Для подготовки к занятиям по эндокринологии предлагаем вопросы для подготовки и ответы на них по некоторым темам, вызывающих затруднения при самостоятельном изучении
|
|
Скачать 440.35 Kb.
|
|
В помощь студенту Для подготовки к занятиям по эндокринологии предлагаем вопросы для подготовки и ответы на них по некоторым темам, вызывающих затруднения при самостоятельном изучении. Контрольные вопросы по теме сахарный диабет 1.Физиология углеводного обмена 2. Определение сахарного диабета (СД). Основные патогенетические и клинические отличия СД I и II типа. 3.Этиология СД 4 Основные звенья патогенез СД. 5. Схема патогенеза основных симптомов СД. Начальные симптомы СД. 6. Этапы развития СД. 7. Классификация СД. 8. Причина и патогенез хронических осложнений СД. 9. Группа риска по СД. Тактика участкового педиатра по "Д" группы риска по СД. 10. Условия проведения СГТТ. 11. Лабораторные критерия постановки ДЗ сахарного диабета. 12. Обследование больного с СД: 1) общеклинические показатели; 2) биохимические тесты; 3) специфические методы обследования. 13. Основные принципы терапии СД. 14. Основные принципы диетотерапии. 15. Инсулинотерапия. Схема назначения препаратов инсулина при СД. Механизм действия простого инсулина. Виды инсулинов. Осложнения инсулинотерапии. 16. Сахароснижающие препараты в лечение СД 1 типа. 1) бигуаниды 2) сульфаниламиды 17. Принципы физической нагрузки при СД. 18. Дифференциальный диагноз СД. 19. Профилактика осложнений СД. 20. Критерии компенсации СД. 21. Особенности СД у детей грудного возраста. 22. Инсулиновые помпы – новое в лечении сахарного диабета. 23. Преимущества применения инсулиновой помпы перед инъекционным базально-болюсным методом. ^ 1. Физиология углеводного обмена: Инсулин вырабатывается в β - клетках островков Лангенгарса поджелудочной железы. В крови инсулин циркулирует в виде проинсулина (неактивная форда), часть активируется и связывается с белком. Существует два уровня секреции инсулина: – базальная секреция 1 Ед/час – для обеспечения основного обмена. И посталиментарная секреция, возникающая после приема пищи. Инсулин взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране клеток. В результате этого мембрана становится проницаемой для глюкозы. Глюкоза, поступая внутрь клетки, обеспечивает все энергетические процессы. Все ткани организма по отношению к инсулину делятся на инсулинозависимые и инсулиннезависимые. 1 группа – инсулинозависимые ткани, в эти ткани глюкоза поступает посредством инсулина, это большинство тканей и клеток организма. 2 группа тканей – инсулиннезависимые ткани. В эти ткани глюкоза поступает по градиенту концентрации (клетки ЦНС, хрусталик, сосуды). Основной путь утилизации глюкозы в организме – цикл Кребса (пентозофосфатный цикл Кребса). В организме в течение суток базальный уровень секреции инсулина не постоянный, поэтому уровень сахара крови не постоянный. Наиболее выраженные эти колебания в утренние часы – «феномен утренней зари». Максимальный уровень сахара в 4-3ч. утра и минимальные уровень сахара в 5-6ч. утра. 2 Сахарный диабет (СД) – это гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является абсолютная или относительная недостаточность инсулина. Наиболее часто встречаемые типы СД I и СДII типов. Основные патогенетические и клинические различия СД I и II типа: 1) разный тип наследования 2) разные провоцирующие факторы 3) особенности клиники (при 1т. – склонность к кетозу; при II т. – нет кетоза). 4) характер осложнений (при СД1т – микроангиопатии»; СД II т. – макроангиопатии) 5) особенности лечения в плане применения инсулина. 3 В основе СД I типа лежит генетический дефект, который передается по наследству. Наследуется либо предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям поджелудочной железы, либо повышенная чувствительность β -клеток к вирусным антигенам. В этих условиях особую важность приобретают инфекции, обусловленные панкреотропными вирусами и неблагоприятная экологическая обстановка. Панкреотропные вирусы: вирус гриппа, краснухи, паротита, корь, коксаки и эхо вирусы, органом-мишенью в условиях наследственной предрасположенности к аутоиммунному воспалению являются β-клетки поджелудочной железы. Вирусы, поражая β-клетки, приводят к развитию аутоиммунного инсулита. На пораженные клетки вырабатываются антитела. Иммунная система у иммунноспровацированного организма не распознает «больные» и «здоровые» β-клетки. Наработанные антитела (аутоантитела) поражают и те и другие клетки, в результате чего происходит гибель β-клеток и абсолютная нехватка инсулина. Маркерами вероятного развития СД являются следующие гаплотипы НLА-системы: В-8, В-18, В-15, ДRW-3, ДRW-4 - НLА гаплотипы. Определенный набор НLА генотипа определяет течение заболевания и прогноз. В-8,ДR-3 - ранний возраст, частый кетоацидоз, высокий титр АТ к β -клеткам, тяжелые сосудистые осложнения, но реже вырабатываются АТ к инсулину. В-15; В-18, ДRW-4 – это дети старшего возраста, течение СД более легкое, комы редки, осложнения развиваются позднее, протекают легче, АТ к β -клеткам вырабатывается меньше, но АТ к инсулину очень много. 4 Последовательность патогенетических звеньев СД такова: генетическая предрасположенность провоцирующий фактор развитие аутоиммунного инсулита (данный процесс может длиться годами без клинических проявлений) гибель β –клеток.. После гибели 95% β-клеток развивается клиника нехватки инсулина. снижение уровня инсулина крови повышение уровня глюкозы в крови. ^ полиурия, полидипсия, полифагия, похудание. Снижение инсулина приводит к повышению концентрации глюкозы крови (гипергликемия). При превышении уровня глюкозы крови почечного порога (у детей – 15-16 ммоль/л, у взрослых – 10-13 ммоль/л) глюкоза выделяется с мочой. Являясь осмотически активным веществом, глюкоза «тянет» за собой воду → первый симптом полиурия. В результате потери жидкости компенсаторно через ядра гипоталамуса развивается полидипсия (второй симптом). Из-за недостатка инсулина клетка продолжает испытывать энергетический голод, через ядра гипоталамуса идет стимуляция клеток центра голода, развивается повышенный аппетит (полифагия – третий симптом). Несмотря на повышенный аппетит, энергетическое голодание клеток сохраняется, включаются процессы глюконеогенеза (образование глюкозы из собственных белков и жиров) → больной теряет вес (похудание – четвертый симптом). Начальные симптомы СД (микросимптомы) появляются до развернутой клинической картины СД:
6. 1) генетическая предрасположенность 2) аутоиммунный инсулин 3) манифестация СД 4) регрессия СД 5) тяжелый инсулинзависимый СД 6) СД на фоне пубертатного периода ^ А. Клинические классы - ИЗСД I типа - ИНСД II типа а) у лиц с нормальной массой б) у лиц с повышенной массой - СД связанный с недостатком питания - СД на фоне других заболеваний - СД беременных - нарушение толерантности к глюкозе а) у лиц с нормальной массой б) у лиц с повышенной массой Б. Достоверные классы риска а) предшествующие нарушения толерантности к глюкозе (достоверно зафиксированные нарушения углеводного обмена) б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе (дети с большим весом при рождении, дети от родителей с СД, дети с ожирением и т. д.) Клиническая классификация I Тип СД (выставляем по ВОЗ) II Степень тяжести
III Степень компенсация
IV Осложнения
8.Причиной хронических осложнений СД является хроническая гипергликемия. Все ткани по отношению к глюкозе делят на инсулиннезависимые (ЦНС, интима сосудов, хрусталик) и инсулинзависимые (все остальные). В инсулиннезависимые ткани глюкоза поступает по градиенту концентрации. В стенке сосудов глюкоза переходит в сорбит и фруктозу. Каждый из этих процессов ферментативно зависим. Концентрации фермента переводящего сорбит во фруктозу хватает только на физиологические концентрации. Поэтому в сосудистой стенке скапливается значительное количество сорбита, следствием этого является изменение реологических свойств крови, нарушается трофика сосудов, нарушается проницаемость сосудистой стенки. И, как следствие, развитие диабетических ангиопатий. 9. Группа риска детей по СД:
Тактика участкового педиатра при диспансеризации детей из группы риска по СД (при появлении микросимптоматики, сомнительных жалобах, особенно у детей из группы риска): 1) определить уровень глюкозы крови натощак. Если норма, то проведение СГТТ через 6 месяцев после постановки на диспансерный учет; 2) при нарушенной толерантности к глюкозе в течение 6 месяцев дети получают такое же лечение, как больной СД, но без инсулина; Через 6 мес. повторить СГТТ: если норма - снять с "Д" учета; если нарушение толерантности, то необходимо комплексное обследование в стационаре. 3) при повышенных уровнях глюкозы крови ребенок требует стационарного обследования. ^ 1) физиологическая диета в течение 3-х дней до проведения теста; 2) тест проводят натощак так, чтобы с последнего приема пищи прошло, не менее 12 часов, но не более 16 часов; 3) 30 мин. полного покоя перед проведением теста; 4) определение тощакового сахара (если уровень сахара больше нормы, то тест далее не проводят); 5) если уровень глюкозы в крови в норме, то даем сахарную нагрузку: 1,75г/кг долженствующей массы; 6) определяют уровень сахара через 1час и 2 часа. через 1 час через 2 часа ^ НТТГ 7 ммоль/л больше 8 ммоль/л, но меньше 11 ммоль/л. норма 5 ммоль/л меньше 8 ммоль/л 11. Критерии постановки диагноза СД: 1) при двукратном определении уровня тощаковой гликемии больше 8 ммоль/л диагноз СД не вызывает сомнений. 2) при тощаковой гликемии меньше 8 ммоль/л, но выше нормы и выборочно в течение суток уровень глюкозы крови более 11 ммоль/л, то диагноз СД не вызывает сомнений. 12. Лабораторно-клиническое обследование при СД: а) Общеклинические анализы: ОАК – лейкоцитоз, повышенное СОЭ; ОАМ – увеличение удельного веса, глюкозурия, следы белка; Копрограмма – без особенностей или следы ферментативной недостаточности; б) Биохимические анализы крови: гипергликемия; гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дисглобулинемия, гиперхолестеринемия, ↓β – ЛП; ФПП, АЛТ, АСТ (для определения функции печени) в) специфические тесты:
Определяют суточные колебания уровня глюкозы крови. Проводят I раз в неделю. Необходимо для подбора адекватной дозы инсулина. Сахар берут через 2 часа после еды, натощак и ночью. (11-16-20-24-4ч. утра - 8ч.) Последние годы считают, что необходимо определять уровень глюкозы до еды.
В суточной моче определяют уровень глюкозы. Проводят I раз в неделю. Проводят для оценки адекватности терапии. Собирают 3 порции суточной мочи. I п. – завтрак - обед; II - обед-ужин; III - ужин-утро. I - 300,0 2% сахара - 6 г/л сахара II - 500,0 1,5% сахара- 7,5 г/л III – 700,0 1% сахара - 7 г/л Всего: 1500 мл, 4,5% сахара- 20,5 г/л - уровень гликозилированного Hb – в норме 4-6%. Возможно судить о компенсации. 6-8% - компенсация 8-10% - субкомпенсация более 10% - декомпенсация - уровень С-пептида (синтез эндогенного инсулина) При активации проинсулина от него отщепляется белковая молекула с-пептид. Показатель свидетельствует об эндогенном синтезе инсулина.
Глюкоза как осмотически активное вещество меняет удельный вес мочи в сторону увеличения. Поэтому для оценки пробы Зимницкого необходимо определить истинный удельный вес мочи. Например: Каждый процент сахара мочи увеличивает удельный вес на 3,1. 1% сахара в моче соответствует 55 ммоль/л. ^ 1025 105 ммоль/л 2% × 3,1 = 6,2 1025 – 6,2 = 1019 III – 1018 55 ммоль/л 1% × 3,1 = 3,1 1018 – 3,1 = 1015 и т.д г) инструментальные обследования:
д) консультации специалистов:
13. Три основных принципа: 1) инсулинотерапия (пожизненная гормональная заместительная терапия базально-болюсным методом) 2) диетотерапия 3) физическая нагрузка 14. Принципы диетотерапии: I) физиологическая (соответствующая возрасту и физическому развитию) 2) сбалансированная (по аминокислотному составу, соотношению жирных кислот, углеводам, витаминам и микроэлементам) 3) индивидуальная (для каждого конкретного ребенка – своя диета) 4) планируемая (в соответствии с нагрузкой и расписанием на каждый день). 15. Метод ведения больных СД на препаратах инсулина – пожизненная заместительная гормональная терапия базально-болюсным методом – имитация нормальной работы поджелудочной железы. Базальная секреция – обеспечение основного обмена, болюсное введение – обеспечение посталиментарной нагрузки.  Рисунок 1. Базально-болюсный принцип введения инсулина (в теории). Темные линии - введенная базисная доза. Оранжевые линии - болюсы на еду. Необходимые условия инсулинотерапии:
Существует стандартная схема назначения препаратов инсулина, которая может меняться с учетом индивидуальных особенностей пациента и лабораторных тестов. Общая доза инсулина   100%пролонгированные короткого действия  50% 50%на 2 приема по 25% на 3 приема (перед каждым основным через равные интервалы приемом пищи – завтрак, обед, ужин) времени Дозы препаратов инсулина: 1-й год заболевания 0,25 – 0,5 Ед/кг в сутки более года длительность заболевания – 0,5-0,7 Ед/кг в сутки на фоне интеркурентных заболеваний 1-1,2 Ед/кг в сутки на фоне пубертата до 1 Ед/кг в сутки. Виды инсулина: 1) короткого действия - "Инсулин”, "Моноинсулин", "Актрапид", "Инсулрап" 2) среднего действия - ИЦСА, "Семилонг”, "Инсулин В", "Рапитард" 3) длительного действия - "Инсулин-ленте", "Протофан”, "Монотард”, "Ультраленте”. Методы введения:
Простой инсулин начинает действовать через 15-30 минут после введения. Максимальное действие развивает через 2 часа. Продолжительность максимального действия 4 часа. Общая продолжительность действия 6-8 часов. Осложнения инсулинотерапии:
16. Сахароснижающие препараты в лечение СД применяют крайне редко. К ним относят сульфаниламиды и бигуаниды. I) сульфаниламиды - они стимулируют -клетки к выработке инсулина. При СД I типа -клетки гибнут - риск развития абсолютной недостаточности инсулина. При СД I типа нет смысла к их назначению. 2) бигуаниды - потенцируют действие инсулина, как эндогенного, так и экзогенного. Их назначение может быть оправдано. Но есть опасность развития лактатацидоза при высоких дозах инсулина. 17. Принципы физической нагрузки при СД:
Физическая нагрузка при СД должна соответствовать физическому развитию ребенка. Назначают те виды физических упражнений, при которых работают как можно больше мышц. 18. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с:
19. Профилактикой осложнений СД является своевременная постановка диагноза и адекватное лечение заболевания (полная компенсация СД). В терапию включают гепатопротекторы и ангиопротекторы. Для компенсации очень важна функция печени, отсутствие гепатоза, если истощаются запасы гликогена в печени, то нет эндогенной регуляции уровня глюкозы. 20. Критерии компенсации СД:
1-й год - аглюкозурия и нормогликемия более I года - глюкозурия не более 5% сахарной ценности пищи - гликемия до 10 ммоль/л 21.
22. Инсулиновая помпа (insulin pump) или как ее еще называют инсулиновый дозатор – это электронно-механическое устройство для подкожного введения инсулина в постоянном режиме в соответствии с введенными в нее инструкциями. Современная инсулиновая помпа не измеряет самостоятельно сахар крови, а только вводит инсулин, поэтому является типичной "открытой петлей". Т.е. она самостоятельно не считает необходимые дозы инсулина. Как и любая "открытая петля" Инсулиновая помпа состоит из:
Блок ввода информации включает в себя экран, интерфейс программы и управляющих кнопок. Блок обработки информации включает центральный процессор и программный код, ответственный за обработку информации. Исполняющий блок состоит из мотора, поршня и инфузионной системы. (рис. 1). В желании реализовать наиболее физиологический метод введения инсулина, инженеры не отказались от введения инсулина в портальную вену и активно разрабатывают имплантируемые инсулиновые помпы. Фирма Medtronic MiniMed создала имплантируемую хирургическим путем инсулиновую помпу MiniMed 2007, которая в настоящий момент проходит клинические исследования. Подобные устройства уже есть в продаже и широко используются, например это инсулиновые помпы MiniMed Paradigm 515/715 и Deltec Cosmo. Они принимают данные с глюкометра при каждом измерении сахара крови пациентом (глюкометры используются свои особенные) и предлагают ему некоторую рассчитанную дозу. Сама помпа не вводит инсулин в этот момент - пациент должен или согласится с предлагаемой дозой и подтвердить или ввести свою. Базальный уровень так же указывается пациентом. Для доставки инсулина в подкожную клетчатку используются специальные катетеры, которые меняются каждые 3 дня - и больше никаких уколов.  Рисунок 2. Инсулиновая помпа. Следующим этапом, вероятно, будет помпа, которая будет постоянно измерять сахар крови и показывать эту кривую на экране помпы. Венец инженерной мысли, который обязательно когда нибудь появится - это помпа, работающая по принципу закрытой петли. Т.е. помпа, которая будет все делать самостоятельно, и измерять сахар, и вводить инсулин без нашего с вами участия - искусственная поджелудочная железа. 23. Кратко суммируем основные отличительные особенности помповой инсулинотерапии:
Контрольные вопросы по теме диабетические комы 1.Причины развития гипергликемической комы. 2.Патогенез развития гипергликемической комы. Основные звенья патогенеза. 3.Стадии развития гипергликемической комы. 4. Клиническая картина кетоацидоза. Основные клинические признаки кетоацидоза, отличия от не осложненного сахарного диабета. 5.Принципы лечения кетоацидоза 6.Клиническая картина прекомы и комы. Основное клиническое отличие кетоацидоза и прекомы. Основное отличие в клинической картине прекомы от комы. 7.Лабораторные критерии постановки диагноза кетоацидоза. 8.Лабораторные критерии постановки диагноза комы. 9.Основные принципы лечения гипергликемической комы. 10.Инсулинотерапия 1) метод лечения инсулином гипергликемической комы 2) какой инсулин вводим 3) метод введения инсулина 4) скорость введения инсулина 5) при каком условии дозу инсулина увеличивают вдвое 6) при каком условии дозу инсулина снижают вдвое 7) при каком уровне глюкозы крови переходят с в/в на в/м и п/к введение препаратов инсулина. 8) критерий адекватности терапии 11.Инфузионная терапия: 1) цели и задачи инфузионной терапии 2) как рассчитать объем вводимой жидкости 3) распределение объема жидкости по часам 4) стартовый раствор инфузионной терапии 5) скорость введения жидкости в 1-й час, в последующее время 6) при каком уровне сахара к инфузионной среде присоединяют 5% раствор глюкозы и почему? 12. Причина развития «ранней» гипокалиемии. Клинико-лабораторные маркеры. 13. Причина развития «поздней» гипокалиемии. Клинико-лабораторные маркеры. 14. Коррекция гипокалиемии, расчёт дозы, методы введения. 15. Коррекция ацидоза, препараты, доза, методы введения. 16. Принципы диетотерапия при выведении ребенка из состояния гипергликемической комы 17. Причины развития гипогликемической комы. 18. Лабораторные критерии гипогликемической комы. 1) у доношенных новорожденных и грудных детей? 2) у недоношенных новорожденных 3) у детей старшего возраста и у взрослых 19. Клиническая картина гипогликемической комы. 20. Гипогликемическое состояние, клиническая картина. 21. Неотложная помощь при гипогликемической коме. Прогноз. 22. Дифференциальный диагноз гипогликемической и кетоацидотической комы. 1) время развития комы 2) отличия клиники 3) лабораторные критерии 4) эффективность лечения 23. Причины и провоцирующие факторы гиперосмолярной комы. 24. Особенности клинической картины гиперосмолярной комы 1) этапы развития 2) частота встречаемости 3) неврологическая симптоматика 25. Лечение гиперосмолярной комы (принципы). 26. Гиперлактоцидемическая кома. Причины возникновения и провоцирующие факторы. 27. Особенности клиники гиперлактоцидемической комы. 28. Принципы лечения гиперлактоцидемической комы. ^ 1. Выделяют 3 основных причины гипергликемической комы: 1) поздняя диагностика СД. 2) погрешности в диете. 3) Несвоевременная коррекция лечения (недостаточная доза, интеркуррентные заболевания). 2. При декомпенсации СД усугубляется нарушение метаболизма (см. схему 1). Основные звенья патогенеза: дегидратация клеток, электролитные нарушения, метаболический ацидоз. 3. Гипергликемическая кома развивается не мгновенно, от начала декомпенсации до развернутой клинике комы может пройти несколько суток. Учитывая длительное развитие и для более эффективного лечения, в течение комы выделяют 3 периода: 1) кетоацидоз (кетоз) 2) прекома 3) собственно кома 4. Кетоацидоз – это первая стадия декомпенсации СД. В клинической картине преобладают все симптомы СД, за исключением прогрессирующего похудания, и появляются симптомы интоксикации (головная боль, слабость, субфебрильная температура, тошнота и т.д.). Поэтому сформулировать клиническую картину этой стадии можно следующим образом: Кетоацидоз = СД + интоксикация. 5. В лечение этой стадии необходимо соблюдать 3 принципа – диетотерапия, инсулинотерапия, дезинтоксикация. Диета – исключаем жиры на 7-10 дней, как основной источник кетоновых тел. Другие требования диеты при СД сохраняются. Постепенно вводим в диету сначала растительные жиры, затем животные. Инсулинотерапия – переходим на введение инсулина только короткого действия (каждые 4-6 час. в дозе 0,25-0,5 Ед/кг в сутки). Соблюдается кратность кормлений. Дезинтоксикация – оральная дегидратация, поскольку ребенок в этой стадии охотно пьет. 6. В случае поздней постановки диагноза и продолжающейся декомпенсации усиливаются метаболические нарушения. Кетоацидоз переходит в следующую стадию – прекома. Основное клиническое отличие этой стадии от кетоацидоза – отсутствие аппетита. При дальнейшем развитии декомпенсации развивается финальная стадия – кома. Основное клиническое отличие комы от прекомы – отсутствие сознания. 7. Лабораторные критерии постановки диагноза кетоацидоза: 1) сахар крови до 20 ммоль/л и более (у детей младшего возраста до14-16 ммоль/л) 2) содержание кетоновых тел выше нормы 3) рН – компенсированный ацидоз; Na+ в норме, К+ в норме или повышен 4) уровень мочевины, креатинина, остаточного азота больше нормы 8. Лабораторные критерии постановки диагноза комы. 1) сахар крови более 26-28 ммоль/л 2) резко повышен ацетон мочи 3) грубые нарушения метаболизма 9.В неотложной терапии придерживаются 3 основных принципов: 1) инсулинотерапия 2) инфузионная терапия 3) симптоматическая терапия Инсулинотерапия и инфузионная терапия проводятся практически параллельно. 10. Инсулинотерапия проводится методом малых доз. При лечение используют только инсулин короткого действия Первая доза вводится в/в струйно – 0,1 Ед/кг; затем продолжают капельное введение инсулина в дозе 0,1 Ед/кг в час. Скорость введения инсулина – 5-10 мл в час. Если через I час после капельного введения уровень сахара не уменьшается на 10%, дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое (0,2 Ед/кг в час). При уровне сахара 14 ммоль/л дозу инсулина снижают вдвое и продолжают внутривенное введение. При уровне сахара 10 ммоль/л переходим на в/м для п/к введение инсулина каждые 4 часа в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг на одно введение. Критерий эффективности проводимой терапии – уровень сахара должен снижаться каждый час на 10% от исходного. 11. Цели и задачи инфузионной терапии – восполнить ОЦК, питание, дезинтоксикация, коррекция электролитного и водного обмена Приблизительный расчет жидкости: в I год - 1л, на каждые последующие 5 лет + 0,5л. После начала инфузионной терапии и получении первых результатов обследования необходимо пересчитать по номограмме или формуле: Na+зд – Nа+б × V вн.кл.жид.Naб Объем инфузионной жидкости вводят неравномерно в течение суток. Первые 6 ч. – 1/2 объема, следующие 6 ч. - 1/4 объема, следующие 12ч. - 1/4 суточного объема. Стартовым раствором инфузионной терапии является 0,9% NaCl (Т-37°С). Скорость введения: в 1-й час - 20 мл/кг в мин., последующие часы - 5 мл/кг в мин. При уровне глюкозы крови 14 ммоль/л к инфузионной среде добавляют 5% глюкозу с целью питания клеток ЦНС. ^
Продолжение таблицы 1.
Гипогликемическая кома прогностически самая неблагоприятная, т.к. возникает гипоксическое необратимое изменение в клетках ЦНС. 23. Основная причина гиперосмолярной комы – инсулиновая недостаточность. Провоцирующими факторами могут являться – рвота, жидкий стул, кровопотеря, применение диуретиков и глюкокортикоидов. 24. Гиперосмолярная кома развивается, как и все гипергликемические комы, в течение некоторого времени. Поэтому можно выделить несколько этапов (стадий) развития: 1 – дегидратация; 2 – гипергликемия и полиурия; 3 – гиперосмолярность; 4 – внутриклеточное обезвоживание; 5 – собственно кома. Чаще всего гиперосмолярная кома развивается у лиц старше 50 лет. У детей встречается очень редко. В неврологической симптоматике характерно отсутствие сухожильных рефлексов, патологический симптом Бабинского, двухсторонний нистагм, мышечный гипертонус. 25. Принципы терапии при гиперосмолярной коме такие же, как при кетоацидотической, но первоочередность их меняется. Регидратация проводится в течение нескольких суток. 1) регидратация 2) нормализация электролитного состава крови 3) инсулинотерапия 26. Гиперлактоцидемическая кома встречается у лиц пожилого возраста, страдающими сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких. В основе патогенеза лежат обменные нарушения в связи с накоплением в организме молочной кислоты (анаэробный гликолиз). 27. Особенности клиники гиперлактоцидемической комы: сонливость, бред, тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, дегидратация, потеря сознания, гипотония, гипотермия, олигоанурия, рН изменяется в «кислую» сторону. Очень высокая летальность. 28. Принципы терапии при гиперлактоцидемической коме такие же, как при кетоацидотической, но первоочередность их меняется. Инфузионная терапия длительная. 1) инфузионная терапия (щелочные растворы до 2-4 л в сутки) 2) инсулинотерапия 3) симптоматическая терапия ^
^ � 1 Классификация гипотиреоза А. По уровню поражения: – первичный – вторичный – третичный Б. По происхождению: – врожденный а) ранний б) поздний – приобретенный В. По степени нарушения функции щитовидной железы: – компенсированный – субкомпенсированный – декомпенсированный Причиной врожденного гипотиреоза чаще всего является гипоплазия и аплазия щитовидной железы: а- или гипоплазия / дистопии, эктопии щитовидной железы = 40% / 60%. Частота встречаемости 1:4000 или 1:6000. При нарушении экологии 1:2000.2. Патогенез: 1) при снижении функции щитовидной железы первыми реагируют энергетические процессы - вялость, слабость, гиподинамия, снижение рефлексов; 2) при снижении гормонов щитовидной железы происходит снижение контринсулярных гормонов - тенденция к снижению сахара крови, резко нарушается жировой обмен (т.к. он зависит от углеводного); снижаются липиды, и холестерин, быстро развиваются атеросклеротические процессы. 3) снижается синтез белка Гормоны Т3 и Т4 влияют на дифференцировку той области гипоталамуса, где вырабатывается СТГ, вследствие чего замедляются процессы роста, развития и дифференцировки костной ткани. Основные клиническо-лабораторные симптомы:
Моносимптомные формы врожденного гипотиреоза:
3. Основной диагностический критерий – уровень ТТГ. Если ТТГ снижен, это значит, что страдает гипофиз или гипоталамус. Поражение железы вторично, либо третично. Если ТТГ повышен, значит страдает сама железа, поражение первично. Лабораторная диагностика: 1) Общеклинические анализы. ОАК – анемия; ОАМ, копрограмма – без особенностей 2) Биохимические тесты. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипогликемия. 3) Гормональный профиль. ↑ ТТГ, ↓ Т3, ↓Т4, ↓ БСИ 4) R-графия костей:
5) консультации специалистов: окулист, невропатолог 6) УЗИ щитовидной железы с указанием объема, пункция щитовидной железы - по показаниям. 4. Лечение совместно осуществляют педиатр, невролог, логопед. 1) Принцип гормонотерапии: пожизненная заместительная гормональная терапия максимально переносимой (субтоксической) дозой. Методы введения препаратов Т3:
ем; – то постепенное насыщение малыми дозами. 2) Витаминотерапия, ноотропы, массаж, логопед. Если диагноз поставлен впервые 3 мес. жизни и начато лечение, то 20% интеллекта потеряно безвозвратно. Если диагноз поставлен в 3-6 мес. – 30-40 % интеллекта потеряно, если после 6 мес. – более 50% интеллекта потеряно безвозвратно. Первые 2-3 месяца лечения критерием достаточности дозы является только клиническая картина. На ТТГ не ориентируются, т.к. насыщение медленное. Через 4-6 месяца лечения критерий адекватности дозы – только ТТГ. 5. Причинами позднего врожденного гипотиреоза являются дистопия и эктопия щитовидной железы. Интеллект не страдает, они тугодумы, пропорции тела сохранены. Признаки гипотиреоза заметны очень слабо (субклинические формы). Дети отстают в физическом развитии. Первые проявления позднего врожденного гипотиреоза проявляются в пубертатном возрасте, когда резко возрастает потребность в Т3 и Т4. 6. Причины приобретенного гипотиреоза условно можно выделить в несколько групп: 1) деструктивные поражения щитовидной железы; 2) осложнения лечебных мероприятий: - оперативное лечение; - лечение ДТЗ йодом 131 и лечение других злокачественных заболеваний органов шеи; - применение кортикостероидов, эстрогенов, мерказолила. 3) травма щитовидной железы. В отличие от врожденного гипотиреоза при приобретенном интеллект страдает меньше. Дети становятся тугодумами, страдает память. Быстрая интеллектуальная утомляемость. В остальном, клиника одинакова. 7. Вторичный гипотиреоз – уровень поражения – гипофиз. Самая частая причина – краниофарингиома. Также могут быть травмы, нейроинфекции. Третичный гипотиреоз – то страдает гипоталамус. Причины: родовые травмы, нейроинфекции. 8. При подозрении на врожденный гипотиреоз следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями (особенно в случае субклинических форм): желтухи различного генеза; болезнь Дауна; рахит; хондродистрофии; болезнь Пертеса; родовая травма. 9. Функциольный транзиторный дисгормоногенез не связанный с органическим поражением ткани щитовидной железы. У новорожденных детей он может возникать при внутриутробной задержке развития, у недоношенных, при тяжелых поражениях ЦНС гипоксико-ишемического генеза. У старших детей это может быть отражением экологического неблагополучия. ^ Критерии эндемичности местности по ВОЗ: 1) по содержанию йода в питьевой воде: неэндемичная местность – 5 мг/л слабоэндемичная местность – 3-4 мг/л эндемичная местность – 1-2 мг/л. 2) по выделению йода с мочой: неэндемичный район – 100 мкг/л, если уровень ниже - эндемичный район Если с мочой выделяется 50 мкг/л, то у 15% населения есть зоб. Если 20 мкг/л, то у 90% населения есть зоб, отмечается эндемический кретинизм. Если при скрининг–тесте уровень ТТГ повышен чаще, чем 4:1000, то местность эндемичная по зобу. 11. Этиология. 1) в пище, воде, почве недостаток йода 2) повышенное содержание в пище тиоценатов, содержащихся в овощах (капусте, брюкве, тыкве) требует для нормальной работы щитовидной железы большего количества йода, хотя в местности дефицита йода нет. 3) имеет значение оптимальное соотношение йода с микроэлементами цинка, меди, железа и др. Патогенез. 1) снижение поступления йода в щитовидную железу 2) в результате этого снижается выработка Т3 и Т4. 3) развиваются компенсаторные механизмы
Клиническая картина эндемического зоба - субклинический гипотиреоз. Все симптомы гипотиреоза выражены «чуть-чуть». Различают два варианта эндемического кретинизма: 1) гипотиреоидный - со всей клиникой гипотиреоза, с нарушениями интеллекта; 2) неврологический - глухонемота, страбизм, нарушение походки. При этом зоб может быть не всегда. Сам дефицит йода может влиять на развитие структур мозга. Лабораторно при эндемическом зобе при гормональном обследование определяют ↓ Т3, ↓ Т4, ↓ ТТГ, ↓ БСИ + зоб. 12. Профилактика эндемического зоба Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 2005 г.) составляет 40-60 мкг в день, то есть является недостаточным. Учитывая эпидемиологические данные, большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефицит йода. В связи с этим каждый житель йододефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
Дети грудного возраста получают йод с молоком матери. Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики: ^ профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб). ^ профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. ^При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации, в соответствии с Классификацией ВОЗ (1994 г.), и/или увеличения ее объема по отношению к площади поверхности тела, после исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз «эндемический зоб 1-й или 2-й степени». Назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг (например, Йодомарин 200 по 1 таблетке в день) курсом не менее 6 месяцев. В случае, если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, Йодомарин® 200 по ½ - 1 табл. в день) с целью предотвращения рецидива зоба. Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение левотироксина (например – Эутирокс Берлин-Хеми) в дозах 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100-150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода. С целью профилактики и лечения кроме препарата Йодомарин можно применять любой другой препарат йода, но не пищевые добавки. ^ Классификация тириоидитов: Острый тиреоидиты. Подострый тиреоидит. Хронический тиреоидит:
15. Этиология. 1) В возникновении этого заболевания прослеживается связь с НLА системой. По наследству передается иммунный дефект в Т-супрессорной системе, что обуславливает склонность к развитию аутоиммунных процессов. 2) АИТ растет в городах с неблагоприятной экологической обстановкой. До 15% всего населения таких городов имеют АИТ. 3) АИТ стал чаще встречаться у детей. Растет процент мальчиков среди больных. Патогенез. 1) В основе лежит генетический дефект в Т-супрессорной системе, склонность к аутоиммунным процессам. 2) Возможно развитие атрофического и гипертрофического варианта. 3) АутоАТ + Т-кил. → цитотоксический эффект → разрушение фолликулов щитовидной железы → снижение функции щитовидной железы. Атрофический вариант – это первичный аутоиммунный приобретенный гипотиреоз. 4) АТ к тиреоглобулину являются АТ и к тиреоидины гормонам → ↓ Т3 и Т4 → ↑ ТТГ → гиперплазия щитовидной железы → способность к длительному эутиреоидному состоянию → тенденция к гипотиреозу. 16. Изменения гормонального профиля при АИТ: 1) тенденция к снижению T3 и Т4 крови, тенденция к повышению ТТГ . Наличие АутоАТ к щитовидной железе. Если ТГГ в крови не повышен, это не исключает АИТ. Просто это стадия заболевания, когда нет дефицита Т3 и Т4. Чтобы доказать АИТ при нормальном уровне TTГ, нужно ввести тиреолиберин больному. В крови после этого будет неадекватное ↑ ТТГ. 2) УЗИ - неравномерная эхогенность железы. Сканирование - неоднородность снимка. Электрофорез с гидрокортизоном 0,5мл на область щитовидной железы в течение 3-х дней. До и через 2 дня после процедуры проводят УЗИ щитовидной железы. Если железа уменьшается в размерах, становится однородной по структуре, то это подтверждает АИ процесс. Принципы терапии АИТ:
Показания к назначению системных глюкокортикоидов:
17. Подострый тиреоидит (синдром Декервена). Причины возникновения: пусковым механизмом являются ротовирусы, которые, поражая щитовидную железу, вызывают все стадии воспаления. Определяется генетическая связь с НLА-системой. Чаще встречается генотип В35. Периоды течения заболевания: 1 период – продрома. Температура, недомогание, затем увеличение железы, болезненная при пальпации и без нее. Характерна иррадиация болей в нижнюю челюсть, уши, глотку. 2 период – острый – длится 1-2 мес. В этой стадии в связи с разрывом фолликула в кровь поступает большое количество гормонов Т3 и Т4. Клиника ДТЗ. 3 период – восстановительный – 3-6 мес. Очень постепенное улучшение, снижается болезненность, уменьшается щитовидная железа, в последнюю очередь нормализуется её функция. При активном процессе фиброзирования возникают симптомы транзиторного гипотиреоза, в 5-10% постоянный гипотиреоз. Клиника острого периода очень схода с ДТЗ, т.к. в кровь поступает большое количество Т3 и Т4. В отличие от ДТЗ при подостром тиреоидите нет глазных симптомов. Для дифференциального диагноза проводят пробу с поглощением радиофармпрепаратов: При ДТЗ поглощение радиофармпрепаратов повышено, при подостром тиреоидите - понижено. Принципы терапии: В острую стадию лечим как воспалительный процесс
В восстановительный период в зависимости от сохранения функции железы назначают тиреоидные гормоны в дозах адекватных дефициту. Подбирают дозы индивидуально. Исходом подострых тиреоидитов в большинстве случаев является гипотиреоз. 18. Причины: возбудителем является микробная флора, чаще грибки. Но возможен гематогенный занос инфекции из очага хронической инфекции; Клиническая картина: как правило, воспаление захватывает участок или часть железы, проходит все стадии воспаления. Начало острое, подъем температуры до 38-39° С., боли в области шеи, иррадиация болей в нижнюю челюсть, ухо, особенно выражен болевой синдром при острых гнойных тиреоидитах. Отмечается реакция вегетативной нервной системы на воспалительный процесс в виде тахикардии, чувства жара, подъема температура. Реагируют регионарные периферические лимфоузлы. Боль в железе усиливается при глотании и движениях. Функция железы, как правило, не страдает. При спонтанном течении процесс может закончиться абсцедированием с последующим вскрытием наружу или в средостение, что ухудшает процесс. Принципы терапии: Обязательная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Лечение совместно с хирургом. Исход, как правило, благоприятный. Только при очень массивном поражении возможно развитие гипотиреоза. 19. Часто отмечается увеличение щитовидной железы 1 ст. у девочек пубертатного возраста. Ранее считали, что это состояние физиологично, но против этого: 1) железа увеличивается не у всех подростков 2) если это было бы физиологическое состояние, то должно быть генетически заложено увеличение Т3 и Т4 без гиперплазии. 3)железа не нормализуется после пубертата. Патогенез. 1) существует генетический дефект в виде легкой ферментопатии (дисгормоногенез), который может проявиться в период повышенного требования энергии и гормонов железы (пубертат). 2) возможно проявление дисгормоногенеза в условиях неблагоприятной экологии и недостатке цинка в организме. 3)очень часто у матерей этих детей выявляют АИТ. Семейный характер – 60%. Клинически ювенильная струма проявляется субклиническим гипотиреозом. Это проявляется в изменениях физического, психического и полового развития. Гормональный статус - ↓ Т3 и Т4, ↓ ТТГ, что доказывается пробой с тиреоглобулином. Морфологические признаки компенсации на грани срыва. 20. Причины возникновения: 2% больных в анамнезе имеют облучение органов шеи. Облучение 50-150 рад. у 7% через 7-9 лет приводит к развитию рака щитовидной железы. Возможно развитие рака на фоне узлового зоба. Рак щитовидной железы - 1-3 % от всех злокачественных образований. 10% всех злокачественных опухолей образуются из доброкачественных опухолей щитовидной железы. 90% - это первично-злокачественные. В последние годы увеличивается частота рака щитовидной железы, особенно у девочек. Клинически заболевание проявляется плотным болезненным узлом в железе, в некоторых случаях возможно диффузное увеличение железы. Папиллярный рак наиболее часто встречается в детском возрасте, развивается медленно, рано метастазирует. Нередко первым проявлением бывает реакция со стороны регионарных лимфоузлов без видимых изменений железы. При увеличении опухоли возможно затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, изменение голоса. При прорастании опухолью окружающих тканей возможны кашель, боль, иррадиация боли в ухо. В первую очередь дает метастазы в шейные лимфоузлы, возможны отдаленные метастазы в кости, легкие. Функциональное состояние щитовидной железы при этом, как правило, не нарушается. Тактика лечения: показано хирургическое лечение при подозрении на опухоль щитовидной железы. Хирургическое лечение комбинируется с лучевой терапией, применением гормонов щитовидной железы. При хирургическом лечении объем лечения определяется размером. У детей прогноз благоприятный. 21. Диспансерное наблюдение детей с гипофункцией щитовидной железы. Необходимо выявлять группу риска детей по заболеваниям щитовидной железы:
При выявлении увеличенной щитовидной железы у ребенка любого возраста необходимо направить на консультацию к эндокринологу с диагнозом: Гипертрофия щитовидной железы (указать степень увеличения). При подтвержденном диагнозе гипофункции щитовидной железы ребенок наблюдается в декретированные сроки. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. Критерием эффективности терапии для педиатра является:
Клинические проявления гипофункции щитовидной железы в пубертатный период:
^ Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. ^ Hb – 135 г/л, Эр – 4,1 х 1012/л, Лейк – 8,5 х 109/л, нейтрофилы: п/я – 4%, с/я – 35%; э – 1%, л – 50%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес 1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон - +++. ^ глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л. КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт.ст.; рСО2 – 33,9 мм рт.ст. Задание
Ответ на задачу.
– питание; – восстановление СОС и электролитного баланса; – дезинтоксикация. 6. Приблизительный расчет жидкости: в I год - 1л, на каждые последующие 5 лет + 0,5л. После начала инфузионной терапии и получении первых результатов обследования необходимо пересчитать по номограмме или формуле: Na+зд – Nа+б  × V вн.кл.жид.Naб Объем инфузионной жидкости вводят неравномерно в течение суток. Первые 6 ч. – 1/2 объема, следующие 6 ч. - 1/4 объема, следующие 12ч. - 1/4 суточного объема. Стартовым раствором инфузионной терапии является 0,9% NaCl (Т-37°С). Скорость введения: в 1-й час - 20 мл/кг в мин., последующие часы - 5 мл/кг в мин. При уровне глюкозы крови 14 ммоль/л к инфузионной среде добавляют 5% глюкозу с целью питания клеток ЦНС. При декомпенсации СД по мере нарастания метаболических нарушений К+ теряется клеткой и выводится с мочой. Это «ранняя» гипокалиемия, развивается в первые часы комы. Явных клинических признаков отметить не удается, т. к. тяжелое состояние, клиника комы. Кроме лабораторных данных признаки гипокалиемии четко выявляются на ЭКГ. При адекватной терапии гипергликемической комы клеточный метаболизм восстанавливается, К+ из кровеносного русла уходит в клетку → развивается вторичная «поздняя» гипокалиемия через 4-6 часов от момента лечения комы. Препараты калия вводятся только при сохранном диурезе! Препараты: Раствор 7,5% КСl – только внутривенно капельно 2-4 мл/кг (2-4 мэкв/кг) в сутки. Панангин – внутривенно струйно 2-4 мл/кг, но не более 10-13 мл на одно введение. Медикаментозная коррекция проводится только при рН 7,0. Раствор 4% NаНСО3 . Формула расчета: ВЕ/3 × m, либо «слепой» метод – в/в капельно 2-5 мл/кг (1-2,5 мэкв/кг) за 3 часа. 7. При правильно проводимой терапии уровень глюкозы крови должен снижаться на 10% каждый час. 8. При инфузионной терапии могут возникнуть осложнения: тромбозы периферических вен, распространение инфекции гематогенным путем, гемодинамические нарушение при нарушении скорости инфузии. 9. 24 часа. 10. В дальнейшем пациент нуждается в пожизненной заместительной гормональной терапии базально-болюсным методом. ^ Света К., 1 год 8 месяцев. Девочка от 2-ой беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г., рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы 2 степени, во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, грудь сосала вяло. Из родильного дома девочка выписана на 12 сутки. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит. При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. ^ Hb – 91 г/л, Эр – 3,8×1012/л, Ц.П. – 0,9, Лейк – 9,0×109/л; нейтрофилы: п/я – 3%, с/я – 30%, э – 1%, л – 57%, м – 8%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – хорошая; удельный вес 1015, реакция – кислая; белок – нет, сахар – нет, ацетон – отрицателен. ^ глюкоза – 3,0 ммоль/л, остаточный азот – 12,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5 ммоль/л, общий белок – 60,2 г/л, холестерин – 8,4 ммоль/л, билирубин общ. – 7,5 мкмоль/л. Вопросы.
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям