29 общая характеристика работы актуальность проблемы
|
|
Скачать 238.14 Kb.
|
   25 Января 29 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ А  ктуальность проблемыПроблема диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника не утрачивает своей актуальности, поскольку распространенность этих заболеваний велика и нет тенденции к её уменьшению (Eliott A.M., 2002; Bressler H.B., 1999; Vingard E., 2002; Enthoven P., 2004; Sjolie A.N., 2004; Smith B.H., 2004; Cassidy J.D., 2005). Время, в течение которого возможно консервативное лечение компрессионного корешкового синдрома, ограничено: известно, что через 1 мес. в компримированном корешке появляются морфологические изменения, которые становятся необратимыми через 3 мес. компрессии (Rull M., 2001). Это диктует необходимость применения хирургических методов лечения компрессионного корешкового синдрома. В то же время известно, что после микрохирургического удаления грыжи диска сохраняется значительная частота случаев персистирующего болевого синдрома, который обусловлен в значительной степени биомеханическими нарушениями и рубцово-спаечным процессом вследствие реакции ткани на повреждение (Anderson S.R., 2000; Manchikanti L., 2003; Rodrigues-Garcia J., 2005; McGirt M.J. 2009). Выявлено, что морфология грыжи диска влияет на результат хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома. Так, наибольшая частота неудач микрохирургического удаления грыжи диска отмечена при протрузиях (Carrajee E.J., 2003). Степень повреждения фиброзного кольца также влияет на результат. Все это обусловливает актуальность разработки и применения минимально инвазивных методов лечения компрессионного корешкового синдрома. Нуклеопластика является пункционным минимально инвазивным оперативным вмешательством, которое внедрено в клиническую практику в 2002 году. Метод использует энергию холодного плазменного поля, которое позволяет точно дозировано удалять ткань диска (Stadler K.R., 2001; Yetkinler D., 2002). Достоинствами этой технологии являются минимальный риск повреждения окружающих тканей и минимальная частота осложнений (Lee M.S., 2003; Chen Y.C., 2002; Vives M., 2002). Анализ современной литературы выявил следующие неразрешенные до сих пор противоречия: так, большинство авторов считает, что нуклеопластика эффективна только при протрузии диска до 5 мм включительно (Derby R., 2008; Mirzai H., 2007; Cohen S.P., 2005), в то же время давно известно, что размеры резервных пространств позвоночного канала влияют на манифестацию дискогенной патологии (Cecin H.A., 1997). Кроме того, V. Singh (2002, 2003) считает, что более адекватным критерием отбора пациентов для нуклеопластики является отношение сагиттального размера грыжи диска к размерам позвоночного канала. Разделение болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника, на компрессионные и рефлекторные встречается только в отечественной литературе (Попеллянский Я.Ю., 1974; Осна А.И., 1975; Антонов И.П. 1985). Данные литературы свидетельствуют о том, что компрессионные болевые синдромы составляют только 20%, в то время, как 80% приходятся на рефлекторные (Pang W.W., 1998). Диагностика компрессионных болевых синдромов не представляет большой трудности: в отношении компрессионных болевых синдромов методы нейровизуализации обладают высокой чувствительностью и специфичностью (96% и 97% соответственно), в то время, как для определения причины всех болевых синдромов чувствительность и специфичность составили 96,3% и 59,3% соответственно. Из этого следует, что методы нейровизуализации обладают низкой чувствительностью и специфичностью именно в отношении рефлекторных болевых синдромов. При минимально инвазивных методах лечения применяется подход с позиции редукционизма, в нем заложен принцип определения основного источника боли, на который необходимо целенаправленно воздействовать. Это диктует необходимость разработки надежного алгоритма, обеспечивающего точное выявление причины боли. До настоящего времени дискутируется информативность провокационной дискографии (Horton W.C., 1992; Tomecek F.J., 2002) и возможности нуклеопластики в лечении рефлекторных болевых синдромов (Singh V., 2002; Singh V., 2003). Таким образом, имеется необходимость в дальнейшем изучении возможностей минимально инвазивных технологий, уточнении показаний к их применению и поиске оптимального алгоритма диагностики и тактики лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Это и определило цель и задачи исследования. ^ : Разработка новой технологии диагностики и лечения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на основе применения минимально инвазивных вмешательств. ^
^ Впервые представлен усовершенствованный алгоритм диагностики при болевых синдромах, обусловленных поясничным остеохондрозом. Предложена дифференцированная хирургическая тактика лечения болевых синдромов при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника с учетом их полифакторной этиологии и с использованием минимально инвазивных технологий. Уточнены показания к нуклеопластике, установлены важные для прогнозирования исхода факторы. Разработан «Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска», получена приоритетная справка по заявке на изобретение 2009141440 от 09.11.2009 (положительное решение о выдаче патента). ^ Усовершенствован диагностический алгоритм при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах. Установлены прогностически значимые факторы в отношении результатов нуклеопластики и уточнены показания к данному виду оперативного лечения. Предложена дифференцированная хирургическая тактика при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Разработан новый способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска. ^
Апробация работы Основные положения работы доложены на следующих международных конгрессах и конференциях:
На всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт – Петербург 2007 г., 2008 г. На ежегодных конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Йошкар-Ола, 2007г., Саранск, 2008 г., Кострома, 2009 г.). ^ По теме исследования опубликовано 19 научных работ, из них одна – в журнале, рекомендованном ВАК, две – рецензируемых зарубежных журналах. В работах изложены промежуточные и окончательные результаты анализа применения пункционных минимально инвазивных методов лечения у пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными заболеваниями позвоночника. ^ Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Нижегородского нейрохирургического центра на базе «МЛПУ городская клиническая больница №39» города Нижний Новгород и в работу отделения травматологии и ортопедии «МЛПУ городская клиническая больница №13» города Нижний Новгород. ^ Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, содержит 66 таблиц и 26 диаграмм. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 21 отечественный и 225 зарубежных источников. В приложении представлены список больных и акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. ^ Общая характеристика материала Работа является нерандомизированным двуцентровым, проспективным когортным (продольным) исследованием. Объектом его стали пациенты с наиболее распространенными формами дорсопатии: с преимущественным поражением дисков (МКБ-10 М 51) и со спондилоартрозом (спондилезом) (МКБ-10 М 47). Больные лечились на базе городских клинических больниц № 39 и №13 города Нижнего Новгорода в период с февраля 2005 года по декабрь 2007 года. За это время 254 пациентам выполнены следующие виды лечения: нуклеопластика с применением технологии coblation – 118 пациентам; радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов (ДС) – 26 больным; химическая денервация дугоотростчатых суставов – 36; микрохирургическое удаление грыжи диска – 74. Результаты лечения изучены у 221 пациента (87% наблюдений), из них у 98 (83,0% наблюдений) – после нуклеопластики; у 22 (84%) – после радиочастотной денервации ДС; у 36 (100%) – после химической денервации ДС и у 65 (87,8%) – после микрохирургического удаления грыжи диска. Минимальный срок наблюдения составил 18 мес. Средний возраст пациентов составил 45,67+0,81 г., стандартное отклонение – σ=12,02, минимум – 18 лет, максимум – 76 лет. Из них 117 (52,9%) – женщины, 104 (47,1%) - мужчины. ^ В данной работе использованы следующие методы исследования: клинический, в том числе с применением визуально-аналоговой шкалы (VAS) и опросника Освестри (результат – индекс ограничения Освестри – ODI) и методы нейровизуализации. Обзорная спондилография применялась как скрининговый метод диагностики и для предоперационного планирования. Спондилография выполнялась в двух проекциях аппаратом РДК 612-310-01, РУМ – 20 с фокусным расстоянием 1м 80 см. Обзорная спондилография выполнена 178 пациентам, что составляет 80,5% наблюдений. МРТ выполнена 183 пациентам (82,8% наблюдений). Исследования выполнялись на магнитно–резонансных томографах фирмы Siemens, General Electric, Phillips, напряженность магнитного поля составляла 1.5 Тл. КТ – в процессе исследования также применялся компьютерный томограф Toshiba Akvilon 32; всего выполнено 33 исследования (14,9% наблюдений). Целью исследования было уточнение состояния костных структур и локализации остеофитов. У 4 пациентов (1,8% наблюдений) с компрессионным корешковым синдромом результаты КТ обладали достаточной информативностью для принятия решения. КТ-миелография выполнена 20 пациентам (9% наблюдений) при противопоказаниях к МРТ. Миелография выполнена 17 пациентам (7,5% наблюдений) в экстренном порядке. Дискография выполнена у 94 пациентов (42% наблюдений), целью исследования было уточнение, имеется ли сквозной разрыв фиброзного кольца. В случае, если болевой синдром был рефлекторным, целью исследования также было воспроизведение болевого синдрома. Блокада дугоотростчатых суставов использована для дифференциальной диагностики источника боли как при рефлекторных болевых синдромах, так и после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома; всего выполнено 76 исследований. Селектиные трансфораминальные блокады корешков применялись при многоуровневом грыжеобразовании для уточнения уровня компрессии (5 исследований) и с лечебной целью после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома; всего выполнено 7 манипуляций. Блокада крестцово-подвздошных суставов была необходима для дифференциальной диагностики источника боли при рефлекторных болевых синдромах; всего выполнено 16 исследований. Каудальная эпидуральная блокада применена в лечебно-диагностических целях при данных за рубцово-спаечный процесс; всего выполнено 18 манипуляций. Повторное обследование пациентов проводилось в сроки 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес., и 18 мес. после операции. Результат считался клинически значимым, если был достигнут 50%-ный регресс интенсивности боли по результатам исследования с применением VAS и 40%-ный регресс индекса ODI, учитывалась частота полного регресса болевого синдрома. Для оценки результатов оперативного лечения также использовалась шкала Prolo. Статистический анализ данных проводился в соответствии с типом шкалы и результатами исследования на нормальность распределения, во всех случаях определялась статистическая мощность эффекта с применением метода Монте-Карло (2000 симуляций). Для анализа данных, представленных в дихотомической шкале, использован метод нелинейного оценивания – логистическая регрессия. ^ По морфологии грыжи диска и по хирургической тактике пациенты с компрессионным корешковым синдромом разделены на следующие группы:
- 24 пациента с протрузией диска до 5 мм включительно, - 22 пациента с протрузией диска 6-9 мм;
При анализе исходных данных выявлено, что все группы однородны по возрасту (р=0,4908), по частоте спондилоартроза и по частоте сужения бокового канала за счет гипертрофии фасет (р>0,1 для всех парных сравнений, тест Фишера). Группы пациентов, которым выполнена нуклеопластика, однородны по длительности анамнеза (р=0,4878), по интенсивности боли – VAS (р=0,1854) и по значению индекса ODI (р=0,7911). Проведено парное сравнение групп пациентов, которым выполнена нуклеопластика по поводу экструзии диска и микродискэктомия. Выявлено, что в группе пациентов, которым проведена микродискэктомия больше длительность анамнеза (р=0,0258), интенсивность боли выше (р=0,0059), больше значение индекса ODI (p=0,0309). Для нуклеопластики использовано оборудование фирмы Arthrocare – Arthrocare system 2000 controller – радиочастотный генератор, электрод Perc DLR, Perc DLG. Процедура выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии. Во время манипуляции в полости диска с использованием режимов абляции и коагуляции формировались 6 каналов. Микродискэктомия выполнялась одним хирургом. В ходе всех операций использовался операционный микроскоп W-M-500 с увеличением 6х-10х. Техника операции от общепринятой отличается тем, что при доступе проводится тупая диссекция правертебральных мышц до визуализации междужкового промежутка, перешейка вышележащего позвонка и основания поперечного отростка нижележащего позвонка. Затем выполняется резекция дуги и медиальная резекция ДС до визуализации наружного края корешка спинномозгового нерва и венозного сосуда внутреннего переднего венозного сплетения, проходящего по краю позвоночного канала вдоль его оси. Доступ к диску осуществляют между сосудом переднего внутреннего венозного сплетения и корешком спинномозгового нерва. Грыжу диска мобилизуют и смещают из-под корешка спинномозгового нерва латерально и удаляют. Продольную связку и фиброзное кольцо рассекают линейно в латеральном направлении, после этого осуществляется ревизия диска. После декомпрессии корешок спинномозгового нерва укрывают жировой клетчаткой и выполняют термодеструкцию медиальных ветвей, иннервирующих ДС. ^ Как в группе с протрузией диска до 5 мм включительно, так и в группе с протрузией диска 6-9 мм отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (р<0,0001 при статистической мощности 100%), и индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100% для группы с протрузией диска <5мм и 99% для группы с протрузией диска 6-9 мм). За время наблюдения у пациентов с протрузией диска 6-9 мм не отмечено динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,1811 для интенсивности боли и р=0,8627 для индекса ограничения жизнедеятельности). В группе пациентов с протрузией диска <5мм в течение первых 6 мес. не отмечено динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,6678 и р=0,1956 соответственно). При сравнении результатов через 6 и 12 мес. отмечено нарастание интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,030, стат. мощность 31% и р=0,006, стат. мощность 36% соответственно). В дальнейшем отмечена стабилизация состояния: динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности не отмечено (р=0,2107 и р=0,0821 соответственно). Проведено сравнение результатов лечения групп с протрузией диска <5мм и 6-9 мм. При сравнении частоты неудовлетворительных результатов и частоты реопераций получены следующие результаты (таблица 1). Таблица 1. Сравнительный анализ частоты неудовлетворительных результатов и реопераций в группах пациентов с протрузией диска <5 мм и 6-9 мм.
Группы отличались по интенсивности боли и значению индекса ограничения жизнедеятельности только первые 6 мес. и представляли собой однородную популяцию после 12 мес. (р>0,5% для всех парных сравнений, критерий согласия Колмогорова-Смирнова). Незначительные отличия позволили объединить пациентов в одну группу с компрессионным болевым синдромом, обусловленным протрузией диска до 9 мм включительно, частота клинически значимого результата составила 78,3%, 95%-ный ДИ (доверительный интервал) [66,3; 90,2%]. ^ После нуклеопластики отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (р<0,0001 при статистической мощности 100%) статистически значимое снижение индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 99%), но за время наблюдения (18 мес.) у 9 пациентов отмечено ухудшение состояния и формирование секвестра, в связи с чем выполнена микродискэктомия. Клинически значимый результат получен только у 12 пациентов – 44,4% наблюдений, 95%-ный ДИ [25,5%; 64,7%]. ^ После микрохирургического удаления грыжи диска отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001, статистическая мощность 100% как для интенсивности боли, так и для индекса ограничения жизнедеятельности). За время наблюдения не отмечено никакой тенденции относительно динамики интенсивности боли, наблюдаемые эффекты объяснялись только волнообразным течением заболевания у некоторых пациентов. Тем не менее, в первые 6 мес. отмечено статистически значимое снижение значения индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100%). За время наблюдения двум пациентам выполнены реоперации по поводу рецидива грыжи диска (микрохирургическое удаление рецидива грыжи диска). Клинически значимый результат отмечен в 93,9% наблюдений, 95%-ный ДИ [85,0; 98,3%]. ^ Каждая из исследуемых групп имела свои отличительные черты. В группе пациентов, которым выполнена нуклеопластика по поводу экструзии диска, сохраняющаяся компрессия или рецидив компрессионного корешкового синдрома отмечены в 63% наблюдений. После микродискэктомии у 12,3% пациентов корешковая симптоматика была обусловлена эпидуральным рубцово-спаечным процессом. В 26,1% наблюдений отмечены миофасциальные боли. После нуклеопластики по поводу протрузии диска основной причиной боли было прогрессирование дегенеративных процессов в ПДС (позвоночно-двигательном сегменте): болевой синдром, обусловленный спондилоартрозом, выявлен в 16,9% наблюдений, нестабильность – в 6,5% наблюдений. ^ При сравнении эффективности нуклеопластики в группах пациентов с протрузией и экструзией диска выявлено, что морфология грыжи диска влияет на результат нуклеопластики. В случае экструзии диска повышается частота неудовлетворительных результатов и снижается частота полного регресса болевого синдрома, получены значимые регрессионные модели. Для частоты неудовлетворительных результатов: В0= – 2,785011, 95%-ный ДИ для коэффициента В0 [–4,4065;–1,1635], р=0,001. Отношение шансов 4,50; 95%-ный ДИ для отношения шансов [1,573; 12,8728]. Общая пригодность модели χ2=8,562122, р=0,0034. Для частоты полного регресса болевого синдрома: В0= –1,92322, 95%-ный ДИ [–3,5211; –0,3254], р=0,0164. Отношение шансов равно 6,2727; 95%-ный ДИ для отношения шансов [1,8328; 21,4685]. Общая пригодность модели χ2=10,9683, р=0,00098. Также оценено влияние хирургической тактики на результаты оперативного лечения компрессионного корешкового синдрома, если имеется сквозной разрыв фиброзного кольца; в этом случае более эффективно микрохирургическое удаление грыжи диска. Если применяется нуклеопластика по поводу экструзии диска, то это приводит к увеличению частоты неудовлетворительных результатов и снижению частоты полного регресса болевого синдрома, получены значимые регрессионные модели: Для частоты неудовлетворительных результатов: В0= –5,6723; 95%-ный ДИ для коэффициента В0 [–7,8636; –3,4810], р<0,000001. Отношение шансов 19,0625; 95%-ный ДИ [2,2870; 68,7301]. Общая пригодность модели χ2=26,564, р<0,00001. Для частоты полного регресса болевого синдрома: В0= –2,1816; 95%-ный ДИ для коэффициента В0 [–3,6452; –0,7181], р=0,0039. Отношение шансов 7,1379, 95%-ный ДИ [2,1820; 23,3507]. Общая пригодность модели χ2=13,963, р=0,00019. Результаты лечения пациентов с рефлекторным болевым синдромом и их обсуждение Пациенты классифицированы по предполагаемому источнику боли и хирургической тактике:
- которым выполнялась радиочастотная денервация ДС – 22 больных; - которым произведена химическая ДС – 36 пациентов. По поводу предполагаемого дискогенного болевого синдрома применялась нуклеопластика, техника которой идентична применявшейся в случае дискогенного болевого синдрома. Для радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов применялось оборудование фирмы Radionics – радиочастотный генератор RF Lesion Generator system RFG-3C Plus и соответствующие электроды. денервация дугоотростчатых суставов осуществлялась за счет нагревания ткани в области расположения медиальных ветвей до 60-800С в течение 60-90 секунд (манипуляция выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии). Химическая денервация дугоотростчатых суставов осуществлялась за счет введения 0,5 мл 95% раствора этанола в область расположения медиальных ветвей, иннервирующих дугоотростчатые суставы (манипуляция выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии). ^ Отмечена гипердиагностика дискогенного болевого синдрома, влияющая на результат (р=0,0477 при статистической мощности 39,8%). Некоторая нестабильность модели объясняется малым объемом выборки. У пациентов с доказанным дискогенным болевым синдромом после нуклеопластики отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли и значение индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0006 при статистической мощности 96% для интенсивности боли и р=0,0008 при статистической мощности 94%). За время наблюдения отмечен стойкий регресс болевого синдрома, значимой динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности не отмечено (р=0,8817 для интенсивности боли и р=0,4813 для индекса ограничения жизнедеятельности). ^ После радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов получено статистически значимое снижение интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0006 при статистической мощности 96% для интенсивности боли; р=0,0008 при статистической мощности 99% для индекса ограничения жизнедеятельности). После 12 мес. наблюдения отмечено увеличение интенсивности боли и значения индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0120 при статистической мощности 87% и р=0,0049 при статистической мощности 99%). Наблюдаемый эффект объяснялся реиннервацией дугоотростчатых суставов, по поводу чего манипуляция применялась повторно. Такие же эффекты отмечены и после химической денервации дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100% как для интенсивности боли, так и для индекса ограничения жизнедеятельности). После 12 мес. наблюдения вследствие реиннервации дугоотростчатых суставов отмечено увеличение интенсивности боли и значения индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0002 при статистической мощности 100% для интенсивности боли и р=0,0003 при статистической мощности 98% для индекса ограничения жизнедеятельности). При сравнении длительности регресса болевого синдрома после радиочастотной и химической денервации дугоотростчатых суставов статистически значимых различий не выявлено: р=0,1898 при статистической мощности 15%. ^ Рассчитана чувствительность и специфичность методов лучевой и пункционной диагностики в отношении причины боли при рефлекторных болевых синдромах. Выявлено, что в отношении дискогенного болевого синдрома результаты МРТ обладают чувствительностью 93,3%, специфичностью 55,6%, а при провокационной дискографии получено 31,4% ложноположительных результатов. В отношении болевого синдрома, обусловленного патологией дугоотростчатых суставов, МР томография обладала 50%-ной чувствительностью и 64,7%-ной специфичностью. Диагностическая блокада, если диагностическим критерием считался 50%-ный регресс болевого синдрома на время действия анестетика по результатам исследования с применением VAS, обладала чувствительностью 100%, специфичностью 73%. Попытка повысить специфичность метода привела к потере чувствительности. Если при диагностике причины боли в случае рефлекторного болевого синдрома не выполнялись диагностические блокады дугоотростчатых суставов, при применении минимально инвазивных методов частота клинически значимых результатов составляла 55,3%, 95%-ный ДИ [41,1; 69,5%]. Если диагностическая блокада выполнялась во всех случаях рефлекторного болевого синдрома, частота клинически значимых результатов составляла 84%, 95%-ный ДИ [73,4%; 93,2%]. При оценке отличий применялся логистический регрессионный анализ, учитывалась частота неудовлетворительных результатов, получена значимая модель: В0= –3,054092; 95%-ный ДИ для коэффициента В0 [–4,696051; –1,412133]. Соотношение шансов 4,038462; 95%-ный ДИ [1,535146; 10,62386]. Общая пригодность модели χ2=8,9467 р=0,00278. Выводы.
^ В случае компрессионного корешкового болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии в течение 1 мес., и в случае прогрессирующего неврологического дефицита независимо от длительности анамнеза показано хирургическое лечение. Если причиной компрессии корешка является протрузия диска величиной до 9 мм включительно, методом выбора является нуклеопластика. Рациональным разграничением между показаниями к нуклеопластике и микрохирургическому удалению грыжи диска является сквозное повреждение фиброзного кольца. С целью оптимального отбора пациентов для нуклеопластики в диагностический алгоритм необходимо включить дискографию, целью которой является не провокация болевого синдрома, а уточнение морфологии грыжи диска. В случае рефлекторного болевого синдрома, если удается точно установить источник боли, методом выбора являются минимально инвазивные методы лечения: нуклеопластика и радиочастотная или химическая денервация дугоотростчатых суставов. При рефлекторных болевых синдромах диагностический алгоритм всегда должен быть дополнен пункционными методами диагностики, в частности диагностической блокадой дугоотростчатых суставов и провокационной дискографией. Наиболее частыми причинами рефлекторного болевого синдрома являются патология диска и дугоотростчатых суставов. Рефлекторный болевой синдром, обусловленный патологией дугоотростчатых суставов, резистентный к консервативной терапии, встречается существенно чаще, чем дискогенный, в связи с чем диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах всегда необходимо дополнять диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, по показаниям – провокационной дискографией. Список работ, опубликованных по теме диссертации (выборочно).
Изобретения по теме диссертационного исследования. Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска// МПК: А61 17/00, приоритетная справка 2009141440 от 09.11.2009, получено положительное решение о выдаче патента (соавт.: А.Е. Симонов, А.В. Скородумов, А.Б. Кукарин). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям