброхотова Т.А. и др., 2006; Ураков С.В., Доброхотова Т.А, 2010). При опухолях височной доли отмечено наибольшее разнообразие психопатологической симптоматики по сравнению с картиной поражения других областей мозга (Шмарьян А.С., 1940; Вяземский Н.М., 1964; Доброхотова Т.А., 1974, 1999). При этом в литературе практически нет четких данных о частоте отдельных психических нарушений при поражении височных долей. Так, по данным разных авторов, психические расстройства при глиомах височных долей выявляются в структуре эпилептических припадков - у 27-78% больных, выражаются в афатических расстройствах (до 50,7%), различных аффективных нарушениях, обонятельных (18-29%), слуховых (4-7,8%) и зрительных (9%) галлюцинациях, нарушениях памяти, расстройствах восприятия. Это отражено в симптомах нарушенного сознания (Рапопорт М.Ю., 1940; Абашев-Константиновский А.Л., 1973; Васин Н.Я., 1976; Болдырев А.И. 1984; Penfield, 1949; Elisevich K., 1999). Различия психопатологии в зависимости от стороны поражения рассматриваются лишь в единичных публикациях (Доброхотова Т.А., 1974; Чебышева Л.Н., 1979; Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010) и представлены без статистической обработки. В литературе крайне мало данных о зависимости частоты выявляемости психических нарушений от степени злокачественности глиальных опухолей. Отмечается, что при глиомах низкой степени злокачественности психические расстройства составляют 15%, а при анапластических астроцитомах - более 20% (Лошаков В.А., Голанов А.В. и др., 2004; Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010). Но нет подробного описания структуры расстройств при различной локализации опухоли с учетом гистологического диагноза. Подобные исследования к настоящему времени представлены данными без нозологической дифференцировки, либо единичными клиническими наблюдениями (Доброхотова Т.А., 2006; Levin Victor A., 1996; Rhawn J., 2000; Lishman W.A., 2009). Практически нет описаний динамики психических нарушений после удаления внутримозговых опухолей височных долей. По-прежнему продолжается дискуссия о влиянии профиля функциональной асимметрии на структуру психических нарушений (Брагина Н.Н., 1981; Тетеркина Т.И., 1993; Боголепов Н.Н. и др., 2004; Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010). Более чем у половины больных с глиальными опухолями (Ураков С.В., Доброхотова Т.А., 2010; Elisevich K., 1999) эпилептические припадки являются первым и единственным признаком заболевания. Эпилептический синдром, по данным разных авторов, чаще всего встречается при поражении височной доли. Например, при олигодендроглиомах височной доли он отмечается у 76% пациентов (Elisevich K., 1999). Психические нарушения в рамках эпилептических припадков при этой локализации встречаются наиболее часто (Белый Б.И., 1964; Вяземский Н.М., 1964; Смирнов В.Я., 1976; Соколова Л.В., 1999; Доброхотова Т.А., 2006; Sokolski K.N., 2003; Auzou P., 1997; De Ajuriaguerra J., 1954). ^ Изучить и синдромологически оценить психические нарушения у больных с глиальными опухолями височных долей головного мозга в динамике (до- и после хирургического лечения). ^
^ Впервые психические нарушения у больных с глиальными опухолями височной доли рассмотрены на материале доступном для статистической обработки (представительной выборке) с учетом стороны поражения, локализации и гистологической структуры опухоли, в сопоставлении с индивидуальными особенностями больных. Показана динамика психических нарушений и эпилептических припадков после хирургического лечения глиом в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.Практическая значимостьПолученные результаты могут быть использованы в психиатрической, нейрохирургической и неврологической практике для своевременной диагностики опухолей головного мозга, прогнозирования послеоперационных психических нарушений. ^
^ Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ: 3 - статьи в медицинских отечественных журналах, 8 – в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных конференций, съездов, симпозиумов. ^ Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции российского общества психиатров (Москва, 2007), итоговой конференции научно-исследовательских работ НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (Москва, 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009). Апробация состоялась 01.02.2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение глиальных опухолей» НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН. ^ Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка литературы (55 отечественных и 54 зарубежных источников), а также приложения, включающего список больных. Работа содержит 35 рисунков, 34 таблицы. ^ Общая характеристика клинических наблюдений Было изучено 140 пациентов старше 18 лет, первично оперированных по поводу глиомы височной доли в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН за период с 2005 по 2008 г.г. Среди больных были 81 мужчина и 59 женщин, в возрасте от 18 до 80 лет (в среднем 42+2 года). Распределение больных в соответствии с возрастом показало преобладание больных молодого (18-29 лет) возраста - 45% наблюдений. Преобладали правши - 59 (42%), признаки левшества (частичные левши) выявлены у 57 (41%), левшами были 13 (9%). У остальных 11 больных (8%) установить профиль асимметрии оказалось невозможным. Поражение левой височной доли выявлено у 71 пациента (51%), правой - у 69 (49%). При патоморфологической оценке опухолей использовалась гистологическая классификация ВОЗ (2000), согласно которой преобладали опухоли 4 степени злокачественности (глиобластомы) – у 62 больных (44%). На втором месте по частоте встречались глиомы второй степени злокачественности – у 43 больных (31%). Глиомы первой степени злокачественности были у 20 человек (14%). Анапластические глиомы - у 15 больных (11%). Глиомы первой степени злокачественности (ВОЗ Grade I) были представлены ксантоастроцитомами (в 5 случаях), пилоидными астроцитомами (в 5 случаях), а также ганглиоастроцитомами (в 3 случаях). Среди глиом второй степени злокачественности преобладали астроцитомы (в 31 наблюдении). Олигодендроглиомы и олигоастроцитомы выявлялись в 8 и 4 случаях соответственно. Анапластические глиомы (ВОЗ Grade III) в равной степени были представлены астроцитомами (7 наблюдений) и олигодендроглиомами (6 наблюдений). Олигоастроцитомы выявлены в 2 случаях. Глиомы 4 степени злокачественности во всех случаях были представлены глиобластомами. Практически всем больным проводилось хирургическое вмешательство. Стереотаксическая биопсия опухоли выполнена 25 пациентам (18%), из них в дальнейшем прошли лучевую терапию 4 человека, 6 человек получили химиотерапию и 10 человек прошли комбинированное лечение. Удаление глиомы произведено 112 больным (80%), из них 18 человек прооперированы дважды за исследуемый период. Радиохирургическое лечение проведено 3 больным. Локализация глиом височной доли определялась по данным МРТ. Оценивалось расположение опухоли в пределах височной доли и ее размер. Использовались классификации локализации глиом височных долей, предложенные Н.Я. Васиным (1976) и G. Yasargil (1992). 1) Глиомы с поражением лимбической и паралимбической системы – 96 больных (69%). В зависимости от распространения на соседние структуры различали: а  . глиомы медиобазальной локализации – у 34 больных (24%). При этом поражение медиобазальных структур виска без распространения за пределы височной доли - соответствовало типу 1 глиом лимбической и паралимбической системы по G. Yasargil b. глиомы медиобазальной локализации с распространением на кору височной доли –30 больных (21%).  c. глиомы островка с распространением на кору височной доли (10 человек – 7%) - соответствует типу 3 глиом лимбической и паралимбической системы по G. Yasargil. Медиобазальные структуры височной доли опухолью не поражены. d. глиомы медиобазальной локализации с распространением на островок и кору височной доли – соответствовало типу 5 глиом лимбической и паралимбической системы по G. Yasargil. Выявлены у 22 больных (16%). 2) Глиомы белового вещества височной доли и семиовального центра –7 больных (5%).  3  ) Глиомы коры височной доли (тип 1е классификации глиальных опухолей G. Yasargil ) – у 37 обследованных (26%). При оценке локализации опухоли на коре височной доли выделяли верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины; в пределах каждой извилины выделяли переднюю и заднюю половины.При статистическом анализе симптоматики группы 1a и 1b были объединены, так как значимых различий между ними не было выявлено. Общая летальность ко второму году после операции составила 18% (25 больных). ^ Все пациенты были обследованы с применением современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ), с неврологическим, нейроофтальмологическим и нейрофизиологическим исследованием. Основным был клинико-психопатологический метод. Для выявления психических нарушений и синдромологической оценки, уточнения степени выраженности расстройств осуществлялись осмотры больных до операции. Структура и динамика психопатологической симптоматики после удаления опухоли оценивались на 1-3 и 7-10 сутки после операции. Катамнестическое исследование (от 3-х месяцев до 2 лет) проводилось в условиях поликлинического отделения института. Практически всем больным определялся профиль функциональных асимметрий (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994). У части больных асимметрия слуха определялась с помощью дихотического прослушивания (Кок Е.П. и соавт., 1971). Определялись моторные (ведущая рука и нога) и сенсорные (зрение и слух) признаки, семейное левшество. Правшами считались больные, не имеющие семейного левшества и у которых все 4 исследуемых признака были правыми. В эту же группу вошли больные с одним из левых моторных признаков (например, левый тип при переплетении пальцев или в пробе Наполеона). В группу с наличием отдельных признаков левшества (частичные левши) вошли пациенты с 2 признаками левшества или с 1 признаком в сочетании с семейным левшеством. Для группы левшей было характерно наличие более 2-х левых признаков и левши в семье. Для оценки общего состояния (до операции и в послеоперационном периоде при выписке) применялась шкала Карновского (Karnofsky D.A., Burchenal J.H., 1949). Так же использовалась шкала «Социальные типы исходов» (Т.А. Доброхотова и соавт., 1994). В работе использовалась классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10, рубрики F05 – F07. Идентификация эпилептических припадков проводилась в соответствии с международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989) и международной классификацией эпилептических припадков и эпилепсии (г.Киото, 1981). Для оценки исходов лечения использовалась шкала исходов хирургического лечения эпилепсии (Engel J., 1990). При статистической обработке данных использовались непараметрические методы: критерий Колмогорова, критерий хи-квадрат; расчеты проводились с использованием программы STATISTICA 6.0 для Windows XP. ^ Первым проявлением заболевания у большинства обследованных были эпилептические припадки (66%), психические нарушения - у 10% больных. При дооперационном обследовании психические расстройства выявлялись уже у 74% больных, эпилептические припадки - у 80% обследованных. В ходе исследования выявлены следующие психопатологические симптомы (таблица №1): Таблица №1. Структура психических нарушений при поражении височных долей
Примечание: у одного больного в большинстве случаев отмечалось сочетание нескольких симптомов ^ отмечался у 97% больных. Поначалу его присваивали другим неспецифическим причинам. На ранних стадиях он наблюдался практически у всех пациентов в разной степени выраженности: от легкой утомляемости до грубой истощаемости при самых незначительных усилиях. Впоследствии у многих больных астеническая симптоматика становилась постоянным фоном для других психических нарушений, и самостоятельного диагностического значения не имела. ^ проявлялись депрессивной симптоматикой (10%); у двух человек (2%) отмечалось состояние эйфории: приподнятое настроение с беспечностью, в сочетании с замедленностью мышления и снижением его продуктивности. У одного пациента (1%) наблюдалось гипоманиакальное состояние: приподнятое настроение, сопровождающееся ускорением речи и мышления, повышенной двигательной активностью с малой продуктивностью, переоценкой своих психических и физических возможностей. Тревожные состояния выявлялись у 13%. Тревога, как правило, не имела конкретной внешней причины, часто сопровождалась двигательным беспокойством, фиксацией на своих переживаниях и ощущениях, и определяла поведение больного. У некоторых пациентов симптомы могли прогрессировать вплоть до панических состояний. Астеническая эмоциональная лабильность с плаксивостью, обидчивостью отмечена у 8% больных. Из личностных нарушений отмечалось снижение критики к своему состоянию (16%), эмоциональная лабильность по эксплозивному типу с раздражительностью, дисфоричностью, вспыльчивостью (21%). Снижение произвольной активности вплоть до уровня аспонтанности отмечалось у 2% обследованных: пациенты не вступали в контакт по собственной инициативе, не обращались с просьбами, ничем не интересовались, однако при длительном настойчивом обращении могли выполнить инструкции и односложно отвечали на вопросы. Эпилептоидные изменения личности (вязкость в общении, с обстоятельностью, педантичностью и ригидностью) были выявлены у 12%. Интеллектуально-мнестические нарушения выявлялись у 74% пациентов. У 67 человек (64%) они были легкими и умеренными. У 6 больных по мере роста опухоли и нарастания общемозговой симптоматики нарушения памяти достигли степени амнестического (Корсаковского) синдрома. У 28 больных отмечались речевые нарушения по сенсорному типу (27%) которые встречались только при левостороннем поражении. У них были отмечены идеаторные расстройства, которые напрямую коррелировали со степенью выраженности речевых нарушений, т.е. были наиболее заметны при грубых формах сенсорной афазии (сочетались с алексией, акалькулией, аграфией): больные не могли не только понимать обращенную речь, но и формулировать свои мысли. ^ (9%) отмечалось по типу делириозного (2 человека) и онейроидного (1 пациент). Кроме того, у 6 пациентов с Корсаковским синдромом в вечерне-ночное время наблюдалась конфабуляторная спутанность с дезориентировкой, конфабуляциями, ложными узнаваниями, двигательным беспокойством. ^ (галлюцинаторная, бредовая) симптоматика была выявлена у 4 пациентов. У трех из них наблюдалась бредовая симптоматика на фоне речевых нарушений с расстройством мышления. Это был бред паранойяльного характера, с подозрительностью, идеями отношения, преследования, отравления и ущерба. Данные состояния сопровождались психомоторным возбуждением разной степени выраженности. Нарушение сознания по типу онейроидного состояния с продуктивной симптоматикой в виде зрительных галлюцинаций было отмечено у одной пациентки. Следует отметить, что часто у пациентов отмечалось сочетание нескольких симптомов. ^ отмечались у 80% больных. При анализе структуры симптоматики выявлено, что преобладали простые парциальные припадки (31%) без сочетания с другими видами приступов. При этом у 82 из 112 пациентов с эписиндромом отмечались так называемые «психические припадки», в основном в виде дисмнестических (таблица №2). Таблица №2. Распределение больных по типам психических припадков
Примечание: у одного больного могло быть сочетание нескольких типов припадков Дисмнестические приступы (40%) выражались в ощущениях «уже виденного» или «никогда не виденного», «уже пережитого», ощущениях «предвидения», некоего «предчувствия» событий. В рамках этих приступов состояние «уже виденного» (déjà vu) отмечено у 28 (52%) больных. Данный феномен характеризуется нарушением восприятия окружающей действительности, при котором незнакомые предметы, новая обстановка или ее отдельные детали, люди, впервые увиденные, их жесты и мимика, воспринимаются как уже знакомые, некогда увиденные. Человек чувствует, что уже когда-то был в этой ситуации. Больные испытывали ощущение, что все это они «уже видели», «уже слышали», «уже пережили» в прошлом; либо считали увиденное «уже снившимся». Данное состояние могло быть мгновенным и в большинстве случаев сочеталось с другими пароксизмальными эпилептическими проявлениями. ^ встречались у 29 человек (35%). Указанный тип припадков выступал чаще в рамках простого парциального приступа. Больные отдавали себе отчет в происходящем и определяли испытываемые обманы восприятия как проявление болезни. ^ отмечены у 18 больных (22%). Иногда они сочетались с простыми сенсорными припадками. Как правило, мнимые запахи переживались как тягостные, мучительные, неприятные. Больные испытывали трудности в их описании. Сравнивали запахи с «химическим», «металлическим», гнилым» и т.п. В редких наблюдениях (2 больных) мнимые запахи были приятными, и больные хотели продлить их. При припадках обычно отмечалось ощущение одного и того же запаха. Появлению этих галлюцинаций часто предшествовала повышенная чувствительность к запахам (обонятельная гиперестезия). Больные говорили об «обострении» восприятия запахов. То же самое касалось и вкусовых обманов. ^ выявлены у 5 больных (6%). При правосторонних поражениях (2 человека) они выражались в невербальных мнимых звуках - музыкальных, ритмических. На приступы не возникало амнезии. Больные были способны передать характер музыки: грустная, веселая. Эти галлюцинации редко составляли самостоятельный приступ, чаще выступали как его слагаемое. При левосторонних опухолях (3 человека) галлюцинации имели вербальный характер. Больные слышали слова и фразы, иногда повторяющиеся «как в магнитофоне». Они сочетались с тревогой, преходящими нарушениями речи, вербальной памяти. ^ наблюдались в 6 наблюдениях (7%). Больные видели в момент приступа «лица, гримасы», «посторонних людей», иногда - сюжеты устрашающего характера. У 4 из этих больных отмечалась гемианопсия. При развитии иллюзорных припадков (16%) больные описывали измененность окружающего мира: его непривычность, нереальность, иногда чуждость и обездвиженность. В рамках приступа отмечены как макропсии и микропсии (увеличение или уменьшение видимых сейчас больным предметов, обстановки), так и метаморфопсии (при которых внешние объекты колебались, искажались их формы). После выхода из приступа больные, как правило, затруднялись в описании своего состояния. ^ отмечены у 15 больных (18%). Как самостоятельные пароксизмы они выявлялись лишь у одного больного. Как правило, эти припадки сочетались с вегетативными проявлениями, а так же сопровождали другие психосенсорные приступы. Аффективные пароксизмы были с оттенком страдания. Пациенты испытывали немотивированную тревогу, страх, ужас, внешне выглядели напуганными. ^ наблюдались у 25 больных (30%), у всех опухоль располагалась в левой височной доле. Дисфазические приступы составляли как самостоятельный приступ, так и сочетались с простыми моторными и сенсорными припадками. Расстройства речи могли отмечаться как до, так и после генерализованного судорожного припадка. В этом состоянии больные вдруг переставали понимать обращенную к ним речь, не могли уловить смысл слов; из-за непонимания вопросов ответы больных выглядели случайными, спутанными. Иногда это сочеталось с нарушением собственной речи, когда больные не могли «подобрать нужно слово», отвечали «невпопад». В период таких приступов выявлялись также акалькулия, аграфия. ^ (16%) проявлялись в виде наплывов мыслей, насильственных мыслях, изменения темпа и характера мышления. Больные ощущали внезапное появление в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью. Описывали их как неожиданные, непроизвольные, насильственные мысли, фразы или вопросы. Называли эти состояния - «не контролируемостью мыслей», «отключением», «отстранением» или «остановкой» мысли, «навязчивыми» мыслями, «наплывами мыслей, образов», иногда знакомых больному. Переживались эти состояния с оттенком тягостности, насильственности, непроизвольности – невозможности освободиться от мыслей до тех пор, пока не закончится приступ. После выхода из него пациенты, как правило, не могли точно объяснить содержание мыслей во время припадка. В отдельных наблюдениях такие идеаторные феномены сочетались с дисфазическими припадками (3 больных). Часто в рамках психических припадков отмечались сочетания явлений деперсонализации, обонятельные и вкусовые обманы, вегетативные проявления. Больные, как правило, не придавали значения приступам с явлениями деперсонализации, «уже виденного», обонятельным и вкусовым обманам, пока не развивались судорожные припадки, либо выраженные неврологические нарушения. Только тогда больные начинали обследоваться и, ретроспективно анализируя свое состояние, упоминали эти явления в своих жалобах. ^ Внутридолевая локализация опухоли. При анализе симптоматики в сопоставлении с внутридолевым расположением опухоли были выявлены следующие отличия для правой и левой височной доли. При правостороннем расположении опухоли с поражением лимбической системы достоверно (р<0,05) преобладала эпилептическая пароксизмальная симптоматика (86%) в сравнении с психопатологической (61%). При этом опухоль чаще локализовалась в области коры без распространения на медиобазальные структуры височной доли (типы 0 и 3 по Yasargil). Психопатологическая симптоматика в равной степени выявлялась как при корковой, так и медиобазальной локализации. При поражении левой височной доли достоверно преобладала психопатологическая симптоматика (р<0,05), что, по всей видимости, объясняется доминантностью полушария. Эпилептические приступы чаще выявлялись при поражении медиобазальных структур левой височной доли (типы 1,5 по Yasargil). При сопоставлении эпилептической и психопатологической симптоматики с внутридолевой и корковой локализацией глиом височной доли выявлено, что при правостороннем поражении без вовлечения лимбической системы достоверно (р<0,05) преобладали эпилептические приступы при расположении опухоли в области семиовального центра и задних отделов височной доли. При корковом расположении опухоли левой височной доли достоверно (р<0,05) преобладала психопатологическая симптоматика. Эпилептические припадки доминировали лишь при расположении опухоли в области семиовального центра. При сопоставлении частоты отдельных психопатологических симптомов психопатологии с внутридолевой локализацией опухоли достоверных различий не найдено. ^ При анализе психопатологический симптоматики в сопоставлении со стороной поражения были выявлены следующие различия (таблица №3): Таблица №3. Психические нарушения при поражении правой и левой височных долей
Примечание: у одного больного могло быть сочетание нескольких симптомов *- р<0,001 Психические нарушения встречались достоверно чаще (p<0,001) при левосторонних опухолях (89%). В структуре интеллектуально-мнестических нарушений при левостороннем поражении снижение памяти (69%) встречалось чаще (р<0,001), чем при поражении правой височной доли (38%), поскольку при этой локализации опухоли страдала так же вербальная память (сюда же можно отнести и амнестическую афазию). Однако такое грубое нарушение памяти как амнестический синдром отмечалось только при правостороннем поражении (7%). Речевые нарушения (28 больных) встречались лишь при поражении левой височной доли. В структуре личностных изменений только при поражении левой височной области отмечалась аспонтанность (8%), что вероятно объясняется связями очага поражения с левой лобной долей. Пациенты не вступали в контакт по собственной инициативе, не обращались с просьбами, ничем не интересовались, были безразличны к окружающему. Однако при длительном настойчивом обращении могли выполнить инструкции и односложно отвечали на вопросы. В структуре эмоциональных расстройств были выявлены следующие различия: при левостороннем поражении депрессия (8%) была с ажитацией, подозрительностью, тревогой и двигательным возбуждением, а для больных с правосторонним поражением была характерна апатическая, тоскливая депрессия (8%) с желанием «замкнуться в себе», двигательной заторможенностью, снижением аппетита, отсутствием желаний и стремлений к любому занятию. Только при поражении правой височной доли отмечалось состояние гипомании (1%), проявлявшееся в приподнятом настроении, сопровождающееся ускорением речи и мышления, повышенной двигательной активностью с малой продуктивностью, переоценкой своих психических и физических возможностей, и состояние эйфории (3%) - приподнятое настроение с беспечным довольством, в сочетании с замедленностью мышления и снижением его продуктивности. При сопоставлении эпилептической симптоматики со стороной поражения выявлено, что иллюзорные приступы (в структуре психических) достоверно чаще (р<0,05) встречались при правостороннем поражении, а галлюцинаторные слуховые приступы - при левостороннем (р<0,01). Последние отличались тем, что носили вербальный характер: «голос, говорящий фразы», «неясные слова», «искажение звуков», тогда как при правостороннем поражении слуховые галлюцинации выражались в невербальных мнимых звуках - музыкальных, ритмических, что соответствует наблюдениям Т.А. Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1977). Часто эти приступы предшествовали вторично-генерализованным припадкам. Дисфазические пароксизмы отмечались только при поражении левой височной доли. ^ При анализе психических нарушений в зависимости от степени злокачественности опухоли до операции наибольшее количество изменений обнаружилось при глиобластомах (79%). Преобладали интеллектуально-мнестические и личностные нарушения (таблица №4). Таблица №4. Психические нарушения в сопоставлении со степенью злокачественности опухоли
Примечание: у одного больного могло быть сочетание нескольких симптомов Стоит отметить, что при опухолях IV степени злокачественности отмечался весь спектр психических нарушений - от астении до нарушенного сознания. Среди эмоциональных нарушений только при глиобластомах выявлялись такие симптомы как гипомания и эйфория, а в структуре личностных изменений - аспонтанность. Речевые нарушения отмечались чаще (р<0,01), чем в группах более доброкачественных опухолей (Grade I, II). Грубые нарушения памяти, такие как амнестический (Корсаковский) синдром, отмечались только при глиобластомах. Это совпадает с данными литературы о том, что развитие амнестического синдрома свидетельствует о стремительно нарастающем тяжелом поражения головного мозга. Из четырех больных с продуктивной психотической симптоматикой трое были с глиобластомами. У них наблюдалась бредовая симптоматика на фоне речевых нарушений с расстройством мышления, сопровождавшаяся психомоторным возбуждением (которого не было ни в одной другой гистологической группе). Из особенностей в других гистологических группах можно отметить, что при глиомах I степени злокачественности процент больных с эпилептоидными изменениями был наибольшим (p<0,05), что можно объяснить давностью (до 16 лет) и относительной доброкачественностью течения болезни при этой гистологии. При анализе вероятности возникновения эпилептических припадков в зависимости от гистологии новообразования выяснилось, что чаще приступы отмечались при опухолях I и II степени злокачественности (статистически значимые различия, р<0,001; r=0,31). Глиобластомы значимо реже проявлялись эпилептическими припадками (р<0,001; r=-0,42), что совпадает с данными литературы. При анализе структуры приступов значимых различий в гистологических группах найдено не было. ^ У левшей психические нарушения до операции встречались чаще (80%) чем у правшей (61%) (р<0,05). В структуре симптоматики можно отметить высокую частоту речевых нарушений у правшей (38%) по сравнению с левшами (18%). Из особенностей можно отметить, что у левшей были такие редко встречаемые симптомы, как амузия. При анализе влияния возраста больных на психопатологию (частота и структура) четких закономерностей не было выявлено. При сопоставлении эпилептических пароксизмов с возрастом больных выявлено, что они коррелировали с возрастом (r =-0,44): у пациентов моложе 40 лет приступы встречались значимо чаще. Приступы с нарушением речи и сложные парциальные (психомоторные) приступы достоверно чаще отмечались у левшей (р<0,05). Так же в группе левшей преобладали так называемые «психосенсорные» приступы: дисмнестические, когнитивные, иллюзорные и галлюцинаторные. По сравнению с правшами такие припадки у левшей отмечались чаще (р<0,05), что совпадает с данными литературы. Примечательно, что большая часть психосенсорных приступов у левшей отмечалась при левостороннем поражении (р<0,05), что не было характерно для правшей. Структура приступов у левшей часто не зависела от стороны поражения. Таким образом, установлено, что частота и структура психических нарушений и эпилептических припадков в клинической картине глиом височных долей зависит от: 1) гистологии новообразования, 2) стороны поражения, 3) внутридолевого расположения опухоли, 4) профиля функциональной асимметрии. ^ Психические нарушения (без учета приступов) до нейрохирургического лечения отмечались у 74% больных. В раннем послеоперационном периоде их процент увеличился до 87%, прежде всего за счет за счет нарастания продуктивной симптоматики, а так же астенических расстройств (таблица №5). Таблица №5. Структура психических нарушений до и после операции (до 7 дней)
Примечание: у одного больного могло быть сочетание нескольких симптомов * - р<0,05 Кроме оценки структуры психических нарушений, при выписке общее состояние больных оценивалось по шкале Карновского. В результате выявлено, что половина больных (50%) выписалась с умеренными симптомами и необходимостью усилий для выполнения нормальной деятельности (80 баллов по шкале Карновского). До операции этому баллу соответствовал 51% пациентов. Увеличилось количество больных с оценкой 90 баллов по шкале (с 31 до 36%). Вероятно, это связано с тем, что за время лечения состояние больных компенсировалось, не смотря на то, что большинство пациентов были с глиобластомами. При оценке исхода лечения по шкале «Социальные типы исходов» обнаружено, что при выписке у 2/3 пациентов сохранялся прежний или сниженный объем работы по специальности с утомляемостью и снижением круга общения (2 и 3 дефиниция по шкале) как и до операции. Однако после выписки общее количество больных с психическими нарушениями возрастало, достигнув наибольшего значения (91%) в период от 6 до 12 месяцев (рисунок № 1). Это можно объяснить прогрессивным характером роста глиальных опухолей и большим количеством больных с глиобластомами в данном исследовании, у которых средняя продолжительность жизни составляет 12 месяцев (Никифоров А.С., Коновалов А.Н., 2004). ^ Общая доля пациентов с психическими нарушениями до и после операции (без эпилептических приступов)  При оценке выраженности психических нарушений в динамике так же обнаружено, что наибольший процент ухудшений психического состояния и появление новых симптомов были в период от 6 до 12 месяцев после оперативного лечения. Процент больных с улучшением психического состояния или отсутствием нарушений на всех этапах был примерно одинаковым. ^ В динамике они различались по структуре в зависимости от латерализации поражения. До 12 месяцев после операции эти симптомы преобладали при правостороннем поражении, в основном за счет большего процента больных с депрессией (до 23%) и эмоциональной лабильностью (до 8%). При левостороннем поражении на всем протяжении исследования процент тревожной симптоматики был больше. После 12 месяцев при левосторонней локализации сохранялись все симптомы (депрессия, тревога, эмоциональная лабильность), а при поражении правой височной доли выявлялись только тревога и депрессия, в то время как гипомания и эйфория редуцировались. При сопоставлении динамики эмоциональных нарушений с гистологией опухоли выявлено, что в раннем периоде после операции нарушения наросли в группе Grade I, в основном за счет депрессивной симптоматики. Возможно, это связано и с тем, что в этой группе не было явного снижения критики и пациенты могли более адекватно оценивать свое состояние. В остальных группах отмечалось некоторое уменьшение процента эмоциональных нарушений. Однако ко 2-му году после операции данный показатель возрос во всех гистологических группах по сравнению с дооперационным уровнем, наибольшим он был в группе глиобластом (43%). Выявлено, что количество симптомов эмоциональных нарушений возрастало по мере увеличения степени злокачественности опухоли. Весь спектр эмоциональных расстройств после операции отмечался только при глиобластомах. Вероятно, это объясняется агрессивным ростом опухоли и наиболее выраженными общемозговыми симптомами. ^ В раннем послеоперационном периоде процент личностных нарушений уменьшился как при обеих локализациях поражения в основном за счет снижения эмоциональной лабильности. При левостороннем поражении в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение критики к своему состоянию (7 человек) и снижение произвольной активности вплоть до аспонтанности (1 человек), которое впоследствии выявлялось у разных больных на протяжении всего катамнестического исследования. Отмечалась эмоциональная лабильность (4 человека) с раздражительностью, дисфорией, негативизмом к окружающим. Через год после лечения у больных с левосторонним поражением в структуре личностных нарушений этот симптом был наиболее частым. При правостороннем поражении не было пациентов с аспонтанностью, но часто встречались эпилептоидные изменения личности. В большей степени по сравнению с левосторонним поражением выявлялась критика больных к своему состоянию, что вероятно объясняется отсутствием у этой группы пациентов каких-либо речевых нарушений, т.е. большей доступностью продуктивному контакту. Хотя процент личностных нарушений уменьшился в раннем послеоперационном периоде, к 24 месяцам он стал выше дооперационного уровня. При анализе симптомов в зависимости от типов опухоли статистически значимых различий не выявлено. Можно лишь отметить, что после операции аспонтанность встречалась только в группе больных с глиобластомами, а эмоциональная лабильность по эксплозивному типу в большей степени присутствовала в у больных в группе опухолей Grade I. ^ В раннем послеоперационном периоде и до 3-х месяцев после операции отмечалось незначительное снижение интеллектуально-мнестических нарушений при правостороннем поражении. Это произошло вследствие снижения общемозговых симптомов. При этом количество пациентов с КС увеличилось (8 человек). В дальнейшем процент нарушений нарастал, в основном за счет мнестических симптомов. У двоих пациентов КС длился более 12 месяцев после операции. При левостороннем поражении на протяжении всего срока наблюдения интеллектуально-мнестические нарушения отмечались чаще, чем при правостороннем поражении. Это обусловлено увеличением количества речевых нарушений в данной группе в раннем послеоперационном периоде (до 25%), а так же снижением памяти, преимущественно вербальной. При сопоставлении динамики интеллектуально-мнестических нарушений со степенью злокачественности опухоли выявлено, что к 3 месяцам после операции процент этих нарушений возрос во всех группах по сравнению с дооперационным уровнем. Все виды интеллектуально-мнестических нарушений (снижение памяти, речевые нарушения, КС) отмечались только в группе опухолей IV степени злокачественности. ^ В раннем послеоперационном периоде продуктивная психотическая симптоматика значимо возросла (р<0,05). Преобладали изменения при поражении правой височной области (13%). Это были в основном зрительные иллюзорно-галлюцинаторные нарушения - 9 человек, у 7 из них была левосторонняя гомонимная гемианопсия, 5 из них отмечали зрительные обманы преимущественно в левом поле зрения, что совпадает с данными литературы и по классификации М.Ю. Рапопорта относится к гемианоптическим галлюцинациям. В основном больные видели элементарные фигуры - «звездочки, полоски, паутинка, кружева», которые могли двигаться, а так же конкретные предметы: «цветы», «пакеты с мусором», «доски». Некоторые больные описывали «людей» на периферии поля зрения, совершающих некие действия, «какие-то фигуры», «лица». Сохранялось критическое отношение пациентов к этим проявлениям. У всех пациентов зрительные обманы восприятия регрессировали в течение 7-10 дней после операции. При левостороннем поражении тоже отмечались зрительные расстройства (2 человека), но они носили только элементарный характер («круги, звездочки»). Кроме того, в 2 случаях возникли бредовые нарушения, которые выражались в обрывочных идеях отношения и ощущении опасности для кого-то из близких. Галлюцинаторные и бредовые проявления при левостороннем поражении возникали в течение года после операции, что может быть связано с продолженным ростом опухоли. Продуктивные симптомы участились в раннем послеоперационном периоде в группе опухолей II степени злокачественности и при глиобластомах, причем при глиобластомах - со статистической значимостью чаще (р<0,05), за счет появления вышеописанных иллюзорно-галлюцинаторных нарушений. В течение 12 месяцев после операции продуктивные симптомы (бредовые) сохранялись только при глиобластомах. ^ В раннем послеоперационном периоде доля больных с психическими нарушениями среди левшей (90%) была больше, чем у правшей (73%). Однако уже к 3 месяцам после операции процентное соотношение психических нарушений практически сравнялось. Далее правши преобладали. Структура нарушений в динамике достоверно не различалась. Для оценки динамики эпилептических припадков после удаления опухоли использовалась шкала исходов хирургического лечения эпилепсии Engel (1990). Данная шкала была применима лишь для учета больных с предоперационными эпилептическими припадками (таблица №6). Таблица №6. Классы исходов хирургического лечения эпилепсии по Engel (1990)
После операции отсутствие приступов в течение периода не менее года у больных с известным катамнезом отмечено почти у половины больных (49%); явная положительная динамика (II-III классы исходов) - у 40%; отсутствие изменений – у 10%. Через 2 года после операции отсутствие приступов отмечалось у 37% обследованных больных, имевших в анамнезе припадки; положительная динамика у 47%; отсутствие изменений - у 16% больных. При анализе припадков после операции в сопоставлении со стороной поражения прослеживается статистически значимое уменьшение доли больных с приступами в раннем послеоперационном периоде при обеих локализациях (р<0,001). К трем месяцам после операции отмечалось увеличение данного показателя у исследуемых групп больных (статистически значимое, р<0,001 для правого виска; р<0,05 для левого), с его приростом в дальнейшем. Однако и через 2 года после нейрохирургического лечения процент приступов не достиг дооперационного уровня. При анализе динамики приступов в зависимости от стороны поражения значимых различий не выявлено. При сопоставлении динамики припадков с гистологией опухоли выявлено, что во всех группах частота встречаемости припадков значимо уменьшилась в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным уровнем (р<0,001). При глиомах II-III степени злокачественности она постепенно наросла ко 2-му году после оперативного лечения. При глиомах I степени пик послеоперационного учащения пароксизмальной симптоматики пришелся на 6 месяцев, а при глиобластомах – на 12 месяцев после операции. На протяжении всего периода исследования частота приступов в группе IV степени злокачественности была наименьшей. Выводы
^ Психические нарушения, возникающие в сочетании с неврологической симптоматикой или без нее, могут быть первым симптомом опухоли головного мозга, в связи с чем, целесообразно проведение КТ или МРТ таким больным для исключения органического поражения головного мозга. Эпилептические приступы, в том числе психосенсорные припадки (состояния «дежа вю», деперсонализации, когнитивные приступы, обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации) не редко являются первым и единственным симптомом заболевания, но часто игнорируются больными. Их выявление (активный расспрос больного в сочетании с данными ЭЭГ и МРТ) помогает диагностировать опухоль на ранних этапах, что в свою очередь позволяет своевременно начать лечение. Учитывая частоту припадков и психических нарушения после хирургического лечения, большинство пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в наблюдении психиатра. Список работ по теме диссертации 1. Epileptic syndrome in patients with brain gliomas. // Abstract Book of 27 International Epilepsy Congress – Singapore – 8-12.07. 2007. p.69. S.Urakov, V.Loshakov, G.Kobiakov, A.Solokha. 2. «Психические нарушения у больных с глиобластомами больших полушарий головного мозга». Конференция Российского общества психиатров «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». 9-11 октября 2007. М-лы съезда, с.167. Ураков С.В., Лошаков В.А., Солоха А.А. 3. Epileptic syndrome in patients with brain gliomas. //Abstract Book of Black Sea Neurosurgical Congress – 1-3.10.2007. – p.66. S.Urakov, V.Loshakov, G.Kobiakov, A.Solokha. 4. «Психические нарушения при глиомах височных долей головного мозга». Конференция Российского общества психиатров «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». 9-11 октября 2007. М-лы съезда, с.165. Солоха А.А., Ураков С.В. 5. «Психические нарушения при глиальных опухолях височных долей головного мозга». V съезд нейрохирургов России, г.Уфа, 22-25.07.2009г. М-лы съезда, с.303-304. Солоха А.А., Ураков С.В., Лошаков В.А. 6. «Психические нарушения и эпилептический синдром при глиомах височных долей головного мозга». Общероссийская конференция «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». Москва, 27-30 октября, 2009г. М-лы съезда, с.109. Солоха А.А., Ураков С.В. 7. «Диагностическое значение феномена дежа вю в клинике глиальных опухолей головного мозга». Жур. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009, №3-4, с. 36-40. Власов П.Н., Червяков А.В., Ураков С.В., Солоха А.А. 8. «Сравнительный анализ характеристик феномена «дежа вю» у здоровых людей и у пациентов с глиальными опухолями головного мозга». Конгресс с международным участием, посвященный 100-летию Российской противоэпилептической лиги: «Российская эпилептология в современном мире», 17-19 февраля, 2010г. М-лы съезда, с.19. Власов П.Н., Червяков А.В., Ураков С.В., Солоха А.А. 9. «Психические нарушения при глиомах височных долей». Жур. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2010, №3. с.25. Лукшина А.А., Ураков С.В., Лошаков В.А. 10. «Психические нарушения и эпилептический синдром при глиомах височных долей головного мозга». ХV съезд психиатров России 9-12 ноября 2010г. М-лы съезда, с.284. Лукшина А.А., Ураков С.В. 11. «Психические нарушения при внутримозговых опухолях височных долей». Жур. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2011. №6. Лукшина А.А., Ураков С.В., Лошаков В.А. Список сокращений ВОЗ - всемирная организация здравоохранения КТ – компьютерная томография КС – Корсаковский синдром МКБ – международная классификация болезней МРТ - магнитно-резонансная томография ЭЭГ - электро-энцефалография |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям